Alcool et complications hématologiques

Dr Roch HOUOTHématologie Clinique

CHU de Rennes

Cas clinique

Un patient de 55 ans se présente aux urgences de Brest après avoir chuté dans ses escaliers. Les radiographies montrent une fracture du fémur gauche. Le bilan biologique est le suivant:

Hémogramme:GB 23.6 G/LHb 8.4 g/dLVGM 114 flHt 26%Plaquettes 206 G/LFrottis: stomatocytes

Vous apprenez qu’il s’agit d’un patient éthylique.

Comment interprétez-vous ces résultats?

Plan

Effets de l’alcool sur:• Les globules rouges• Les globules blancs• Les plaquettes

Généralités• Quelques chiffres• Mécanismes généraux• Toxicité directe de l’alcool• Carences nutritionnelles• Hypersplénisme

L’alcool en quelques chiffres…

• Usage inadapté de l’alcool = 4 millions de personnes en France (dont 1,5 millions de personnes alcoolo-dépendantes)

• En médecine générale, prévalence des problèmes liés à l’alcool = 16%

• En milieu hospitalier, prévalence = 15-25% (dont ¼ directement hospitalisés pour la maladie alcoolique)

• L’alcool est directement responsable de 35.000 décès par an (6% des décès en France, 3ème cause de mortalité)

Complications hématologiques de l’alcool : souvent plurifactorielles

Toxicité directe Carences nutritionnelles

Hépatopathie alcoolique

Directe :

- la MO (précurseurs)

- les cellules matures (GR, GB, plaquettes)

Indirecte :

- Carences nutritionnelles

- Hypertension portale : Hypersplénisme (cytopénies de séquestration, hémodilution) Saignements chroniques (carence martiale)

Toxicité hématologique de l’alcool

Toxicité directe de l’alcool sur la moelle osseuse

• Vacuolisation des précurseurs médullaires- Erythrocytaires >> granuleux- Disparaît après sevrage (1 semaine)

• Sidéroblastes en couronne- 1/4 des alcooliques sévères- Disparaît après sevrage (5-10 jours)

• Mégaloblastose- Indépendante de la carence en folates- Disparaît en quelques jours après sevrage

• Diminution de la cellularité médullaire (hypoplasie)

Carences nutritionnelles liées à l’alcool

• Malnutrition (régime pauvre) Alcool = « Haute valeur énergétique mais faible valeur nutritionnelle »

• Malabsorption (toxicité sur la muqueuse digestive, pancréatite chronique)

• Hépatopathie- Stockage et utilisation de certaines vitamines- Augmentation des besoins en vitamines pour régénération hépatique

• Saignements chroniques (varices oesophagiennes ou gastriques)

Anomalies de l’hémogramme liées à l’hypersplénisme

• Cytopénies de séquestration: Thrombopénie

- Fréquente- Sans manifestation hémorragique- Jusqu’à 50G/L

Leucopénie- Globale (2-4G/L)- Neutropénie (moins fréquente)

Anémie- Parfois- Habituellement modérée- Petite composante hémolytique fréquente (réticulocytes 100-180G/L)

• Hémodilution: Fausse anémie

masse globulaire totale inchangée alors que le volume plasmatique total est augmenté

Plan

Effets de l’alcool sur:• Les globules rouges• Les globules blancs• Les plaquettes

Généralités• Quelques chiffres• Mécanismes généraux• Toxicité directe de l’alcool• Carences nutritionnelles• Hypersplénisme

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges

• Vacuoles érythroblastiques

• Macrocytose

• Anémie Mégaloblastique Sidéroblastique Hémolytique

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges: Vacuoles érythroblastiques

• Vacuoles dans les proérythroblastes (+/- précurseurs granuleux)

• Apparaissent environ au bout d’une semaine d’intoxication éthylique intense

• Transitoire: disparaissent avec le sevrage (après 1 semaine d’abstinence)

• Mécanisme inconnu

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges: Macrocytose

• Près de 90% des éthyliques chroniques

• Augmentation du VGM des GR du sang indépendante d’éventuelles carences vitaminiques (folates/B12)

