CAMPAGNE TARIFAIRE 2009

Etablissements publics de santé et établissements participant au service public hospitalier

Réunion 23/04/09

Agence Régionale de Agence Régionale de l’Hospitalisation de Rhône-Alpesl’Hospitalisation de Rhône-Alpes

I. Le cadre général de la campagne 2009

III. La tarification des activités MCO, le financement des missions d’intérêt général et la politique contractuelle

IV. Le financement des activités de SSR, de médecine en hôpital local et de psychiatrie

IV. Le suivi de l’exécution 2009

Sommaire

I. Le cadre général de la campagne

L’évolution de l’ONDAM hospitalier en 2009

La campagne 2009 anticipe les objectifs de modernisation et d’amélioration de l’offre de soins inscrits dans le projet de loi « HPST »

La mise en œuvre de ces objectifs est soutenue par un objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de + 3,1 % par rapport à 2008

Cette progression représente un effort très significatif dans un contexte économique défavorable.

La réévaluation des dotations de fonctionnement (première phase)

Le taux de réévaluation appliqué sur les dotations de fonctionnement DAF et MIG des établissements ex-DG a été fixé, hors mesures nouvelles, à 1,25%.

Ce taux de +1,25% représente un solde entre :

un financement supplémentaire de +1,70% alloué au titre de l’évolution de la masse salariale et des prix des biens et services une réfaction de - 0,45% réalisée au titre de l’effort d’économies demandé à l’ensemble des établissements

II. La tarification des activités MCO, le financement des

missions d’intérêt général et les aides contractuelles

A. Les évolutions apportées à la tarification à l’activité

• la mise en place d’un nouveau modèle de valorisation des activités (ENCC - V11) et l’encadrement, par l’agence, des effets revenu «défavorables»

• la sortie des tarifs d’un financement au titre de la permanence des soins hospitalière médicale et de la prise en charge des patients en situation de précarité (missions d’intérêt général): modalités d’attribution

B. L’évolution du financement des missions d’intérêt général

• la mise en œuvre de la réforme des MERRI et la réservation par l’agence du financement délégué pour mesures nouvelles (phase ultérieure 2009)

• les premiers effets de la procédure de révision des MIG

C. La politique contractuelle de l’agence

• une répartition équilibrée des aides entre secteur CHU et secteur CH-PSPH

• des aides contractuelles non pérennes

A- Les évolutions apportées à la T2a et la mise en œuvre du nouveau modèle ENCC-V11

Ces évolutions sont destinées à mieux ajuster les ressources allouées à la lourdeur des prises en charge et s’appuient notamment sur :

• une nouvelle version de la classification des groupes homogènes de malades entrée en vigueur au 1er mars 2009 (version 11),

• les résultats issus de l’étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC 2006),

• la prise en compte d’objectifs de santé publique,

• de nouvelles modalités de facturation des séjours et des suppléments.

• le résultat des simulations confirme une meilleure prise en compte de l’âge au niveau des sévérités (âge supérieur à 69 ans)

• la préservation des activités relatives à la prise en charge du cancer, aux soins palliatifs, à certaines activités lourdes (craniotomies, transplantations, chirurgie cardiaque …) ainsi que la politique d’ incitation menée en matière de périnatalité et de chirurgie ambulatoire influent aussi positivement sur la valorisation

• cette nouvelle échelle de tarification induit ainsi une redistribution des revenus entre établissements qui va se traduire, selon le cas, par des effets favorables ou défavorables

• la quantification de ces effets ne présente pas néanmoins un caractère certain et comporte une marge d’erreur. Les estimations ne permettent de donner, à ce stade, qu’une tendance et d’apprécier une possibilité de gain ou un risque de perte.

• Le risque d’effets revenus défavorables est signalé à certains établissements ainsi que les modalités d’intervention de l’agence au cas où ce risque serait confirmé

38 CH LA MURE 0,9985 4538 CH SAINT-MARCELLIN 0,9754 6042 INST. CANCER LOIRE 1,0053 25069 CH GIVORS 1,0555 14569 GROUPE HOSP MUT PORTES DU SUD 0,8597 78069 CLINIQUE MUTUALISTE DE LYON 1,0229 14073 CH ALBERTVILLE ET MOUTIERS 1,0026 65073 CH SAINT-JEAN-DE-MAURIENNE** 0,9541 12073 CH BOURG-SAINT-MAURICE 0,9425 12074 CH REGION ANNECIENNE 0,9945 37074 CH RUMILLY 0,9594 4574 CHI SUD-LEMAN-VALSERINE 0,9937 24574 CHI ANNEMASSE-BONNEVILLE 0,9834 20074 HOPITAUX DU LEMAN 0,9989 440

