ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · L'HAD du CH d'Avranches-Granville est un des...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER AVRANCHES-GRANVILLE

849 rue des menneries Bp 629 - 50406 - Granville

AVRIL 2014

MAJ - 12/2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

345

7

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65

CENTRE HOSPITALIER AVRANCHES-GRANVILLE / 500000260 / AVRIL 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER AVRANCHES-GRANVILLE

849 rue des menneries Bp 62950406 Granville MANCHE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 2 sites hospitaliers distants de 25 km :- site de Granville (siège social),- site d'Avranches.

Activités principales.: - MCO : urgences, médecine, cardiologie, pneumologie, pédiatrie et néonatologie, gynécologie-obstétrique, chirurgies- SSR : moyens séjours polyvalents à orientation gériatrique- HAD- SLD : unités de soins longue durée

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Médecine,- Chirurgie,- Gynécologie-obstétrique,- Néonatologie,- Soins de suite et de réadaptation,- Soins longue durée,- Accueil et traitement des urgences,- Réanimation,- Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale,- Traitement du cancer par chirurgie,- Traitement du cancer par chimiothérapie,- Hospitalisation à domicile.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

- Coordination hospitalière des prélèvement d'organes et de tissus (visite ABM en janvier 2013) décision dee certification décembre 2013

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 371 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 49 0 0

Soins de longue durée 246 0 0

Hospitalisation à domicile 200 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- GCS "bien être et santé en baie",- GCS "groupement des hôpitaux du Sud Manche"- GIE d'Imagerie médicale,- GIE blanchisserie,- GIP blanchisserie avec la BIH du CH de Pontorson- Direction commune avec le CH de Saint Hilaire du Harcouet,Direction commune avec le CH de Mortain,- coopération avec la polyclinique de la baie : cancérologie et RCP,- coopération avec le CRRF le Normandy de Granville,- partenariat avec l'AUB (centre de dialyse).

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Service d'HAD, sur Granville en 2010 et sur Avranches en 2012,- Médecine court séjour gériatrique,- Centre de dialyse.


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.b (Engagement dans le développement durable) ;1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

9.a (Système de gestion des plaintes et des réclamations) .

11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Hospitalisation à domicile (Information du patient en cas dedommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou deréadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .12.a Soins de longue durée (Prise en charge de la douleur) .

14.a Hospitalisation à domicile (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suiteet/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .15.a Hospitalisation à domicile (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de longue durée (Identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge) .20.a bis Hospitalisation à domicile (Prise en charge médicamenteuse du patient) .

26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratiqueclinique) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a dû remettre dans un délai de 3 mois des plans d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

L'HAD a déterminé un processus permettant la mise à dispositionde matériels adaptés aux besoins du patient qui repose sur :- l'évaluation initiale médico-sociale qui fait intervenir lesprofessionnels de l'HAD en amont de l'admission du patient ;- l'analyse des besoins du patient tant du point de vue desmatériels que des contraintes de prise en charge ;- la mise à disposition par l'HAD d'un certain nombre de matérielsdisponibles au sein de la structure (pousse-seringues, pieds àperfusion, pompes d'analgésie...) ;- des modalités de recours aux prestataires définies pour lematériel non fourni par l'HAD (lits par exemple).Le matériel mis à disposition est tracé dans le dossier du patient(dossier "domicile" et dossier "structure" HAD). La réévaluationdes besoins et de l'adaptation des matériels est effectuée parl'équipe intervenant au domicile ainsi que lors du staff qui a lieu ausein de la structure HAD. En cas de réajustement des besoins,l'équipe organise et s'assure de l'effectivité du réajustement enlien, le cas échéant, avec les

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


Oui

prestataires.

Oui

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

L'HAD du CH d'Avranches-Granville est un des servicesd'hospitalisation du CH. A ce titre il est soumis aux mêmesprocédures d'approvisionnement de produits que les autresservices du CH et s'y conforme.Pour ce qui concerne le matériel médical (Extracteur oxygène, litsmédicalisés, fauteuil roulant, lève-malade, consoles de thérapie àpression négative), des marchés sont passés par le service achatdu CH. Ces marchés prévoient les modalités d'intervention, desubstitution par les sociétés prestataires.

Oui

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

Les modalités de transport des différents matériels et dispositifsmédicaux sont définies- dans le réglement intérieur de l'HAD pour ce qui concerne lesproduits ou matériels fournis par le CH lui-même (Pharmacie,pansements, changes, pompes à nutrition ou injection),- dans chaque marché passé avec les prestataires extérieurs pourleurs matériels respectifs mis à disposition (lits, extracteursoxygène, etc.) le respect des principes d’hygiène, de chaîne dufroid est intégré dans le document formalisé (procédures internesou marchés).

Oui

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Il existe une convention de collaboration avec l’ensemble desprestataires extérieurs inclue dans les marchés passés entre leCH et le prestataire concerné.

Oui

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

Une maintenance 24h/24, 7j/7 est assurée pour tous les dispositifsmajeurs. Elle est incluse dans les marchés passés avec lesprestataires externes. Les professionnels en charge de lacoordination, et notamment les nuits et les week-ends ont àdisposition les numéros de téléphone permettant de joindrel’astreinte susceptible d’assurer la maintenance des


Oui

équipements.

Oui

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».

Il existe un processus permettant de s’assurer du signalement despatients à haut risque vital à ERDF. Compte-tenu du haut-risquereprésenté par le type de matériel concerné par la circulaireDGS/DUS n°2009-217 du 16 juillet 2009, l'établissement a inscritce type de prise en charge en critère d'exclusion à l'admissiondans le règlement intérieur de fonctionnement de l'HAD.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

Il existe un processus permettant de s’assurer que le matériel misà disposition est conforme à la commande. En cas de non-conformité, l'équipe d'HAD contacte le prestataire et veille auréajustement.

Oui

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L’approvisionnement en urgence est assuré. L’organisation estdéfinie dans le règlement intérieur de l'HAD. Pour ce qui concernele matériel sous-traité, l’organisation est définie dans les clausesdu marché.

Oui

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

L'HAD du CH d'Avranches-Granville est un des servicesd'hospitalisation du CH. A ce titre il est soumis aux mêmesprocédures de gestion, stockage et vérification des produits queles autres services du CH et s'y conforme.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.

Le dispositif d'évaluation s'appuie sur la cartographie desprocessus validée le 18 janvier 2014. Pour les prestatairesexternes les modalités d'évaluation sont incluses dans lesmarchés. Par ailleurs et de façon informelle, le degré desatisfaction des utilisateurs (équipe HAD) permet l'évaluation desprocessus logistiques.A ce jour, il n'y a pas eu d'actions d'amélioration identifiées encohérence avec les résultats des évaluations.


Partiellement

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Le degré de satisfaction des utilisateurs (équipe HAD) permetl'évaluation de la maintenance réalisée par les prestatairesexternes. Toutefois, cette évaluation est réalisé de façon informelleet ne repose pas aujourd'hui sur un dispositif structuré d'évaluationde la maintenance 24h/24, 7j/7.

Partiellement

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

L'équipe de l'HAD a récemment revu et actualisé le questionnairede sortie institutionnel adapté à l'HAD. Celui-ci explore lasatisfaction des patients sur les thèmes de l'accueil, des soinsintégrant la gestion de la logistique et des consommables et enfinl'organisation de la sortie. Toutefois, le faible nombre de retour nepermet pas encore une analyse des avis formulés ni la mise enoeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

L'évaluation de la satisfaction des intervenants du domicile sur lesprocessus logistiques est évaluée au regard des délais de réponsedes prestataires externes lors des livraisons de matériel, desdélais de réalisation des opérations de maintenance et de lafacilité d'utilisation des matériels mis à dispositon. En outre, lors dechaque révision annuelle des marchés passés, un avis estdemandé aux utilisateurs quant à leur satisfcation vis à vis de laprestation fournie. Cependant, cette satisfaction reste informelle etne s'appuie pas sur un dispositif d'évaluation structuré.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une démarche structurée d'information du patient dans le cadre dela mise en place de mesures de réduction du risque detransmission des maladies infectieuses et des BMR existe depuisplus de 10 ans (démarrage de la surveillance en janvier 2001) et aété formalisée institutionnellement en février 2011 (documentqualité validé en CLIN). Elle ciblait essentiellement les patientsporteurs d'une BMR.Une seconde procédure vise l'information du patient en cas dedommages liés aux soins. Elle a été validée par le directoire enseptembre 2013 et par la CME en octobre 2013. Sa diffusion a étéimmédiate par le biais de l'Intranet, suivie d'une diffusion sousformat "papier" plus récente.En outre, l'établissement a publié sur son site Intranet les guidesHAS relatifs à la démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins.


Cotation C


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Outre médecin de l'EMSP, le personnel médical de la réanimationet des spécialités prenant en charge des patients atteints demaladie incurable, à ce jour, trois personnes supplémentaires sontformées à la démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins (le président de la CME, le médecincoordonnateur de la gestion des risques liés aux soins etl'ingénieur qualité.).L'établissement prévoit de former le corps médical etl'encadrement à la démarche d'information du patient. Une demi-journée de formation à destination des médecins est programméepour le 25 mars 2014. Elle s'appuie sur un dispositif structurécomprenant une partie "théorie" et une partie "mise en pratique".Une action de formation destinée au personnel non médical estprogrammée au plan de formation 2014 sans calendrier arrêté.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En cas de dommages liés aux soins, les professionnels rencontrés(médecins et cadres) mettent spontanément en oeuvre unedémarche d'information proche de celle décrite dans la procédure.Une trace de l'entretien avec le patient et/ou ses proches estréalisée dans le dossier du patient. Cette démarche procède d'uneanalyse a priori de l'évènement puis est suivie d'une réunion dedébriefing. Toutefois, la majorité des personnes rencontrées tantsur le site de Granville que celui d'Avranches disent ne pas êtreconfrontées à ce type de situation depuis plusieurs années. Lesactions de formation prévues ne sont pas encore effectives.


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

Suite à la diffusion de la nouvelle procédure, un itemcomplémentaire précisant que le patient a été informé ou non estajouté sur la fiche de déclaration des évènements indésirables.Cet item est un indicateur de l'effectivité de l'information. Il est à cejour peu renseigné. La démarche structurée d'information dupatient n'a pas encore fait l'objet d'une évaluation du fait de larécente diffusion de la procédure.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui




Cotation C


Partiellement


Outre le médecin de l'EMSP, le personnel médical de laréanimation et des spécialités prenant en charge despatients atteints de maladie incurable, à ce jour, trois personnessupplémentaires sont formées à la démarche d'information dupatient en cas de dommages liés aux soins (le président de laCME, le médecin coordonnateur de la gestion des risques liés auxsoins et l'ingénieur qualité.).L'établissement prévoit de former le corps médical etl'encadrement à la démarche d'information du patient. Une demi-journée de formation à destination des médecins est programméepour le 25 mars 2014. Elle s'appuie sur un dispositif structurécomprenant une partie "théorie" et une partie "mise en pratique".Une action de formation destinée au personnel non médical estprogrammée au plan de formation 2014 sans calendrier arrêté.

En grande partie



Partiellement





Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui




Cotation C


Partiellement



En grande partie



Partiellement





Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui




Cotation C


Partiellement



En grande partie



Partiellement




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'établissement a mis en place une organisation pour la prise encharge des patients dont l'état de santé justifie la mise en placed'une démarche palliative.Cette organisation repose sur :- une politique clairement définie qui est inscrite dans le projetd'établissement 2013-2018 ;- des moyens : des locaux dédiés aux soins palliatifs, une équipemobile de soins palliatifs (EMSP) dédiée qui existe depuis janvier2001 et qui est constituée d'un médecin, d'une IDE, d'unepsychologue, d'une secrétaire ;- du temps d'échange pluriprofessionnel (un staff pluridisciplinairehebdomadaire de l'EMSP et réunions de concertation organisés ausein des services) ;- un circuit qui définit les modalités de recours à l'EMSP ainsi queles modalités d'intervention de l'EMSP.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement a mis en place, dans l'ensemble des services, ycompris l'HAD :- un formulaire permettant d'informer le patient et de recueillir etinscrire dans le dossier du patient l'identité de la personne deconfiance qu'il a désignée (le cas échéant),

Cotation A


Oui

- un formulaire permettant d'informer le patient et de recueillir ettracer dans son dossier l'existence de directives anticipées et leurcontenu le cas échéant.Ces formulaires ont fait l'objet d'une concertationpluriprofessionnelle et pluridisciplinaire au sein du centrehospitalier.Une information est également réalisée au travers du livretd'accueil institutionnel. Ce dernier en cours d'actualisation intégreune fiche propre à l'HAD.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L’établissement met en œuvre un processus d’information desusagers, (patients et entourage) sur les dispositions de la loi du 22avril 2005 relative à la limitation et à l'arrêt des traitements.Le dispositif d'information est structuré et décrit dans le formulairesur les directives anticipées. Cette information est réalisée par lecadre lors de la visite de pré-admission d'un patient.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Lors de l'admission du patient, l'HAD définit et met en œuvre leprojet de prise en charge adaptée à la situation des patients. Ceprojet est actualisé à chaque staff quotidien, pluriprofessionnel, enfonction de l'évolution de l'état de santé du patient. Le médecincoordinateur de l'HAD assure chaque fois que nécessaire uneliaison avec le médecin de l'EMSP ou avec la psychologue pouravis et conseil. En outre, les membres de l'équipe de l'EMSPparticipent aux staffs de l'HAD sur demande du médecincoordinateur dès que nécessaire.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Une action de formation et de soutien des professionnels de santéde l'ensemble de l'établissement, conduite par le médecin etl'infirmière ou la psychologue de l'EMSP, s'est déroulée en 2012,2013 et janvier 2014 sur le thème des soins palliatifs et directivesanticipées. Elle a, à ce jour, concerné 37% des cadres, 25% desinfirmières et 20% des aides-soignantes dont la moitié de l'équipede HAD (IDE et AS).


Oui

Par ailleurs, une formation sur la fin de vie et les soins palliatifs,inscrite au plan de formation depuis 2008 avec un caractèrepluriannuel, a permis de former à ce jour 17% des infirmières et19% des aides-soignants. L'ensemble de ces actions sur le thèmedes soins palliatifs et de la fin de vie a concerné 81% desinfirmières et Aides-soignantes.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des staffs quotidiens sont organisés en secteur HAD en présencede l'ensemble de l'équipe dont le médecin coordinateur. Cesréunions concernent la discussion de cas de patients pris encharge y compris lorsqu'il s'agit de prise en charge de fin de vie.Ces réunions visent à réévaluer la stratégie de prise en charge.Les membres de l'EMSP (médecin ou psychologue ou infirmière) yparticipent sur demande du médecin coordinateur de l'HAD en tantque de besoin.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.

Un dispositif est proposé et organisé avec possibilité d'interventionde l'équipe mobile de soins palliatifs qui, sur demande de l'équiped'HAD, assure le soutien et l'accompagnement des professionnels.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L’établissement met en oeuvre un processus d’information desprofessionnels sur l'esprit et les dispositions de la loi du 22 avril2005. Le dispositif d'information est structuré et réalisé par lemédecin et/ou l'infirmière et/ou la psychologue de l'équipe mobilede soins palliatifs qui se déplacent dans chaque secteur d'activitéet notamment en HAD (le 23 janvier 2014 pour le site d'Avrancheset le 13 février 2014 pour le site de Granville).

