AIH – Virus neurotropes, Arbovirus, zoonoses...• lesinfections virales latentes ou chroniques,...

AIH – Virus neurotropes, Arbovirus, zoonoses

30 mars 2016BONIFAY Valériane L2CR : Juliette PhélipAIHPr Antoine Nougairède16 pages

Virus neurotropes, arbovirus, zoonoses

A. Les virus neurotropes

Les virus neurotropes sont ceux qui vont infecter le système nerveux central (SNC). Le SNC est un compartiment fermé, ce qui permet une bonne protection contre les agents infectieux.Cependant, lorsqu'un agent infectieux pénètre dans le SNC, il se retrouve enfermé et va bloquer les effecteursde la réponse immunitaire.

→ Le compartiment clos est donc un avantage mais aussi un inconvénient.

La pénétration des virus dans le SNC se fait généralement par voie sanguine, mais peut parfois se faire par voieneuronale. Ces virus ont un tropisme variable pour les différentes cellules du SNC : les neurones, lesastrocytes, les cellules microgliales et les oligodendrocytes.

On a deux types d'infections au niveau du SNC: • les infections virales aiguës généralement d'évolution rapide, avec une réplication importante du virus

au niveau du SNC• les infections virales latentes ou chroniques, qui peuvent aboutir à des atteintes généralement auto-

immunitaires post-infectieuses, c'est-à-dire venant à distance de l'infection par le virus et entraînantune infection du SNC.

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Plan

A. Les virus neurotropes B. Le syndrome méningé C. La méningite D. Les méningites virales pures E. Les encéphalites virales

I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës II. Encéphalites post-infectieuses III. Encéphalites subaiguës

F. Les myélites G. Les principaux virus neurotropes

I. L'Herpès simplex virus II. Le virus Varicelle Zona III. Le virus des oreillons IV.Les entérovirus

H. La rage: une zoonose I. Les arbovirus

I. La fièvre jaune II. La dengue III. Le virus West-Nile IV.Le chikungunya V. Le virus Toscana


Les virus neurotropes causent des affections aseptiques (non bactériennes) et sont responsables de lamajorité des infections du SNC :

• Méningite : Infection des méninges. Les méninges sont composées de 3 couches en partant del'extérieur : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Entre l'arachnoïde et la pie-mère se trouvel'espace sous arachnoïdien qui contient le liquide céphalo-rachidien (LCR). Donc lorsque l'on a uneméningite on a une infection uniquement des méninges qui entourent le cerveau.

• Encéphalite : lorsque l'on a une encéphalite, le virus se réplique à différents endroits dans le cerveau cequi lui permet de l'infecter. Elle peut être localisée, généralisée, uniquement au niveau de la substanceblanche ou uniquement au niveau de la substance grise. Tout va dépendre du virus et du type d'infection.

• Myélite

→ Ces infections peuvent être combinées, on aura des méningo-encéphalites ou des encéphalo-myélites.

B. Le syndrome méningé

Le patient qui a une méningite a un syndrome méningé.

Au niveau c linique :

On retrouve des signes fonctionnels :• céphalées violentes,• souvent une photophobie• vomissements dits faciles « en jet ».

Il y a aussi des signes physiques :• La raideur de la nuque, avec une flexion passive de la tête sur le thorax limitée par la contracture

douloureuse des muscles cervicaux postérieurs. • Le signe de Kernig avec en position couchée une impossibilité de plier les cuisses sur le bassin les

jambes tendues et une douleur obligeant à la flexion des genoux. • Le signe de Brudzinski, lors de la tentative d'antéflexion de la tête on observe une flexion involontaire

des membres inférieurs du patient.

C. La méningite

C'est l'association d'un syndrome méningé (signes fonctionnels et physiques) avec de la fièvre (signe d'infection).

Il y a des formes cliniques particulières de méningites. On trouve des formes graves avec :• Au premier plan des troubles de la vigilence, des confusions• Parfois un coma.

Selon l'âge on peut aussi avoir des formes cliniques particulières :• Chez le nouveau-né où on n'a souvent pas de raideur de la nuque mais plus une hypotonie. • Chez le nourrisson on peut avoir au premier plan des troubles digestifs, une somnolence ou une

agitation et parfois des convulsions.

→ Il est plus difficile de faire le diagnostic clinique chez le nouveau-né et le nourrisson que chezl'adulte et les enfants.

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Au niveau des méninges le LCR circule. La ponction de ce liquide, appelée la ponction lombaire. Ellepermet de vérifier le LCR du patient qui doit être acheminé en urgence au laboratoire pour rechercher lesagents pathogènes.

La ponction lombaire se fait au niveau du cul de sacméningé lombaire du canal rachidien (entre la 3ème et la 4èmevertèbre lombaire). Entre la 3ème et la 5ème vertèbre lombairecircule le LCR (il entoure le cerveau puis descend tout le long dela moelle épinière pour la protéger aussi), on n'a plus de moelleépinière à ce niveau là, il n'y a donc aucun risque de la léser.

Le LCR est un liquide limpide comme l'eau, c'est un ultra-filtrat du sang réalisé au niveau des plexus choroïdes auniveau des ventricules cérébraux.

