AHUNTSIC

GUIDE DE SURVEILLANCE

DE L'ÉTAT DE SANTÉ

Lucie Hogue, Infirmière, B.Sc. Direction du soutien à domicile

Juin 1997

CLSC Ahuntsic 1165, boul. Henri-Bourassa Est Montréal H2C 3K2 Téléphone: 381-4221 Télécopieur: 381-1486

Recherche et rédaction: Lucie Hogue

Juin 1997 ISBN: 2-921467-11-9

Copyright 1997, CLSC Ahuntsic. Tous droits réservés. On ne peut reproduire, enregistrer ou diffuser aucune partie du présent ouvrage, sous quelque forme ou par quelque procédé que ce soit, électronique, mécanique, photographique, sonore, magnétique ou autre, sans avoir obtenu au préalable l'autorisation écrite du CLSC Ahuntsic.

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE BCK^MLNTATION

MONTRÉAL

Remerciements

Nous désirons remercier Lucie Hogue, Infirmière, B.Sc. pour l'élaboration du présent document et Danielle Rondou, secrétaire, pour le minutieux travail de collage et de mise en page et toutes les infirmières qui ont bonifié le texte de leurs précieux commentaires.

Denyse Marier Directrice du programme de Soutien à domicile CLSC Ahuntsic

Juin 1997

Avant-propos

Dans te contexte de la réorganisation du réseau de la santé, les clientèles desservies à domicile se diversifient de plus en plus.

La fréquence quotidienne des soins répartis sur plusieurs quarts de travail, exige une bonne organisation du travail afin de garantir la qualité et la continuité des soins.

Le présent document se veut un aide-mémoire facile et rapide à consulter afin de permettre à l'infirmière à domicile de faire face à tous les imprévus. II n'est cependant pas conçu pour remplacer les méthodes de soins.

Table des matières

Pages

• Système respiratoire 8

• Système cardio-vasculaire 9

• Troubles hématologiques 11

• Système urinaire 12

• Système gynécologique 13

• Système digestif 15

• Troubles d'audition - de vision 16

• Système glandulaire - Troubles thyroïdiens.... 19

• Diabète 20

• Peau - téguments 23

• Système neurologique 25

• Troubles cognitifs - de mémoire 27

• Système ostéo-articulaire. 29

• SIDA 30

• Phase terminale 31

• Bibliographie 32

6

Système respiratoire

Pathologies:

* MPOC * * emphysème * * insuffisance respiratoire # * trachéotomie # * embolie #

asthme bronchite asthmatique statut post pneumonie apnée post pneumothorax - hémothorax

Surveillance:

• Respiration: rythme - amplitude - dyspnée qualité • Toux: fréquence - qualité (grasse - sèche) • Expectorations: présence - qualité - aspiration - hémoptysie • Cyanose - décoloration: figure - mains - pieds • Oxygène: fréquence - mode d'administration compréhension • Mobilité: capacité de déplacement

si i : surveillance points de pression • Médication: pompes inhalatrices - fréquence - compréhension

utilisation - mode d'utilisation • Oedème: site - importance

médication reliée diurétiques • Limite liquidienne: ? Respectée - compréhension • Déshydratation: signes cutanés - qualité de la peau • Signes vitaux: R.C. -1°-TA-? stabilité • Douleur thoracique: présence - localisation - qualité • Qualité de Fair ambiant • Facteurs allergènes - tabagisme • Auscultation

8

Système cardio-vasculaire

Pathologies:

# insuffisance cardiaque # infarctus veineuse # HTA - hypotension # amputations M.l. vasculaire

* angine - coronaropathies * insuffisance artérielle &

* MCAS * post, chirurgie cardio -

Surveillance:

• TA - préciser si différente aux 2 bras; assise - debout brassard approprié: très grand - régulier - petit

• Pulsation: rythme - régularité - amplitude • Respiration: dyspnée d'effort - rythme - toux • Auscultation: rythme cardiaque - râles • Circulation périphérique:

- mains: cyanose - pâleur - moiteur - oedème - chaleur - jambes & pieds: oedème - coloration - chaleur - présence de

plaies - qualité de la peau pulsations: poplité - pédieuse - tibiale -retour veineux - élévation au repos

Q Mobilité: si réduite - plaies de pression - claudication Q Douleur: localisation - intensité - forme - reliée à l'effort • Médication: sorte - compréhension - interactions - diurétiques -

digitaline - anticoagulants • Alimentation: sans sel - sans gras - limite liquidienne - respect -

compréhension • Étourdissements - vertiges • Tabagisme - exercices - alcool - café • Peau: coloration - signes de saignement - pétéchies • Moignon: précautions - re: anticoagulants

post-op: état de la plaie - signes d'ischémie

9

A

Pôdieux

Tibial postérieur

Prise des pouls périphériques (A) Pouls poplité (B) Pouls pédieux (Ç) Pouls tibial postérieur

Source: Smeltzer - Bare: "Soins infirmiers médecine et chirurgie" p. 403

10

Troubles hématologiques

Pathologies:

* anémie # leucémie * carence en vit. B12 * troubles de coagulation * carence en acide folique

Surveillance:

• Fatigue & faiblesse: qualifier • Perte de poids, courbe de poids • Pâleur • Conjonctive • Signes de saignement: hématurie - pétéchies - ecchymoses -

purpura - sang dans les selles • Céphalée - vertiges - difficulté à se concentrer • Sensibilité au froid • Pulsation: pouls bondissant - palpitations - tachycardie • Dyspnée à l'effort - tachypnée • Oedème - site - dans quelle position • Anorexie - nausées - diarrhées • Dysménorrhée - aménorrhée • Peau: couleur - ictère- retard de cicatrisation • Sensibilité du sternum • Sécheresse de la peau & des cheveux • Ongles "en cuillère" • Engourdissements - paresthésie dans les membres • Troubles de coordination - confusion G Médication: compréhension - compliance • Contrôles sanguins - fréquence

U

Système urinaire

Pathologies:

* insuffisance rénale * rétention * prostatisme * vessie neurogène

* post RTU * dialyse - urémie # cancer prostate - vessie # urostomie - néphrostomie

Surveillance:

•Troubles mictionnels: description: dysurie - douleur - brûlement -pollakyurie - nycturie - poiyurie - oligurie - anurie

• Incontinence: fréquence - à l'effort - énurésie • Hématurie - tests - saignements • T°: présence - frissons - prédisposition aux infections • HTA présence • Rétention: présence de mictions: quantité - fréquence • Drainage urinaire: sonde - condom - maîtrise de la technique • Culottes d'incontinence - besoin - mode d'utilisation • Intégrité de la peau • Oedème: figure - mains - membres inférieurs • Poids: gain - perte - graphique de la courbe • Restriction liquidienne - diète • Médication: diurétiques: effet - quantité d'uriné • Dialyse: - cathéter veineux: intégrité de la peau au site

- cathéter péritonéale: intégrité de la peau au site & compréhension de la technique

• Douleur: situation - intensité - fréquence - type

• Référence: Association Canadienne du Cancer (stomie) 514-645-4023

12

Système gynécologique

* tumeurs - radiothérapie * endométriose * herpès génital

Surveillance:

• Douleur site - intensité • Perturbation de l'image corporelle • Anxiété reliée au diagnostic • Piaies: - opératoires: guérison

- herpès: description - écoulement - douleur - prurit -onguent - prévention

• Écoulement vaginal: couleur - odeur - présence de sang • Radiothérapie: description de la zone - intégrité de la peau -

diarrhée - alimentation • Seins: - examen - auto-examen - masses

- état de ia peau - mamelon - plaies: écoulement - rougeur - ëxercices post-op

• Cytologie annuelle

• Référence: Association du Cancer du Sein de Montréal (ACSM) 483-1846

Pathologies:

# mastectomie # hystérectomie # prolapsus utérin

13

A. Escalade des mains st* un mur. So tenir debout face su mur, les piods écartés, les orteils le pks près possible dunw. Rtchf légèrement les coudes et pacer les pau-mes sur le mur à ta hauteur des épaules. En fléchissant tes doiQts. escalader le mur svoc tes mains jusqu'à ce que readenston des bras soit complète, puis revenir au point de départ de ta même façon.