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention del'association de bénévoles accompagnant les personnes en soinspalliatifs (Association des soins Palliatifs du sud Manche).Une convention en date du 25 novembre 2011 fixe les modalitésd'intervention des membres bénévoles formés àl'accompagnement des personnes en fin de vie.Les bénévoles accompagnant les patients en hospitalisation


Oui

au centre hospitalier, poursuivent leur prise en charge au domiciledès lors que le patient est admis à l'HAD. En 2013, 54% desadmissions réalisée provenaient des services du CH dont 25%concernaient les soins palliatifs.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L'établissement n'a pas structuré de dispositif d'évaluation sur lechamp de la prise en charge en fin de vie (personne référente,périodicité de l'évaluation, méthodes d'évaluation). Cependant,l'établissement a identifié les structures concernées par la prise encharge des patients nécessitant la mise en œuvre d'une démarchepalliative dont l'HAD fait partie. Le comité local d'éthique mis enplace le 28 janvier 2014 représente la structure compétente pourinterroger le sens du soin dispensé en HAD en fonction dessituations rencontrées en cas de fin de vie.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Un guide d'aide au questionnement en équipe de limitation oud'arrêt de traitement permettant la réflexion et la discussion enéquipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire a été élaboré defaçon pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire et en collaborationavec l'EMSP. Il est diffusé sur l'ensemble des secteurs del'établissement.En outre, le médecin coordonnateur a mis en place une "FicheSAMU" qui reprend l'identité du patient, le nom du service d'aval,le nom du médecin traitant et du ou des médecins spécialistes, lemotif d'admission, le projet thérapeutique avec antécédents ethistoire de la maladie, le traitement en cours et la conduite à teniren cas d'aggravation de la pathologie du patient. Cette fiche estvalidée, complétée et signée par médecin traitant. Elle estaccessible au médecin régulateur en cas de besoin sous formatélectronique.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Une restructuration récente du fonctionnement de l'HAD a conduitl'équipe à une réflexion et à l'élaboration d'une cartographie desprocessus et de l'organisation. Ce travail a été traduit dans unefiche projet en septembre 2013


En grande partie

recensant les actions à mettre en oeuvre en vue de l'améliorationdu fonctionnement de l'HAD et de la prise en charge des patients.Cependant, cette fiche projet ne précise pas les pilotes desdifférentes actions recensées ni leur échéancier.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a mis en place une organisation permettant degarantir la fiabilité de l'identification du patient. Une celluled'identitovigilance a été crée en décembre 2012. Elle est encharge de la définition et du suivi de la politique dans ce domaine.L'ingénieur qualité est personne référente identitovigilance. Desobjectifs ont été définis au niveau transversal : mise à plat desdifférents processus d'entrée du patient et formalisation desprocédures, renforcement du dispositif de formation etd'information, mise en place d'indicateurs. Les secteurs cliniqueset administratifs ont décliné leurs objectifs propres en fonction despoints critiques liés à leurs spécialités (maternité, pédiatrie, SAU,bureau des entrées...). Plusieurs circuits d'entrée du patient ontété identifiés (urgences, consultation, hospitalisation programmée,transferts). Sur les deux sites, les modalités administrativesd'admission obéissent aux mêmes principes d'organisation etrègles de fonctionnement. Les SAU utilisent un outil informatiquedifférent de celui des autres secteurs cliniques mais les deuxlogiciels sont interconnectés. Le patient est enregistré une seulefois lors de son admission

Cotation B


Oui

quelle que soit la porte d'entrée. A son arrivée dans le secteurclinique, un contrôle de l'identification du patient est réalisé et unbracelet d'identification est posé. Des procédures sont en placepour la gestion des doublons, les fusions, les règlesd'identification, notamment en cas de transfert. Une fichetechnique sur les modalités de vérification de l'identité du patientdans les services vient d'être formalisée. Un repérage desdoublons et fusions est réalisé en routine. La gestion dessituations particulières est définie (identité non confirmée, patientconfidentiel). Elle est connue des professionnels.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

L'établissement a identifié des cibles prioritaires concernant laformation des professionnels à la surveillance et la prévention deserreurs d'identification du patient. Une formation spécifique a étéréalisée auprès du personnel du SAU et des professionnels dubureau des entrées. La formation est intégrée au plan deformation. L'ensemble des infirmières a été formé au dossierinformatisé dont un des aspect porte sur l'identification du patient.En dehors de ces actions de formation, de nombreuses actions desensibilisation ont été réalisées auprès de l'ensemble du personnelvia les réunions d'encadrement et de service. Une information a eulieu lors de la semaine "Sécurité des patients" en novembre 2013.Un article est paru sur le journal interne en octobre 2013.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Concernant la vérification de l'identité patient, le personnel dubureau des entrées procède de façon similaire sur les deux sites.La procédure est définie et accessible sur le site de gestiondocumentaire. Le personnel a été formé. Les règles de vérificationde l'identité sont connues. Les agents recueillent les informationsnécessaires auprès du patient ou des accompagnants oubrancardiers. Si le patient est connu, ils vérifient tous les élémentsd'identification et actualisent si nécessaire les données. Ilss'appuient dans tous les cas sur la carte d'identité ou desdocuments officiels d'identité.


En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La procédure générale de vérification de l'identité du patient parles professionnels de santé a été définie avec les professionnelsconcernés. Elle est mise à jour par la cellule d'identitovigilance.Elle est mise en oeuvre et connue des professionnels. Les règlessont adaptées aux spécificités des secteurs cliniques. La celluled'identitovigilance travaille actuellement à la formalisation de cesprocédures spécifiques (maternité, urgences...). Tous les patientsportent un bracelet d'identification. Les lits sont égalementidentifiés avec une étiquette patient. Avant tout acte diagnostic outhérapeutique, l'identité du patient est vérifiée par le personnelmédical ou paramédical. La vérification n'est pas tracée dans ledossier patient.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Plusieurs évaluations sont conduites sur l'identification du patientaux différentes étapes de sa prise en charge. Un indicateurmensuel est produit sur le nombre de fusions (IPP Patient). Uneévaluation est réalisée en continue sur les non conformités aulaboratoire, un des items porte sur l'identité patient. Le SAU deGranville réalise une évaluation sur l'identitovigilance : transfert etaccueil dans les unités de soins suite à un passage aux urgences.Une évaluation est réalisée sur la fiche de liaison service-bloc-service, dont une partie concerne la vérification de l'identitépatient. Les erreurs d'identification sont recueillies par le biais desfiches de déclaration d'évènements indésirables. Elles sontanalysées avec retour d'information en cellule d'identitovigilance.Suite à ces différentes évaluations, des actions sont définies soitau niveau des services concernés, soit au niveau transversal.Dans le premier cas, elles sont coordonnées et suivies par lecadre, dans le second par la cellule d'identitovigilance. Il n'existepas de tableau global de suivi de l'ensemble des actions. Il n'a pasété réalisé d'évaluation sur le port du bracelet (projet 2014).


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a mis en place une organisation permettant degarantir la fiabilité de l'identification du patient. Une celluled'identitovigilance a été crée en décembre 2012. Elle est encharge de la définition et du suivi de la politique dans ce domaine.L'ingénieur qualité est personne référente identitovigilance. Desobjectifs ont été définis au niveau transversal : mise à plat desdifférents processus d'entrée du patient et formalisation desprocédures, renforcement du dispositif de formation etd'information, mise en place d'indicateurs. Les secteurs cliniqueset administratifs ont décliné leurs objectifs propres en fonction despoints critiques liés à leurs spécialités (service clinique SSR,bureau des entrées...). Plusieurs circuits d'entrée du patient ontété identifiés (urgences, consultation, hospitalisation programmée,transferts). Sur les deux sites, les modalités administrativesd'admission obéissent aux mêmes principes d'organisation etrègles de fonctionnement. Le patient est enregistré une seule foislors de son admission quelle que soit la porte d'entrée. A sonarrivée dans le secteur clinique, un contrôle de l'identification dupatient est réalisé et un

Cotation B


Oui

bracelet d'identification est posé. Des procédures sont en placepour la gestion des doublons, les fusions, les règlesd'identification, notamment en cas de transfert. Une fichetechnique sur les modalités de vérification de l'identité du patientdans les services vient d'être formalisée. Un repérage desdoublons et fusions est réalisé en routine. La gestion dessituations particulières est définie (identité non confirmée). Elle estconnue des professionnels.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

L'établissement a identifié des cibles prioritaires concernant laformation des professionnels à la surveillance et la prévention deserreurs d'identification du patient. Une formation spécifique a étéréalisée auprès des professionnels du bureau des entrées. Laformation est intégrée au plan de formation. L'ensemble desinfirmières a été formé au dossier informatisé dont un des aspectporte sur l'identification du patient. En dehors de ces actions deformation, de nombreuses actions de sensibilisation ont étéréalisées auprès de l'ensemble du personnel via les réunionsd'encadrement et de service. Une information a eu lieu lors de lasemaine "Sécurité des patients" en novembre 2013. Un article estparu sur le journal interne en octobre 2013.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Concernant la vérification de l'identité patient, le personnel dubureau des entrées procède de façon similaire sur les deux sites.La procédure est définie et accessible sur le site de gestiondocumentaire. Le personnel a été formé. Les règles de vérificationde l'identité sont connues. Les agents recueillent les informationsnécessaires auprès du patient ou des accompagnants oubrancardiers. Si le patient est connu, ils vérifient tous les élémentsd'identification et actualisent si nécessaire les données. Ilss'appuient dans tous les cas sur la carte d'identité ou desdocuments officiels d'identité.


En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La procédure générale de vérification de l'identité du patient parles professionnels de santé a été définie avec les professionnelsconcernés. Elle est mise à jour par la cellule d'identitovigilance.Elle est mise en oeuvre et connue des professionnels. Les règlessont adaptées aux spécificités des secteurs cliniques. La celluled'identitovigilance travaille actuellement à la formalisation de cesprocédures spécifiques. Tous les patients portent un braceletd'identification. Les lits sont également identifiés avec uneétiquette patient. Avant tout acte diagnostic ou thérapeutique,l'identité du patient est vérifiée par le personnel médical ouparamédical. La vérification n'est pas tracée dans le dossierpatient.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Plusieurs évaluations sont conduites sur l'identification du patientaux différentes étapes de sa prise en charge. Un indicateurmensuel est produit sur le nombre de fusions (IPP Patient). Uneévaluation est réalisée en continue sur les non conformités aulaboratoire, un des items porte sur l'identité patient. Le SAU deGranville réalise une évaluation sur l'identitovigilance : transfert etaccueil dans les unités de soins suite à un passage aux urgences.Une évaluation est réalisée sur la fiche de liaison service-bloc-service, dont une partie concerne la verification de l'identitépatient. Les erreurs d'identification sont recueillies par le biais desfiches de déclaration d'évènements indésirables. Elles sontanalysées avec retour d'information en cellule d'identitovigilance.Suite à ces différentes évaluations, des actions sont définies soitau niveau des services concernés, soit au niveau transversal.Dans le premier cas, elles sont coordonnées et suivies par lecadre, dans le second par la cellule d'identitovigilance. Il n'existepas de tableau global de suivi de l'ensemble des actions. Il n'a pasété réalisé d'évaluation sur le port du bracelet (projet 2014).


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées. Les médecins ont étéformés à l'outil de prescription informatisée. Les nouveauxpraticiens le sont dès leur arrivée. Une formation est dispenséeaux internes. La procédure de prescription est connue desprofessionnels et accessible sur le site de gestion documentaire.Elle a été validée par la COMEDIMS. Une liste des médicaments àrisque est définie. Des consignes spécifiques concernant leursmodalités de prescription apparaissent automatiquement dans lelogiciel informatisé (alerte, mémo). La liste des prescripteurs estmise à jour par les chefs de service, communiquée à la pharmacieet à la direction des ressources humaines. La prescription estinformatisée à 100% sur les deux unités de long séjour. Il existeun support unique informatisé de prescription et d'admnistration.Un travail d'évaluation de la qualité de la prescription a été réaliséavec les cliniciens des USLD.

Cotation A


Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le patient est informé de la nécessité de transmettre auxprofessionnels son traitement personnel. Celui-ci est alors confiéau médecin ou à l'infirmière. L'établissement a formalisé laprocédure de gestion des traitements personnels des patients.Lors du bilan médical initial à l'admission, le médecin prend encompte le traitement personnel dans les prescriptions.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les pharmaciens réalisent une analyse pharmaceutique encontinu. De nombreux avis pharmaceutiques sont établis etcommuniqués aux cliniciens via le logiciel informatisé ou par uncontact direct en cas d'urgence. La liste de ces avis est présentéepour validation à la COMEDIMS. Une évaluation du suivi des avispharmaceutiques est réalisée. Dans les unités de long séjourgériatrique, une délivrance nominative hebdomadaire desmédicaments est en place. Les médicaments sont préparés dansdes tiroirs personnalisés au nom du résident et avec photo pourassurer la sécurisation du circuit du médicament. Une armoirespécifique comprenant des dotations pour les urgences estpréparée selon une dotation revue annuellement et plus sinécessité. La PUI a organisé un circuit quotidien spécifique pourles réajustements de traitement. Ces médicaments sonttransportés dans des valisettes sécurisées au nom du service etcontiennent les sachets de médicaments au nom du patient. Lesmédicaments gardent un conditionnement unitaire identifiéjusqu'au moment de l'administration. Le transport est sécurisé.Une information et des conseils sont donnés aux prescripteurs parle biais des avis pharmaceutiques, les comptes rendus de laCOMEDIMS et les informations en ligne sur le logiciel deprescription. La PUI procède à une optimisation et une évaluationrégulière de ses stocks et modalités de stockage. En dehors desheures ouvrables la PUI est accessible grâce à une astreinte depharmacien J365.


Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments ont été formalisées.Une démarche projet a été conduite de façon pluriprofessionelleavec les infirmières des secteurs d'USLD. Elle a permis uneréorganisation du travail en équipe afin d'améliorer la sécurisationde la préparation et l'administration du médicament sur les deuxsites hospitaliers : infirmière dédiée, gilet jaune fluorescentsignalant l'interdiction de déranger pendant la préparation,armoires à pharmacie - semainiers et pilluliers identifiées avec unephoto nominative et étiquette patient. Les règles d'administrationdes médicaments à risque ont été formalisées et sontcommuniquées aux infirmières via le logiciel d'administration. Leuractualisation est réalisée par la PUI et validée par la COMEDIMS.Le matériel d'administration des médicaments à risques eststandardisé. Les fonctions et responsabilités des différents acteurssont identifiées. Dans les unités de soins, les infirmières sontresponsables du rangement des médicaments selon la procédureen place. Elles ont été formées à la gestion des médicaments àrisque. Des alertes informatiques rappellent aux infirmières lesprécautions à prendre concernant l'administration desmédicaments (risque lié au broyage etc...).


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les prescriptions sont informatisées. Elles sont conformes à laréglementation (noms et prénoms, sexe, date de naissance, poidsdu patient). L'unité de soins est identifiée. Le nom, la qualité et lasignature électronique du prescripteur figurent en clair. La liste desprescripteurs est tenue à jour par le chef de service etcommuniquée à la DRH et à la pharmacie. Les prescriptions sonthorodatées. Les règles de prescription des injectables sont misesen oeuvre (modalités de dilution, vitesse, durée de perfusion). Lesprotocoles des médicaments à risque sont rappelés aux médecinspar une alerte ou un mémo (aide à la prescription) dans le logiciel.Une évaluation de la pertinence des prescriptions a été conduiteen USLD et a abouti à des


Oui

actions d'amélioration discutées en revue des prescriptions.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le logiciel permet l'analyse des prescriptions. Une analysepharmaceutique est réalisée quotidiennement par lespharmaciens. Des avis pharmaceutiques argumentés sont rédigés.Ils sont validés par la COMEDIMS avant diffusion auxprescripteurs sauf situation d'urgence. Une évaluation du suivi desavis pharmaceutiques est réalisée. L'établissement a mis en placeune délivrance nominative hebdomadaire. Concernant lesstupéfiants, une délivrance nominative hebdomadaire estexpérimentée dans le secteur de long séjour de l'hôpitald'Avranches. Donnant satisfaction, elle sera généralisée à l'USLDde l'hôpital de Granville.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information ont été identifiées(arrivée, réajustement de traitement, suivi médical, troubles de ladéglutition). L'information sur les traitements et les précautions àprendre est donnée aux patients (et à la famille) par les médecins.Elle est relayée par les infimières. Dans la plupart des cas,l'information du patient se fait au fil de l'eau et n'est pas tracéedans le dossier.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierdu patient est assurée par les infirmières selon la procédure enplace. Elle est tracée dans le dossier informatisé en temps réeldans le service de longue durée de Granville et de façonglobalisée et a posteriori juste après l'administration dans lesecteur USLD du site d'Avranches.



Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

L'établissement conduit de nombreux audits ou actions d'évaluation : évaluation des prescriptions, EPP annuelle de laprescription chez la personne âgée, audit trimestriel destraitements pour les patients ayant des troubles de la déglutition,évaluation mensuelle continue du suivi des avis pharmaceutiques,audit de la dispensation nominative en USLD, audit annuel desconditions de stockage, évaluation des modalités d'administration,audit annuel des charriots d'urgence, contrat de bon usage en lienavec l'ARS.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments est réaliséannuellement. Les résultats des audits et du CBUM sont diffusés àla COMEDIMS, aux médecins, cadres et à la direction. Desactions d'amélioration sont identifiées et mises en oeuvre. Le suiviest coordonné, assuré et tracé par la COMEDIMS.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Le centre hospitalier d’Avranches Granville (CHAG) possède deuxservices d’accueil et de traitement des urgences : un sur le sited’Avranches, un sur le site de Granville. Lors de la préparation dela visite de certification V2010 une coordination des urgences aété mise en place afin d’harmoniser les modalités de prise encharge des patients sur les deux sites, ainsi que les protocoles deprise en charge des patients. Cette coordination est devenuepérenne. Elle se réunit de manière mensuelle. Elle a élaboré unrèglement intérieur des services d’urgences du CHAG. Cerèglement intérieur est actuellement déjà en cours deréactualisation. Chaque service d’urgence possède une UHTCD.Les urgences pédiatriques médicales sont installées dans deslocaux dédiés en pédiatrie, les urgences gynécologiques etobstétricales se trouvent dans le service correspondant. Lerèglement décrit l’orientation du patient dès son arrivée y comprisles modalités d’admission. La PASS est installée dansl’établissement et travaille en lien avec les SAU pour la prise encharge des populations vulnérables. La coordination travailleétroitement en lien avec les secteurs d’aval. Les SAU

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

du CHAG s’inscrivent dans la coordination régionale desurgences. L’organisation des services est régulièrement rappeléedans la presse locale, au centre 15 basé à Saint Lo et au GCSmédico-social Sud Manche en particulier.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisés est en place en interne. Il existeplusieurs lignes de gardes et astreintes correspondant auxspécialités disponibles sur le CHAG (Centre Hospitalier AvranchesGranville). Cette fonction est opérationnelle. La recherche d’avisspécialisés extérieurs quand cela est nécessaire est organisé. Ilexiste des filières régionales auxquelles participe le CHAG :neurochirurgie, cardiologie, AVC, etc. Ceci est formalisé dans lecadre de conventions. Pour les patients psychiatriques,l’organisation est en place dans le cadre d’une convention avec lecentre hospitalier de santé mentale avec présence d’IDE et depsychiatre aux urgences quotidiennement sur un temps dédié ouen astreinte.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les circuits de prise en charge sont formalisés dans le règlementintérieur des services des urgences du CHAG. Les filières desoins sont parfaitement définies : pédiatrie, obstétrique, cardiologieavec thrombolyse si nécessaire, neurologie (AVC avecthrombolyse possible), médecine, chirurgie, psychiatrie, etc. LaPASS est en place. Une assistante sociale et des IDE avec tempsdédié sur les deux sites participent à la prise en charge despatients en situation de précarité. Les circuits sont décrits : circuitcourt, patient hospitalisé, déchoquage, accès au plateautechnique. Le lien avec les SMUR (un SMUR terrestre et unSMUR maritime) sont organisés. Le CHAG a acté un projet detravaux courant 2014 afin d’améliorer le circuit de prise en chargedes patients debout et couchés sur le site d’Avranches.



Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

L’établissement s’est engagé et participe avec l’ANAP à un projetrégional de gestion des lits. Une formation initiale a eu lieu, uncoaching mensuel est en place par l’ANAP, un logiciel a étéinstallé. Au moment de la visite le système est opérationnel etpermet une lecture des lits disponibles en temps réel dansl’établissement (réactualisation automatisée toutes les 30minutes). Les personnels consolident leur lecture informatique pardes appels téléphoniques dans les services. La lisibilité dudispositif de gestion des lits est possible sur l’ensemble du CHAG(deux sites distants de 25km). Les services d’aval sont impliqués.Il leur est demandé en particulier de gérer l’anticipation dessorties, de veiller à l’adéquation programmation opératoire /disponibilité des lits. Des actions d’amélioration sont engagéestelle la réduction du temps passé en UHTCD.

En grande partie

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

L’ensemble des personnels infirmiers des deux SAU participe àtour de rôle à l’accueil et à l’orientation des patients. Au momentde la visite la plupart des personnels concernés sont formés. Seulsquelques-uns, non formés, sont programmés pour une formation,inscrite au plan de formation, sur 2014. Cette formation estassurée par un organisme extérieur. Les IDE de pédiatrie sontformés aux urgences de l’enfant. Récemment l’établissement amis en place :-Sur le site d’Avranches une IAO aux heures de plus grandeaffluence (5 jours sur 7 et de 13h à 21h).-Sur le site de Granville : un recueil de données est terminé pour lamise en place de l’IAO. Dans les jours qui viennent une IAO seraprésente du lundi au vendredi de 11H à 19H30.L’échelle de tri est en place. En dehors de ces tranches horaires,c’est une IDE du service des urgences qui procède à l’accueil. Lapédiatrie accueille les urgences médicales H24. En journée uneIDE du service est dédiée à cet accueil. L’évaluation despersonnels est formalisée depuis la réorganisation de la DRH.


En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

L’établissement a engagé un travail avec l’aide de l’ANAP pourdévelopper la prise en charge de patients se présentant pour dessoins non programmés. Cette réflexion est menée avec la CASNP(commission des admissions et des soins non programmés). Déjàplusieurs secteurs du CHAG ont développé des accès directs enhospitalisation et/ou en consultations, cette activité n’étant pasformalisée. Des entrées directes sont possibles pour lacardiologie, la neurologie, la diabétologie, la pneumologie. Uneoffre spécifique formalisée sous forme de protocole a été mise enplace pour la pédiatrie et la gynécologie obstétrique. Unquestionnaire pour améliorer les admissions et les soins nonprogrammés a été envoyé à tous les services du CHAG. Lesrésultats sont en cours d’exploitation au moment de la visite.


En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

L’établissement s’est organisé pour mettre en place la mesure destemps d’attente des patients aux SAU. Les services des urgencessont informatisés. Un logiciel ad hoc relié au système d’informationdes SAU a été élaboré. Il permet à ce jour la lecture des heuresd’arrivée du patient, de prise en charge par l’IAO, de prise encharge par le médecin, de la décision médicale et de la sortie. Leniveau d’urgence est connu par le tri. Il est possible de faire desrecherches sur les typologies de patients et les pathologiesconcernées. A ce jour, la coordination a programmé pour saréunion du 14 février une première revue des ces temps d’attente.De fait une étude statistique peut être produite à tout moment pourtoute période choisie.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Les services des urgences utilisent le système institutionnel dedéclaration des événements indésirables (EI). Le circuit dedéclaration, d’analyse et de rétro-information est opérationnel. Lescadres des services sont destinataires et participent à la mise enplace des actions d’amélioration décidées. Le service d’Avranchesréalise un staff non formalisé. Le service de Granville réalise unstaff mensuel. Y


Oui

sont abordés les dysfonctionnements de chaque service. Un staff-EPP et / une RMM sont en cours de réflexion quant à saformalisation.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.

Des actions d’amélioration sont mises en place à la suite desdysfonctionnements observés : programmation de travaux pour laréorganisation des circuits patients au SAU d’Avranches, mise enplace de l’ IAO, amélioration de la gestion des lits, actionsd’amélioration sur les transfusions massives, les prélèvements demicrobiologie, etc. Ces actions d’amélioration sont définies avecles personnels concernés. Elles sont présentées et discutées enCRU avec les usagers. La coordination des urgences assure lesuivi de ces actions. Le cadre du service possède dans sa fiche deposte (rédigée mais non validée à ce jour) une mission qualité dessoins (axe 1). Toutefois, la coordination et le suivi de la mise enœuvre des actions d’amélioration ne sont pas structurés en termesde plan d’action, de pilotage et de tableau de bord.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

L’activité endoscopique du centre hospitalier d’AvranchesGranville (CHAG) est réalisée sur plusieurs sites selon uneorganisation complexe, selon le site, les heures ouvrables ou lanuit et les week-ends, les lieux et les spécialités. Il n’existe pas àce jour de coordination ou de pilotage des activités d’endoscopiesdu CHAG (organisation, fonctionnement, évaluation avecindicateurs d’activité quantitatifs et qualitatifs) permettant unelisibilité institutionnelle globale. Cette organisation se décrit de lamanière suivante :- Gastro-entérologie : Plateau d’endoscopie dédié à Granville,commun avec la pneumologie pour les endoscopies programméeset urgentes en heures ouvrables, avec une organisationformalisée. Les endoscopies sous anesthésie générale sontréalisées au bloc opératoire de Granville. Les endoscopiesréalisées en urgences se font sur le site d’Avranches avec dumatériel déplacé entre les deux sites (armoire dédiée). Ceci àpartir de 17h le soir, la nuit et les week-ends. Elles ont lieu au blocopératoire le plus souvent. Il existe aussi la possibilité de réaliserdes

Cotation C


En grande partie

endoscopies en urgence dans les différents secteurs de l’hôpital :SAU, réanimation, secteurs d’hospitalisation. Les endoscopes sonttraités à la centrale d’endoscopie de Granville.- Pneumologie : Les endoscopies bronchiques sont réalisées à laplateforme d’endoscopie de Granville, commune aux endoscopiesdigestives, avec une organisation formalisée en heure ouvrables.Exceptionnellement, elles peuvent être faites au bloc opératoire deGranville si une anesthésie générale est nécessaire. Lesendoscopies bronchiques réalisées en urgence se font dans leservice de pneumologie de Granville, voire dans les secteurs(Avranches ou Granville) si le patient n’est pas déplaçable. Uneprocédure organisationnelle dite « évolutive » est en place. Lesendoscopes sont traités à la centrale d’endoscopie de Granville.Le local de décontamination du service a été fermé.- Stomatologie et ORL : les nasofibroscopies de stomatologie sontréalisées en consultations de stomatologie à Avranches ou dansles secteurs si urgences ou si patient non déplaçable. Le local dedécontamination du service a été fermé. Les nasofibroscopiesORL sont réalisées en consultation d’ORL à Granville ou dans lessecteurs si urgences ou patient non déplaçable. Le matériel est àdisposition sur les deux sites. Le traitement des endoscopes estréalisé à la centrale d’endoscopie de Granville par déplacementdes endoscopes sur les deux sites ou par traitement sur place àAvranches en cas de nécessité. Les nasofibroscopies, selon lesopérateurs sont réalisées avec ou sans gaine jetable deprotection.- Urologie : Les cystoscopies sont réalisées aux consultationsd’urologie du site d’Avranches. Les urétéroscopies sont réaliséesau bloc opératoire du site d’Avranches. Le traitement desendoscopes se fait sur place à Avranches, soit aux consultations,soit au bloc opératoire.- Réanimation : les endoscopies bronchiques sont réalisées le plussouvent par les réanimateurs, en réanimation avec desendoscopes appartenant au service et traités dans le


En grande partie

service ou bien les endoscopies bronchiques et/ou digestivespeuvent être réalisées par les spécialistes concernés si besoin quise déplacent avec leur matériel.

A ce jour, il n’a pas été réalisé à l’échelle de l’établissement decartographie des risques en endoscopie avec hiérarchisation etplan d’actions préventives. Toutefois, un état des lieux des risquesa été mené en 2012 par une étude des situations à risques (SAR),sur toutes les unités du CHAG, sauf les consultations, via lescadres des services (méthodologie par questionnaire et rencontresde services). Il n'était pas spécifiquement ciblé sur l’endoscopie endehors de l’UF endoscopie qui a ciblé des actions d’amélioration àmettre en place et à intégrer au programme qualité sécurité dessoins de l’établissement. A la suite des études de SAR des actionsd’amélioration ponctuelles ont été mises en place en pneumologie,gastro-entérologie, médecine. Le bloc opératoire a élaboré uneliste exhaustive de situations à risques tout au long du processusde prise en charge du patient au bloc opératoire, associant leséchelles de gravité, de vraisemblance et de criticité.Par ailleurs, plusieurs risques spécifiques à l’endoscopie ont étéidentifiés et/ou confirmés. Le risque infectieux est maîtrisé par leSEHH (service d’épidémiologie et d’hygiène hospitalière) :inventaire des endoscopes réalisé avec programme desurveillance microbiologique adapté (annuel, bisannuel outrimestriel selon les cas de figures), validation d’un stockagehorizontal des endoscopes avec canal opérateur, audits depratiques. Les patients à risque sont formellement identifiés enpneumologie. L’information du patient, le consentement, laréflexion bénéfice risque sont effectifs. Le risque ATNC est pris encompte, les chariots d’urgence et la maintenance sontfonctionnels. Les risques professionnels sont identifiés et pris encompte. Du point de vue environnemental, il n’existe pasd’évacuation spécifique pour les effluents (acide per acétique) quisuivent le circuit des eaux usées. Les locaux de traitement desendoscopes sont vérifiés. Le suivi des patients subissant uneendoscopie


En grande partie

sous anesthésie générale est assuré. Ils bénéficient d’un appeltéléphonique la veille, d’une mise à la rue formalisée et effective etd’un suivi à H24. Les personnels sont formés.

En grande partie

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

La documentation qualité actualisée assurant la sécurité du patienten endoscopie n’est pas aboutie au CHAG au moment de la visite.Un travail important est en cours : recensement de documentsexistants, de documents à actualiser ou de documents à créer. Defait, de nombreux documents sont en cours d’élaboration et/ou àvalider. L’état des lieux réalisé, au-delà du recensement desbesoins en documents, a pour but aussi de prioriser la rédactiondes documents nécessaires et utiles. Un inventaire précise lesdocuments existants, à créer, à réactualiser en fonction de lapriorité attribuée et avec précision du suivi à mettre en place pourleur réalisation. A ce jour, l’établissement est en construction d’unecharte de fonctionnement de l’endoscopie au niveau du CHAGreprenant et décrivant toutes les dimensions de l’activitéendoscopique y compris l’intégration des outils d’évaluation. Cettecharte, en tant que document de travail à ce jour, a commencé àdécrire l’organisation de l’activité endoscopique à l’échelle del’établissement. Toutefois, il est retrouvé de nombreux documentsen place, validés et fonctionnels permettant d’optimiser etd’assurer la sécurité des patients pris en charge en endoscopie.Ainsi des protocoles, procédures, fiches techniques : protocoles decolonoscopie, œsogastroduodénoscopie, recto-sigmoïdoscopieoct./nov. 2013, fiche de liaison services – endoscopie, gestion desarmoires d’endoscopie pour le transport intersites, tout documentconcernant la maîtrise du risque infectieux et l’hygiène,…. Cesdocuments sont présents sur l’Intranet du CHAG. Des fiches depostes ne sont pas formalisées par la DRH, d’autres sont en place: aide-soignant en endoscopie, IDE en endoscopie, IBODE / IDEtransversale au bloc opératoire conventionnel, … Un protocole deprise en charge des urgences hémorragiques digestives est encours


En grande partie

d’élaboration. Des protocoles d’organisation de la prise en chargedes endoscopies en dehors des heures ouvrables ne sont pasélaborés. Les outils d’évaluation, hormis pour le risque infectieux,sont à construire. Des conduites à tenir ou circulaires ne sont pasmis au format qualité (gestion des nasofibroscopes destomatologie).