• Frottis: GR ronds et de taille uniforme (# ovale et de taille variable comme dans les anémies mégaloblastiques)

• Mécanisme inconnu (probable interférence de l’OH sur la production et le développement des précurseurs des GR)

• Disparition de la macrocytose après 2-4 mois d’abstinence

Macrocytose chez l’éthylique:- « Macrocytose simple des alcooliques »- Carence vitaminique (folates++, B12)- Réticulocytose (hémolyse, hémorragie)- Hépatopathie alcoolique

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Anémie mégaloblastique

Carence en acide folique +++

• Présentation: - Anémie +/- pancytopénie- VGM très augmenté (>110fl)- Frottis sanguin (macro-ovalocytes, PN neutrophiles

hypersegmentés)- Stigmates d’hémolyse et d’avortement intramédullaire

(BR libre et LDH augmentées)- Folates sériques et érythrocytaires bas.

• Etiologies Carence d’apport (malnutrition: légumes, fruits, foie) +++.

NB: vin et whisky pauvre en folates mais bière riche en folates. Malabsorption intestinale:

o Toxicité de l’OH sur la muqueuse intestinale (jejunum)o Carence en acide folique (cercle viscieux)!

Diminution du stockage tissulaire (incapacité du foie cirrhotique) Diminution de la libération tissulaire (par les hépatocytes)

Carence en vitamine B12

• Bcp + rare que la carence en acide folique (réserves plus importantes et relargage par le foie)

• Etiologies : Carence d’apport rare (réserves++) Trouble de l’absorption intestinale ++

o Toxicité de l’OH sur la muqueuse intestinale (↓ captation du complexe vitamine B12 / facteur intrinsèque)

o Gastrite chronique atrophique de l’éthylisme chronique (↓ sécrétions du FI)

o Carence en vitamine B12 (cercle viscieux)! Parfois déficit en transcobalamine (protéine qui transporte la vitamine

B12) « déficit fonctionnel » en vitamine B12 (taux sérique de vitamine B12 souvent normal)

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Anémie mégaloblastique

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Anémie sidéroblastique

• Présentation:- 25% des éthyliques chroniques- Anémie normo ou macrocytaire- Réversible par le sevrage (disparition de la MO après 5-10 jours d’abstinence)

• Mécanisme:Défaut de synthèse de l’hème induit par l’alcool (anomalies du métabolisme de la vitamine B6)

Augmentation de la quantité de fer dans les érythroblastes (dépôts de fer au niveau des mitochondries sidéroblastes en couronnes)

Blocage de maturation Erythropoïèse inefficace (anémie et sidérémie)

• Non spécifique: primitif (MDS) ou acquis (toxique, médicament, déficit nutritionnel…)

Sidéroblastes en couronne par coloration de Perls

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Causes d’hémolyse chez l’éthylique :

- Syndrome de Zieve- Acanthocytose- Stomatocytose- Hypophosphorémie sévère

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Syndrome de Zieve

- Rare (~200 cas rapportés dans la littérature)

- Clinique:• Terrain: éthylique avec stéatose hépatique• Triade: ictère + hyperlipidémie + anémie hémolytique• Souvent douleurs abdominales (parfois pseudo-chirurgicales)• Déclenché par éthylisme aigü• Résolutif rapidement après sevrage (1-2 semaines)• Récidive après reprise de l’OH

- Mécanisme: • Mal connu• Lipides circulants altérations de la membrane des GR hémolyse (extracorpusculaire)

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Acanthocytose (« spur-cell hemolysis »)

- Présentation: Rare : 3% des alcooliques avec hépatopathie avancée Grave: anémie d’aggravation progressive souvent fatale

- Mécanisme : Modification de la composition lipidique de la membrane érythrocytaire(↑ ratio cholestérol libre / phospholipides) GR spiculés (peu déformables) Elimination prématurée au niveau splénique (hémolyse persistante)

- Non spécifique : se voit également dans certaines maladies héréditaires (abêtalipoprotidémies) ou acquises (sous-alimentation, hypothyroïdie,…)

