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consommationpositionnement

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consommationdrogue

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&CONSOMMATIONSADDICTIONSun chemin pour la réfl exion

Ce document a été réalisé par la commission santé du réseau FNARS Rhône-Alpes (Fédération

Nationale des Associations d’accueil et de Réinsertion Sociale).

soinsconsommation

soinsconsommation

interdictionparticipation

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interdiction

positionnement

alcool

règlement d’établissementconsommation

addiction

drogueinterdiction

accompagnementdrogue

accompagnementdrogue

médicamentssoinstravail social

risques

participation

injonctionrèglement d’établissement

injonctionrèglement d’établissement

positionnement

alcool

tabac

règlement d’établissementconsommation

addiction

drogueinterdiction

accompagnement

médicamentssoinstravail social

réduction des risques

participation

injonction

2 - Consommations et addictions : un chemin pour la réflexion


Sommaire

I – METHODE ..................................................................... 7

1. S’entendre sur les mots .............................................................................................9

2. Identifier le contexte de la réflexion .........................................................................9

3. Préciser et hiérarchiser les objectifs ..........................................................................9

4. Quelles questions découlent du choix des objectifs ? ............................................10

II – OUTILS ....................................................................... 11

1. La réflexion sur la prévention ..................................................................................13

2. Le cadre juridique ....................................................................................................14

3. La balance avantages / inconvénients .....................................................................17

4. Echanges avec des structures et des partenaires, recours aux experts .................19

III - COnCLUSIOn ............................................................ 21

IV- AnnExES ................................................................... 25

1. Choix bibliographiques ............................................................................................27

2. Un exemple de pratique internalisée de « Réduction des Risques » .....................29

à l’usage des personnes toxicomanes en CHRS

3. Utilisation proposée de l’outil balance avantages / inconvénients .........................31


Constatatant que la question de la santé concerne toutes les structures accueillant des publics en précarité, la FnARS Rhône-Alpes a remobilisé la commission santé en 2009.

Le premier travail portait sur la question de l’accès aux soins.

Depuis septembre 2010, la commission travaille sur les addictions : une problématique commune à toutes les structures mais pour laquelle les positionnements et les pratiques diffèrent. Souvent, la façon dont est pensée la question des addictions dans les structures reste insa-tisfaisante pour les résidents comme pour les professionnels.

Ce document est un outil pouvant permettre aux structures de réfléchir sur leur positionnement dans le cadre de l’accompagnement des personnes en situation d’addiction.

La commission santé réunit des travailleurs sociaux éducatifs (assistant social, éducateur spécialisé, encadrant technique des chantiers d’insertion) et des professionnels de la santé (médecin, puéricultrice, infirmier) de diverses structures : hébergement, logement, Insertion par l’Activité Economique, santé.

La Fédération nationale des Associations d’accueil et de Réinsertion Sociale (FnARS) Rhône-Alpes regroupe aujourd’hui une centaine d’associations qui représentent environ 100 établissements et 120 activités d’accueil, d’hébergement et d’insertion réparties sur l’ensemble du territoire rhônalpin.Elle est l’un des plus grands réseaux français spécialisés dans la lutte contre les exclusions ainsi que dans l’accueil, l’hébergement et l’insertion des personnes en difficulté. Au sein de ce réseau, s’échangent des informations, se confrontent des pratiques et s’élaborent des propositions.

La FnARS Rhône-Alpes s’appuie sur les différents salariés des associations adhérentes qui participent et animent les commissions régionales, véritables lieux de réflexions et de propositions. Les salariés qui s’investissent dans ces instances, participent à des travaux, mènent une réflexion approfondie sur l’évolution de leurs métiers et contribuent à l’amélioration des pratiques.

Le travail de ces commissions permet d’élaborer des recommandations et d’établir des lignes de conduite proposées aux établissements de la région et aux partenaires.

La réfl exion s’est construite autour des trois constats suivants :

1) Il y a souvent un décalage entre les règlements des structures (interdictions et sanctions prévues) et les pratiques professionnelles. Cela met à mal le sens même de l’accompagnement et accentue le mal-être des professionnels et des personnes accueillies.Comment rendre cohérents les règlements intérieurs et les pratiques professionnelles afi n d’améliorer la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes ayant des problèmes d’addiction ?

Par exemple, quel sens donner à un contrat interdisant la consommation d’alcool à une personne dépendante ?