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

Pour chaque patient devant bénéficier d’une endoscopie lesinformations nécessaires à sa prise en charge sont disponibles :dossier du patient, bon de demande d’examen (dont certainsréactualisés récemment), fiche de liaison service – secteurd’endoscopie, relations opérateurs – anesthésistes, etc. Lesinterfaces avec les secteurs logistiques sont assurées. Toutefois, àla suite d’un événement indésirable grave autour de la prise encharge d’une hémorragie digestive, l’établissement a mis en placeun groupe de travail afin d’amélioration la circulation del’information nécessaire à la prise en charge du patient (définitionde l’urgence hémorragie digestive, conduite à tenir selon le siteAvranches ou Granville, selon la journée ou la nuit, etc.). Unlogigramme est en cours d’élaboration au moment de la visite.

En grande partie

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Le système d’information du CHAG repose actuellement sur dessupports papier et informatiques. Les secteurs concernésrécupèrent directement l’identité du patient grâce au systèmed’information centralisé. Les rendez-vous d’endoscopie et laprogrammation se font sur support informatique par le servicereceveur en lien avec la plateforme d’endoscopie de Grandville.L’activité est codée dans le système d’information hospitalier. Latraçabilité des actes, des matériels se fait sur un cahier detraçabilité sur support papier par site de réalisation d’endoscopie.Jusqu’à ce jour la communication de l’information entre lesdifférents secteurs de prise en charge était limitée. Actuellement,le CHAG termine la mise en place sur l’ensemble des secteursd’un système d’information numérique qui permet d’accéder entous points de l’établissement à l’information minimale nécessaireà la prise


En grande partie

en charge du patient (compte-rendu d’hospitalisation et lettre desortie, compte-rendu opératoire, comptes rendus d’endoscopie,biologie, imagerie, etc…).


Oui

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Chaque secteur où se pratique des endoscopies régule sa propreactivité. Ceci a lieu sans difficultés. Au niveau du plateaud’endoscopie de Granville (bronchiques et digestives sansanesthésie générale) ou au bloc de chirurgie ambulatoire deGranville sous anesthésie générale, la régulation, tant au niveaude la programmation que de la réalisation du programme, estassurée par le cadre de l’UF d’endoscopie et le cadre du blocopératoire. Les urgences pendant les heures ouvrables sontintégrées en fonction du degré d’urgence et du programme encours.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Un repérage des besoins en documents nécessaires et utiles a étéréalisé dès 2012. Des documents issus des sociétés savantes(SFED, SPLF) sont à disposition. Tous les documents d’hygiènesont en place. Les check-lists bronchique et digestive sont enplace et effectives. Dans la plupart des cas les personnelsrespectent les mesures de protection (gants, masques, lunettes adhoc) lors du traitement des endoscopes. Quelques cas de non-respect peuvent être observés. Les personnels intervenants enendoscopie ont bénéficié de formations adaptées à leurs activités.

En grande partie

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

Les actes d’endoscopie sont tous tracés et codés. Dans chaquesecteur pratiquant des endoscopies il existe un cahier detraçabilité, harmonisé pour l’ensemble du CHAG, permettant detracer les actes, les fibroscopes et les matériels utilisés. La check-list est en place en endoscopie digestive et bronchique. Elle utiliseles supports adaptés à la spécialité. Les comptes rendusd’endoscopie figurent dans le dossier du patient. Le numéro del’endoscope est tracé. Le traitement de l’endoscope est tracé. Lesnuméros de lots des


En grande partie

gaines à usage unique pour les nasofibroscopies ne sont pastracés.


En grande partie

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Le système de déclaration des événements indésirables (EI)institutionnel est à la disposition de tout personnel concerné parune éventuelle déclaration. Une organisation est en place poureffectuer l’analyse des EI (causes immédiates et causesprofondes). Des actions d’amélioration sont définies. Au momentde la visite un EI grave a été analysé et un groupe de travailélabore de nouvelles procédures de prise en charge deshémorragies digestives. Aucun médecin de l’établissement n’estengagé dans la procédure d’accréditation volontaire des médecinsde spécialités à risques. D’autres actions d’amélioration sontconduites : Les locaux de décontamination des endoscopies enORL et en pneumologie ont été fermés, des mesures préventivesont été mises en place suite à une erreur de patient pour uneendoscopie urologique, etc. L’installation d’un comité de retourd’expérience (CREX) non en place pendant la visite est prévu àcourt terme. Quelques personnes ont été formées à ce type deméthodologie.

En grande partie

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Les audits et les indicateurs sont en place pour la maîtrise durisque infectieux. Le SEHH réalise des audits réguliers depuisplusieurs années : contrôles microbiologiques, audits de pratiquesen particulier. Un audit de la tenue des cahiers de traçabilité a étémené. Des évaluations sont réalisées par la médecine du travailsur les risques professionnels : qualité et réglementation desvolumes d’air, pratiques soignantes lors des décontaminations desendoscopes. A ce jour, il n’existe pas de projet d’EPP, RMM ouautre. Les outils d’évaluation formalisés sont prévus dans la chartede fonctionnement de l’endoscopie en cours de construction.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 10/09/2012 au 14/09/2012 Certification avec réserves visite de suivi 12

Visite de suivi du 04/02/2014 au 07/02/2014 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Visite de suivi

1.b (Engagement dans ledéveloppement durable)

Recommandation Recommandation

1.f (Politique et organisation del'évaluation des pratiques

professionnelles)Recommandation Recommandation

6.g (Gestion des fonctionslogistiques au domicile )

Réserve Décision levée

9.a (Système de gestion desplaintes et des réclamations)


11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Court SéjourRéserve Recommandation


Hospitalisation à domicileRéserve Recommandation


Soins de longue duréeRéserve Recommandation


Soins de suite et/ou deréadaptation

Réserve Recommandation

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Soins de longue durée Recommandation Recommandation

13.a (Prise en charge et droitsdes patients en fin de vie) -Hospitalisation à domicile


14.a (Gestion du dossier dupatient) - Hospitalisation à

domicileRecommandation Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de longue durée Recommandation Recommandation


Visite initiale Visite de suivi

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Recommandation

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Court SéjourRéserve Décision levée

15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Hospitalisation àdomicile


15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de longue durée


15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise encharge) - Soins de suite et/ou de

réadaptation


20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Hospitalisation à domicileRecommandation Recommandation

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Soins de longue duréeRéserve Décision levée

25.a (Prise en charge desurgences et des soins non

programmés)Réserve Décision levée

26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque

majeur) - EndoscopieRéserve Recommandation

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)


28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Engager l'établissement dans une démarche globale et structurée pour le développement durable.

Critère 1.b : Engagement dans le développement durable

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

E1-EA1 (partiellement) Un diagnostic développement durable a été établi par l'établissement.Constats EV ? L'établissement a réalisé en 2010 un audit énergétique sur ses deux sites. Un diagnostic sur les déchets a également été réalisé et la réalisation d'un bilan desémissions à effet de serre est prévue d'ici la fin de l'année. Il n'y a pas d'état des lieux, sur le développement durable, pour les autres domaines d'activité.Dysfonctionnement n° 1 : il n'y a pas d'état des lieux en terme de développement durable établi sur l'établissement ormis un audit énérgétique et un diagnostic sur les déchets.

E2EA1 (partiellement) La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel.Constats EV ? Des actions sont réalisées et certaines programmées, en lien avec les diagnostics établis en matière d'énergie et de déchets. Toutefois, il n'existe pas de programmeglobal pluriannuel.Dysfonctionnement : Il n'existe pas de programme global pluriannuel de développement durable.

E2EA2 (partiellement) Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement.Constats EV ? Un article sur l'amélioration du tri des déchets est paru dans le journal interne mais le personnel n'est pas sensibilisé ni informé des objectifs de l'établissement sur ledéveloppement durable.Dysfonctionnement : le personnel n'est pas sensibilisé ni informé des objectifs de l'établissement sur le développement durable.Remarque : il n'y a pas eu à ce jour d'article dans le journal interne relatif à l'amélioration du tri des déchets, ce sont des articles dans la presse locale qui sont parus (cf. documentstransmis en preuve)

E2EA3 (Non) L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.Constats EV ? L'établissement n'a pas mis en oeuvre d'actions de communication, à l'intention des acteurs sociaux, culturels et économiques locaux, sur ses objectifs dedéveloppement durable.Dysfonctionennment : L'établissement n'a pas mis en oeuvre d'actions de communication, à l'intention des acteurs sociaux, culturels et économiques locaux, sur ses objectifs dedéveloppement durable.Remarque : l'établissement a communiqué sur le tri des déchets dans la presse locale , articles adns Ouest France et La Gazette des communes (cf. documents transmis enpreuve)

E2EA4 (en grande partie) Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation.Constats EV ? Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation notamment pour celles s'inscrivant dans des démarches demarché public. Cette démarche n'est pas priorisée pour les travaux de rénovation réalisée en interne.Dysfonctionnement : la prise en compte du développement durable dans les opérations de construction ou réhabilitation n'est pas priorisée pour les travaux de rénovation réaliséeen interne.

E3EA1 (partiellement) Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers.Constats EV ? Un suivi et des réajustements réguliers ne sont réalisés que pour le plan d'actions relatif au circuit des déchets.Dysfonctionnement : il n'y a pas de suivi ou de réajusteemnt réguliers dans le programme de développement durable de l'établissement ormis pour les déchets.

Problematique:

- Faire valider auprès de la nouvelle Direction Générale les objectifs et la démarche.- Poursuivre le travail entamé avec le groupe.- Communiquer auprès des acteurs sur les actions déjà réalisées.- Sensibiliser le personnel via la formation continue et des actions d'information

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Réaliser un diagnostic développement durable au préalable : faire un état des lieuxqualitatif et quantitatif des pratiques,- Elaborer un plan d'action : identifier des axes d'amélioration prioritaires dans chaquethématique (soins, RH, environnement, gestion),- Mettre en œuvre le plan d'action avec l'aide d'animateurs opérationnels,- Organiser une démarche de suivi de ce plan d'action (revue de direction) et un plan decommunication autour du projet.

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

- Directeur référent : Vincent GLEVAREC, directeur adjointen charge du Pôle Economique et Financier (PEF).

- Gestionnaire du projet : Sophie LEFEUVRE, Ingénieurorganisation en charge de la logistique.

- Groupe de travail pluridisciplinaire composé desreprésentants des services techniques, de médecins, de

cadres de santé.

- Direction du PEF- Ingénieur Qualité

- DRH- AAH chargée de communication à la Direction Générale

- ADEME-C2DS

- MEAH.

Echéancier de réalisation :

- Diagnostic global à réaliser pour fin 2014. Mise en œuvre du plan d'action à partir de 2015.- Les démarches engagées suivent leur cours et seront insérées dans ce projet.

Modalités d'évaluation :

Il est prévu de quantifier les résultats relevés lors de l'état des lieux et de définir des indicateurs de suivi par thématique (ex : taux de DASRI pour les déchets), puis de suivre leurévolution dans le cadre des revues de direction.

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

- Revues de direction- Indicateurs de suivi- Communication autour du projet- Renouvellement du diagnostic dans 5 ans (au terme du projet d'établissement en cours)

Validation institutionnelle:

- Thématique intégrée au second projet d'établissement 2013-2018- Nomination d'un chef de projet- Soutien du projet par la Direction via un directeur adjoint référent.

Planification des revues de projet:

- Reporting au directeur adjoint référent- Suivi du projet en revue de direction.

PLAN D'ACTION


Développer l'information des professionnels sur la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'EPP et des résultats obtenus.

Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

E1EA1 (en grande partie) La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsConstats EV ? Le plan d'amélioration de la qualité et la note de cadrage de la direction pour la rédaction du projet d'établissement intègrent les EPP parmi leurs objectifs et commeun moyen d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L'établissement a défini des moyens (cellule EPP, formateur et formations), sans plan d'actions formalisé. L'EPPest une thématique régulièrement abordée en instance notamment en CME et en CSIMRT.Dysfonctionnement : pas de plan d'actions formalisé pour la stratégie de développement de l'EPP

E1EA2 (en grande partie) Une concertation, entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.Constats EV ? La note de cadrage du futur projet d'établissement, signée par le directeur, en concertation avec le corps médical et la CSIRMT, précise la nécessité dudéveloppement des EPP. La venue d'un ingénieur qualité, d'un médecin responsable de la gestion des risques associés aux soins ainsi que la validation des formations EPP pourles soignants traduisent la volonté de l'ensemble de l'établissement de développer cette culture. Une cellule EPP siège régulièrement en formation restreinte associant plusieursmédecins et le médecin formateur. Elle s'élargit aux chefs et aux cadres de pôle au cours de séances récapitulatives des démarches EPP. La grande majorité des services aparticipé au moins à une EPP.Dysfonctionnement : la périodicité des concertations entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'EPP.

E1EA3 (en grande partie) Les missions et les responsabilités sont définies, afin d'organiser le développement de l'EPP dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique.Constats EV ? Après une période d'information suivie de formations reconduites annuellement, les EPP se sont développées. Le médecin responsable de la gestion des risquesassociés aux soins apporte une aide méthodologique dans le développement de l'EPP dans les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. Chaque EPP a un chef de projet etdes membres identifiés, un calendrier, une description des objectifs et de la méthodologie. Les EPP sont présentées au cours de réunions élargies à l'ensemble du personnel.Cependant, il n'existe pas de plan d'actions formalisé.Dysfonctionnement : pas de plan d'actions formalisé

E2EA1 (en grande partie) Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en oeuvre de l'EPP.Constats EV ? Les soignants désirant participer à une EPP ont reçu une formation à la démarche et à la méthodologie. L'établissement dispose de personnes ressources en internecapables d'encadrer les participants aux choix ainsi qu'à l'aide méthodologique. Pour ce qui concerne le personnel médical, le médecin gestionnaire des risques associés aux soinsassure un encadrement et une aide méthodologique pour les médecins qui s'engagent dans une démarche d'EPP. La CME a mis en place une structure et des processusdécisionnels concernant la formation continue avec des axes prioritaires pour l'établissement dans lesquels la formation à l'EPP n'apparaît pas.Dysfonctionnement : la formation à l'EPP n'apparaît pas dans les axes prioritaires de la formation continue de l'établissement

E2EA2 (en grande partie) L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'EPP.Constats EV ? L'établissement suit l'état d'avancement des démarches EPP, au niveau de la CME et de la CSIRMT. L'impact de certaines EPP (douleur, médicaments chez lespersonnes âgées) a permis d'établir des recommandations transversales sur tout l'établissement mais leur suivi n'est pas encore évalué partout.Dysfonctionnement : le suivi de l'impact des EPP n'est pas encore évalué partout.

