ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE JEANNE D'ARC

7 rue nicolas saboly Bp 70194 - 13635 - ARLES

JANVIER 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

345

7

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58

CLINIQUE JEANNE D'ARC / 130781370 / JANVIER 2015 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE JEANNE D'ARC

7 rue nicolas saboly Bp 7019413635 ARLES BOUCHES-DU-RHONE

Adresse : Site internet: http://www.cljeannedarc.fr

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Un site

Activités principales.: Médecine interne ;Chirurgie orthopédique ;Chirurgie viscérale ;Chirurgie vasculaire;Chirurgie ophtalomolgique ;Chirurgie ORL ;Stomatologie ;Gastro-entérologie ;Chirurgie urologique ;Chirurgie plastique et reconstructrice ;Algologie.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de chirurgie ;Activité de médecine interne ;Chirurgie ambulatoire ;Chirurgie des cancers digestifs ;Chirurgie des cancers ORL ;Surveillance continue.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Un projet de coopération avec le centre hospitalier d'Arles pour la prise en charge des patients du bassin est en cours d'analyse.

Regroupement/Fusion.: Depuis juillet 2011,la clinique Jeanne-d'Arc appartient au groupe Médipôle Sud Santé.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 97 14 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsArrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations.

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATIONS14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .

20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

* La sécurité des 4 ascenseurs : réalisée pour 3 ascenseurs et en cours sur le 4e ascenseur ce mois-ci.

* La gestion de l'air au bloc opératoire : lors de la visite de certification, la salle 4, objet de multiples déclarations d'évènements indésirables sur

la température, présentait un contrôle d'air ambiant non conforme, rapport d'octobre 2012. Parallèlement, la stérilisation qui a fait l'objet d'un

même contrôle en février 2013 montrait un différentiel de pression non conforme d'après la norme NF 90-351. En effet, ce différentiel était de 7

Pa alors que la norme exigeait un différentiel de 15 à 20 Pa. L'établissement a alors mis en place un plan d'action immédiat :

- fermeture de la salle 4 ;

- report de toutes les interventions de jeudi et vendredi ;

- maintenance curative diligentée dès le jeudi ;

- solution de transfert transitoire de la stérilisation sur un site de Nîmes appartenant au même groupe.

* L'achat du groupe électrogène a été réalisé : il est installé et fonctionnel.

* La sécurité incendie : le mur d'un bureau administratif a été sécurisé contre l'incendie. Lors de sa visite du 22 février 2013, la commission de

sécurité a prononcé oralement un avis favorable, le rapport écrit a été reçu par l'établissement en juillet 2013.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- Les déchets à risques infectieux et les pièces anatomiques, la sécurité anesthésique et le secteur opératoire dont les derniers contrôles datent

de 2006 ;

- La désinfection des dispositifs médicaux, les eaux à usage médical, les eaux à usage technique, les eaux chaudes sanitaires dont les derniers

contrôles datent de 2007.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois des plans d’action avec échéancier pour les recommandations émises suite à cette nouvelle délibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.cDémarche éthique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Les professionnels ont accès au comité éthique créé fin 2012, ilssont invités à participer aux réunions et ont accès aux comptes-rendus diffusés. La documentation disponible dans ce domaine estpropre aux médecins au travers des revues médicales. Elle s'estenrichie par la mise à disposition des professionnels à un accèsweb à des documents sur l'éthique (charte européenne, comitéconsultatif national, Éthique et santé...).

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Le projet d'établissement a été revu et comporte, dans son voletpolitique qualité, version 3, un objectif propre à l'intégration de ladémarche éthique dans la prise en charge des patients (Objectif 4: "Intégrer la notion d’éthique dans la prise en charge despatients"). Il mentionne également trois orientations définies enconcertation avec le comité de pilotage et la CME : communiquersur la démarche éthique, pérenniser le comité éthique et entretenirune discussion éthique.La CME a élaboré en relation avec la nouvelle direction une chartedu comité éthique qui fixe les règles de

Cotation A


Oui

fonctionnement de cette instance.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Un article du journal interne a abordé le thème de l'éthique et unaffichage dans les unités de soins informe les professionnels sur lacréation du comité d'éthique. Les comptes-rendus des réunions ducomité témoignent de la sensibilisation et de la participation desprofessionnels à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Les questions éthiques sont abordées lors des temps de réunionorganisés pendant les relèves entre équipes au cas par cas.Le comité éthique se réunit régulièrement (au moins une réunionsemestrielle) sur des thèmes choisis en fonction des activités del'établissement ou par les professionnels en fonctions desdifficultés rencontrées et des questionnements (ex: prise encharge de la douleur psychologique, de la fin de vie, handicap).Les professionnels sont conviés à ces réunions et pour certaines yparticipent (participation effective à une rencontre en 2013).

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.

L'état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement a été réalisé. Il sert de base aux discussionséthiques. Les thèmes abordés sont déterminés en fonction dessaisines, des situations rencontrées et des réflexions sociétales.