Il va circuler au niveau des ventricules où il est produit,puis des méninges qui entourent le cerveau et dans le canal del'épendyme au centre de la moelle épinière.

Il y a environ 150 ml de LCR chez un adulte. Il est renouvelé très fréquemment, 3 à 4 fois par jour : on peut donc prélever des quantités suffisantes pour faire tous les examens nécessaires. Son rôle majeur est de protéger le SNC. Cette protection est notamment mécanique car ce liquide va amortir les chocs.

CR : Les contre-indications à la ponction lombaire sont : – signes d'engagement cérébral (Hypertension intracrânienne) ;– anomalies de l'hémostase

Comment interpréter les résultats d'une ponction lombaire lorsque l'on a un patient avec une méningite?

L'analyse du LCR va permettre d'orienter vers la méningite virale, bactérienne, tuberculose ou listériose.

On va utiliser la microbiologie pour rechercher des pathogènes, les virus étant invisibles au microscope on ne peut pas les détecter avec cet instrument.

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On fait aussi des analyses biochimiques : • la protéinorachie pour analyser les protéines• la glycorachie pour analyser le glucose dans le LCR. • Si l'étiologie est bactérienne on aura une augmentation de la protéinorachie et une diminution de la

glycorachie. Si la cause est un virus les deux seront normales.

Normalement il n'y a quasiment pas de protéines dans le LCR et la glycorachie du LCR représente 1/3de la glycémie du corps.

On réalise aussi des analyses cytologiques qui ont pour but de rechercher les leucocytes:• Si on a des lymphocytes panachés → virale (ou à une listériose). • Si on retrouve des polynucléaires neutrophiles → bactérienne.

D. Les méningites virales pures

→ L'atteinte est uniquement méningée et ne touche aucune autre structure du SNC.

Les signes majeurs sont la fièvre et un syndrome méningé parfois peu spécifique (on ne retrouve pastous les symptômes).

On retrouve dans le LCR :• 10 à 1000 GB/mm3 dont beaucoup de lymphocytes (panaché au début). • Au niveau des analyses biochimiques la protéinorachie est normale (ou discrètement augmentée) ainsi

que la glycorachie.

Elles sont en général de bon pronostic mais le virus peut parfois atteindre l'encéphale et provoquer des lésions irréversibles du cerveau. On parle de méningo-encéphalites, elles sont très graves.

Quels sont les virus impliqués ?

Herpesvirus neurotropes HSV, VZV, HHV-6

Parfois + éruptions cutanées HHV-6, oreillons, VZV, entérovirus, paréchovirus

Contact avec animaux CML (virus de la méningites choriolymphocytaire si contact avec rongeurs)

Piqures d'arthropodes Toscana virus

• Les Herpesvirus neurotropes : ils ont un tropisme important pour le SNC. On retrouve l'Herpes SimplexVirus (HSV) responsable de la méningite herpétique et dont la présence est une urgence thérapeutique etdiagnostique. Il y a aussi les virus de la varicelle et du zona (VZV) et le Human Herpes Virus 6 (HHV-6)

• Certains virus associent parfois au syndrome méningé une éruption cutanée : HHV-6, le virus des oreillons,VZV, les entérovirus, les paréchovirus

• Le CML qui est le virus de la méningite choriolymphocytaire transmis lors d'un contact avec les animaux etnotamment les rongeurs (zoonose), c'est rare mais grave

• Le Toscana virus, qui est un arbovirus transmis par les piqûres d'arthropodes.

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Comment diagnostiquer une méningite virale pure ?

On va rechercher les génomes viraux par PCR dans le LCR. On s'intéresse aux différents virus :

• En 1ère intention au HSV, au VZV, aux entérovirus puisque ces virus ont un traitement. • On peut également rechercher le virus des oreillons, première cause de méningite en France avec la

vaccination. • Chez les enfants on va en plus rechercher le HHV-6 et le paréchovirus. • En dernière intention le virus Toscana.

On réalise aussi des prélèvements périphériques au niveau pharyngé et dans les selles où l'on peutretrouver des entérovirus. On fait aussi des prélèvements cutanés si il y a une éruption concomitante pourrechercher le virus de la varicelle et du zona et parfois de l’herpès. En effet on peut retrouver le même virus en plusgrande quantité au niveau cutané que dans le LCR où celle-ci est plus limitée.

On fait enfin une sérologie pour rechercher des anticorps dirigés contre le virus, avec deux sérums à 10-15 jours d'intervalle pour voir si il y a séroconversion (les IgM qui témoignent d'une primo-infection).

E. Les encéphalites virales

Il y a une atteinte inflammatoire de l'encéphale.

Au niveau de la Clinique :

Il y a des signes de dysfonctionnement du SNC. Elles peuvent se produire au moment de la phase aiguë del'infection ou à distance d'un épisode infectieux viral, bactérien ou parasitaire. Lorsqu'elles sont associées à unsyndrome méningé on parle de méningo-encéphalite.

Au niveau p hysiopathologi qu e : on distingue • Les encéphalites aiguës par agression directe de l'agent infectieux• Les encéphalites subaiguës ou post-infectieuses avec une composante immuno-allergique.

I. Encéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës

Il s'agit d'une infection directe du tissu nerveux. La topographie de l'atteinte réalise des tableauxneurologiques divers :

• Atteinte de la substance blanche → leuco-encéphalite• Atteinte de la substance grise → polio-encéphalite• Atteinte des deux substances → pan-encéphalite

Pour visualiser l'atteinte on utilise le scanner.

Au niveau des signes cliniques :

On parle de confusion fébrile associée à des anomalies neurologiques d'origine centrale avec destroubles de la conscience, des crises convulsives et des signes déficitaires variés (des déficits moteurs et desmouvements anormaux).

Les signes d'accompagnement initiaux :

Ils permettent d'orienter le diagnostic. On regarde si il y a une cicatrice de morsure pour la rage (celle-ci estparticulière car elle n'entraîne pas de fièvre). On regarde aussi si le patient souffre de troubles digestifs, si il y a une

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éruption cutanée récente, si il y a des signes respiratoires...

Quels sont les virus responsables des e ncéphalites et méningo-encéphalites virales aiguës ?

Herpes neurotropes HSV, VZV, HHV6, CMV, EBV

Parfois + eruptions cutanées HHV6, rougeole, oreillons, rubéole, VZV, entérovirus

Voyage et/ou exposition au piqures d'arthropodes Arbovirus

Contact avec les animaux Rage CML (virus de la méningite chriolymphocytaire si contact avec rongeur)

• Les Herpesvirus neurotropes : HSV (toujours une urgence thérapeutique et diagnostic), VZV, HHV-6,CMV, EBV (Epstein-Barr Virus)

• Certains virus associent parfois une éruption cutanée : HHV-6, le virus de la rougeole, des oreillons, de larubéole, VZV et les entérovirus (très rare)

• En cas de voyage et/ou exposition aux piqûres d'arthropodes : arbovirus• En cas de contact avec des animaux : la rage et le CML

Pour l e diagnostic étiologique

Il est difficile de savoir quel virus est responsable, dans de nombreux cas on ne trouve pas l'agent causal. On va utiliser l'imagerie cérébrale avec l'EEG, l'IRM et le scanner afin de mettre en évidence les lésions

cérébrales et orienter le diagnostic.

On réalise une ponction lombaire (microbiologie, biochimie, cytologie). On a des chances de retrouver levirus dans le LCR si on a une méningite associé (c'est le plus fréquent). On recherche les génomes viraux par PCRou on fait la mise en évidence d'une synthèse intra-thécale d'anticorps, on prélève deux LCR (en phase aiguë et àdistance) et on regarde l'augmentation du taux d'anticorps par rapport au sérum du patient.

On fait des prélèvements périphériques pharyngés, dans les selles ou cutanés ainsi que des sérologies(deux sérums à 10-15 jours d'intervalle avec recherche d'IgM).

De plus dans ces encéphalites, le tableau clinique n'est pas très clair, on n'est pas vraiment sûr. Donc souventdélicat à mettre en évidence du fait du tableau clinique et de la difficulté d'examen.

Dans le cas des immunodéprimés :

Ils sont sujets aux encéphalites aiguës. En cas de déficit immunitaire en anticorps, les γ-globulines, lesentérovirus peuvent donner des encéphalites très graves notamment chez l'enfant. En cas de déficit de l'immunitécellulaire, innée ou acquise, ce sont les CMV, l'EBV et le VZV qui vont donner des encéphalites graves. Dans cescas là, le pronostic est mauvais.

II. Encéphalites post-infectieuses

Elles sont très rares avant 2 ans. Elles sont secondaires à :• une primo infection par rougeole, rubéole, oreillons (→ très rarement observé en France grâce au

vaccin), virus des herpesvirus. • Réactivation par le virus de la varicelle ou du zona• Infection par un virus respiratoire : grippe, bronchiolite (virus respiratoire syncytial)

Le diagnostic étiologique est extrêmement difficile car on ne retrouve jamais le virus dans le LCR.

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III. Encéphalites subaiguës

Elles peuvent survenir des années après la primo-infection de virus persistants dans le SNC (ex : larougeole). Elles entraînent des troubles neurologiques sans syndrome infectieux, donc sans fièvre. Elles sontmortelles dans 100% des cas.

Les principaux virus sont : • PESS : Pan-encéphalite sclérosante subaiguë de la ROUGEOLE (1/10 000-100 000)• LEMP : Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (JC virus, polyomavirus). Il y a une atteinte

multifocale chez les patients immunodéprimés des substances blanche et grise (ex : patients avec VIHau stade SIDA). Pour le diagnostic on peut effectuer une biopsie cérébrale mais c'est difficilementréalisable. Il peut s'agir d'un rétrovirus ou du VIH au stade SIDA

• Encéphalites dues à HTLV1 et HIV.

F. Les myélites

Les myélites aiguës sont des poliomyélites causées par le poliovirus qui est un entérovirus.

Elles entraînent un syndrome paralytique de l'enfant dans les pays en voie de développement,éradiqué dans les pays développés grâce à la vaccination. Le virus est transmis par les selles et on retrouve la myélite aiguë, et donc une paralysie, chez 1 à 2% despatients infectés (il y a lyse des neurones de la corne antérieure de la moelle épinière). Elles peuvent être rarement causées par d'autres entérovirus (entérovirus-71).

L’Herpès virus (HSV) peut donner des myélites chez les sujets immunodéprimés mais c'est rare. Larage donne une encéphalomyélite.