E2EA3 (partiellement) :Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'EPP et des résultats obtenus.Constats EV ? Le projet d'établissement en cours 2004-2009 mentionne la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'EPP, de même pour la note de cadragedu directeur pour le nouveau projet. Le directoire est tenu informé dans les grandes lignes sans qu'il y ait de présentation particulière des résultats. Ceux-ci sont présentés au coursd'une réunion élargie à l'ensemble des personnels. Les modalités de suivi ne sont pas définies. La CSIMRT transmet l'information par les cadres de pôle, et les cadres de proximitésont chargés de la diffusion de l'information au niveau des services ; l'objectif de cette information étant de rechercher les personnes volontaires afin d'en assurer la formation. Lastratégie a été présentée et discutée en CME. Toutefois, le système d'information interne (Intranet), disponible pour l'ensemble du personnel, n'en fait pas mention. De plus, lesprofessionnels interrogés, notamment le personnel de nuit, ne sont pas tous au courant de la stratégie de l'établissement, ni même de ce que sont les EPP.Dysfonctionnement n°1 : Il n'y a pas de présentation particulière des résultats d'EPP en Directoire.

Problematique:

Dysfonctionnement n°2 :L'intranet ne fait pas mention des EPP (organisation, suivi et résultats)Dysfonctionnement n°3 : manquement dans l'information de l'ensemble du personnel sur les EPP et leurs résultats au CHAG.

E3EA1 (en grande partie) L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances.Constats EV ? La CSIRMT et la CME sont tenues informées des démarches EPP en cours et de leurs résultats. Le directoire et le conseil de surveillance sont tenus informés surles grandes lignes, leurs membres sont prévenus, comme l'ensemble des personnels de la réunion élargie. En dehors des chutes pour lesquelles un argumentaire et une fiche dedéclaration spécifique ont été mis en place, le bilan effectué n'explicite pas spécifiquement les résultats en termes d'amélioration des pratiques.Dysfonctionnement : le bilan des EPP n'explicite pas les résultats en terme d'amélioration des pratiques.

E3EA2 (partiellement) La stratégie de développement de l'EPP est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus.Constats EV ? L'arrivée depuis 10 mois dans l'établissement d'un médecin responsable de la gestion des risques associés aux soins a permis d'appuyer la dynamique et laméthodologie des EPP, avec l'aide au choix de nouveaux thèmes et l'accompagnement des professionnels, au moins au niveau médical par la CME et au niveau des cadres par laCSIRMT. Dans la méthodologie définie, apparaît la nécessité de réévaluation périodique annuelle. Celle-ci n'a pas encore été mise en action.Dysfonctionnement : le réévaluation périodique annuelle de la stratégie de développement de l'EPP non encore mise en place.

- Révision de l'organisation de la cellule EPP en lien avec la mise en place du DPC surl'établissement.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Mettre en œuvre un processus d'information des professionnels sur la stratégie del'établissement en matière d'EPP.- Amélioration de la concertation entre les professionnels de soins et la Cellule EPP (viaCOPIL DPC).

Responsabilités


Responsable de la Cellule EPP Membres de la Cellule EPP - Coordonateur de la Gestion des risques associés auxsoins.

- Cellule Qualité Gestion Des Risques- Service informatique

- Direction Générale, chargée de communication(information des professionnels via Tonus)

- Président de la CME- DSSI

- COPIL DPC (programme d'action institutionnel)


- Information et mise à disposition sur Intranet des missions de la Cellule EPP et de tout document permettant la réalisation d'une EPP : novembre 2013, mise en ligne janvier 2014.- Information annuelle (blian, programme et résultats) en CME, réunions de cadres, journal interne : début 2014.- Amélioration de la concertation des professionnels de santé via le comité de pilotage DPC dans la sélection et la mise en œuvre des EPP au sein de l'établissement : depuisseptembre 2013.- Bilan stratégique (points forts, points à améliorer, impacts des EPP réalisées et objectifs) à présenter en Directoire.


- Via la formation continue renouveller l'enquête réalisée en 2013 auprès des médecins portant notamment sur la connaissance et la réalisation d'une EPP sur l'établissement ? àprogrammer en 2015.- % de professionnels accrédités DPC par an ? à partir de 2014.- Suivi des objectifs et plans d'action relatifs à la stratégie de développement de l'EPP.


- Cellule EPP.- COPIL DPC.- % de professionnels accrédités DPC par an.- Le nombre de nouvelles EPP par pôle engagées par an.


- Politique qualité (faisant mention de l'engagement de l'établissement dans la démarche EPP).- 2nd Projet d'établissement « l'évaluation et la formation » (volet 2 chapitre 2).- COPIL DPC.


Suivi de l'état d'avancement en Cellule EPP et reporting en Directoire pour aide à la décision si besoin.

PLAN D'ACTION


Améliorer le système de gestion des plaintes et des réclamations.

Critère 9.a : Système de gestion des plaintes et des réclamations

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 9 : La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

E1EA1 (en grande partie) La gestion des plaintes et des réclamations est organisée (CRU en place, procédure formalisée, responsabilités définies).Constats EV ? L'organisation de la gestion des plaintes est définie avec un responsable chargé des relations avec les usagers, clairement identifié, et un registre unique colligeantles plaintes et réclamations. La CRU est opérationnelle et analyse, lors de ses réunions, les plaintes et réclamations reçues à l'hôpital. Sa composition et son fonctionnementrespectent la réglementation.Le site Internet et le livret d'accueil précisent les missions de la CRU et les modalités à suivre en cas de réclamation ou plainte. La procédure cadrant la gestion des plaintes et desréclamations et notamment le circuit de l'information est en cours de formalisation.Dysfonctionnement : La procédure cadrant la gestion des plaintes et des réclamations et notamment le circuit de l'information est en cours de formalisation.

E2EA2 (en grande partie) Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec les professionnels concernés.Constats EV ? Les plaintes et réclamations reçues sont transmises par la direction de l'hospitalisation et de la qualité aux services ou acteurs concernés qui ont alors la charged'établir un rapport à la direction afin d'apporter une réponse au plaignant. Des investigations complémentaires peuvent être entreprises par les membres de la cellule qualitégestion des risques ou la cellule ALARM pour les événements indésirables graves. Les professionnels concernés ne sont toutefois pas systématiquement associés à l'élaboration età la mise en oeuvre d'éventuelles actions correctives.Dysfonctionnement : Les professionnels concernés ne sont toutefois pas systématiquement associés à l'élaboration et à la mise en oeuvre d'éventuelles actions correctives issuesde problèmes soulevés dans des plaintes ou réclamations.

E3EA1 (partiellement) L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et des réclamations, incluant le suivi du délai de réponse au plaignant, contribue à l'élaboration duprogramme d'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en charge.Constats EV ? L'analyse des plaintes et réclamations, préparée par la direction de l'hospitalisation et de la qualité, est présentée lors des réunions de CRU. L'établissementrécapitule dans son bilan annuel d'activité de la CRU le nombre de plaintes et de rencontres avec les médiateurs ainsi que le délai moyen de réponse. Cette présentation, réaliséepour chaque service, est exclusivement statistique et ne fait pas apparaître la typologie des motifs de plaintes et réclamations, l'analyse approfondie des plaintes les plussignificatives, l'analyse des délais de réponse et les recommandations apportées par la CRU. De même, ces dernières ne sont pas intégrées au programme de la qualité et de lasécurité des soins 2012-2013.Dysfonctionnement n°1 : Cette présentation, réalisée pour chaque service, est exclusivement statistique et ne fait pas apparaître la typologie des motifs de plaintes et réclamations,l'analyse approfondie des plaintes les plus significatives, l'analyse des délais de réponse et les recommandations apportées par la CRUDysfonctionnement n°2 : l'exploitation qualitative et quantitative des plaintes et réclamations et les actions ne découlant sont pas intégrées au programme de la qualité et de lasécurité des soins 2012-2013.

Problematique:

- Finalisation de la procédure de gestion des plaintes et réclamation- Faire apparaître comme en réunion intermédiaire de la CRUQ dans le bilan annuel desplaintes et réclamations leurs typologies et motifs.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Exploitation des plaintes et réclamations systématiquement par typologie et motif(tableau récapitulatif chronologique et numéroté de chaque plainte mis à jour au fil del'eau).- Faire ressortir lors du bilan les types de plaintes les plus fréquemment rencontrées dansle but de définir des actions correctives.- Intégrer les actions correctives découlant de l'analyse (qualitative et quantitative) desplaintes et réclamations au programme qualité sécurité des soins- En fonction des divers préjudices recensés au travers des plaintes et réclamationsassocier au maximum (lorsque cela est faisable) les professionnels concernés à la miseen œuvre d'actions correctives.

Responsabilités


Directeur adjoint de la Direction des Relations avec lesUsagers et de la Qualité (DRUQ)

DRUQ et CQGDR - Gestionnaire Des Risques- Ingénieur Qualité

- CRUQ et ses membres- CLE


- Finalisation de la procédure de gestion des plaintes et réclamations à la DHQ ? action réalisée en octobre 2012. Assortie de deux fiches techniques actualisées sous forme delogigramme pour plaintes simples et plaintes à visée contentieuse ? action programmée 1er semestre 2014.- Diffusion de la procédure de gestion des plaintes et réclamations aux membres de la CRUQ ? programmé le 27 février 2014 ? prévu au prochain bilan annuel CRUQ 27 février2014.- Faire apparaître comme en réunion intermédiaire de la CRUQ dans le bilan annuel des plaintes et réclamations leurs typologies et motifs.- Exploitation des plaintes et réclamations systématiquement par typologie et motif (tableau récapitulatif chronologique et numéroté de chaque plainte mis à jour au fil de l'eau ?action réalisée depuis septembre 2013 (en lien avec la prise de fonction de la nouvelle directrice adjointe à la DHQ).- Faire ressortir lors du bilan les types de plaintes les plus fréquemment rencontrées dans le but de définir des actions correctives ? prévu au prochain bilan annuel CRUQ 27 février2014.- Intégrer les actions correctives découlant de l'analyse (qualitative et quantitative) des plaintes et réclamations au programme qualité sécurité des soins ? programmé pour le futurprogramme découlant du bilan QGDR 2013.- En fonction des divers préjudices recensés au travers des plaintes et réclamations associer au maximum (lorsque cela est faisable) les professionnels concernés à la mise enœuvre d'actions correctives ? action réalisée en USLD (juillet 2013) dans le cadre d'un problème en lien avec la bientraitance traité sous forme de conduite à tenir destinée auxprofessionnels soignants (AS, IDE, ASH...) ; à déployer en fonction des situations rencontrées.


- La procédure de gestion des plaintes et réclamations à la DHQ et liste de diffusion associée.- Utilisation en tant que de besoin des fiches techniques traitement des plaintes simples et à visée contentieuse par le secrétariat de la DRUQ.- Tableau récapitulatif des plaintes pour les réunions CRUQ, et fréquence d'actualisation.- Actualisation du programme qualité sécurité des soins.- CR de réunions et/ou liste d'émargement aux groupes de réflexion pour mener des actions correctives suite à plainte ou réclamation.


Les suivis réguliers et systématisés en CRUQ (3 à 4 fois par an hors toute réunion de travail avec les représentants des usagers).Les réunions mensuelles de coordination et suivi des plaintes et réclamations DRUQ/CQGDR.En QUAVIRIS pour le suivi du programme qualité sécurité des soins.


Information au fil de l'eau en Comité de Direction (réunion hebdomadaire).Présentation et validation du programme qualité sécurité des soins en Directoire, CME, CSIRMT.


Comité de Direction (réunions hebdomadaires) et éventuellement Directoire (réunions mensuelles).

PLAN D'ACTION


Développer et généraliser les bonnes pratiques d'information du patient en cas de dommage lié aux soins

Critère 11.c - Soins de longue durée : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : l'information, la participation et le consentement du patient

Suite au rapport de visite de suivi (4 au 7 février 2014, réserve initiale (secteurs MCO, SSR, SLD et HAD) transformée en recommandation suite:- au travail engagé (1/ Procédure générale rédigée sur la base des recommandations HAS, validée en Directoire le 19/09/13, présentée en CME, puis diffusée à l'ensemble del'établissement. 2/ Suivi de formations externes engagées parallèlement concernant le médecin médiateur, le suivi d'une action régionale via le Réseau Bas Normand, l'obtentiond'une compétence en simulation en santé. 3/ Actions de formations internes à destination des praticiens hospitaliers et cadres de santé sur chacun des deux sites. 4/ Descompétences identifiées pour aider les équipes dans la préparation et le suivi d'une annonce).- restant à compléter (1/ Vérification de la mise en œuvre effective de la démarche via le système de notification et d'analyse pour les événements les plus graves et les RMMéventuellement concernées. 2/ Audit rétrospectif de pratiques prévu tous les deux ans, fin 2015, en lien avec le Président de la CME via l'analyse des dossiers médicaux concernéset la rencontre des professionnels impliqués).

Problematique:

S'assurer de la mise en œuvre effective des préconisations diffusées à l'occasion dechacun des événements de gravité 4 et 5 déclarés.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Vérifier sur un cycle de deux ans la mise en œuvre effective pour l'ensemble desévénements concernés connus.

Responsabilités


Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés AuxSoins (A. GABARD)

Cellule Qualité Gestion Des Risques Président de la CMEDirection des Soins

Cadres supérieurs de pôle d'activité


Mars 2016


Audit rétrospectif de suivi des pratiques


Via :1/ le rappel des bonnes pratiques lors de l'analyse des événements concernés signalés,2/ audit de suivi tous les deux ans,3/ annexe thématique du bilan annuel Qualité Risques Evaluation présenté aux instances.


Directoire et CME


Annuelle via la présentation du bilan Qualité en Directoire et CME

PLAN D'ACTION



Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins



Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités






Mars 2016




Via 1/ le rappel des bonnes pratiques lors de l'analyse des événements concernés signalés, 2/ audit de suivi tous les deux ans, 3/ annexe thématique du bilan annuel QualitéRisques Evaluation présenté aux instances.


Directoire et CME



PLAN D'ACTION



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation : Information du patient en cas de dommage lié aux soins



Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités






Mars 2016






Directoire et CME



PLAN D'ACTION



Critère 11.c - Hospitalisation à domicile : Information du patient en cas de dommage lié aux soins



Problematique:



Résultats attendus

Objectifs ultimes


Responsabilités






Mars 2016






Directoire et CME



PLAN D'ACTION


Améliorer la prise en charge de la douleur et sa traçabilité en USLD par le biais d'évaluations récentes et actualisées en y associant des rappels (formations et informations).

Critère 12.a - Soins de longue durée : Prise en charge de la douleur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 12 : La prise en charge de la douleur

E1EA2 (en grande partie) : Des protocoles analgésiques, issus des recommandations de bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.Constats EV ? Sous l'égide du CLUD, des protocoles d'analgésie issus des recommandations de bonne pratique sont validés et diffusés via l'Intranet de l'établissement. Lesprotocoles visent la douleur aiguë, la douleur chronique, la douleur induite par les soins et, en lien avec l'équipe mobile de soins palliatifs, la douleur de fin de vie. Les protocolessont rédigés en lien avec les professionnels des équipes concernées. Ils sont présentés systématiquement en réunion des correspondants douleur, lors des réunions plénières eten CME. Toutefois, pour les protocoles validés, il n'y a pas de périodicité établie pour leur réévaluation et leur actualisation et il existe, en USLD, un classeur de protocoles qui nesont pas intégrés dans le dispositif de gestion documentaire du centre hospitalier et n'ont pas fait l'objet d'une actualisation et d'une réévaluationDysfonctionnement n°1 : pour les protocoles validés, il n'y a pas de périodicité établie pour leur réévaluation et leur actualisation.Dysfonctionnement n°2 : il existe, en USLD, un classeur de protocoles qui ne sont pas intégrés dans le dispositif de gestion documentaire du centre hospitalier et n'ont pas faitl'objet d'une actualisation et d'une réévaluation.