TOTAL accompagnement 3 610

coefficienttransition(rappel)

apportmaximum

Accompagnement financierdes risques d'effets revenus négatifs

ENCC-V11(accompagnement direct)

Apport fin 2009si effet <0 avéré *

• la sortie des tarifs d’un financement au titre de la permanence des soins hospitalière médicale et de la prise en charge des patients en situation de précarité (missions d’intérêt général)

CHU 24 585 22 125 CHU Lyon 15 085 13 576

CHU Grenoble 5 497 4 947

CHU Saint Etienne 4 003 3 602

CH & PSPH 33 192 29 873

Arrêtés 2009 (phase 1) 57 777 51 998

Délégation PDSHmontantdélégué

90%(phase1)

1 CH HAUT-BUGEY 131

26 CH MONTELIMAR 268

69 CH GIVORS 94

69 GROUPE HOSP PORTES DU SUD 192

69 CL. MUTUALISTE DE LYON 208

73 CHI SUD-LEMAN VALSERINE 184

Arrêtés 2009 (phase 1) 1 077

en milliers d'euros

Dotation MIG Précarité (compl. tarifs)

• Le financement de la PDSH est intégré à titre non reconductible dans les dotations régionales et notifié sous la même forme aux établissements.

• Le principe retenu est l’attribution à chaque établissement du montant correspondant à sa perte résultant de la diminution des tarifs. Les agences disposent d’un taux de modulation régional de 10% en 2009.

• Ce taux sera progressivement augmenté les années suivantes pour aboutir in fine à une allocation sur la base d’un schéma régional cible d’organisation de la PDSH, optimisé, qui doit être réalisé dans l’intervalle.

B. L’évolution du financement des missions d’intérêt général

• la mise en œuvre de la réforme des MERRI

Afin de compenser ces écarts, de pallier à la progressivité actuelle du modèle des MERRI et d’apporter une contribution financière au développement de la recherche, un accompagnement est mis en place par l’agence sous la forme d’une avance globale de 5,1M€ qui anticipe sur les apports à venir de la convergence 2010-2011.

REGION RHONE-ALPES 184.091 176.691 -7.400 -2.590 -1.285 -1.30569 CHU LYON 119.525 104.248 -15.277 -5.347 -2.230 -3.11738 CHU GRENOBLE 34.326 36.314 1.988 696 263 43342 CHU SAINT ETIENNE 23.160 23.782 622 218 -83 30169 CENTRE LEON BERARD 7.081 8.789 1.708 598 199 39969 CH ST JOSEPH ST LUC 2.213 2.213 775 352 42342 INST.CANCER LOIRE 1.345 1.345 471 215 256

Arrêté2009(20%)

Circulaire2008(15%)

Ecart2008-2011

Résorption2008-2009

(35%)

Modèle DhosConvergence

en 2011MERRI fixe

Référenceinitiale

(fin 2007)

B. L’évolution du financement des missions d’intérêt général

• la réservation par l’agence du financement MERRI délégué pour mesures nouvelles soit 3,6 millions d’euros pour 2009

• La circulaire tarifaire rappelle que ces sommes sont destinées à renforcer l’impact des indicateurs constitutifs de la part modulable, et, notamment, le volet « recherche » : publications, recherche clinique, brevets/valorisation

• L’attribution de ce financement s’inscrit dans le cadre d’une démarche de projet qui doit être concertée avec l’agence (groupe de travail associant les directions de la recherche des établissements concernés, les EPST et les établissements non hospitalo-universitaires concernés).

B. L’évolution du financement des missions d’intérêt général

• les premiers effets de la procédure de révision des MIG.

AVANCES SUR REVISION 304 3 885 4 188 283 1 787 2 1187 CHARME 16 188 204 16 1887 CH ANNONAY -7 150 143 -7 98 52

26 CH VALENCE 20 599 619 61926 CH MONTELIMAR 12 156 168 12 26 13026 HOPITAUX DROME-NORD, -4 266 262 -4 26638 CH VIENNE -64 235 171 -64 23538 CH VOIRON -3 151 148 -3 15142 CH PAYS-DE-GIER 111 111 11142 CH ROANNE -30 802 772 -30 772 3073 CH CHAMBERY 122 668 790 122 26 64274 CHI ANNEMASSE 15 374 389 15 11 36374 CHI DU LEMAN 2 185 187 2 185

COMPENSATIONS 2009 -1 021 386 -635 -1 021 326 60 6351 CH HAUT-BUGEY, -256 230 -26 -256 230 26

42 CH FIRMINY -100 60 -40 -100 60 4069 POLE GERONT LYON -125 96 -29 -125 96 29

TOTAL -718 4 271 3 553 -738 2 113 2 178 635en milliers d'euros

MODALITES FINANCIERESApports (MIG) - Avances et aides (AC)

PéréquationMIG

Avances(transfert Ac)

Avances(apport Ac)

Aides 2009(apport Ac)

Procédure de révisiondes MIG

Impacts et modalités financières

Rééval.finan.soins

palliatifs

Rééval.autres

missions(estim.)