2) Le regard porté sur les consommateurs évolue : longtemps considérés comme ayant des comportements déviants, ils sont de plus en plus considérés comme des malades. Cette évolution doit questionner notre positionnement en tant que professionnels. Sommes-nous plus tolérants ? Qu’entendons-nous par tolérance ? Comment accompagnons-nous vers les soins ?

3) La prise en compte de la santé est grandissante dans les structures, pouvant aller d’une simple information jusqu’à une injonction de soins. Quels en sont les objectifs, quelle est la légitimité de la structure et des professionnels ?

Par exemple, quel sens donner à une information sur les méfaits d’un produit sans proposition d’aide ou d’accompagnement pour la personne ? Quel sens donner à un contrat d’hébergement conditionné par une obligation de suivi de soins ?

Quelles questions les structures peuvent-elles se poser pour choisir leur positionnement par rapport aux consommations des drogues légales et illégales ?

Par « drogues légales », nous entendons le tabac, l’alcool, certains usages des médicaments1. Les « drogues illégales » sont les produits prohibés par la loi.

La commission a souhaité partager sa réfl exion et a rédigé ce document destiné aux professionnels et aux bénévoles.« Consommations et addictions : un chemin pour la réfl exion » est un outil d’accompagnement de la réfl exion. Il s’agit d’aider les structures à se questionner et à se positionner sur le sujet. Il ne s’agit pas d’un guide sur l’addiction, ni d’un précis juridique, ni d’un ouvrage de psychopathologie…

1 « Drogue et dépendance : le livre d’information», INPES, 2007

6 - Consommations et addictions : un chemin pour la réfl exion

METHODE



I – METHODE

La méthode que nous vous proposons de suivre est une démarche de réflexion par étapes.En pratique, vous devrez sans doute approfondir certaines étapes ; nous espérons que le

chemin proposé vous permettra d’arriver plus facilement au terme de votre réflexion.

1. S’entendre sur les mots

Pour mener une réflexion efficace, éviter les malentendus et gagner du temps, plusieurs termes doivent être définis par le groupe de travail : dépendance, addiction, consommation…

Il est essentiel de pouvoir confronter les différents sens donnés aux mots afin d’élaborer des définitions communes : c’est une première étape indispensable.

2. Identifier le contexte de la réflexion

Il est important de faire un état des lieux pour construire la réflexion. nous vous proposons plusieurs pistes de questionnements.

Qu’est-ce qui déclenche la réflexion ? - Les remarques d’usagers- La rédaction du projet d’établissement- La fréquence des exclusions pour non-respect du règlement- Un incident grave, un décès- Les problèmes de comportements- …

Quelle est l’histoire de la structure par rapport aux addictions ? - Positionnement- Règlement- Evolution du public dans le temps- …

De quel(s) produit(s) parle-t-on ?

Quelles représentations a-t-on des addictions ? Comment percevons-nous les produits et les consommateurs ?

Quels moyens et outils avons-nous pour mener le projet ? Quels sont les partenariats qui peuvent aider à la réflexion ?

3. Préciser et hiérarchiser les objectifs

Il s’agit d’expliciter les objectifs. Ils peuvent être multiples et les hiérarchiser est important. Quel est l’objectif prioritaire parmi ceux choisis ? ne sont-ils pas en contradiction entre eux ?S’agit-il de réécrire le règlement, le projet d’établissement, redéfinir les pratiques professionnelles, améliorer l’accès aux soins et à la prévention ?


Diminuer les risques pour les personnes ? Quels risques avez-vous identifié ?

- Risques relationnels : qualité des relations, violence, désinhibition- Risques psychologiques : honte, culpabilité- Risques somatiques : transmission d’infections (hépatites et SIDA), pathologies chroniques (cirrhose, cancer, troubles neuropsychologiques)- …

Diminuer les risques pour les professionnels ?Quels risques avez-vous identifié ?

- Risques physiques : piqûre de seringue, violence - Risques psychiques : sentiment d’impuissance - Risques éthiques (déontologie professionnelle) : ne pouvoir assurer le respect de - l’usager peut mettre en difficulté le professionnel- …

Protéger la structure et l’ensemble des usagers ?Quelles préoccupations avez-vous identifié ?