E2EA2 (en grande partie) : Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patient à la prise en charge de la douleur.Constats EV ? L'établissement a organisé la prise en charge éducative au travers de conseils dispensés par l'équipe tout au long de la prise en charge lorsque celle-ci se justifie.Toutefois, hors le cas de patients pris en charge par le centre d'évaluation de la douleur, lesquels bénéficient d'une action éducative spécifique, l'établissement n'a pas structuré deprogramme d'éducation thérapeutique à la douleur spécifique à l'USLD.Dysfonctionnement n°1 : l'établissement n'a pas structuré de programme d'éducation thérapeutique à la douleur spécifique à l'USLD.

E2EA3 (partiellement) : La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient est assurée.Constats EV ? Un audit conduit en 2010 sur des dossiers de patients d'USLD a montré :- 14 % d'évaluation de la douleur tracée à l'entrée ;- 60 % d'évaluation de la douleur tracée en cours de séjour.Dysfonctionnement : défaut de traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier du patient selon les résultats de l'audit effectué en 2010.

E2EA4 (partiellement) : Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de la douleur.Constats EV ? Un audit conduit en 2010 sur des dossiers de patients d'USLD a montré que la réévaluation de la douleur à l'issue d'un traitement antalgique n'est effective que dans33 % des dossiers évalués.Dysfonctionnement : la réévaluation de la douleur à l'issue d'un traitement antalgique n'est effective que dans 33 % des dossiers évalués (données issues d'un audit datant de2010)

E2EA5 (en grande partie ) : Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients non communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à la disposition des professionnels.Constats EV ? Des échelles spécifiques d'évaluation de la douleur (EVS, EN, EVA...) sont disponibles. Pour les patients non communicants, l'établissement a mis en place deséchelles d'hétéro-évaluation (ALGOPLUS, EPCA, DOLOPLUS, EVENDOL...). Les professionnels bénéficient d'une formation à l'utilisation de ces échelles, dispensée par l'équipedouleur. Toutefois, l'audit conduit en 2010 a montré que seul un tiers des évaluations de la douleur sont réalisées au moyen d'échelles validées.Dysfonctionnement : Toutefois, l'audit conduit en 2010 a montré que seul un tiers des évaluations de la douleur sont réalisées au moyen d'échelles validées.

E3EA2 (en grande partie) : La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.Constats EV ? Une enquête douleur "Secteur personnes âgées" a été conduite en 2010 et a porté notamment sur la traçabilité de l'évaluation de la douleur, la prise en comptethérapeutique de la plainte algique, l'utilisation d'échelles... Une deuxième évaluation est programmée et fera l'objet d'un suivi coordonné par l'équipe douleur.Dysfonctionnement : pas d'évaluation à périodicité définie au plan institutionnel (une seule évaluation en 2010)

Problematique:

E3EA3 (en grande partie) : Des actions d'amélioration sont mises en place.Constats EV ? Suite à l'enquête douleur "Secteur personnes âgées" conduite en 2010, l'établissement a mis en place des actions d'amélioration comme des formations cibléesavec utilisation d'un support pédagogique validé par le Réseau régional et spécifiquement dédié à la prise en charge de la douleur du sujet âgé. Toutefois, il n'y a pas de dispositif

- Formation des auditeurs à EPP on line, l'application du RBNSQ (Réseau Bas NormandSanté Qualité) pour le recueil et l'analyse de l'audit dans les dossiers patients.- Réaliser une nouvelle investigation de la prise en charge de la douleur en USLD(traçabilité, échelles utilisées, soulagement de la douleur chez les patients).- Mettre en place des actions de formation à la suite de l'audit de dossiers.- Déploiement de l'application PHARMA SOINS avec « cible douleur ».


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Améliorer et optimiser la prise en charge de la douleur en USLD.

Responsabilités


ELUD - ELUD- Equipes soignantes USLD Avranches et Granville

- Cadre supérieur du pôle Gériatrique- Ingénieur Qualité (CQGDR)

- CLUD- COPIL DPC

- RRDBN- RBNSQ


- Profiter de la démarche institutionnelle à venir (début 2014) de révision de la gestion documentaire (mise à jour de la procédure des procédures notamment) et engager uneréflexion sur les périodicités de revue des documents qualité -> actions prévue en 2014 par la CQGDR.- Réaliser à l'instard d'une démarche engagée dans certains services de l'établissement (Pédiatrie, Urgences, HAD et Réanimation) un travail de recensement des documentsexistants au regard de documents nécessaires et étudier s''il faudrait qu'ils soint disponibles version papier en plus des versions infromatqiues ? à réaliser au moemnt de la fin del'EPP douleur chez la personne âgée, action programmée 2nd semestre 2014.Remarque : pour ce qui est du classeur douleur évoqué par les EV en USLD il s'agit du 1er classeur des protocoles douleur, mais qui n'est plus da'ctualité avec la mise en ligne desdocuments sur l'Intranet et plus récemment encore sur l'application GESDOC (application informatique accessible depuis Intranet de mise à disposition des documents qualitéinternes notament avec moteur de recherche).- Avec le déploiement de PHARMA SOINS dans les unités de l'établissement (en cours en 2013) intégration d'une cible « douleur » à ce logiciel pour le PEC paramédicale et lestransmissions IDE -> action actuellement en cours de réalisation.- Réaliser un tri des documents émis par la douleur mis à disposition sur Intranet et prévoir une mise à jour de GESDOC pour les documents qualité de l'ELUD, du CLUD ? actionprévue en 2014.- Formation de l'équipe de lutte contre la douleur à l'éducation thérapeutique (ETP) -> action en cours en 2013.-Programmation d'une nouvelle évaluation de la prise en charge de la douleur en secteur personnes âgées sous la forme d'une EPP (validée par le RBNSQ sous l'égide duRRDBN), programmée au 1er semestre 2014 (les 3 et 5 juin 2014) et inscrite au programme DPC pour l'année 2014 sur l'établissement, elle une gestion de projet avec pland'actions structuré et suivi par la suite.Audit de 30 dossiers patients au total (15 dossiers site d'Avranches, 15 dossiers site de Granville.Investigation de 7 critères dans les dossiers patients (douleur évaluée dans les 48h suivant l'arrivée / douleur évaluée si suspectée ou exprimée / ALGOPLUS score < 2/5 : échelleDOLOPLUS ou ECPA / si douleur diagnostiquée : action médicale / si douleur diagnostiquée : action paramédicale / soulagement de la douleur évaluée par échelle adaptée / avantles soins douloureux : traitement natalgique).- Analyse des résultats de l'EPP ? action prévue le 11 septembre 2014.- Planification de formation sur la prise en charge de la douleur, son évaluation et les échelles existantes avec le support de formation proposé par le Réseau RégionalDouleur(DVD du RRD) ? action prévue en 2015


- Formation de l'IDE coordonatrice douleur à l'application régionale EPP on line ? action réalisée en 2013- Formation de l'ingénieur qualité à l'application régionale EPP on line ? action prévue 2ème trimestre 2014- Résultats de l'audit des dossiers.- Suivi du nombre de personnels formés à l'issue de la réalisation de l'EPP.- L'actualisation des documents qualité et la tenue à jour de GESDOC.- Les traçabilités des évaluations de la douleur en tant que cible dans les transmissions informatisées PHARMA SOINS.


- Indicateur du nombre de personnels formés à la suite de l'audit « prise en charge de la douleur de la personne âgée »- Mise en place d'un indicateur sentinelle au respect des bonnes pratiques de PEC de la douleur.


- Intégration de cette démarche EPP (douleur personne âgée)+ formation au programme DPC 2014.- Présentation des résultats de l'EPP (douleur personne âgée) à programmer en CLUD (fin 2014)


- Suivi par l'ELUD et le CLUD- Reporting dans le cadre du DPC via le COPIL DPC.

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du dossier patient en SSR.

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2EA1 (en grande partie) : Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patientConstats EV ? Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier patient" et de sa valeur de 78 avec un intervalle de confiance de 95 % = [76 - 81] pour le recueil de lacampagne 2011.Dysfonctionnement : score de l'indicateur TDP SSR inférieur à 80 %.

E2EA2 (en grande partie) : La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assuréeen temps utileConstats EV ? La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge est assurée en temps utile. Le dossier suit le patient dans sesdéplacements dans les services d'imagerie ou en consultation. Dans la majorité des services, les IDE et les AS regroupent leurs informations dans une partie du dossier rangéedans un classeur distinct, cette partie est accessible à tout moment par les médecins, comme la partie médicale est accessible aux personnels paramédicaux. Le dossier patient nedevient unique qu'à la sortie du patient. Le dossier est accessible éventuellement 24 h/24 par télécopie de la demande auprès du standard qui envoie un agent habilité à faire unerecherche dans le service des archives. Cette éventualité est peu utilisée depuis la mise en place d'une banque de données des comptes-rendus, accessibles aux professionnelshabilités. Le courrier de fin d'hospitalisation est envoyé dans un délai inférieur à huit jours dans 85 % des cas avec un intervalle de confiance à 95 % = [77 % - 91 %].Dysfonctionnement : revoir les documents précisant les modalités de communication du dossier ainsiq ue les résultats d'évaluation des délais de communication du dossier.

E3EA1 (en grande partie) : L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateursConstats EV ? L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Iln'a pas mis en place d'autres modalités d'évaluation.Dysfonctionnement : l'établissement n'a pas mis en palce d'autre modalité d'évaluation de la gestion du dossier patrient hormis l'indicateur IPAQSS TDP en SSR.

E3EA2 (en grande partie) : Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires.Constats EV ? Les résultats des évaluations et notamment la mesure des indicateurs ont permis une amélioration des critères d'évaluation de la gestion du dossier qui s'est traduitepar la mise en place du dossier unique, la création d'un nouvel outil d'archivage, avec un local dédié. Le déploiement de ce nouvel outil est maintenant terminé, la premièreévaluation interne va être réalisée fin novembre, un an après sa mise en oeuvre.Dysfonctionenment : une première évaluation de la mise en place du DPU (dossier patient unique) et nouveau système d'archivage à réaliser.

Problematique:

- L'exploitation des résultats des IPAQSS TDP SSR.- L'utilisation des prochains résultats (campagne 2013) des résultats IPAQSS TDP SSRpour décision et mise en œuvre d'un plan d'action.- Réalisation et exploitation des résultats d'un audit croisé de la tenue du dossier patientunique au cours de l'année 2013.- Mise en œuvre d'un plan d'actions d'amélioration de la tenue du dossier patient sur labase des résultats globaux de l'établissement et plus spécifiquement au secteur SSR.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Améliorer la tenue du dossier patient.- Améliorer la gestion du dossier patient.

Responsabilités


- Dr BUSSON (médecin référent du DPU)- Mme MAHIEU (directeur adjoint DRUQ)

- Sophie LEFEUVRE (ingénieur organisation)- Clotilde TANGUY (ingénieur qualité)

- COPIL DPU

- Médecins chefs de servicecadre de pôle

- cadres de santé- secrétariats médicaux


- Fiche projet audit tenue du DPU ? réalisée le 10/12/2012.- Audit d'évaluation du DPU au 1er trimestre 2013.- Exploitation des résultats terminée au 3ème trimestre 2013.- Analyse des résultats de l'audit en COPIL DPU et sélections de 5 axes d'amélioration institutionnels ? réalisé lors de la réunion du 09/10/2013.- Restitution des résultats globaux novembre 2013 ? réalisé les 14 et 19 novembre 2013 sur chaque site.- Présentation individuelle des résultats de chaque service de SSR avec définition de nouveaux axes de travail spécifiques en fonction des points à améliorer de chaque service deSSR ? prévu au 1er trimestre 2014.- Recueil de l'indicateur IPAQSS TDP SSR (campagne 2013-2014) prévu au 1er trimestre 2014 (mars à mai 2014).- Définition d'actions d'amélioration au regard des résultats de l'IPAQSS 2014 prévu à l'été 2014.- Mise en œuvre des actions d'amélioration prévu au 2nd semestre 2014.- Décider et formaliser une nouvelle évaluation à distance après réalisation des actions correctives issues de l'audit DPU.


- Audit de tenue du dossier patient unique ? réalisé au 1er semestre 2013.- Recueil de l'indicateur IPAQSS TDP SSR (campagne 2013-2014) ? prévu au 2ème trimestre 2014.- Nouvelle évaluation de la tenue du dossier patient unique ? à prévoir suite à la mise en œuvre des actions d'amélioration décidées à l'issue de l'audit (5 axes institutionnels etaxes spécifiques au secteur SSR) ? en 2015.


- Le suivi du plan d'action émanant de l'audit tenue du DPU par le COPIL DPU avec le soutien DRUQ/CQGDR.- Le suivi des résultats des indicateurs IPAQSS comme indicateur « sentinelle ».


- Engagement de la Direction Générale dans toute la démarche autour du DPU (réflexion, mise en œuvre et évaluation) par la structuration d'un comité de pilotage du DPU (COPILDPU).- Validation de la fiche projet par le directeur adjoint du Pôle Economique et Financier et affectation de la mission à un directeur adjoint en 2012 (chargé de mission puis DRUQ).- Validation des axes de travail décidés à l'issue de l'audit en COPIL DPU).


- Lors des réunions de COPIL DPU.

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du dossier patient en SLD.

Critère 14.a - Soins de longue durée : Gestion du dossier du patient


E3EA1 (partiellement) : L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateursConstats EV ? Le dossier de SLD ne dispose pas d'indicateurs nationaux. L'établissement n'a pas mis en place de politique d'évaluation dans la mesure où ce sont toujours lesmêmes médecins utilisateurs. La partie dossier soignant n'a pas été évaluée.Dysfonctionnement n°1 : L'établissement n'a pas mis en place de politique d'évaluation.Dysfonctionnement n°2 : la partie dossier soignant n'a pas été évaluée.

E3EA2 (non) : Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires.Constats EV ? Il n'y a pas eu d'évaluation des dossiers en SLD et donc, aucune action d'amélioration n'a été conduite.Dysfonctionnement : aucune action d'amélioration n'a été conduite.

Problematique:

- Réalisation de l'audit croisé tenue du dossier patient unique en USLD à l'instar desautres services (MCO, SSR et HAD).- Mise en œuvre d'un plan d'actions d'amélioration de la tenue du dossier patient sur labase des résultats globaux de l'établissement et plus spécifiquement au secteur SLD.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Améliorer la tenue du dossier patient.Améliorer la gestion du dossier patient.

Réaliser un recueil d'indicateur type IPAQSS pour le SLD à partir de 2016.

Responsabilités


Dr BUSSON (médecin référent du DPU)Mme MAHIEU (directeur adjoint DRUQ)

ELUD

Sophie LEFEUVRE (ingénieur organisation)Clotilde TANGUY (ingénieur qualité)

COPIL DPU

ELUD et Ingénieur Qualité

Médecin chef de pôle, de service et PH concernéscadre du pôle gériatrie

cadres de santé d'USLDsecrétariats médicaux


- Fiche projet audit tenue du DPU ? réalisée réalisée le 10/12/2012 ? à actualiser pour l'USLD.- Réalisation de l'audit croisé tenue du dossier patient unique en USLD à l'instar des autres services (MCO, SSR et HAD) ? prévu au 1er trimestre 2014.- Exploitation des résultats ? prévue au 2ème trimestre 2014.- Analyse des résultats de l'audit en COPIL DPU ? prévu à la rentrée 2014.- Présentation individuelle des résultats de chaque service de SLD avec définition de nouveaux axes de travail spécifiques en fonction des points à améliorer sur chaque site USLDd'Avranches et Granville ? prévu à la rentrée 2014.- Mise en œuvre d'un plan d'actions d'amélioration de la tenue du dossier patient sur la base des résultats globaux de l'établissement et plus spécifiquement au secteur SLD ->prévu au 2nd semestre 2014- Décider et formaliser une nouvelle évaluation à distance après réalisation des actions correctives issues de l'audit DPU

- Réalisation d'une EPP (validée au programme DPC 2014) de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée ? dont évaluation de la traçabilité de la douleur dans ledossier patient ? audit prévu en juin 2014 et analyse et traitement des résultats programmé en septembre 2014 (cf. critère 12a SLD)

- Prévoir au moment du recueil IPAQSS TDP en 2016 d'intégrer l'évaluation de dossiers de SLD sur le même type de grille en hors protocole via QUALHAS.