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Dans sa révision de sa politique qualité (avril 2014), le comité depilotage en lien avec la CME a défini un objectif prioritaire pour lamise en œuvre et le déploiement de la démarche d’évaluation despratiques professionnelles (Objectif 1 : Promouvoir un engagementpérenne dans l’évaluation des pratiques professionnelles. Cetobjectif est décliné en 8 propositions d'amélioration, en actionsd'amélioration avec une définition de l’évaluation des objectifs. Lecomité de pilotage assure, en lien avec les différentes instancesconcernées, le suivi et la mise en œuvre de la démarche qualité.Les différentes démarches EPP sont suivies par des responsablesidentifiés et s'appuient sur une organisation formalisée dans unecharte de fonctionnement des EPP (2014) et une politique EPP.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation se fait au niveau institutionnel d'abord entre ladirection et le président de la CME, qui est en outre le gestionnairedes risques associés aux soins, la directrice étant le gestionnairedes risques de la clinique. Elle se fait également au niveau de laCME et de la cellule de gestion et de prévention des risques.

Cotation A


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsables sont identifiés pour organiser etpromouvoir le développement de l'EPP au niveau institutionneldans la charte de fonctionnement des EPP, validée en 2014. Ladéfinition de la politique est établie par la direction, en concertationavec le président de la CME. Le suivi des démarches est assurépar le comité de pilotage relayé par le comité d'évaluations despratiques constitué depuis mai 2014. Le suivi du déploiement, dela mise en œuvre et de la promotion est confié au responsablequalité. La responsabilité du développement de la démarche EPPà chaque responsable de service dans son secteur.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

La qualiticienne et certains praticiens déjà initiés à cette pratique,car formés lors de certains congrès, accompagnent les autresprofessionnels pour la mise en œuvre de l'EPP.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Le suivi des EPP est assuré par le comité de pilotage et leresponsable qualité qui s'appuie sur un tableau de bord de suivi.Plus d'une démarche sur deux est arrivée au stade du suivi "enroutine". L’impact escompté est suivi dans les fiches de suivi desEPP (pilote, adhésion, impact, indicateurs, organisation et étatd’avancement).

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés des objectifs de l'établissementet des résultats obtenus en matière de développement de l'EPP enCME, en cellule de gestion et de prévention des risques. Le thèmedes EPP a été abordé de nombreuses fois en réuniond'encadrement et dans les services de soins, ainsi que sur lejournal interne. De nouvelles EPP ont débuté en 2014 etregroupent du personnel soignant.



Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La clinique a ciblé les instances auprès desquelles elle rendcompte de ses démarches EPP : la CME et la cellule de gestion etde prévention des risques (CGPR).

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Les objectifs de la stratégie de développement de l'EPP ont étéintégrés au plan d'action qualité global. Ce dernier est suivi par leservice qualité et étudié en réunion de comité de pilotage où lesactions peuvent être réajustées en fonction de l'atteinte desobjectifs. De plus, la stratégie de l'EPP est intégrée à la politiquequalité revue tous les ans lors de la revue de direction qui peutréajuster les actions en fonction de leur état d'avancement.


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

La politique de maîtrise du risque infectieux intégre depuis larévision du projet d'établissement (avril 2014) une annexeconcernant les zones à environnement maîtrisé. Un plan desurveillance annuel de l’air, de l’eau et des surfaces est conduitpar l’EOH et validé par le CLIN. Les prélèvements sont réalisés, etanalysés, par un prestataire selon les dispositions et le calendrierréglementaire. Les fréquences de prélèvement peuvent êtremodifiées à la suite de travaux, après actions correctives … Lesrésultats des prélèvements sont envoyés aux membres de l’EOH.La DSI se charge du suivi des résultats en cas de non-conformitéen liaison étroite avec la direction de la clinique. Les résultats,ainsi que les actions d’amélioration conduites, sont archivés par leresponsable qualité. Le carnet sanitaire de l’établissement estconsigné par le service technique sous la responsabilité de l’EOH.

Cotation A


En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Un diagnostic énergétique a été réalisé. Afin de réduire lesémissions de produits toxiques, la clinique a investi dans unnouveau groupe électrogène moins polluant et dans une armoirede stockage des endoscopes afin de limiter le nombre de lavages.Un projet de construction d'un nouveau bâtiment est à l'étude,avec la réduction des émissions atmosphériques dans un bâtimentneuf.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.

Il existe un plan de maintenance et de surveillance de la qualité del'air. La procédure de gestion des résultats des prélèvements issusdu plan de maintenance et de surveillance de la qualité de l'air aété revue et fait mention de l'implication des instances, notammentle CLIN, l'EOH, le CHSCT, la CME. De plus, les résultats sontsystématiquement envoyés aux membres de l'EOH et auPrésident du CLIN. Un bilan des résultats des prélèvements estréalisé en CLIN et en CME.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'une surveillancepériodique. La procédure « des prélèvements d’infectiologie »définit la conduite à tenir en cas de prélèvements positifs :information de la DSI, contact du chef de service et duresponsable technique, concertation avec la direction, définitiondes actions à mettre en œuvre pouvant aller jusqu’à la fermetured’une salle d’intervention et contrôles ultérieurs.