B. Rotation de te corda Se tenir detooui (ace à la porte. Saisir fearémiê de la corde dans la mwi du côté opéré : placer l'autre main sur la hanche. Allonger le bras et le tenir presque parallèle au sol et (aire loumer la oonte par un mouvement de rotation le plus grand possible. Commencer lentement, puis accélérer le mouvement.

C. Sore ou manche iùabLS^sr le manche à balai avec les deux mains écartées d'environ 60 cm. Sans fléchir les bras, amener, le balai aihdessus de ta tète. En pGani les coudes, le descendre derrière la tète, fleteire le mou» verront è l'inversa pour revenir au point de départ.

D. PouSa. Lancer une corde sur la barre du rideau de doucfte ou sir we barre piaofe dans un cadre de porta. Se ptaoar le plus près possible du point 0C1 la corde repose sur la barre. Saisir chaque bout de ta corde d'une main; garder les bras en extension et les éloigner du corps, la bras gauche vers le haut et le bras droB vers le bas, pds abaisser le bres gauche et (aire monter le bras droi Alterner comme dans-un mouvement de

Exercices après m» mammedomie. Ces exercices onl pour but de rétablir toute [amplitude de mouvemert de l'articulation de Tépaule touchée. (Seum: A. Radier. Han&ook ht Kur Reeoooy, New YaA, The Soday of Memorial Cerner)

14

Système digestif

Pathologies: # Post chirurgie (gastrectomie - cholécystectomie) # Stomies # Maladies diverticulars # Troubles infectieux: péritonite - fistules - kyste pilonidal # Ulcères # Maladie de Crohn # Colite ulcéreuse Surveillance: 1. Générale • douleur caractéristiques - durée - site • indigestion: fréquence - postprandial • flatulence & éructations • vomissements: nausées - fréquence - présence de sang Q diarrhée - constipation - distention abdominale -

sang dans les selles • conjonctive: coloration • peau: coloration • alimentation

2. Post-chirurgie • Tubes gastro-intestinaux: perméabilité • écoulement: description - quantité • autonomie re: vidange & soins • gavages: fréquence - quantité - régurgitations -

autonomie des soins • hydratation: mode - tolérance • état de la plaie: soins • signes d'hémorragie

3. Stomies Q peau: intégrité - état d'hydratation • drainage: description - qualité de l'écoulement • appareillage: autonomie • alimentation - tolérance • selles: qualité - fréquence

• Référence: Société Canadienne du Cancer 514-645-4023

15

Troubles d'audition - de vision

1. Audition

Pathologies:

* surdité # labyrinthite # otalgie * tympanoplastie

acouphène maladie de Ménière otite & autre infections furoncles conduit externe

Surveillance:

• Acuité auditive: ex: au chuchottement

• Écoulement: site - couleur - épaisseur • Prurit: site • Couleur • Oedème • Acouphène: présence • 1 audition si plusieurs personnes • Prothèse auditive: fonctionnement - soins • Capacité de communiquer

verbalement par téléphone réponse à la porte

• Isolement social - solitude - tristesse • Vertiges - présence • Risques d'accident reliés aux vertiges • Téléphone adapté

au tic-tac montre.