- Audit de tenue du dossier patient unique ? réalisé au 1er semestre 2013- Nouvelle évaluation de la tenue du dossier patient unique ? à prévoir suite à la mise en œuvre des actions d'amélioration décidées à l'issue de l'audit (5 axes institutionnels etaxes spécifiques au secteur SSR) ? en 2015.

- A l'avenir via un recueil type IPAQSS pour le SLD ? à partir de 2016.


- En lien avec l'évaluation interne (réalisée au cours du 1er semestre 2013) et externe (attendue en 2014)


- Engagement de la Direction Générale dans toute la démarche autour du DPU (réflexion, mise en œuvre et évaluation) par la structuration d'un comité de pilotage du DPU (COPILDPU)- Validation de la fiche projet par le directeur adjoint du pôle économique et financier et affectation de la mission à un directeur adjoint en 2012 (chargé de mission puis DRUQ)- Validation des axes de travail décidés à l'issue de l'audit en COPIL DPU)

- Engagement de la Direction Générale, du directeur adjoint en charge du secteur, du directeur de la DRUQ et du cadre supérieur du pôle gériatrique dans toute la démarched'évaluation interne et externe EHPAD et convention tripartite avec l'ARS et le conseil général.- Via le COPIL Evaluation interne.



- En CLUD pour l'EPP.

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du dossier patient en HAD.

Critère 14.a - Hospitalisation à domicile : Gestion du dossier du patient


E2EA1 (en grande partie) : Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patientConstats EV ? Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier patient" et de sa valeur de 77 pour la campagne de recueil 2011.Dysfonctionnement : score de l'indicateur TDP HAD inférieur à 80 %.

E2EA2 (en grande partie) : La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assuréeen temps utileConstats EV ? La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge est assurée en temps utile. Le dossier domicile est disponibleau domicile du patient pour tous les intervenants. Le dossier structure est une duplication du dossier domicile et permet la réalisation des transmissions au moment de la réunionavec le médecin coordinateur. Le courrier de fin d'hospitalisation est envoyé dans un délai inférieur à huit jours dans 85 % des cas par le médecin coordinateur au médecin traitant.Le dossier patient (structure + domicile) devient unique à la sortie du patient, au moment de l'archivage, avant la codification.Dysfonctionnement : revoir les documents précisant les modalités de communication du dossier ainsiq ue les résultats d'évaluation des délais de communication du dossier.

E3EA1 (en grande partie) : L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateursConstats EV ? L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Il n'a pas mis en place d'autres modalités d'évaluation.Dysfonctionnement : l'établissement n'a pas mis en palce d'autre modalité d'évaluation de la gestion du dossier patrient hormis l'indicateur IPAQSS TDP en HAD.

E3EA2 (en grande partie) : Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires.Constats EV ? Les résultats des évaluations et notamment la mesure des indicateurs ont permis une amélioration des critères d'évaluation de la gestion du dossier qui s'est traduitepar la mise en place du dossier HAD. Ce dossier est amélioré au fil du temps en fonction des remarques des professionnels et de l'analyse des indicateurs.Dysfonctionnement : une première évaluation de la mise en place du DPU (dossier patient unique) et nouveau système d'archivage à réaliser.

Problematique:

- L'exploitation des résultats des IPAQSS TDP HAD- L'utilisation des prochains résultats (campagne 2013) des résultats IPAQSS TDP HADpour décision et mise en œuvre d'un plan d'action.- Réalisation et exploitation des résultats d'un audit croisé de la tenue du dossier patientunique au cours de l'année 2013- Mise en œuvre d'un plan d'actions d'amélioration de la tenue du dossier patient sur labase des résultats globaux de l'établissement et plus spécifiquement au secteur HAD.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Améliorer la tenue du dossier patient.- Améliorer la gestion du dossier patient.

Responsabilités


Dr BUSSON (médecin référent du DPU)Mme MAHIEU (directeur adjoint DRUQ)

Sophie LEFEUVRE (ingénieur organisation)Clotilde TANGUY (ingénieur qualité)

COPIL DPU

Médecins chefs de servicecadre de pôle

cadres de santésecrétariats médicaux


- Fiche projet audit tenue du DPU ? réalisée le 10/12/2012.- Audit d'évaluation du DPU au 1er trimestre 2013.- Exploitation des résultats terminée au 3ème trimestre 2013.- Analyse des résultats de l'audit en COPIL DPU et sélections de 5 axes d'amélioration institutionnels ? réalisé lors de la réunion du 09/10/2013.- Restitution des résultats globaux novembre 2013 ? réalisé les 14 et 19 novembre 2013 sur chaque site.- Présentation individuelle des résultats de chaque service de SSR avec définition de nouveaux axes de travail spécifiques en fonction des points à améliorer de chaque service deSSR ? prévu au 1er trimestre 2014.- Recueil de l'indicateur IPAQSS TDP SSR (campagne 2013-2014) prévu au 1er trimestre 2014 (mars à mai 2014).- Définition d'actions d'amélioration au regard des résultats de l'IPAQSS 2014 prévu à l'été 2014.- Mise en œuvre des actions d'amélioration prévu au 2nd semestre 2014.- Décider et formaliser une nouvelle évaluation à distance après réalisation des actions correctives issues de l'audit DPU.


- Audit de tenue du dossier patient unique ? réalisé au 1er semestre 2013.- Recueil de l'indicateur IPAQSS TDP HAD (campagne 2013-2014) ? prévu au 2ème trimestre 2014.- Nouvelle évaluation de la tenue du dossier patient unique ? à prévoir suite à la mise en œuvre des actions d'amélioration décidées à l'issue de l'audit (5 axes institutionnels etaxes spécifiques au secteur HAD) ? en 2015.


- Le suivi du plan d'action émanant de l'audit tenue du DPU par le COPIL DPU avec le soutien DRUQ/CQGDR.- Le suivi des résultats des indicateurs IPAQSS comme indicateur « sentinelle ».


- Engagement de la Direction Générale dans toute la démarche autour du DPU (réflexion, mise en œuvre et évaluation) par la structuration d'un comité de pilotage du DPU (COPILDPU).- Validation de la fiche projet par le directeur adjoint du pôle économique et financier et affectation de la mission à un directeur adjoint en 2012 (chargé de mission puis DRUQ).- Validation des axes de travail décidés à l'issue de l'audit en COPIL DPU.



PLAN D'ACTION


Garantir une identification fiable du patient à toutes les étapes de sa prise en charge en SLD.

Critère 15.a - Soins de longue durée : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : l'identification du patient

E2-EA1 (en grande partie) : Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification dupatient.Constats EV ? Les personnels de l'accueil des urgences et de l'accueil administratif sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. La celluled'identitovigilance récemment mise en place doit débuter des séances d'informations internes à l'identitovigilance. Pour l'USLD, l'accueil et les procédures d'identification du patientont lieu en amont en MCO ou en SSR. Le port du bracelet n'est pas systématique pour les patients hospitalisés en USLD en raison de la longue durée de séjour qui amène lesprofessionnels à connaître les résidents par leur nom.Dysfonctionnement n°1 : La cellule d'identitovigilance récemment mise en place a prévu de mettre en place des séances d'informations internes à l'identitovigilance.Dysfonctionnent n°2 :Le port du bracelet n'est pas systématique pour les patients hospitalisés en USLD en raison de la longue durée de séjour qui amène les professionnels àconnaître les résidents par leur nom.

E2-EA3 (partiellement) : Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout acte diagnostique outhérapeutique.Constats EV ? En début de prise en charge, les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout actediagnostique ou thérapeutique, par une vérification du port du bracelet sans autre investigation. Pour les patients hospitalisés depuis longtemps, le port du bracelet n'est passystématique. Pour les patients communicants, il n'est pas demandé systématiquement au patient de décliner son identité.Dysfonctionnement n°1 : Pour les patients hospitalisés depuis longtemps, le port du bracelet n'est pas systématique.Dysfonctionnement n°2 :Pour les patients communicants, il n'est pas demandé systématiquement au patient de décliner son identité.

E3-EA1 (partiellement) : La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sontanalysées et corrigées.Constats EV ? L'évaluation de la fiabilité de l'identité est effectuée par l'analyse des déclarations d'événements indésirables qui font l'objet d'une analyse de type ALARM dans lecadre des erreurs d'identité. La création de doublons est analysée dans une routine informatique par le bureau des admissions. Il n'y a pas de création d'admission en USLD maisdes transferts de fiches administratives par le logiciel. Aucun événement indésirable concernant l'identitovigilance n'a été signalé en USLD.Dysfonctionnement n°1 : L'évaluation de la fiabilité de l'identité est assurée seulement par l'analyse des déclarations d'événements indésirables qui font l'objet d'une analyse detype ALARM. La création de doublons est analysée dans une routine informatique par le bureau des admissions. Il n'y a pas de création d'admission en USLD mais des transfertsde fiches administratives par le logiciel. Aucun événement indésirable concernant l'identitovigilance n'a été signalé en USLD.

Problematique:

- Procédure « sécurité de l'identité des patients transférés » (mars 2013).- Formations à la création d'identité lors de l'admission d'un patient (2013).- Conduite à tenir en cas de détection d'un doublon patient (juin 2013).


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Evaluer les bonnes pratiques et la fiabilité de l'identité des patients en USLD.

Responsabilités


CQGDR Cellule identitovigilance - Direction des soins- Responsable du bureau des entrées

-Service informatique- cadre du pôle gériatrie

- Laboratoire


E2-EA1 (en grande partie):-> Action n°1 réalisée : séances de formation assurée par la responsable du bureau des entrées portant sur les admissions et les mouvements informatiques (intégré au plan deformation) à verifier-> action n°2 réalisée : Informations sur l'identitovigilance dans le journal interne (TONUS octobre 2013)-> Actions n°3 réalisée : Informations lors de la semaine de sécurité patients (stand tenu sur chaque site + message intranet) du 25 au 29/11.-> Action n°4 prévue (2014) : intégrer cette thématique lors de la journée des nouveaux arrivants.

E2-EA3 (partiellement)-> Action prévue (janvier 2014) : intégrer une photo du résident à l'étiquette patient GAM apposée sur les plateaux repas lors de l’administration desmédicaments afin d'assurer une vérification visuelle de l'identité du patient (en l'absence de bracelet).

E3-EA1 (partiellement)-> Action prévue janvier 2014 : Suivi mensuel d'indicateurs de fusions (IPP patients) et de doublons de séjour.


E2-EA1 (en grande partie):-> Evaluation n°1 : nombre de personnels formés-> Evalution n°2 :suivi mensuel au long cours de l'indicateur du nombre de doublons par service et retour au service

E2-EA3 (partiellement)-> Evaluation n°1 : audit de bonne application à distance de la diffusion de la fiche technique concernant les modalités de vérification de l'identité du patient dans le servicespécifique à l'USLD.-> Evalution n° 2 : suivi du nombre de signalement d'événements indésirable

E3-EA1 (partiellement)-> Evaluation n° 1 : suivi mensuel au long cours de l'indicateur du nombre de doublons par service et retour au service


Suivi par la cellule identito lors de REX trimestriel des différents indicateurs (nombre de personnels formés, fusions informatiques, signalements d'événements indésirables)



En réunion de la cellule d'identitovigilance

PLAN D'ACTION


Garantir une identification fiable du patient à toutes les étapes de sa prise en charge en HAD.

Critère 15.a - Hospitalisation à domicile : Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 15 : l'identification du patient

E1-EA1(en grande partie) : Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge, sont définis Constats EV ? Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, au début de sa prise en charge, sont définis. Elle concerne les bureaux desadmissions et les deux sites d'accueil des urgences. Le bilan de pré-admission qui nécessite l'accord écrit du patient et de ses proches participe à la fiabilité de l'identité. Les bonsde demande d'examens complémentaires sont remplis par les médecins traitants, les tubes d'examens biologiques sont étiquetés par les IDE au lit du patient au moment desprélèvements.Dysfonctionnement : non mentionné dans les constats EV.

E2-EA1 (non) : Le personnel de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient.Constats EV ? La cellule d'identitovigilance récemment mise en place a prévu de mettre en place des séances d'informations internes à l'identitovigilance. Toutefois, la naturemême de l'hospitalisation à domicile n'a pas rendu cette unité prioritaire.Dysfonctionnement n°1 : La cellule d'identitovigilance récemment mise en place a prévu de mettre en place des séances d'informations internes à l'identitovigilance. Toutefois, lanature même de l'hospitalisation à domicile n'a pas rendu cette unité prioritaire.

E2-EA2 (en grande partie) : Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre les procédures de vérification de l'identité du patient.Constats EV ? Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. L'accueil en admission directe est fait dans le service. Leprotocole de recueil sécurisé de l'identité se met progressivement en place.Dysfonctionnement n°1 : Le protocole de recueil sécurisé de l'identité se met progressivement en place.

E3-EA1 (partiellement) : La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit), et les erreurs sontanalysées et corrigées.Constats EV ? L'évaluation de la fiabilité de l'identité est assurée seulement par l'analyse des déclarations d'événements indésirables qui font l'objet d'une analyse de type ALARM.La création de doublons est analysée dans une routine informatique par le bureau des admissions.Dysfonctionnement n°1 : L'évaluation de la fiabilité de l'identité est assurée seulement par l'analyse des déclarations d'événements indésirables qui font l'objet d'une analyse detype ALARM. La création de doublons est analysée dans une routine informatique par le bureau des admissions.

Problematique:

- Fiche projet identitovigilance (novembre 2012)- Procédure « sécurité de l'identité des patients transférés » (mars 2013).- Formations à la création d'identité lors de l'admission d'un patient (2013).- Conduite à tenir en cas de détection d'un doublon patient (juin 2013).


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Evaluer les bonnes pratiques et la fiabilité de l'identité des patients en HAD.

Responsabilités


CQGDR Cellule identitovigilance Direction des soins, responsable du bureau des entrées,service informatique, cadre de pôles, laboratoire


E1-EA1(en grande partie) -> Action prévue : formaliser une fiche technique sur les modalités de vérification de l'identité patient dans les services (dec 2013) et sa diffusion

E2-EA1 (non)-> Action n°1 réalisée : séances de formation assurée par la responsable du bureau des entrées portant sur les admissions et les mouvements informatiques (intégré au plan deformation)-> Action n°2 réalisée : Informations sur l'identitovigilance dans le journal interne (TONUS octobre 2013)-> Actions n°3 réalisée :Informations lors de la semaine de sécurité patients (stand tenu sur chaque site + message intranet)du 25 au 29/11.-> Action n°4 prévue (2014) : intégrer cette thématique lors de la journée des nouveaux arrivants

E2-EA2 (en grande partie) -> Action en cours : rédaction d'une procédure de création d'un dossier d'admission patient avec 4 mode opératoire différents selon la voie d'entrée dupatient

E3-EA1 (partiellement)-> Action prévue janvier 2014 : Suivi mensuel d'indicateurs de fusions (IPP patients) et de doublons de séjour.


E1-EA1(en grande partie)-> Evaluation : audit de bonne application à distance de la diffusion de la fiche technique.