Oui

Les actions correctives à mettre en œuvre sont intégrées dans leprogramme qualité et gestion des risques de l’établissement.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Pour améliorer la gestion des traitements d’air au bloc opératoire,l’établissement a réalisé une analyse de causes profondes qui lui apermis de redéfinir son organisation formalisée dans la procédure« des prélèvements d’infectiologie ».La salle 4, objet de multiples déclarations d'évènementsindésirables sur la température et de non-conformité de l’airambiant, et la stérilisation ont fait l’objet d’un plan d’actionsspécifiques intégré dans le programme qualité et gestion desrisques de l’établissement. Les actions mises en œuvre ont étéplanifiées, réalisées et aboutissent à une amélioration desrésultats (absence de défaut de température et conformité de laqualité de l’air en salle 4, amélioration du différentiel de pressionen stérilisation).Le programme qualité et gestion des risques de l’établissementintègre les actions en lien avec ces événements sans faireapparaitre de manière précise les actions correctives relatives àtous les résultats positifs des prélèvements réalisés pouvantconforter une pérennité de la démarche.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le projet d'établissement 2012/2017 intègre un programme qualitéet gestion des risques comportant 10 objectifs prioritairesd'amélioration. Ce programme a été élaboré avec le concours descadres de santé, des membres de la CME, du coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins et de la direction. Desindicateurs de suivi ont été définis pour chacun de ces objectifs.Ce programme est composé d'actions au niveau del'établissement et au niveau des secteurs d'activité.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Lors de la rédaction de ce programme, il a été tenu compte de laréglementation en cours, des exigences de la certification, du bilandes fiches de signalement des évènements indésirables, desrecommandations émises par la CRUQPEC et des résultats desaudits conduits, notamment sur le circuit du médicament ou sur latenue du dossier du patient. Les risques majeurs sont traités autravers des actions inscrites au programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins.

Cotation B


Partiellement

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Les EPR (évènements porteurs de risques) déclarés dans le cadredu dispositif d'accréditation des médecins sont communiqués à ladirection. L'intégration du dispositif d'accréditation des médecinsdans la démarche qualité est un objectif du programme qualité etgestion des risques de l’établissement. Cependant, les démarchesdes 5 praticiens inscrits dans le dispositif ne sont pas encoreintégrées dans ce programme.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme qualité et gestion des risques a été présenté auxinstances sociales et réglementaires de la clinique.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'action élaborés par le COMEDIMS (comité dumédicament) et le CLIN (comité de lutte contre les infectionsnosocomiales) s'inscrivent dans les objectifs prioritaires définisdans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins. Ceux-ci sont en cours de mise en œuvre dans lessecteurs d'activité concernés, le plus avancé étant celuiconcernant le circuit du médicament. La modification du formulairede suivi permet pour chaque action, de fixer un responsable, uneéchéance et un délai de réalisation.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les plans d'action sont suivis de manière globale par laqualiticienne de l'établissement. Des indicateurs sont associés auxactions d'amélioration du programme qualité et gestion desrisques. Certains de ces indicateurs sont repris dans le tableau debord des indicateurs qualité de la clinique. Le président de la CMEet le directeur de l'établissement sont informés de l'étatd'avancement des actions.


En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Lors des réunions de COPIL et des instances concernées, laréalisation des actions, et leur efficacité, sont suivies. Chaqueaction comprend une modalité d'évaluation qui permet de vérifierson atteinte et son efficacité. La mesure de l'efficacité des actionsconduites est encore partielle dans l'attente du déploiement desactions d'amélioration dans tous les secteurs d'activité.

Partiellement

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

L'évaluation du projet d'établissement sur ces différents volets,notamment le programme qualité et gestion des risques, estprévue annuellement. Une révision annuelle du projet a eu lieu en2014. Elle a conduit à la modification de certains items et decertaines actions en fonction de l'état d'avancement des actions,en partie de leur efficacité et de l'évaluation des orientationsstratégiques.Le COPIL réajuste le programme en fonction des indicateursrecueillis, sans toutefois l’intégrer comme données d'entrée pour larévision de sa politique qualité et sécurité des soins, en s’appuyantsur un bilan d’activité annuel.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le nouveau dossier du patient a été mis en place au 1er juillet2012. Afin d'assurer une mise en place adaptée et conforme, lessecteurs d'activité ont reçu de nombreuses informations. Leséquipes ont été informées des règles de tenue du dossier tout aulong de l'hospitalisation du patient et des responsabilités quiincombent à toutes les personnes ayant accès au dossier médical.La version finale de la procédure de gestion du dossier du patienta été fournie à toutes les cadres de proximité. Celles-ci ontcommuniqué à leurs équipes cette version finale. Elle a égalementété communiquée à tous les praticiens de la clinique Jeanne-d'Arc.Enfin, un guide de gestion du dossier du patient reprend demanière synthétique les règles de classement. Les exigencesdans la tenue du dossier médical ont été transmises à chaquepraticien.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées et