16

Troubles d'audition - de vision

2. Vision

Pathologies:

* affections de la cornée - conjonctive - paupière # glaucome # post-chirurgie: cataracte * baisse de vision - cécité

Surveillance:

• Évaluation externe des yeux: conjonctive: couleur - rougeur larmoiement écoulement: qualité - fréquence

• Évaluation du champ visuel • Pupille: grosseur - réaction à la lumière • Vue embrouillée - dédoublée • Médication ophtalmique:

gouttes - onguents: autonomie de la technique connaissance & compréhension

• Pansement - coquille oculaire • Paupières: ptôse - orgelet - chalazion • Aide technique pour se déplacer • Risques d'accidents à l'intérieur & à l'extérieur • Verres correcteurs

• Référence: Magnétothèque (livres sur cassettes) 514-524-6831

17

Évaluation et traitement des patients souffrant de troubles de la vue et d'affections oculaires

Système glandulaire

Pathologie:

1. Trouble de la Thyroïde 2. Diabète

1. Troubles thyroïdiens

• Hypothyroïdie ou myxoedème:

- fatigue - apathie - chute cheveux - ongles cassants - peau sèche - engourdissements - picottement doigts - 1 pouls - T poids - épaississement peau - irritabilité - instabilité émotionnelle - sensibilité accrue à tous les médicaments hypnotiques & sédatifs (somnolence prolongée)

- frissons - grande intolérance au froid - médication: compliance - connaissance des signes d'excès

• Hyperthyroïdie ou goitre exophtalmique:

- nervosité - hyperémotivité - palpitations - pouls rapide - transpiration profuse (mauvaise tolérance à la chaleur) - peau: couleur saumon - chaude - lisse - moite - tremblements mains - exophtalmie - T appétit - 1 poids - faiblesse - fatigue musculaire - aménorrhée - 1 fonction intestinale - diarrhée ou constipation - T.A. systolique élevée mais pas la diastolique

19

Surveillance: 2. Diabète

* Glycémie capillaire: autonomie ré: technique - fréquence des contrôles

* Insuline: sortes - compatibilité - dosages - administration -rotation sites d'injection - préparation seringues

* Asthénie

* Hypoglycémiants oraux: sortes - compréhension

#Diète: nombre de calories - compréhension - "tricheries0: lien avec la glycémie - catégories d'aliments

* Signes d'hypo ou d'hyperglycémie: connus? / famille, quoi faire

* Poids: variantes - courbe

* Peau: prurit - furoncles - dermatite - infections mycosiquès -plaies: présence - guérison

* Vision: cataractes - orgelets - vue embrouillée

* Douleurs: névrites diabétiques: site - intensité - mal perforant plantaire

* Tests d'urine: "Chemstrip" - sucre - acétone

* Exercices - activité physique

* Les complications classiques: infections: urinaires - cutanées - pulmonaires comas: hypoglycémique - hyperglycémique vasculaires: souvent avec plaies aux membres inférieurs nerveuses: neuropathies périphériques rétinopathies - néphropathies Ij •kv J_ j-i

* Soins des pieds

20

Préparations d'insuline offertes au Canada Fabricant Nom commercial Espèce

Action rapide

Lilly lietin 1 Bovine et porcine Régulière Liily lietin 11 Bovine et porcine Régulière Lilly Humulin régulière Humaine Régulière Novo Nordisk Régulière Porcine Régulière Novo Nordisk Porcine purif. rég Porcine Régulière Novo Nordisk Novolin R Humaine Régulière Lilly lietin 1 Semilente Bovine et porcine Semilente Novo Nordisk Semilente Bovine Semilente Novo Nordisk Porcine purifiée S Porcine Semilente

Act intermédiaire

Lilly Lilly Lilly Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Liily Lilly Lilly Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk

Action prolongée

Lilly Lilly Novo Nordisk Novo Nordisk

Prémélangée

lietin 1 NPH Bovine et porcine NPH lietin 11 NPH Porcine NPH Humulin NPH ou N Humaine NPH NPH Bovine NPH Procine purifiée N Porcine NPH Novolin N Humaine NPH lietin 1 Lente Bovine et procine Lente lietin 11 Lente Porcine Lente Humulin L Humaine Lente Lente Bovine Lente Porcine purifiée Porcine Lente Novolin L Humaine Lente

lietin 1 Ultralente Humulin U Ultralente Bovine purifiée U

Bovine et porcine Humaine Bovine Bovine

Ultralente Ultralente Ultralente Ultralente

Lilly Novo Nordisk

Humulin 70/30 Novolin 70/30

Humaine Humaine

70% NPH/30% rég. 70% NPH/30% rég.