TOTAL

C. La politique contractuelle de l’agence

• une répartition équilibrée des aides entre CHU et CH-PSPH

• une distribution réalisée entre les deux secteurs au prorata des productions médicales respectives (42% contre 58%)

• la priorité est ensuite donnée à la convergence des ressources

C. La politique contractuelle de l’agence

• une affectation non pérenne des aides

III. L’évolution des dotations annuelles de financement

SOINS DE SUITE

et MEDECINE en Hôpital local

La mobilisation des marges de manœuvre sur les priorités définies par la programmation :

un financement de 6,9M€ est intégré en première phase de campagne au titre de cette programmation : ceci représente une progression de +1,2% de la DAF 2008 4,8M€ ont été affectés à la médicalisation des structures et à l’extension des capacités d’hospitalisation 2,0M€ ont été affectés à une amélioration de la tarification (soutien à l’investissement, soutien à la démarche de projet)

Le transfert de financements MCO (fongibilité) au titre de la reconversion d’activités MCO : +2,3M€ au titre de la réaffectation de dotations contractuelles MCO : +2,8M€

La programmation des priorités

Les nouveaux abondements dont bénéficie la dotation régionale en 2009 :

- un abondement de 7M€ pour l’ensemble des activités financées par la dotation annuelle de financement DAF afin :«d’accompagner l’augmentation de l’activité, les besoins de médicalisation et la diversification des modes de prise en charge, tant en psychiatrie qu’en soins de suite et de réadaptation et dans les hôpitaux locaux »

- un abondement de 4,4M€ dédié aux soins de suite et ciblé sur des priorités à finaliser en 2009 : création de places SSR (1,40 M€), plan Urgences (1,19 M€), création de LISP (0,72 M€ ), plan Alzheimer (0,60 M€), plan Solidarité Grand-âge (0,49 M€)

La programmation des priorités

la péréquation interrégionale en SSR

La définition d’un modèle d’allocation des ressources « intermédiaire » par rapport à celui qui prévaut pour le court séjour (T2a)

Objectif : « assurer une meilleure équité dans l'affectation des ressources disponibles et viser à fluidifier la filière de soins dans un contexte de vieillissement de la population et de développement des maladies chroniques et du handicap »

Périmètre :

- Hors champ : MECS, Pouponnières, établissements ouverts en 2008 - Application de pénalités pour les établissements n’ayant pas transmis

leurs données PMSI 2007

Des limites dans le traitement des données comptables et dans la valorisation de l’activité médicale : objets d’amélioration

• une application prudente de la péréquation en 2009 : l’écart par rapport à 1 est réduit de 2%

• les établissements bénéficient globalement d’un apport interrégional de 0,6M€ soit le solde entre un montant de ressources prélevées de -0,9M€ et un montant de ressources allouées de +1,5M€

• les procédures prévues pour améliorer la qualité du modèle et de ses résultats

Le problème posé par la convergence tarifaire et sa prise en compte dans la démarche de programmation

régionalePoint IVA national : 0,1536Point IVA régional : 0,1444Médiane régionale : 0,1249

TOTAL 116 -30 003

Sup Val nationale 31 44 486 100%dont 9 33 946 76%

dont 22 10 540 24%

Sup Médiane région 27 -9 652

Inf Médiane région 58 -64 837 100%dont 29 -15 093 23%

dont 17 -16 091 25%

dont 12 -33 653 52%

Nb étabs

Sur ou sous dotation

Répartcatégorie

Le règlement des situations de sur ou sous dotation

Un traitement au cas par cas instruction dirigée en priorité vers les établissements les plus sur dotés ou les moins sous dotés (valeur IVA inférieure à médiane région) validation contradictoire des résultats (traitements comptables et analyse de l’activité) adapter la réponse à apporter qui peut être financière mais aussi stratégique : réduction et densification de l’offre de soins ou inversement extension et développement de cette offre, regroupements d’établissements, reconversion d’activités, adéquation médecine hôpitaux locaux,…… intégrer le problème de la modernisation de la structure dans le règlement de la question financière (investissement)

III. L’évolution des dotations annuelles de financement

PSYCHIATRIE

Les priorités nationales

La mise en œuvre de la réforme de la protection juridique des majeurs protégés (627K€)