La procédure d'archivage prévoit depuis le 1er juillet 2012 unsystème d’archivage par numéro IP, plus opérationnel. Deuxpersonnes identifiées sont affectées aux archives. Les locaux desarchives sont identifiés et sécurisés. Afin de

Cotation C


Oui

diffusées. respecter les exigences réglementaires en termes de stockaged'archives, notamment des dossiers de l'année 2002 jusqu'à 2011,une nouvelle zone d'archives a été créée. Elle respecte lesnormes, notamment la protection contre les dégâts des eaux.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 59% avec un intervalle de confiance à95% de [55-62] pour la campagne de recueil 2011. L'établissementa mis en place un plan d'actions associé à l'indicateur, dont lesaméliorations attendues ne sont cependant pas objectivées par lesdernières valeurs des indicateurs recueillis (69% puis 59% en2013).

Partiellement

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La clinique a organisé un système de communication du dossierentre les professionnels et avec les correspondants externes. Leséléments de l'évaluation initiale du patient sont généralementretrouvés dans le dossier du patient.Par contre, l'évolution de l'état de santé des patients n'est pastoujours retrouvée et, quand elle est présente, la description écritemanuellement est sommaire et pas facile à lire. Ce qui peutengendrer des problèmes de prise en charge des patients en casd'absence du praticien, en particulier pendant les astreintesréalisées par un autre praticien.En ce qui concerne les relations avec les correspondants, lescourriers d’hospitalisation sont rédigés pour 19% des dossiers etenvoyés dans les délais réglementaires dans 18% des cas, selonles résultats des indicateurs recueillis en 2013, en baisse parrapport aux précédents.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier du patient".Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : audit interneréalisé en janvier 2012 et reconduit en 2013, audits concernant latraçabilité du consentement éclairé du patient et la traçabilité del'identité du patient sur le dossier.


En grande partie

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

L'audit interne réalisé en janvier 2012 sur 66 % des dossiers depatients présents dans les trois services (médecine, chirurgie 2 etchirurgie 3) a donné les résultats suivants : le dossier est completà 79,55 %, il est rangé dans la salle de soins dans 70,45 % descas, l'identification du patient sur toutes les pièces du dossier estprésente dans 52,27 % des dossiers. Il a été constaté en visite desaméliorations dans la traçabilité de l'évaluation du patient pendantl'hospitalisation, la traçabilité du consentement éclairé du patient etdans les prescriptionsGlobalement, les résultats du recueil des indicateurs type IPAQSSassurés plusieurs fois en 2013 ne montrent que peu d’améliorationsur la tenue générale du dossier.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

Les différents types de handicap pouvant être pris en charge ausein de l'établissement ont été identifiés et un projet de prise encharge a été réalisé formalisé dans un protocole "Prise en chargedes patients atteints d'un handicap" qui précise comment répondreaux besoins (chien guide, accompagnement, hospitalisation,sécurité...) à partir du repérage initié depuis l'admission.


Partiellement

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.

La sensibilisation et la formation à l'identification et la prise encharge des personnes atteintes d'un handicap font partie desobjectifs du projet de prise en charge des personnes atteintes d'unhandicap et commencent à se mettre en place.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.


Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les procédures de prescription des produits de santé et ledocument unique de prescription/administration sont disponiblesdans tous les services de soins. Les règles de prescriptionprécisent entre autres la liste des prescripteurs habilités. Lesprocédures et les documents de prescription pour les stupéfiantset les médicaments particuliers liste I et II sont égalementdisponibles dans les secteurs d'activité. Le guide des bonnespratiques de prescription médicamenteuse a été envoyé à tous lesprescripteurs, il est à disposition dans les secteurs d'activité. Ilreprend de manière simplifiée les règles et les supports deprescription en vigueur. Le support unique deprescription/administration est le même pour tous les secteurs,exception faite de l'ambulatoire qui, du fait du tempsd'hospitalisation très court, dispose d'une fiche spécifiqueprescription/administration.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La procédure de gestion des traitements personnels des patientsclarifie le système et définit de manière stricte les responsabilitésde chacun. La prescription de ville est reprise par le praticien encharge du patient sur