Source: Smeltzer - Bare "Soins infirmiers» médecine et chirurgie"p. 839.

21

/•ittliioliun et traitement des patients atteints de diabète sucré

Technique d'injection de l'insuline Désinfecter le point d ln jec to «ne de ralooot. Attendre que 2. Arec une nwfn. tendre h peu oà b pincer soi l'alcool toit compltemol séché (5 à 10 secondes}, surface^

Prendre b seringue de l'astre main et b tenir comme on crayon. Insérer falgaflle i angle droll sots b peau*.

4. fair Infecter HnsuOne. enfoncer complètement le piston'

Retirer l'aiguille en h maintenant droite. Appliquer one compresse ou œ tampon d'ouate Imbibé (f alcool sur te point d'Injection pendant quelques secondes.

6. Utiliser les seringues Jetables one seule fols et l e placer ensuite dans m lédptent de plastique (dont le couvcrde ferme bennétiqnemeof) comme on contemn vide d'eau de (ave) oo de détergent.

On ewipe parfois k instar rdgoIOt I m angle de 45*. On cssejpe parfois k rttini Mfllunat le piston, «nal de l'enfoncer compl

Régions dtnjedion suggérées

Source: Smeltzer - Bare. Soins infirmier, médecine et chirurgie" p. 841.

Peau - téguments

Pathologies:

* eczéma * * zona * * plaies pression * * mélanome * * brûlés

dermatoses infections chirurgie plastique - greffe psoriasis

Surveillance: Peau:

• Hydratation - sécheresse - moiteur - élasticité • Température Q Coloration - taches - vascularisation • Prurit • Présence de pustules - papules - nodules - ulcères Q Douleur localisation • Oedème • Muqueuses: état - couleur • Cuir chevelu Q Ongles: forme - couleur - consistance • Érythème Q Éruption - pétéchies • Cyanose • Lésions cutanées: caractéristiques - disposition

(Symétriques - linéaires - circulaires) • Sommeil (re: prurit) • Alimentation - hydratation • Onguents - crèmes - antiprurigineux - antihistaminiques • Humidité dans la maison • Allergies connues • Savons - lavages • Bains - trempettes - huiles

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Principaux types de lésions cutanées Lésions élémentaires