G. Les principaux virus neurotropes

I. L'Herpès simplex virus

C'est un virus à ADN, enveloppé et appartenant à la famille des Herpesviridae.

Il va d'abord être responsable d'une primo-infection, mais ce virus est latent (génome du virus restedans les cellules toute la vie sans se répliquer) dans les cellules qu'il infecte et des réactivations sont doncpossibles. La contamination est respiratoire ou sexuelle.

Deux types de virus vont donner des infections cutanéo-muqueuses :

• HSV 1 : qui touche la muqueuse oropharyngée et l'oeil. L’Herpès de type 1 est transmis par la salive.• HSV 2 : il entraîne des infections sexuellement transmissibles (IST) et touche la muqueuse génitale et

le SNC.

Dans le cas d es méningites pures :

Les méningites pures à HSV représentent 1 à 5% des méningites pures. Le virus responsable seraplutôt HSV 2. On peut retrouver :

• Une méningite satellite dans 10 à 30% des primo-infections HSV 2, • Soit une méningite récurrente (surtout chez la femme).

Dans les deux cas le pronostic est bon.

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On va rechercher le virus par PCR dans le LCR et le traitement se fait avec l'Aciclovir par voie intraveineuse (pénètre mieux au niveau du SNC).

Dans le cas de l a (Méningo)-Encéphalite à HSV :

L'Herpes Simplex Virus peut être responsable d'encéphalites ou de méningo-encéphalites. Il s'agit demaladies rares puisqu'on ne retrouve que 100 cas par an en France (1ère cause d’encéphalite aiguë focalenécrosante). Elles sont dues à une primo-infection ou à une réactivation du virus pouvant survenir chez lenouveau-né, l'enfant et l'adulte.

L'atteinte virale est focale, prédominante au niveau du lobe temporal de l'encéphale. Le départ cliniqueest insidieux et progressif ce qui rend le diagnostic compliqué. Une association est possible avec des lésionsherpétiques cutanéo-muqueuses.

Le taux de mortalité en l'absence de traitement est important puisqu'il est de 50%, ou on peut aussiavoir des séquelles majeures (toujours sans traitement). De manière générale le diagnostic s'effectue parimagerie scanner ou IRM.

Pour ce qui est du diagnostic virologique on recherche le virus par PCR dans le LCR, ce qui permet lediagnostic du virus dans 95% des cas. Le traitement consiste à utiliser l'Aciclovir par voie intra-veineuse.Celui-ci est indispensable et réalisable avant même la ponction lombaire et l'obtention du résultat de la PCR →urgence thérapeutique et diagnostic.

L'encéphalite à HSV du nouveau-né est la conséquence :• D'une infection par le HSV 2 principalement. En effet ce virus est généralement retrouvé au niveau

génital chez la mère (qui peut être asymptomatique) et le nouveau-né va être contaminé lors del'accouchement.

• Plus rarement elle peut être la conséquence d'une infection par le HSV 1 et la contamination s'effectuealors pendant les premiers jours de la vie (en post-partum).

Dans les deux cas la dissémination du virus est hématogène (par voie sanguine) et les patients souffrentd'atteintes pluri-viscérales et cérébrales massives. C'est donc de très mauvais pronostic.

→ Traitement par aciclovir par voie IV même avant d'avoir les résultats des analyses !!!Urgence !!!

II. Le virus Varicelle Zona

Il appartient lui aussi à la famille des Herpesviridae.

Chez les enfants au cours d'une primo-infection (ex : la varicelle) il peut entraîner une ataxie cérébelleuse(1/4 000).

Pour ce qui est de l'adolescent et de l'adulte, sa réactivation entraîne la varicelle ou le zona et peut êtreresponsable de méningites, d'encéphalites ou de méningo-encéphalites.

Les lésions cutanées sont inconstantes (dans 50 % ce virus donne des méningo-encé sans lésion cutanée)et VZV est le plus souvent retrouvé dans un contexte d'immunodépression ou chez les personnes très âgées.On effectue une recherche par PCR dans le LCR pour le diagnostic et le traitement utilisé est l'Aciclovir parvoie intra-veineuse.

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III. Le virus des oreillons

C'est un paramixovirus à ARN, simple brin, de polarité négative. Il est de plus en plus rare notammenten France où il a quasiment été éradiqué grâce à la vaccination. C'est un virus saisonnier, les cas sont surtoutretrouvés de Janvier à Mai. Sa transmission s'effectue par voie respiratoire ou salivaire.

Une primo-infection peut entraîner une éruption cutanée. Il peut être responsable d'une parotiditeourlienne et d'une méningite bénigne. Une atteinte neurologique est aussi parfois possible.

Le diagnostic s'effectue par recherche par PCR dans le LCR et grâce aux analyses sérologiques (IgManti oreillons). Avant la vaccination il était responsable d'un grand nombre de décès mais est aujourd'hui de bonpronostic.

La première cause de méningite en France avant le vaccin était le virus des oreillons. Ce sont desméningites bénignes.