Cotation C


Oui

l'ordonnance interne. Les IDE y notent le jour de séquestration dutraitement personnel et le jour de restitution de ce dernier aupatient. Lors des transferts, ou simplement lors des consultationsou des examens externes, le personnel soignant transmet, avec lepatient, une fiche de liaison contenant les informationsnécessaires à la prise en charge du patient, ainsi qu'une copie del'ordonnance en cours.La procédure de la prescription de sortie définit les modalités derédaction des ordonnances de sortie des patients. La mention dela prescription sur le courrier de fin d'hospitalisation adressé aumédecin traitant y est précisée.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La délivrance des médicaments est nominative. Les chariots demédicaments sont réalisés nominativement sur la base desordonnances par les pharmaciens tous les 4 jours. Entre les joursde délivrance, les IDE descendent à la PUI chercher lestraitements nécessaires en échange des prescriptions. Lors del'absence du pharmacien, la PUI n'est accessible à aucun membredu personnel et les secteurs d'activité disposent d'une dotationpréétablie leur permettant de se fournir dans l'attente de laréouverture de la PUI. Dans ce cas, les IDE fournissent à la PUIdès sa réouverture les ordonnances qui ont nécessité la prisedans la dotation d'urgence (validée par la pharmacienne), afin depouvoir la redoter. Ceci permet un meilleur suivi des dotations etsécurise encore la dispensation. Toutes les modalités dedispensation sont décrites dans une procédure. La dispensationreste globale pour le bloc opératoire et le service d'hospitalisationambulatoire.Le transport des médicaments est sécurisé. Le chariot servant à ladélivrance nominative est fermé à clé, l'IDE de l'unité se présenteà la PUI, elle s'identifie auprès de la pharmacienne, récupère lechariot tout en émargeant et l'achemine par le circuit propre. En cequi concerne la délivrance globale, une liste de produits fournis parla PUI permet la commande, le cadre ou l'IDE va à la PUI, lesproduits sont mis dans des caisses bleues par la


En grande partie

préparatrice qui les scelle ensuite. Les médicaments n’étant pasen conditionnement unitaire, conservent leur dénomination jusqu’àl’administration.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

La procédure d'administration précise les modalités de réalisationde cet acte, ainsi que sa traçabilité, y compris pour lesmédicaments à risques. Elle est diffusée dans tous les secteursd'activité. L'IDE qui assure l'administration vérifie en premier lieu laconformité des produits pris avec la prescription, puis l'état desproduits. Ces derniers doivent rester identifiables jusqu'àl'administration au patient. La vérification de l'identité du patient etson rapprochement avec la prescription conditionnentl'administration. Avant toute administration, l'IDE informe le patientdes traitements administrés, des éventuels effets indésirables etdu bénéfice recherché. Le consentement du patient et saparticipation active sont recherchés. L'administration est tracée entemps réel sur la fiche de prescription par l'IDE l'ayant réalisé. Encas de non-administration, celle-ci doit être tracée sur la fiche deprescription, et sa justification précisée dans les transmissionsciblées. Le prescripteur et le pharmacien en sont informés dansles plus brefs délais. Cependant, il n'existe pas un double contrôlepour les médicaments à risques. Une check-list d'administrationdes médicaments à risque est déployée dans les services de soins(électrolytes hyper concentrés, insuline et fer injectable).


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la classe du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenuedu dossier du patient" et de sa valeur de 32% pour la campagnede recueil 2011. L'établissement a mis en place un plan d'actionsassocié à l'indicateur, dont les améliorations attendues ne sontcependant pas objectivées par les dernières valeurs desindicateurs recueillis (51% puis 35% en 2013).


En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'ensemble des produits de santé est dispensé de manièrenominative. Chaque prescription est analysée par un pharmacien.Les éventuels remarques, commentaires ou modifications detraitement sont communiqués au praticien (son accord estrecherché, le cas échéant) et au personnel soignant du service.L'ensemble des avis pharmaceutiques est tracé dans un classeurspécifique à la PUI. La délivrance des médicaments estnominative, sauf pour le bloc opératoire et le serviced'hospitalisation ambulatoire.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Conformément à la procédure administration, qui mentionnel'obligation d'information du patient sur tous les traitementsadministrés, y compris les traitements personnels, lesprofessionnels de santé informent le patient avant la prise de toutnouveau produit de l'intérêt de celui-ci, du bénéfice recherché etdes éventuels effets indésirables. Les patients sont informés duretrait de leur traitement personnel lors de leur arrivée dans leservice via une affiche informative dans chaque chambre. Uneaffiche de sensibilisation et d'information des patients sur la priseen charge médicamenteuse est affichée dans les services desoins.L'établissement participe chaque année à la semaine de sécuritédes patients au cours de laquelle est notamment abordéel'information du patient sur ses traitements.

Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l’administration est réalisée en temps réel parl'IDE sur le support unique de prescription/administration et sansrecopiage. Un audit portant sur 45 dossiers de patients a étéréalisé sur la traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient en novembre et décembre 2012. Le nombred'administrations tracées par rapport à celles prévues est de 86%.La traçabilité de la non-administration est de 25 %, ce qui poseproblème pour la prise en charge


Partiellement

médicamenteuse du patient.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

La participation annuelle de l'établissement aux audits du CBUM etaux recueils des indicateurs IPAQSS permet d'évaluer le circuit.L'établissement a réalisé des audits des prescriptions (le dernieren date de novembre-décembre 2012). Un audit de la qualité del'administration par l'IDE a été réalisé au 4e trimestre 2012. Desindicateurs de suivi du circuit du médicament sont réalisés via letableau de bord des indicateurs qualité.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