Macule: Tache de couleur difléreQte de la peau normale, bien circonscrite et sans relief, apparaissant sur les surfaces exposées (mains, front). Exemple: Tache de rousseur ou tache de vieillissement Papule: Lésion palpable, surélevée, de consistance ferme (diamètre inférieur à Icm) et de couleur variée. Exemple: Vernie, naevus. Nodule: Lésion surélevée de consistance ferme, de diamètre supérieur à 1cm et d'épaisseur supérieur à 0,5cm. Exemple: Tumeurs (épithéiioma cutané basocellulaire). Vésicule: Légère surélévation de la peau contenant un liquide séreux transparent Exemple: Ampoules. Bulle: Vésicule de grande dimension ou ampoule de diamètre supérieur à 1cm. Exemple: Brûlures du second degré. Pustule: Lésion surélevée contenant un liquide purulent; elle peut provenir de (a transformation purulente d'une vésicule. Exemple: Acné, impétigo, anthrax. Papule oedémateuse: Lésion saillante temporaire due à un oedème et à la dilatation des capillaires. Exemple: Réactions allergiques à des aliments, â des médicaments ou à des piqûres d'insectes. Plaque: Lésion saillante de consistance ferme, de couleur variable et de diamètre supérieur à 1cm, se retrouvant sur la peau et les muqueuses. Exemple: Venues, psoriasis. Kyste: Tumeur contenant une substance semi-liquide ou liquide. Exemple: Kystes sébacés. Lésions secondaires Les lésions secondaires sont le résultat de l'évolution de lésions élémentaires. Squames: Particules de la couche cornée qui peuvent résulter de troubles inflammatoires. Exemple: Pellicules. Croûte: Couche formée de sérum, de sang ou de pus séchés. Exemple: Eczéma ou impétigo. Excoriation: Zone linéaire ou creusée résultant du grattage ou d'écorchures. Exemple: Grattage chronique. Fissure: Crevasse causée par la sécheresse de la peau ou une inflammation prolongée. Exemple: Pied d'athlète. Ulcère: Lésion formée par la destruction locale de l'éplderme et d'une partie ou de " la totalité du derme. Exemple: Escarre de décubitus. Uchénffication: Épaississement de la peau avec exagération de ses plis naturels dû au grattage chronique. Exemple: Eczéma de contact, psoriasis. Cicatrice: Tissu fibreux qui se forme pour remplacer les tissus détruits. Exemple: Blessure cicatrisée, cicatrice chirurgicale. AtrophtePerte d'une ou de plusieurs structures. Exemple: Perte des cheveux ou des glandes sébacées. Ecchymose: Infiltration de sang dans les tissus à la suite d'un coup. Exemple: Contusion. Pétéchies: Taches cutanées rouges ou violettes, non palpables, associées à certains troubles hématologiques; sont caractéristiques du purpura et se retrouvent dans la leucémie. Angiome stellalre: Lésion artériolaire, de couleur rouge, inradiant à partir d'un point central, se retrouvant sur le visage, le cou, le tronc ou les bras; associée aux maladies du foie, à la grossesse ou à une carence en vitamines du groupe B. Source: Smeitzer - Bare. "Soins Infirmiers, médecine et chirurgie" p. 1556.

24

Système neurologique

Pathologies:

* paraplégie - hémiplégie * sclérose en plaque * ACV # pertes sensorielles * traumatismes crâniens ou de la moelle * ICT * Parkinson

Surveillance:

Q Capacité de mouvement: décrire zones affectées de paralysie ou parésie

• Capacités sensorielles: goût - vision toucher - audition sensibilité tactile

• Troubles de la parole: dysphonie - aphasie dysphasie - dysarthrie

Q Agnosie • Dyslexie • Déglutition Q Problèmes respiratoires: amplitude - toux • Peau: points de pression

rougeurs - plaies • Alimentation: qualité • Élimination urinaire Q Élimination intestinale • Altération des opérations de la pensée:

mémoire - pensée abstraite - attention jugement - rendement intellectuel

Q Douleur présence - site - soulagement • État d'éveil - somnolence • Positionnement: assis - couché • Signes ou symptômes transitoires (reliés à ICT)

amaurose fugace (cécité monoculaire transitoire) • T.A. - re: éviter H.T.A. facteur de risque ++ . • Démarche: instable - titubante - aide technique • Troubles émotionnels: dépression - repli sur soi

25

Glossaire de quelques termes reliés à l'aphasie*

Acalculie: trouble du calcul qui peut porter sur l'identification des chiffres ou leur manipulation. Agnosie: incapacité de reconnaître les objets familiers perçus par les sens. Agnosie auditive: incapacité de reconnaître la signification des sons. Agnosie pour les couleurs: incapacité de différencier les couleurs. Agnosie tactile: incapacité de reconnaître les objets familiers par le toucher ou la palpation. Agnosie visuelle: incapacité de reconnaître les objets perçus par la vue; l'acuité visuelle est parfois intacte, parfois déficiente. Agraphle, dysgraphie: perturbation de la capacité de s'exprimer par l'écriture. Alexie, dyslexie: perturbation de la capacité de lire. Anomie, dysnomie: difficulté à choisir les mots appropriés, surtout les noms. Apraxfe verbale: difficulté à former des mots intelligibles et à les organiser malgré une musculature intacte. Dysarthria: trouble de l'articulation relié à une atteinte neurologique. Hémianopie: perte de la vision dans une moitié du champ visuel d'un oeil ou des deux yeux. Paraphasie: trouble observé chez un grand nombre d'aphasiques; se caractérise par la substitution d'un moto ou d'un phonème à un autre, de même que par des erreurs grammaticales ou sémantiques; peut se manifester à la fois dans le langage parié et écrit. Persévération: répétition continue et automatique d'une activité, d'un mot ou d'une expression inappropriés.