E2-EA1 (non)-> Evaluation n°1 : nombre de personnels formés-> Evalution n°2 :suivi mensuel au long cours de l'indicateur du nombre de doublons par service et retour au service

E2-EA2 (en grande partie)-> Evaluation : suivi mensuel au long cours de l'indicateur du nombre de doublons par service et retour au service

E3-EA1 (partiellement)-> Evaluation : suivi mensuel au long cours de l'indicateur du nombre de doublons par service et retour au service


Suivi par la cellule identito lors de REX trimestriel des différents indicateurs (nombre de personnels formés, fusions informatiques, signalements d'événements indésirables)


Identitovigilance inscrite dans la politique qualité/sécurité des soins.Identitovigilance inscrite aux plans de formation 2013 et 2014.


En réunion de la cellule d'identitovigilance.

PLAN D'ACTION


Améliorer la prise en charge médicamenteuse en HAD.

Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicile : Prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E1EA1 (partiellement) : Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs.Dysfonctionnement : Le support de prescription pour l'HAD est sous format papier. Il permet de tracer également l'administration des médicaments sur un document unique. Lemédecin traitant prescrit une ordonnance au domicile, ordonnance ramenée à l'HAD afin que le médecin coordonnateur intègre les prescriptions dans le logiciel, et l'infirmièreimprime le plan de soins à jour.

E1EA3 (en grande partie) : Les modalités, assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments, sont définies.Dysfonctionnement : Il n'y a pas de distribution nominative en HAD.

E2EA1 (partiellement) : Les règles de prescription sont mises en œuvre.Dysfonctionnement : la prescription réalisée par le médecin traitant sur son ordonnancier papier est ensuite transcrite par le médecin coordonnateur dans le logiciel du dossierpatient.

E2EA2 (en grande partie) : Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé.Dysfonctionnement : Un essai de délivrance nominative a été abandonné en HAD.

E2EA4 (en grande partie) : Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments.Dysfonctionnement : Cette information est structurée, renforcée lors de l'administration du traitement par les infirmières mais n'est pas systématique. Elle n'est pas tracée dans ledossier du patient.

Problematique:

- Rédaction d'une fiche projet pour définir les axes de travail.- Élaboration d'un règlement intérieur de l'HAD.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Consultation informatique des prescriptions depuis le domicile du patient avec validationde l'administration IDE en temps réel (au moyen d'une clé 3G)- Tracer l'ensemble des transmissions IDE notamment l'information patient sur le bonusage du médicament au sein des transmissions ciblées pharma au domicile du patient.

Responsabilités


- Cadre supérieur du pôle- Médecin coordinateur de l'HAD

- Cadre de santé du service

- cadre de santé du service- médecin coordinateur de l'HAD

- IDE coordinatrice de l'HAD

- Coordonnateur de la gestion des risques associés auxsoins

- Pharmacien référent de l'HAD- équipe soignante de l'HAD


- Test de mise en place du logiciel pharma au domicile des patients HAD à l'aide de la clé 3G fin décembre 2013.- Règlement intérieur validé en directoire en janvier 2014.- Utilisation au quotidien dès que possible si les tests sont concluants.




PLAN D'ACTION


Améliorer la sécurité de l'activité d'endoscopie

Critère 26.b - Endoscopie : Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

L'activité d'endoscopie au sein de l'établissement est complexe pour de multiples raisons :1. spécialités concernées (chirurgie viscérale, gastroentérologie, gynécologie, pneumologie, stomatologie, urologie),2. organisation sur deux sites distants de 25 kms avec professionnels et matériels circulants,3. modalités de mise en oeuvre (avec programmation ou situation d'urgence, en heures ouvrables ou non ouvrables,selon les cas en consultations, en UF d'endoscopie, en blocsopératoires conventionnel sur Avranches ou ambulatoire sur Granville).4. techniques (matériels utilisés, maitrise du risque infectieux et décontamination, assistanat paramédical lors de l'endoscopie),5. responsabilités médicales et paramédicales associées.

Problematique:

- Les axes de travail prioritaires portent sur :. l'hygiène (locaux, personnel, matériels, consommables) et la prévention des infectionsnosocomiales associée àcette activité,. la mise en oeuvre effective des check-lists HAS / Sociétés savantes (engastroentérologie, pneumologie, etc.) ou de bloc opératoire (chirurgie digestive,stomatologie),. la fiche de liaison "UF soins, bloc opératoire, UF soins" (document local dit "DOC13"version n°2) accompagnant le patient dans son déplacement,. procédure de gestion des hémorragies digestives en urgence, quel que soit le site deprise en charge du patient et la période (heures ouvrables et non ouvrables) en précisantles modalités de collaboration entre spécialités concernées (urgentistes,gastroentérologue, anesthésistes, réanimateurs, voire chirurgiens digestifs). la maitrise des matériels circulant entre les deux sites.

- D'autres travaux en cours de développement portent sur :. la rédaction d'une charte de fonctionnement de l'activité d'endoscopie du centrehospitalier abordant l'ensemble de l'activité sur la base des éléments d'appréciation ducritère 26.b (manuel HAS V2010, version de janvier 2014),. l'extension à cette activité de la démarche institutionnelle de repérage de situations àrisques (démarrée en 2012 et reprise fin 2014/début 2015 dans le cadre de la mise à jourdu programme institutionnel d'amélioration de la qualité-sécurité des soins) pour lesdifférentes spécialités concernées.

- L'évaluation des pratiques professionnelles mises ou à mettre en oeuvre repose :. en approche dite a posteriori sur la gestion des événements indésirables notifiés qui fontl'objet d'une analyse effectuée dans le cadre d'une procédure institutionnelle et d'uneméthodologie reposant sur les recommandations HAS,. en approche dite a priori sur des audits (respect des règles d'hygiène, utilisation descheck-lists, etc.).


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Le respect de l'ensemble des sous-critères (éléments d'appréciation) constitutifs ducritère 26.b du manuel de Certification (dit V2014).

Responsabilités


Gestionnaires des Risques Associés Aux Soins (P.Roussel et A. Gabard)

Les différents référents de spécialité concernés. Président de la CMEDirectrice des Soins

Responsables médicaux et paramédicaux de pôlesconcernés


Fin 2015


Audits qualité internes structurés sur la base des sous-critères constitutifs du critère 26.b du manuel de Certification (et éventuels plans d'action associés).


Bilan annuel Qualité Sécurité des Soins présenté aux instances (Directoire et CME).


Directoire et CME.


Revue annuelle dans le cadre de la présentation du bilan Qualité Sécurité des Soins en Directoire et CME.

PLAN D'ACTION


Poursuivre la mise en œuvre des démarches d'EPP.

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles

E1EA1 (en grande partie) Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en oeuvre des démarches d'EPP.Constats EV ? La commission EPP créée en 2010 a organisé la mise en place des EPP dans les différents secteurs d'activité. Chaque secteur a développé sa propre EPP ouparticipe à des EPP transversales. Les secteurs logistiques ou administratifs n'ont pas encore mis en place d'EPP.Dysfonctionnement : pas d'EPP dans les secteurs logistiques ou administratifs.

E1EA2 (en grande partie) Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de cancérologie.Constats EV ? Des analyses de morbi-mortalité ont été mises en oeuvre dans le secteur d'anesthésie et de chirurgie. La cancérologie a mis en oeuvre des réunions de concertationpluridisciplinaire dans le secteur de la pneumologie, de l'urologie, ainsi que des pathologies cancéreuses digestives. Certaines de ces réunions peuvent se dérouler dans d'autressites (CHU de Rennes ou de Caen, polyclinique d'Avranches), mais elles n'ont pas fait l'objet de RMM.Dysfonctionnement : pas de RMM en cancérologie.

E1EA3 (partiellement) Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont organisées, dans le cadre de la prise en charge des patients en cancérologie.Constats EV ? Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Réunion de concertation pluridisciplinaire" et de sa valeur de 63 % pour un intervalle de confiance de [51 % - 76 %] pourla campagne de recueil 2011.Dysfonctionnement : pourcentage de patients pour lequel est retrouvée trace d'une RCP conforme lors de la prise en charge primo-diagnostic de cancer.

E2EA1 (en grande partie) Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.Constats EV ? Les différents secteurs d'activité cliniques et médico-techniques ont mis en place des EPP. Les secteurs logistiques et administratifs n'ont pas mis en oeuvre d'EPP.Dysfonctionenment : les secteurs logistiques et administratifs n'ont pas mis en œuvre d'EPP.

E2EA2 (en grande partie) L'engagement des professionnels est effectif.Constats EV ? L'engagement des professionnels est effectif ; toutefois, l'information de l'ensemble des professionnels n'a pas permis de les toucher dans leur ensemble si bienqu'une partie d'entre eux ignore les démarches en cours.Dysfonctionnement : une partie des professionnels ignorent les démarches d'EPP en cours.

E2EA3 (en grande partie) Des actions de communication relatives aux démarches d'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.Constats EV ? L'établissement a développé plusieurs actions de communication : organisation d'une soirée EPP, article dans le journal interne "Tonus", par l'ordre du jour deplusieurs CME. L'Intranet et le site Internet n'en font pas mention.Dysfonctionnement : L'intranet et le site internet de l'établissement ne font pas mention des démarches d'EPP.

E3EA1 (partiellement) Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution des pratiques.Cosntats EV ? Le développement des EPP a permis de mesurer l'impact sur certaines pratiques de soins (douleur, prescription médicamenteuse chez le sujet âgé...). Toutefois, lesstades de développement actuel des EPP dans les autres thèmes ne permettent pas d'en mesurer l'impact.Dysfonctionnement : les stades de développement actuel des EPP dans les thèmes autres que douleur, prescription médicamenteuse chez sujet âgé ne permettent pas d'enmesurer l'impact.

E3EA2 (non) Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place, afin de favoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.Constats EV ? Il n'y a pas d'évaluation de l'organisation mise en place.Dysfonctionenment : Il n'y a pas d'évaluation de l'organisation mise en place aux démarches d'EPP.

Problematique:

- Déploiement des EPP par pôle en lien avec le DPC.- Mise en place des mesures correctives suite au recueil de l'indicateur RCP.- Déploiement des RMM en cancérologie.- Amélioration du suivi des EPP.- Evaluation de l'organisation mise en place.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Déploiement des EPP dans tous les pôles de l'établissement (services cliniques etmédico-techniques).

Responsabilités


Responsable de la Cellule EPP Membres de la Cellule EPP - Président de la CME- DSSI

- Directeur Général- Médecin responsable de la cancérologie


- Mise en place des mesures correctives suite au recueil de l'indicateur RCP ? prévu en 2015 (cf recueil RCP avril à juin 2013).- Déploiement des RMM en cancérologie : 2014.- Suivi des EPP en continu avec revue semestrielle.- Evaluation de l'organisation mise en place : fin 2014 par un questionnaire d'auto-évaluation destiné au responsable du projet et à l'animateur du groupe de travail.


- Mise en place et suivi des mesures correctives suite au recueil de l'indicateur RCP : résultats de l'indicateur en 2016.- Déploiement des RMM en cancérologie : analyses et revues de dossiers et CR associés.- Suivi des EPP en continu avec revue semestrielle : CR de réunions de la Cellule EPP.- Résultats du questaionnaire d'auto-évaluation.


- Indicateur IPAQSS RCP ? résultats.- Nb de dossiers analysés en RMM.


- Politique qualité (faisant mention de l'engagement de l'établissement dans la démarche EPP).- COPIL DPC.


Suivi de l'état d'avancement en Cellule EPP et reporting en Directoire pour aide à la décision si besoin.

PLAN D'ACTION


Développer les démarches d'EPP liées aux indicateurs de pratiques cliniques.

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : l'évaluation des pratiques professionnelles

E1EA1 (en grande partie) L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités.Constats EV ? L'établissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activités. La liste des indicateurs IPAQSS est exhaustive maisl'établissement n'a pas développé d'autres indicateurs, en dehors des délais de prise en charge aux urgences.Dysfonctionnement : l'établissement n'a pas développé d'autres indicateurs, en dehors des délais de prise en charge aux urgences.

E2EA1 (en grande partie) L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. Constats EV ? Les indicateurs IPAQSS sont recueillis et analysés. L'analyse actuelle n'est pas exhaustive et est non formalisée. L'analyse formalisée fait partie du nouveauprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité mais n'a pas encore été mise en oeuvre. Les escarres ont fait l'objet de procédure de détection du risque et de modalités detraitement par un groupe de travail multiprofessionnel qui a établi un document avec conduites à suivre suivant les stades d'évolution. Les délais d'attente aux urgences ont étéaudités, des pistes d'amélioration ont été étudiées, partiellement mises en oeuvre mais non évaluées. Il n'y a pas d'analyse d'autres indicateurs.Dysfonctionnement n°1 : L'analyse actuelle des indicateurs de pratique clinique n'est pas exhaustive et est non formalisée.Dysfonctionnement n° 2 : l'analyse formalisée fait partie du nouveau programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité mais n'a pas encore été mise en œuvre.Dysfonctionnement n°3 : des pistes d'amélioration relatives aux délais d'attente aux urgences ont été partiellement mises en oeuvre mais non évaluées.Dysfonctionnement n°4 : il n'y a pas d'analyse d'autres indicateurs.

E2EA2 (partiellement) Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur de l'indicateur le justifie.Constats EV ? Une démarche d'amélioration a été mise en oeuvre dans certains domaines (prescription médicamenteuse, prise en charge de la douleur, poids à l'entrée et calculde l'IMC en MCO et SSR...). Les délais d'attente aux urgences ont fait l'objet de pistes d'amélioration. Les délais d'envoi du courrier de sortie sont évalués et la réglementationrespectée.Dysfonctionnement : manque un document témoignant de la mise en œuvre d'actions d'amélioration et leurs suivis pour les indicateurs (tableau de bord de suivi des indicateurs).

E3EA1 (partiellement) L'établissement révise régulièrement la liste des indicateurs analysés.Constats EV ? Pour le moment, l'établissement n'a pas révisé les indicateurs choisis qui sont réglementaires. Les indicateurs de qualité étudiés dans les services d'accueil desurgences n'ont pas encore été totalement exploités et ils ne sont donc pas révisés.Dysfonctionnement n°1 : l'établissement n'a pas révisé les indicateurs choisis.Dysfonctionnement n°2 : les indicateurs de qualité étudiés aux urgences n'ont pas encore été totalement exploités et ils ne sont donc pas révisés.

Problematique:

- Valoriser le recueil des indicateurs IPAQSS.- Développer d'autres indicateurs de pratiques cliniques en plus des IPAQSS.- Valoriser les recueils d'indicateurs déjà réalisés dans la démarche d'EPP.- Améliorer les recueil et le suivi des indicateurs aux Urgences.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Mettre en œuvre des plans d'actions d'amélioration lors de tout recueil d'indicateur.- Réviser la liste des indicateurs de pratiques cliniques à recueillir et suivre.

Responsabilités


Président et vice-président de la CME Services de soins - Responsable de la cellule EPP- Ingénieur Qualité

- Médecins chefs de pôles


- Etude systématique en réunion de coordination des urgences des indicateurs extraits de Résurgences (temps d'attente, délais de passage, nombre de patients en fonction del'échelle de tri....) ? réalisé en décembre 2013.- Réaliser un recensement des différents indicateurs de pratiques cliniques suivis dans les services et non connus de la Cellule EPP ? 1er semestre 2014.- Formaliser un tableau de bord global de suivi des indicateurs sur l'établissement.- Révision de la liste des indicateurs de pratiques cliniques à recueillir et suivre dans l'établissement.


- Suivi des actions et tableau de bord émanant du recueil des IPAQSS et des autres indicateurs de pratiques cliniques.


Résultats des IPAQSS et autres indicateurs de pratique clinique et suivi en CME.


Via la CME


Lors des séances de la CME.

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · L'HAD du CH d'Avranches-Granville est un des...

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