IV.Les entérovirus

Ce sont des virus non enveloppés (nus) à ARN, très résistants dans le milieu extérieur. Ils comportentplus de 100 sérotypes humains. Ces nombreux différents types d'entérovirus permettent la réinfection. Les infections sont fréquentes chez les enfants et les nouveaux-nés. Les conséquences sont nombreuses etpeuvent être :

• Cutanées• Oculaires (conjonctivite)• Respiratoires• Cardiaques (péricardite)• causant des paralysies flasques…

Ces virus sont la première cause de méningites virales saisonnières, dont on retrouve des épidémiessurtout l'été. C'est un diagnostic d'exclusion rassurant (mais on le fait quand même en urgence puisqu'on ne peutpas savoir avant les résultats), c'est-à-dire qu'il se fait par l'élimination des autres possibilités plausibles, carl'atteinte est bénigne dans plus de 90% des cas (contrairement aux méningites bactériennes qui elles sontgraves). Cependant les méningites virales sont gravissimes chez les patients immunodéprimés et les nouveaux-nés (rare).

Dans le cas d es poliovirus :

Ce sont des entérovirus comportant trois sérotypes. Ils sont responsables d'épidémie de paralysie infantile. Le réservoir de ces virus est strictement

humain. On le retrouve surtout chez les enfants infectés exprimant ou non la maladie.

Il a une excrétion à haut titre dans les selles des patients, parfois prolongée. De plus c'est un virus nutrès résistant qui peut être persistant dans l'environnement. Sa transmission est :

• féco-orale directe ou indirecte et s'effectue par l'intermédiaire des selles, des mains sales, des aliments,de l'eau contaminée ou des coquillages. Il y a donc moins de contamination dans les pays où les eauxusées sont traitées, mais ce n'est pas le cas en Afrique et en Asie, notamment en Inde et au Pakistan.

Pour ce qui est de la clinique, l'incubation dure 2 semaines. Dans l'immense majorité des cas lesinfections à poliovirus sont asymptomatiques mais la transmission est importante.

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On a parfois une poliomyélite, c'est une myélite de la substance grise et plusprécisément de la corne antérieure de la moelle épinière. Elle est caractérisée par desparalysies apparues au cours d'un syndrome infectieux environ deux semaines après lecontage. Ces paralysies sont l'exception et ne représente qu'1 à 2% des infections par lepoliovirus. Ce sont des paralysies périphériques, c'est-à-dire flasques entraînant uneabolition des réflexes ostéo-tendineux. Elles laissent de nombreuses séquelles etpeuvent entraîner la mort.

Que se passe-t-il quand on est infecté par un poliovirus ?

• 90 à 95 % des cas : asymptomatique

• 4 à 8 % fébriles pures • 1 à 2 % fébriles puis atteinte du

SNC (poliomyélite)

Pour diagnostiquer un poliovirus, il y a plusieurs méthodes :

• Diagnostic direct par l'intermédiaire de prélèvements (pharyngé, selles, LCR) ou par recherche dugénome viral par RT-PCR en temps réel (méthode principale).

• Diagnostic indirect qui n'est pas systématique et basé sur la sérologie (réalisée par des laboratoiresspécialisés uniquement).

• On peut aussi grâce à l'interrogatoire se renseigner sur le statut vaccinal du patient et lui demander si ila voyagé récemment.

Traitement :

En ce qui concerne le traitement il n'y a, à ce jour, pas de chimiothérapie active (c'est un traitement parla chimie qui n'est pas spécifique au cancer) sur les poliovirus.

→ Le seul traitement est donc préventif : des règles d'hygiène sont mise en place et on fait untraitement des eaux usées. Surtout la prévention passe par la vaccination. Elle est très efficace, le vaccin utiliséest trivalent : poliovirus 1+2+3.

Deux sortes de vaccins sont utilisés : • Le vaccin inactivé (tué) qui protège des formes graves dans les pays où le virus a été éradiqué. Il est

utilisé en France. Cependant il ne permet pas l'élimination dans les selles et n'empêche pas ladissémination.

• Le vaccin atténué oral, qui lui est vivant, est utilisé dans les pays où le virus est présent. Il permet lamise en place d'une immunité locale au niveau du système digestif afin d'empêcher l'expression du viruspathogène.

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H. La rage : une zoonose

Le virus de la rage appartient à la famille des Rhabdoviridae, et au genre Lyssavirus. C'est un virus à ARN, simple brin et à polarité négative. Son incubation est longue et variable, elle peut durerjusqu'à plusieurs années. Il est responsable d'encéphalo-myélites toujours mortelles (100%) et se transmet parléchage, morsure ou griffure d'un animal enragé.

Dans le monde, la rage humaine se retrouve :

• Surtout en Asie et plus précisément en Inde, où l'on retrouve des milliers de morts chaque année. Lacontamination humaine s'effectue majoritairement par les chiens mais peut aussi se faire via lesmangoustes, les renards et les loups.

• L'Afrique représente 1 à 2% des cas mondiaux, la contamination humaine s'effectue par l'intermédiairedes chiens, des chacals et des mangoustes.

• Quant à l'Amérique Latine, elle représente 0,5 à 1% des cas mondiaux. Il y a plus de cas de rageanimale que de rage humaine. Les chauves-souris hématophages contaminent les bovins qui par lasuite contaminent à leur tour l'Homme.