* Le préfixe <a> signifie <sans> ou <privation>. Le préfixe <dys> signifie difficulté, perturbations Ces deux préfixes sont souvent utilisés de façon interchangeable.

Source: Smeltzer - Bare. "Soins infirmiers - médecine et chirurgie" p. 1877.

26

Troubles cognitifs - de mémoire

Pathologies: # Alzheimer * démence

# sénililté # Parkinson # Chorée de Huntington

Surveillance:

• Changements de comportement • Oublis plus fréquents - troubles de mémoire • Difficulté à lire - écrire - compter Q Agitation • Négligence corporelle & domestique Q Confusion • Incontinence: urinaire - fécale • Troubles de jugement - face aux inconnus - à l'argent • Colères - accès de rage • Troubles à la marche - chutes • Répétition du même discours • Errance - incapacité de revenir à la maison • Dangers identifiés reliés aux oublis • Difficulté à comprendre concepts abstraits • Gestes impulsifs • Capacité à prendre ses médicaments • Identification par bracelet ou médaillon

27

Évaluation de l'état mental L'évaluation de l'état mental est un rapport dans lequel on doit inclure des observations portant sur chacun des paramètres ci-dessous, accompagnées d'une description détaillée chaque fois qu'elle est pertinente.

Entourer la mention approprié1

décrire brièvement Aspect physique du patient

• négligé • convenable • propre • sain • approprié pour son âge

Attitude du patient • prêt à coopérer

• méfiant • craintif • évaslf

Comportement • agité • lent • convenable • menaçant • automatique (tics)

Humeur • adaptée à ia situation • apathique • triste (en pleurs) • Joyeuse • labile

Communication • non verbale (expression du

visage, langage corporel) • cohérence du discours • • choix des mots • prononciation • fuite des idées • divagations

Attention et concentration • fuyantes • normales

Note: Tenir compte dans l'interprétation des données du niveau de scolarisation de la personne ainsi que de son expérience.

Interroger le patient et noter sa réponse Orientation • temps (quelle date sommes-nous?) • espace (où sommes-nous?) • personnes (comment vous appelez-

vous?)

Mémoire pour les faits andens • Quelle est votre date de naissance? • Quel métier ou profession exerciez-

vous? • Combien d'enfants avez-vous?

Mémoire récente • Qu'avez-vous mangé à midi? (vérifier)

Mémoire de fixation • Demander au patient de répéter le

nom de trois objets qu'on vient de lui désigner (immédiatement et 5 minutes plus tard)

InteDigence générale • Pouvez-vous mlndiquer le nom de

cinq villes de votre choix? • calcul simple (3 X 8 f ? )

Attention et concentration • série de soustractions de S (100 - 5 et

ainsi de suite)

Raisonnement abstrait • Demander au patient d'expliquer les

proverbes suivants: <Ce qui est fait est fart> ou <Un tien vaut mieux que deux tu l'auras>.

Jugement • Demander au patient <Que feriez-

vous si vous trouviez par terre une enveloppe adressée et affranchle?>

• ou <Pourquoi faut-il mettre les criminels en prison?>

Source: Smeltzer - Bare. "Soins infirmiers, médecine et chirurgie" p.571.