La loi 2007-308 du 5 mars 2008 impose la nécessité de désigner des agents présentant les compétences de mandataires de justice

Une répartition des crédits envisagée pour la phase 2 de campagne :actualisation de l’enquête nationale (juin 2008),homogénéisation des ressources mises à disposition de ces

fonctions au regard des personnes prises en charge,un suivi de l’activité via des tableaux de bord nationaux « très

élaborés »

Les priorités nationales

Le volet sanitaire du plan autisme (100k€)

Le constat : un dispositif (financé en 2005) saturé des délais trop longs pour établir un diagnostic précoce un volet formation et soutien des pratiques à développer

Les crédits seront répartis en lien avec les préconisations du comité technique régional de l’autisme (CTRA)

Les priorités nationales

Le développement des équipes mobiles précarité (130 k€)

Le PPSM a permis de financer 9 équipes mobiles entre 2005 et 2008 pour un montant global de 1,577 M€

Une équipe supplémentaire pourra être financée dans le cadre

d’un appel à projet régional : critères retenus au plan national, couverture des territoires présentant les indicateurs de

précarité les plus élevés.

Les priorités nationales

Le soin aux détenus (2,801 M€)

En phase 1 : les UCSA : 0,540 M€

En phase 2 : 2,261 M€ en anticipation pour le recrutement de la future UHSA

CH Vinatier EAP UCSA de Corbas 111 160CH Roanne EAP UCSA 222 320

CPA6 mois par anticipation pour UCSA de Bourg enBresse 206 825

Les priorités nationales

Le FMESPP le Plan « sécurisation » : 2,128 M€ + 1 M€ sur la MMRDans le courant de l’année :

Opération de mise aux normes des CI pour l’ensemble de la région,

Dispositif de protection des personnels dans le cadre des négociations contractuelles

la généralisation du RIMP : 1,066M€ la mise en œuvre du tutorat pour les nouveaux infirmiers

exerçant en psychiatrie - tranche 2008 : 2,838 M€ MOBILISATION DES CREDITS ! RESPECT DES DELAIS !

Les priorités nationales

Le PRISM et le FMESPP (0,995 M€)Un processus contractualisé :

Un projet médical obligatoireDéblocage des financements au fur et à mesure de

l’avancée des travaux,Un impératif incontournable :

Le respect des délais de réalisation : 2010

Un accompagnement de l’agence basé sur la capitalisation

La politique régionale

Deux mesures généralesL’intéressement 4,366 M€

Le différentiel des charges de personnel 1,64 M€ 0,24 % de la DAF psy totaleConditions d’obtention :

amélioration de la description des effectifs dans le cadre des CAR

validation contradictoire des CAR

La politique régionale

Le développement des activités Le renforcement des moyens

Des projets recensés pour 8,2 M€ sur MMR

Des financements conditionnésdes thématiquesdes conditions d’exercicedes projets institutionnels des projets concertés

La politique régionale

Priorisation des financements :Les thématiques :

la pédopsychiatrieles activités transversales

Des conditions d’exercice : la garantie du maintien des crédits à l’exercice de la

psychiatrie,la pérennité des actions financées :

la mutualisation au sein des territoires,la recherche de l’attractivité pour les personnels

La politique régionale

Priorisation des financements :Des projets institutionnels :

un projet médical, un projet socialun projet de gestion,un projet global pour la psychiatrie au sein de

l’établissementDes projets concertés :

avec l’ensemble des autres acteurs du territoire (sanitaires, médico-sociaux, sociaux)

un contrat passé avec l’agence

IV. LE SUIVI DE L’EXECUTION 2009

L’équilibre budgétaire : conditions d’acceptabilité des EPRD

L’équilibre budgétaire reste un objectif incontournable Rappel des critères réglementaires :

résultat comptable évolution de la CAF

Si l’EPRD est présenté en déséquilibre, il devra être obligatoirement accompagné :

d’un plan indiquant les voies et les moyens d’un retour progressif à l’équilibre budgétaire, (CA) d’une première série de mesures dans la définition de l’état prévisionnel de recettes et de dépenses.

Une procédure de concertation pour négocier un CREF devra être systématiquement ouverte avec l’agence

Le dispositif d’intéressement

Un apport correspondant à 0,80% du financement assurance-maladie

Une pré-notification des montants pour une meilleure visibilité des prévisions budgétaires et des efforts de gestion à accomplir

Deux objectifs principaux poursuivis : l’amélioration de la qualité (0,10 %)

dispositif inscrit dans les CPOM

dispositif territorial à finaliser avec les fédérations

l’amélioration de l’ingénierie financière et budgétaire interne (0,70 %) résultat équilibré ou positif

capacité d’autofinancement CRP > 2% (hors cas externalisation immobilière)