En France, en ce qui concerne la rage animale, 20 cas importés illégalement ont été concernés de 1970 à2003. Pour la rage humaine il n'y a pas eu de cas autochtone depuis 1924 → on considère que c'est unepathologie éradiquée de France. On ne vaccine pas contre la rage en France à part les personnes qui sont encontact avec les virus. On a éradiqué le virus grâce à la mise en place de deux actions :

• Eradication des chiens errants en France → on les amène à la SPA, on les vaccine… • Vaccination des renards dans les forêts grâce à des appats contenant le virus

Le processus d'infection :

On a vu précédemment que la léchure, la morsure ou la griffure d'un animal enragé entraînait lacontamination humaine. L'incubation du virus peut alors durer jusqu'à 1 an et aboutit à une méningo-encéphalo-myélite mortelle dans 100% des cas.

1. L'entrée du virus se fait donc par exemple via une morsure, le virus est sécrété dans la salive et l'entréese fait grâce à la lésion provoquée par la morsure.

2. Ce virus va se répliquer dans les muscles du site de la morsure, cette réplication est donc d'abord locale.Les virus infectent ensuite le système nerveux périphérique (SNP) et vont progresser par transportrétrograde axonal (remonte vers le SNC), c'est un phénomène lent qui explique l'incubation longue.

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3. Une fois dans les ganglions des racines dorsales les virus s'y répliquent et voyagent via la moelleépinière (infection de la moelle épinière) jusqu'au cerveau qui va être à son tour infecté. Les virusvoyagent enfin du cerveau, via les nerfs, vers les organes périphériques comme les yeux, les glandessalivaires ou les reins.

Ce processus peut prendre plusieurs années mais peut aussi être plus court, tout va dépendre de lalocalisation de la morsure.

Le diagnostic :

Le diagnostic est effectué exclusivement par des centres nationaux de référence (CNR). On réalise une immuno-fluorescence directe ou une PCR sur une biopsie de peau pour rechercher le virus. A partir de la salive on peut isoler le virus et réaliser une PCR. On réalise des examens sérologiques à partir dusérum et du LCR du patient.

Traitement :

Il y a un traitement possible avant l'atteinte du cerveau. Ce traitement post-exposition est réalisé dans un centre antirabique uniquement qui prend en charge le patient en cas de suspicion de rage. Il consiste en une vaccination comportant 4 à 5 injections du même vaccin.

Cette méthode est très efficace puisque le virus voyage très lentement. Le but est d'éviter (ou du moins de ralentir) la progression du virus jusqu'au SNC. On peut aussi faire une sérothérapie. Plusieurs schémas sont possibles en fonction du résultat de l'évaluation du risque.

La prévention s'effectue par la vaccination des personnes souvent en contact avec la rage. Il peut s'agir de personnes qui travaillent dans des laboratoires qui consacrent leurs recherches à la rage, ou encore qui exercent des métiers en contact avec les animaux.

I. Les arbovirus

Les arbovirus possèdent une définition non taxonomique, c'est-à-dire qu'ils regroupent des virus defamilles différentes, avec des organisations génomiques différentes. Arbovirus est la forme condensée de Arthropod-borne virus.

Ce sont des virus transmis par la piqûre des vecteurs arthropodes hématophages tels que lesmoustiques, les tiques et le phlébotomes (sorte de moucherons miniature). Le virus possède un cycle de réplication dans l'arthropode. Ce vecteur ne permet pas seulement le transport duvirus, il sert également de réservoir.

Le virus possède 2 cycles réplicatifs : • un cycle dans l'arthropode• un cycle dans le vertébré (animal ou humain)

Le cycle de l'arthropode quant à lui règle la saisonnalité de la maladie (saison sèche/saison des pluies ou saisonchaude/saison froide).

Plus de 500 de ces virus sont connus et sont tous responsables de zoonoses. 50 à 100 sont pathogènespour l'Homme. Ce sont des virus à ARN, ils peuvent subir un grand nombre de mutations et possèdent une grande variabilitégénétique plus importante que les virus à ADN, du fait de l'action la transcriptase inverse du virus.

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Ils ont donc une très grande plasticité et de bonnes capacités d'adaptation (ce qui peut leur permettre depasser la barrière d'espèce). En effet on peut retrouver une co-adaptation entre un vecteur et un hôte vertébré,mais aussi ces virus vont pouvoir vite s'adapter à un nouveau vecteur ou à un nouvel hôte et seront alorsqualifiés de virus émergents.

Leur répartition géographique est dictée par celle du vecteur, on ne les retrouve donc pas seulementdans les tropiques.

Il y a trois principales familles qui ont un intérêt médical, ce sont : les flaviridae, les togaviridae et lesbunyaviridae :

• Flaviridae, genre flavivirus : Les espèces de la fièvre jaune, de la dengue et du West-Nile• Togaviridae, genre alphavirus : L'espèce du Chikungunya• Bunyaviridae

◦ genre phlébovirus, l'espèce de la fièvre de la vallée du Rift et le virus Toscana◦ le genre nairovirus parmi lequel se trouve l'espèce de la fièvre hémorragique de crimée-congo◦ le genre orthobunyavirus parmi lequel se trouve l'espèce oropouche

Le pouvoir pathogène des arbovirus :

En ce qui concerne le tableau clinique, ils sont responsables :• Encéphalites • Fièvres éruptives• Fièvres hémorragiques• Et comme tous les virus un tableau asymptomatique.