- Traitement: splénectomie (si possible)

Stomatocytose

- Anomalies de la membrane induite par l’alcool (mécanisme mal connu) Présence dans le sang périphérique de GR d’aspect fendu (en forme de « bouche ») Destruction splénique (hémolyse)

- >25% des éthyliques ont des stomatocytes (augmentés) dans le sang

- Disparition de l’hémolyse après sevrage éthylique

Hypophosphorémie sévèreAlcool Excrétion de phosphate dans l’urine Hypophosphorémie et diminution d’ATP (adénosine triphosphate) Augmentation de la rigidité membranaire des GR Altérations cellulaires des GR Elimination par la rate (hémolyse)

Effets de l’alcool sur les Globules Rouges : Hémolyse

Causes d’anémie chez l’alcoolique

• Anémie mégaloblastique (carence en folates ou B12)

• Anémie sidéroblastique (défaut de synthèse de l’hème)

• Hémolyse (anomalie morphologique ou hypophosphorémie)

• Carence martiale (saignements digestifs chroniques)

• Hémorragie digestive aiguë (VO)

• Hypersplénisme (↑ séquestration et destruction des GR, hémodilution)

• Myélotoxicité (toxicité directe sur les GR ou leurs progéniteurs)

• Anémie inflammatoire (infection chronique, i.e. BK)

Effets de l’alcool sur le métabolisme du fer

Carence martiale:• Parfois difficile à diagnostiquer (masqué par macrocytose)• Saignements digestifs (varices oesophagiennes ou gastriques)

Anémie

Excès de fer (hypersidérémie):• Hémolyse• Contenu en fer des boissons alcooliques (vin++)• Augmentation de l’absorption digestive du fer chez les alcooliques• Induction de la synthèse de ferritine par l’alcool

Hémochromatose

Effets de l’alcool sur les Globules Blancs

Effets de l’alcool sur les Globules Blancs: Polynucléaires neutrophiles

Plus rare que pour les GR

• Déficit quantitatif = leuconeutropénie- Inhibition de la myélopoïèse:

Directe : toxicité de l’alcool Indirecte: carence en acide folique

- Hypersplénisme (HTP)

Fréquence accrue d’infections (surtout à BGN et pneumocoque) chez l’éthylique

• Déficit qualitatif = fonctionnel- ↓ capacités de migration vers le foyer

infectieux (défaut d’adhésion aux parois vasculaires)- +/- ↓ capacité bactéricides

Déficit qualitatif (fonctionnel) >> quantitatif :↓ capacités de migration vers le foyer infectieux (défaut d’adhésion aux parois vasculaires)

Effets de l’alcool sur les Globules Blancs

Fréquence accrue de tuberculose chez l’éthylique (mais facteurs confondants: conditions socio-économiques,…)

Monocytes / macrophages

Lymphocytes

- Moins bien connu- Lymphopénie + atteinte fonctionnelle

Effets de l’alcool sur les Plaquettes

Effets de l’alcool sur les Plaquettes risque hémorragique

- Déficit quantitatif = thrombopénie• Inhibition de la mégacaryopoïèse:

- Directe : toxicité de l’alcool (transitoire normalisation après 1-2 semaine d’abstinence [parfois « rebond » puis correction en 7-10 jours])

- Indirecte: carence en acide folique• Hypersplénisme• Diminution de la ½ vie plaquettaire

- Déficit fonctionnel = thrombopathie• Diminution de l’agrégation plaquettaire

Risques hémorragiques chez l’éthylique:- Thrombopénie- Thrombopathie (↓agrégation plaquettaire)- Insuffisance hépatocellulaire (coagulopathie)- Lésions hémorragiques (varices)

Conclusion

• Mécanismes plurifactoriels (directs, nutritionnels, liés à l’hépatopathie)

• Peuvent toucher toutes les lignées: GR: vacuoles érythroblastiques, macrocytose, anémie (centrale ou périphérique) GB: déficit quantitatif et qualitatif (infections++) Plaquettes: thrombopénie fréquente + thrombopathie (hémorragies)

Complications hématologiques de l’alcool :