De nombreux documents de bon usage des médicaments, rédigéspar la PUI, sont disponibles dans les classeurs "Outils pharmacie"des secteurs d'activité. Une EPP sur le thème de la pertinence dutraitement des infections en médecine interne vient d'être clôturée.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Il existe un circuit de la prise en charge des patients pour lachirurgie en hospitalisation complète et pour la chirurgie enambulatoire. La salle de réveil fait partie de ce circuit. Lesorganisations de brancardage, de personnel et de matériel sontdéfinies. Les processus à risques au bloc opératoire ont étéidentifiés pour tous les types de prise en charge concernant leprocessus interventionnel et les processus supports.La cartographie des risques du bloc opératoire (dans la partierisques spécifiques bloc et SSPI) envisage comme risque lacontamination du réseau d'air au bloc opératoire sans faireréférence aux risques techniques de la surveillance de l’air.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité comprend l’existence d’un systèmedocumentaire actualisé. Les responsabilités sont précisées. Lepersonnel est formé.L’établissement a mis en place des actions correctives à longterme permettant une conformité des salles (dont la salle 4 et lastérilisation concernées par plusieurs événements

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

indésirables). Des travaux et la mise en conformité du système detraitement de l'air ont été réalisés en salle A4 et en stérilisation, surl’année 2013, à l’appui des contrôles particulaires etbactériologiques réalisés. La procédure de suivi des résultats desprélèvements de surveillance de l'air a été revue. Une annexerelative à la maîtrise du risque dans les zones à environnementmaîtrisé a été ajoutée au projet d'établissement.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La charte de bloc, réactualisée récemment, a été validée par leconseil de bloc. Cette charte précise les modes de fonctionnementavec les différents circuits, les responsabilités définies et larégulation des programmes opératoires. Le conseil de bloc seréunit en moyenne tous les trimestres comme le montrent lescomptes-rendus de réunions (4 en 2012 et 2013).

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

La programmation quotidienne est distribuée aux servicesd'hospitalisation et de stérilisation en début d’après-midi :programme opératoire du lendemain. La programmationhebdomadaire du bloc opératoire est diffusée toutes les semainesà tous les secteurs d'activité dont les services d'hospitalisation,l'ambulatoire et la stérilisation.Cependant, la valeur de l'indicateur "Tenue du dossierd'anesthésie" de 64 % avec un intervalle de confiance de [62% -66%] pour la campagne de recueil 2011 montre au regard de lavaleur seuil de 80 % un potentiel d'amélioration. L’établissement amis en place un plan d’actions qui s’apprécie par une valeur enamélioration de l’indicateur relevé en 2013 (72%).

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le bloc est relié par un logiciel à la pharmacie et à la facturation.Entre le bloc et les services d'hospitalisation, il existe un systèmed'information papier. Cependant, le programme opératoirehebdomadaire n'est pas intégré au système général.



Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

L'activité de régulation du bloc opératoire est assurée par unresponsable identifié qui est le cadre du bloc opératoire. Lerespect du programme fait l’objet d’un suivi par le cadre du bloc.Les dysfonctionnements de programmation sont identifiés ettraités au fil de l'eau.

En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » est enplace. Un audit annuel permet d'apprécier la bonne réalisation decette check-list. Les valeurs relevées en 2013 des indicateurs sonten progression sur plusieurs points : présence de la check-listdans 100 % des cas (96% en 2012), fiches correctement rempliesdans 89% des cas (82% en 2012), 4% des fiches restent nonremplies (2% en 2012).

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

L'établissement a organisé un dispositif permettant la traçabilitédes DMI et des actes avec trois volets :- un destiné à la facturation ;- un à la pharmacie pour le renouvellement du stock ;- un dans le dossier du patient.Une carte spécifique permettant la traçabilité des dispositifsmédicaux implantés est remise à chaque patient lors de sa sortie

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les professionnels médicaux se référent aux procéduresactualisées proposées par les sociétés savantes. Des formationssur les pratiques professionnelles au bloc opératoire ont étéajoutées au plan de formation 2013 et d'autres intégrées au plan2014. Par contre, l'établissement n'identifie pas de façonexhaustive les besoins en pratiques professionnelles : il n'existepas d'IBODE qualifié, ce sont des IDE.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Les indicateurs quantitatifs sont identifiés. Les indicateursqualitatifs tels que le nombre de fiches d'événements indésirablessont recueillis. Les fiches de signalement des évènementsindésirables sont analysées en réunion pluridisciplinaire. Lesindicateurs sont analysés en comité d'évaluation des pratiques etcomité de direction et donnent