La virémie (= les symptômes) est caractéristique des arbovirus car ils se répliquent dans le sang del'hôte vertébré, et cette étape fait partie du cycle de transport et de transmission. On peut donc les rechercherdans le sang. Pour les prodromes (ou signes généraux) on retrouve de la fièvre, des frissons et des algies.L'incubation est courte (une semaine ou moins).

➢ Pour les encéphalites : l'organe cible est le SNC. Ce sont des maladies graves qui peuvent entraîner lamort, comme les méningo-encéphalites. Les virus responsables sont le virus de l'encéphalite transmisepar les tiques, le virus de l'encéphalite japonaise (transmis par les moustiques, surtout chez les enfants.Milliers de morts en Asie chaque année) et le virus West-Nile (retrouvé chez les oiseaux, transmis parles moustiques, donne des cas sporadiques chez l'homme).

➢ Pour la fièvre éruptive : les organes cibles sont la peau, les muscles et les articulations. Les virusresponsables sont ceux de la dengue et du Chikungunya.

➢ Pour la fièvre hémorragique : les organes concernés sont la peau ainsi que certains organes spécifiquescomme le foie. La symptomatologie est due au virus de la fièvre jaune et de la dengue.

Les arbovirus à bien connaître sont les suivants :

Quels sont les virus impliqués dans ces différentes maladies ?

• Flavivirus : le virus de la dengue, avec fièvre et FHV. Les virus West-Nile et Usutu, avec atteinte duSNC. Le virius TBE (transmis par les tiques, surtout en Europe de l'est, donne des encéphalites parfoistrès graves avec soit des séquelles irréversibles, soit la mort) → SNC. On retrouve aussi le virus ZIKAtransmis par les moustiques (Asie, Afrique, Iles du pacifique, Amérique), responsable de malformationsdu fœtus lorsque la femme enceinte est infectée.

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• Alphavirus : le virus du chikungunya avec fièvre et FHV• Phlebovirus : le virus Toscana, avec atteinte du SNC.

Le diagnostic biologique :

Pour les arbovirus (sauf pour la dengue) on a une période d'incubationplutôt courte avec réplication virale dans le sang de l'hôte vertébré (patientvirémique durant 1-2 semaines). Au moment des symptômes on retrouve levirus dans le sang. Puis on a apparition d'anticorps dans le sang (d'abord lesIgM, qui disparaissent ensuite pour laisser place aux IgG qui restent à vie).

Donc avant 7 jours on peut rechercher par RT-PCR le virus dans le sang du patient et l'isoler. A partir de 5 jours on réalise une sérologie afin de détecter les IgM qui témoignent d'une infection aiguë et lesIgG (si ils sont seuls ils ne sont pas informatifs). La sérologie nécessite deux prélèvements dont un tardif (> ouégal à 15 jours).

I. La fièvre jaune

On la retrouve principalement en Afrique noire et en Amérique intertropicale. Son vecteur est unmoustique, l'Aedes aegypti. La durée d'incubation du virus dure de 3 à 6 jours. La fièvre jaune est composée deune ou deux phase :

• La première est la phase aiguë, souvent présente. On retrouve de la fièvre, des myalgies, des céphalées,des frissons et des nausées. Ces symptômes sont les témoins d'un syndrome pseudo-grippal. La plupartdu temps ces symptômes disparaissent au bout de 3-4 jours.

• La deuxième est la phase toxique (15% des patients). Elle survient dans les 24h suivant la rémissioninitiale. On retrouve de la fièvre et plusieurs systèmes organiques sont touchés, notamment le foie avecl'apparition d'un ictère, il peut y avoir des saignements mais aussi une atteinte rénale... Elle peut aboutirà une fièvre hémorragique. Le taux de mortalité est d'environ 10%.

La vaccination par un vaccin vivant atténué permet la prévention et est obligatoire dans certains pays.

II. La dengue

Elle est décrite pour la première fois en 1779. Elle est responsable d'épidémies urbaines et péri-urbaines explosives si les conditions climatiques sont favorables. Le virus appartient au genre flavivirus, ilcontient 4 sérotypes (DEN 1, 2, 3 et 4), on peut donc être infecté plusieurs fois dans la vie.

Sa distribution est tropicale et subtropicale (Amérique, Afrique, Asie). Il est transmis par Aedesaegypti (comme la fièvre jaune), ce moustique est absent en France.

Pour ce qui est de la clinique, la période d'incubation est d'environ une semaine et dans 75% des cas lespatients sont asymptomatiques. Il s'agit d'une affection fébrile, la dengue est un syndrome pseudo-grippalavec de la fièvre entraînant une fatigue importante. Un rash cutané peut parfois y être associé. Au niveaubiologique on retrouve fréquemment une thrombopénie et une leucopénie.

Les formes graves représentent 1 à 2%. Il s'agit de la dengue hémorragique, où l'on a une fièvrehémorragique avec ou sans choc, et la mortalité est entre 0,5 et 5% (fonction de la prise en charge du patient).Il y a de plus grandes chances de développer une forme grave si l'infection antérieure est due à un virus de ladengue d'un autre sérotype, notamment pour les autochtones (les personnes qui ne partent pas en vacances) deszones tropicales.