28

Système ostéo-articulaire

Pathologies:

# arthrite - arthrose - rhumatisme # post trauma - plâtre - embrochages # post chirurgie colonne # tout trouble de l'appareil locomoteur # Fx hanche

Surveillance:

• Douleur: site - caractéristiques Q Oedème • Pertes sensorielles: paresthésie • Couleur du membre • Chaleur du membre • Mobilité possible - limites • Moyen locomotion: capacité à effectuer déplacements • Plaies - soins - autonomie - signes d'infection • Prothèse - orthèse - plâtre - immobilisateur • Exercices - changements de position • Élévation du membre atteint - circulation • Médication - analgésique - anti-inflammatoire • Traction • Points de pression - intégrité de la peau • Aides techniques (canne, marchette, fauteuil roulant)

29

Sida

Symptômes & complications fréquents:

• Pneumonie, tuberculose pulmonaire • Fièvre - toux - dyspnée • Perte de poids • Fatigue modérée à extrême • Troubles neurologiques:

- démence - délirium - myélopathie -coma - neuropathie périphérique - convulsions

• Hépatites (surtout B ou C) • Cancers secondaires: - du col utérin

- sarcome de Karposi (peau) - lymphome non Hodgkinien - lymphome primitif du cerveau

• Autres maladies infectieuses secondaires: - leucoplasie orale - zona touchant plus qu'un dermatome - bactériémie récurrente à Salmonella - candidose buccale (muguet)

• Troubles gastro-intestinaux: - anorexie - nausées - vomissements - diarrhée - déshydratation

• Perte de fonctions motrices & sensorielles - altération de la démarche - faiblesse musculaire - pertes sensorielles - troubles d'audition - vision - toucher

• Lésions de la peau: - lésions vésiculaires - nodules - papules - folliculites

• Dépression: - humeur labile - altération de la perception de soi - troubles du sommeil

• Douleur: site - intensité Q Hémorragies: hématurie - pétéchies - ecchymoses -

hémoptysie - purpura • Oedème - ascite: présence - qualité • Traitements 7v - description - particularités

30

Phase terminale

"Mourir fait partie de la vie..."

- Cancer - Sida - Vieil âge -

Surveillance:

• Respiration: dyspnée - difficulté à inspirer & à expirer pleinement -humidificateur - sécrétions Oxygène: pâleur - toux - hoquet

• Hydratation: muqueuse buccale - lèvres: caractéristiques, soins de bouche

peau: caractéristiques, sécheresse, persistance du pli cutané

• Soins cutanés • Appétit: anorexie - nausées - déglutition douloureuse -

vomissements • Douleur: localisation - intensité - médication: compliance -

compréhension - positionnement de confort - massages • Mobilisation: prévention des plaies - confort - diminution de la

douleur - favoriser respiration plus profonde • Aidants: signes d'épuisement - aide à offrir, écoute -

info, sur procédure à suivre au décès • Faiblesse - cachexie - asthénie • Signes vitaux: variantes TA & pulsation - T° - respiration • Dépression - agitation - peurs - apathie - tristesse • État d'éveil: somnolence - coma - insomnie • Dernières heures: perte du réflexe de déglutition - ballonnement -

distention - flatulence - crampes - douleurs - incontinence

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Bibliographie

• "Guide de l'examen clinique" - Barbara Bates, Édition Amette, 3e édition 1992.

• "Soins infirmiers: médecine et chirurgie0 - S. Smeltzer - B. Bare Édition Brunner - Suddarth 1994,6 tomes.

• "Manuel de diagnostic clinique: Anamnèse et examen' M.H. Swartz, Édition Edisem 1991.

Q "Un guide complet des soins aux personnes atteintes d'une infection à VIH\- Collège des médecins de famille du Canada -Ass. Canadienne des infirmières et infirmiers en Sidologie. Édition Santé Canada 1996 - 3 modules. Module 4: "Soins palliatifs" Hôpital Mount Sinai - Casey House Hospice.

- • "Mourir chez soi" A.S. Johnson. Projet Accès 1994.

• "Soins palliatifs à domicile: Guide pratique d'intervention" C. Cloutier, G. Landry - CLSC Verdun / Côte St-Paul 1995.

• "Le nouveau guide du diabète". R. Robillard - Édition Stanké 1980.

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