En grande partie

lieu, le cas échéant, à la mise en place d'actions d'amélioration.Les contrôles réguliers de l'eau, de l'air, des surfaces et desprélèvements sont suivis d'actions. La cartographie des risques aubloc opératoire ne permet pas à ce jour d'identifier un plan d'actionavec suivi d'indicateurs, la pratique d’audits dans ce secteur estpeu développée.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les circuits spécifiques en ambulatoire et en hospitalisationcomplète sont définis. Le secteur endoscopie est adossé ausecteur d'hospitalisation ambulatoire et est totalement séparé dubloc opératoire. Il dispose d'une salle de SSPI propre àl'endoscopie. Le secteur a défini ses risques spécifiques, enparticulier infectieux et en termes de préparation avant lesexamens. Il intègre la sécurité anesthésique et la gestion despatients sous anticoagulants. Les risques identifiés ont étéhiérarchisés et un programme d’actions préventives et desurveillance réalisé. La check-list permet la vérification croisée despoints critiques avant les endoscopies.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

La démarche qualité est centrée essentiellement sur lasécurisation de la prise en charge en ambulatoire qui représente laquasi-totalité des examens pratiqués en secteur d'endoscopie. Lesprocédures en matière de nettoyage, de décontamination, destockage et de vérification avant l'acte d'endoscopie sont définieset observées par le personnel. Les endoscopies pratiquées sontessentiellement digestives et urologiques. Les check-lists

Cotation A


Oui

sont réalisées. Le parc des endoscopes est défini avec du matérielde remplacement en cas de panne. Il existe une maintenancepréventive. Les dysfonctionnements sont rares et font l'objet d'unplan d'action. Les deux agents préposés au lavage et à ladésinfection des endoscopes ont été formés à ces pratiques.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

La programmation hebdomadaire des actes en endoscopie estassurée par le cadre du bloc d'endoscopie. Cette programmationopératoire est distribuée de fait au service ambulatoire puisque lesdeux services sont gérés par la même équipe. Elle est égalementcommuniquée à tous les secteurs d'activité dont les servicesd'hospitalisation complète. Le risque ATNC est pris en comptedans les services de soins et communiqué au bloc opératoire.

En grande partie

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Il existe un système d'information au bloc d'endoscopie. Cesystème est intégré au système d'information hospitalier,pharmacie, bureau des entrées, bureau des consultations desgastro-entérologues, services d'hospitalisation sauf pour laprogrammation hebdomadaire.


Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

L'activité de régulation de l'endoscopie est assurée par un cadreinfirmier identifié. Le programme est élaboré en fonction desheures d'ouverture de l'endoscopie qui possède une seule salle.Les dysfonctionnements sont identifiés, analysés et traités au fil del'eau.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles médicales s'appuient sur desréférences issues de sociétés savantes. La check-list spécifique àl'endoscopie est mise en œuvre.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

Le seul dispositif médical implantable est la gastrostomie per-cutanée par voie endoscopique (GPE). La traçabilité de cedispositif médical implantable est assurée.



Partiellement

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Un recueil des événements indésirables spécifiques àl’endoscopie est réalisé. Ces évènements indésirables sontanalysés et résolus au fil de l’eau par la cadre et les médecins.Cependant, ils sont rarement déclarés, ce qui ne permet pasl'élaboration d'un plan d’action spécifique et un retourd’expérience.

En grande partie

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Une EPP sur la préparation du patient a été réalisée, a donné lieuà des actions d'amélioration (Amélioration respect régime sansrésidus, amélioration traçabilité information patient, créationdocument information patient sur bonnes pratiques de préparation)et est suivie en routine par deux indicateurs (report des examenspour mauvaise préparation et nombre infections nosocomiales).Les contrôles réguliers de l'eau, de l'air, des surfaces et desprélèvements sont suivis d'actions. La cartographie des risques aubloc opératoire ne permet pas à ce jour d'identifier un plan d'actionavec suivi d'indicateurs, en particulier sur le secteur d'endoscopie.Le suivi d'un indicateur quantitatif (nombre d'actes) est fait dans lecadre de l'activité du bloc opératoire. L’utilisation d’indicateursqualitatifs est peu développée ainsi que la pratique d’audits dansce secteur.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Les différents services ont mis en œuvre des démarches d'EPPsous l'impulsion de la CME et de la direction. Les thèmes sontchoisis en fonction des pilotes des EPP sans réflexion collectivedes secteurs d'activité.L'organisation se structure avec la mise en place récente (mai2014) d'un comité d'évaluation des pratiques qui a pour missionsde suivre l'état d'avancement des EPP et de s'assurer de laconduite d'EPP dans chaque secteur d'activité, avec un thèmechoisi en fonction de la pratique.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Le processus de mise en place et de réalisation des RMM estdéfini et appliqué. La conduite des RMM est régulière encancérologie, chirurgie et anesthésie-réanimation. Elle est fonctionde la quantité de dossiers à étudier.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Réunion de concertationpluridisciplinaire" et de sa valeur de 69 % avec un intervalle deconfiance à 95 % de [49 % - 85 %] pour la campagne de recueil2014.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Les différents secteurs d'activité mettent en œuvre les démarchesd'EPP comme par exemple une EPP sur la préparation cutanée dupatient, déjà réalisée, qui englobe toutes les spécialitéschirurgicales, dont l'ophtalmologie. Une EPP sur la pertinence del'utilisation de l'Aprokam pour l'antibioprophylaxie en ophtalmologiea débuté.

Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif. Un audit récent montre que 33 % des praticiens sont engagésdans une EPP et environ 11 % dans une RMM. D'autre part, lessoignants paramédicaux sont rarement intégrés dans les EPP.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Les actions de communication sur les démarches d'EPP sontréalisées au niveau de la CME et de la cellule de gestion et deprévention des risques. Cette communication est également faitedans le service lorsque l'EPP présente un intérêt direct pour leservice. De plus, une communication est faite dans le journalinterne. Au cours de la visite, il a été constaté que la plupart dessoignants n'étaient pas informés ou renseignés sur les EPP del'établissement.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

La charte EPP a été revue afin d'intégrer la mesure d'impact dechaque EPP après la mise en oeuvre des actions d'amélioration.Ceci a été intégré dans les missions du comité d'évaluation despratiques et dans la fiche suivi de l'EPP.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Le responsable qualité réalise la supervision du programme desEPP et recherche l’implication des professionnels médicaux etparamédicaux (suivi de la participation). Les EPP sont suiviesdans un tableau de bord et par des mises au point démarche pardémarche. L'établissement commence à structurer sonorganisation et par conséquent son évaluation par la mise enplace récente d'un comité d'évaluation des pratiques.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Le développement de l'EPP au niveau institutionnel est inscritdans la charte de fonctionnement des EPP, validée en 2014, sanstoutefois que les enjeux spécifiques liés à la pertinence des soinssoient clairement définis. Le comité d'évaluation des pratiques,nouvellement créé, a pour missions de suivre l'état d'avancementdes EPP et d'assurer la conduite d'EPP notamment sur lapertinence des soins.Plusieurs secteurs ont choisi des EPP orientées sur la pertinencedes soins : anesthésie, services de soins, service ambulatoire,pharmacie.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Huit revues de pertinences sont suivies dont 6 antérieures à 2011et 2 datant de 2014. La majorité des EPP sont arrivées au stadede l'analyse et de la définition des actions d'amélioration sauf pourla dernière en date qui se construit.

Cotation B


En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Quelques guides sont accessibles aux professionnels, maisl'établissement n'identifie pas les besoins en guide de bon usagedes soins en fonction des enjeux liés à la pertinence des soinsdans tous les secteurs.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

L'impact au niveau de l'évolution des pratiques est mesuré pourcinq EPP. Les secteurs d'activité concernés par une EPP sur lapertinence des soins assurent le suivi de leur plan d'actions.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement a déploie des démarches EPP depuis 2008. Lesdémarches les plus abouties sont suivies par quelques indicateurs.L'établissement relève également les indicateurs nationaux(IPAQSS, ICALIN). Le comité d’évaluation des pratiques valide laliste des indicateurs développés dans l’établissement et les suit àl'aide d'un tableau de bord qui comprend des indicateurs d'activitésans faire mention de ceux liés aux EPP ou aux pratiquesprofessionnelles.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

La clinique recueille et analyse les indicateurs IPAQSS, et desindicateurs d'activité (nombre de séjours en hospitalisationcomplète, en ambulatoire, nombre d'endoscopies, nombre de FSEIconcernant le circuit du médicament....) sans toutefois faireapparaitre dans son tableau de suivi les indicateurs reliés aux EPPou aux pratiques professionnelles.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Les démarches d'amélioration sont mises en œuvreessentiellement sur certains indicateurs IPAQSS et sur lesindicateurs d'activité relevés. Des plans d'action ont été élaborésau niveau du CLUD et du COMEDIMS et depuis peu

Cotation B


Oui

avec le comité d’évaluation des pratiques.


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

La procédure des indicateurs et la liste des indicateurs ont étérevus pour instaurer une révision régulière des indicateurs àpériodicité définie.En dehors des indicateurs nationaux qui sont suivis à échéanceréglementaire et des indicateurs d'activité pour lesquels unedémarche d'amélioration est mise en œuvre, le tableau de bord desuivi des indicateurs ne permet pas d'apprécier le suivi desindicateurs annoncés en lien avec les EPP.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 19/02/2013 au 22/02/2013 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi AOÛT 2014 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.c (Démarche éthique) Recommandation Décision levée

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Recommandation Décision levée

7.b (Gestion de l'air) Réserve Décision levée

8.a (Programme d'améliorationde la qualité et de sécurité des

soins)Recommandation Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour

Recommandation Recommandation

19.a (Prise en charge despatients appartenant à une

population spécifique) -Personnes atteintes d'un

handicap

Recommandation Décision levée

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRecommandation Recommandation

26.a (Organisation du blocopératoire)

Réserve Décision levée

26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque

majeur) - EndoscopieRecommandation Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)

Recommandation Décision levée

28.b (Pertinence des soins) Recommandation Décision levée

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée


ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES...

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