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Pour le diagnostic on effectue une sérologie à partir du sérum du patient. On recherche la présenced'anticorps, notamment les IgM et les IgG (se positive quelques jours après l'apparition de l'antigène). Onrecherche également l'antigène NS1 du virus grâce à un test rapide facile à réaliser, donnant un résultat en 15-30 minutes (très pratique pour le diagnostic en urgence). On peut aussi rechercher le virus par PCR à partir dusérum du patient.

III. Le virus du West-Nile

La majorité des formes sont asymptomatiques.

Pour les formes classiques, la période d'incubation dure 2 à 3 semaines, en moyenne 10 jours. Onretrouve un syndrome pseudo-grippal, avec parfois un rash cutané, des symptômes respiratoires et parfois uneméningite lymphocytaire aseptique bénigne. La guérison est généralement sans séquelle.

Les formes méningo-encéphalitiques représentent moins de 1% des cas, elle sont plus rares. Elles sontprincipalement retrouvées après 65 ans ou en période post-transfusionnelle (le virus dans ce cas donne plussouvent une méningo-encéphalo-myélite). Elles vont débuter comme la forme classique, puis vont apparaître :

• Signes d'encéphalites avec une faiblesse musculaire. • Peuvent par la suite suivre un coma et un arrêt respiratoire. La mortalité va de 5 à 15% et est supérieure

à 30% pour les personnes de plus de 70 ans. • Parfois on a aussi une atteinte d'autres organes entraînant des hépatites, des pancréatites ou des

myocardites.

Le virus West-Nile a progressivement envahi le continent nord-américain où il est aujourd'hui très présent car la population (aviaire et humaine) est peu immunisée.

IV.Le chikungunya

Le vecteur est un moustique du genre Aedes. On retrouve l'A.Aegypti et Albopictus (moustique tigre). Ilinfecte l'Homme, les mammifères, les oiseaux et les reptiles.

En Swahili « chikungunya » signifie « marcher courbé », en effet la maladie provoque des arthralgiestrès invalidantes en plus d'un syndrome fébrile. Cette maladie touche :

• L'Afrique, l'Asie du sud-est• Depuis 2005 elle touche aussi l'Océan indien (Réunion, Maurice, Comores,…)• Depuis 2013, elle touche aussi le continent américain.

Au niveau clinique, la période d'incubation est courte et dure 4 à 7 jours en moyenne. Le maladesouffre également d'arthralgie qui le cloue au lit. La maladie évolue vers la guérison mais les douleursarticulaires peuvent tout de même persister ou réapparaître pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.

Ce virus a émergé dans l'océan indien en 2005 et a donné une épidémie à la Réunion. Il a conduit à denouvelles épidémies en Asie, et il est apparu en Novembre en Amérique et aux Antilles. Il a pour particularitéd'être transmis par un vecteur tropical, mais il s'est adapté à un nouveau vecteur, le moustique tigre, trèsrépandu dans la plupart des régions tempérées comme en Europe, Amérique du nord, etc. Il y a donc un risqued'émergence autochtone en France.

La surveillance des patients revenant de régions contaminées est donc fortement renforcée en France.

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V. Le virus Toscana

C'est un arbovirus de la famille des bunyaviridae et du genre phlebovirus. En ce qui concerne l'épidémiologie, sa transmission se fait par des phlébotomes (petits moustiques). Le

phlebotomus perniciosus est le vecteur de la Leishmaniose viscérale. La distribution géographique du virus estliée à celle du vecteur et se retrouve donc surtout dans le bassin méditerranéen.

Son pouvoir pathogène : le virus a un tropisme pour le SNC, il est responsable de méningites et plusrarement d'encéphalites. Il est responsable de méningites bénignes

HALLELUJAAAAAAAH CE COURS EST ENFIN FINI !!! Surtout régalez-vous à le lire, c'est tellementpassionnant… Petit moment dédicace à Jaff l'affreux et son basilic à 5h du mat et à Alice et Soph qui ont failli mourir de rireavec moi ce soir-là. Dédicace à l'odeur en rentrant dans l'appart le lendemain matin, à la gueule de boisd'Alice, au mcdo des vaillants le lendemain.. Encore une dédicace à l'ICECAR (eh oui, encore. Sacrée ronéotypeuse qui nous fait chi*r avec son icecar;)).C'est ça la famille, keur keur palmier papillon <3.Et puisque c'est mon dernier ronéo, dédicace aux autres ronéotypeurs pour les cours restants et surtout auxcorrecteurs (#MARGOT) pour leur boulot tout au long de notre P2 de foliiiiiiiiie !!!!

Et c'est l'heure de la dédicace promise : DEDICACE AUX SUPER(BES) SAGES-FEMMES (oui les sages-femmes font aussi nos cours de P2 #RESPECT) et surtout à Alicia et ma petite Kéké que j'oublie pas même sielle m'a lâché pour aller à Nord:p

CR : dédicace à Matthieu que j'ai attendu pendant 2 jours, tu devais surement avoir une bonne raison (humhum), ce cours aurait pu être presque drôle

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AIH – Virus neurotropes, Arbovirus, zoonoses...• lesinfections virales latentes ou chroniques,...

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