Accouchement par le siège

Dr Nicolas FONTANAROSA Alice Thoreau (interne St Pierre)

Présentation du siège •  Définition : pole pelvien fœtal au contact du détroit

supérieur et pole céphalique au niveau du fond utérin •  3 à 4% des naissances •  Taux de césariennes en augmentation :

•  60,30% 1996-1999 •  72,55% 2000-2003

Condition AVB

•  Critères optimaux définis par le CNGOF pour un accouchement par voie basse avec une présentation en siège •  Radio pelvimétrie normale •  Absence de déflexion de la tête fœtale •  Estimation pondérale entre 2500g et 3800g •  Siège décomplété mode des fesses •  Acceptation de la patiente

VME

•  Timing idéal : 36-37 SA •  Par un obstétricien •  RCF 30min avant et après •  Vérification AC pendant le geste •  Tocolyse possible non systématique •  Revoir le lendemain pour vérification écho

•  Radiopelvimétrie Bassin pathologique : PRP< 10,5cm TM < 12cm Bi épineux < 9,5cm Confrontation pelvimétrie / BIP PRP-BIP > 15 TM – BIP > 25 BE – BIP > 0

Définition de la valeur seuil du BIP au-dessus duquel il est préférable de faire une césarienne :

C'est la plus petite parmi ces valeurs : l  TM-25 ou l  PRP-15 ou l  BE

Le travail

•  Péridurale conseillée++ •  Dilatation 1/h •  Utilisation d’ocytocine slt si stagnation •  Rupture des membranes la plus tardive

possible

L’accouchement

n Equipe au complet pour l’accouchement n Glyceril trinitrate (Nitronal®), Foceps, n Début des EE engagement partie basse 20 à 30 min d’EE maximum. n Episiotomie non systématique

Manœuvres Principes généraux : Toute traction intempestive et précoce

entraine : •  Un relèvement des bras •  Une déflexion de la tête fœtale

•  Méthode de VERMELIN : expulsion spontanée sous l’effet des effort expulsifs de la mère.

•  Manœuvre de LOVSET •  Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2

pouces de l’opérateur sont placés sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque

•  Anse au cordon •  rotation de 180° en gardant le dos en avant : dégagement

de l’épaule postérieure (+/- Couder) •  2ème rotation de 180°

•  Manœuvre de BRACHT tête sur le périnée, déflexion du fœtus avec bascule sur

le ventre maternel +/- Manœuvre de KRISTELLAR : pression sus pubienne

•  Manœuvre de BRACHT tête sur le périnée, déflexion du fœtus avec bascule sur

le ventre maternel +/- Manœuvre de KRISTELLAR : pression sus pubienne

Complications •  Rétention tête dernière -> Mauriceau : appui sur le maxillaire supérieur

-> Forceps de Suzor (branches parallèles)

•  Transformation d’un siège complet en siège semi décomplété (accrochage d’un pied sur l’arc antérieur du bassin)

•  Relèvement des bras

-> Manœuvre de Demelin : objectif = abaisser en premier le bras postérieur retenu au-dessus du DS. Abaisser le bras toujours vers l'avant du fœtus devant la Face (« mouche le fœtus » ) Le bras postérieur se dégage à la vulve. Si le bras antérieur ne descend : rotation de 180° du tronc fœtal et abaisser le bras antérieur devenu postérieur

Historique, bibliographie controverses…

•  Revue de la littérature de Cheng en 1993 Métanalyse 24 articles OR en faveur de la césarienne :

3,86 pour la mortalité 3,96 pour la morbidité

Etudes prospectives randomisées

Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Mary E Hannah, Walter J Hannah, Sheila A Hewson, Ellen D Hodnett, Saroj Saigal, Andrew R Willan, for the Term Breech Trial Collaborative Group Lancet 2000

-Etude multicentrique -Prospective, randomisée -Critères de jugement principaux : Mortalité périnatale et néonatale Morbidité néonatale Mortalité et morbidité maternelle

5% vs 1,6% RR 3,125 [95% CI 0,19–0,56]; p<0,0001 pour la mortalité et morbidité néonatale 3,9% vs 3,2% RR 1,21 [95% CI 0,79–1,95] p=0·35 pour la mortalité et morbidité maternelle Critiques l Radiopelvimétrie 9,8% l Estimation pondérale écho : 68,7% l Enregistrement intermittent RCF l Péridurale : 21% l Effort expulsif jusqu'à 1h30

AJOG 2005 • 8105 femmes dans 174 centres en France et en Belgique • Pratiques similaires • Radiopelvimétrie 82% • Echographie en pré travail • RCF en continu

Différence non significative sur la mortalité et morbidité néonatale Différence sur l’APGAR à 5min -> Pas d’excès de mortalité et morbidité néonatale en cas d’accouchement par voie basse

Conclusion

n Sujet toujours très controversé n Pratiques différentes d’un pays à l’autre n En France, si toutes les conditions sont

favorables à un AVB, pas d’augmentation du risque de morbi-mortalité néonatale.

n Etudes en cours

Références •  Mécaniques et techniques obstétricales Pr Schaal •  Mode d’accouchement en cas de présentation du siège à terme : la tentative de voie basse

est-elle une option raisonnable? F. Goffinet 2005 •  CNGOF, 2000, Texte des recommandations, J Gynecol Obstet Biol Reprod •  Lancet 2000 Oct 21;356(9239):1375-83. •  Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a

randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. •  Hannah ME1, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. •  Am J Obstet Gynecol. 2006 Apr;194(4):1002-11. •  Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an

observational prospective survey in France and Belgium. •  Goffinet F1, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D,

Bréart G; PREMODA Study Group. • 

Obstet Gynecol. 1993 Oct;82(4 Pt 1):605-18. •  Breech delivery at term: a critical review of the literature. •  Cheng M1, Hannah M.