- Préoccupations juridiques : responsabilité légale- Préoccupations liées à la sécurité : respect des locaux- Préoccupations relationnelles : bien-être, sérénité, calme- …

4. Quelles questions découlent du choix des objectifs ?

En fonction de vos objectifs et de vos préoccupations, des questions centrales vont découler pour la suite de votre réflexion. Bien souvent, ces questions vont interroger vos pratiques et vous permettre d’identifier des pistes d’amélioration. Ce questionnement va également vous permettre de repérer vos besoins de partenariat pour la suite du travail.

Quelle place ont les usagers : avis consultatif, Conseil de Vie Sociale… ?

Qui écrit le règlement : la direction, l’équipe ?

Quelles peurs, quelles craintes, par rapport aux produits et aux consommateurs ?

Avez-vous la possibilité d’accompagner vers des structures de soin ?

Dans l’accompagnement, quelle place pour la santé (prévention et soin) ? Jusqu’où est-elle prise en charge ? Par exemple, lorsqu’une personne part en cure, son hébergement est-il gardé ? Lors d’une hospitalisation de plus de 3 mois, la suspension de l’allocation RSA2 est-elle prise en compte ?

Quelles conséquences peuvent avoir les démarches de soins pour les personnes ? Par exemple, une perte des repères et des relations à la sortie d’une cure.

Vous rencontrerez d’autres questions concrètes au cours de votre réflexion : prendre le temps de les examiner conditionne la mise en œuvre du projet.

2 RSA : Revenu de Solidarité Active


OUTILS


II – OUTILS

Dans cette deuxième partie, nous vous proposons un certain nombre d’outils que nous pensons utiles pour la réflexion.

1. La réflexion sur la prévention

Le terme prévention recouvre plusieurs concepts. La définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) peut vous aider à préciser ce que vous entendez par prévention santé dans votre structure.

Définition de la prévention, OMS, 1948

L’O.M.S. distingue 3 stades successifs allant des moyens à mettre en œuvre pour empêcher l’apparition des pathologies jusqu’à leur traitement et, éventuellement, la réinsertion sociale des malades :

- Prévention primaire : ce stade de la prévention concerne tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population et donc à réduire, autant que faire se peut, les risques d’apparition de nouveaux cas. Cela concerne essentiellement l’information et l’éducation sanitaire d’une population, ainsi que la formation de tous ceux qui ont un rôle à jouer auprès de cette population.

- Prévention secondaire : elle recouvre les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc à réduire sa durée d’évolution. Cela concerne essentiellement le repérage et le dépistage précoce.

- Prévention tertiaire : elle vise à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire les conséquences fonctionnelles de la maladie. Cela concerne les soins, c’est-à-dire la rééducation, les techniques diverses de re-médiation et les interventions environnementales pour une bonne réinsertion scolaire, familiale, professionnelle, sociale et culturelle du sujet.

Dans le cadre des addictions, on peut considérer que les différents niveaux de prévention sont :

Prévention primaire : intervenir en amont des consommations.

Prévention secondaire : limiter les conséquences des consommations.Par exemple, mettre en place une politique de réduction des risques : ne pas conduire en état d’ébriété, distribuer des seringues…

Prévention tertiaire : diminuer les effets de la maladie.Par exemple, maitriser une consommation pour éviter un licenciement, une rupture familiale, une expulsion, faciliter la réinsertion après une cure, accompagner vers les soins pour améliorer la qualité de vie.


Les actions de prévention peuvent être réalisées par les professionnels de la structure, des intervenants extérieurs, sans oublier la prévention par les pairs (associations d’anciens buveurs, toxicomanes).

Le positionnement de la structure et le règlement intérieur doivent être cohérents avec le projet de prévention. Par exemple, un projet de réduction des risques implique la reconnaissance des consommations. Cette cohérence entre les décisions prises et les pratiques professionnelles est importante pour tous.

2. Le cadre juridique

Au cours des débats, certaines questions nous ont amenés à rechercher des repères juridiques. En effet, nous avons constaté que nous manquions de connaissances précises sur le cadre légal. nous vous proposons ci-dessous des éléments juridiques rassemblés.

a) La visite des chambresLes personnes hébergées relèvent de la loi 2002-2 et des dispositions du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF). Les établissements doivent garantir le respect de leurs droits et libertés tels qu’énoncés à l’article L.311-3 du CASF : « L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur. »

Qui dit visite à domicile dit « domicile » et donc une possibilité d’atteinte au droit de la personne : celui du délit de violation de domicile est puni dans le code pénal par un an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende (art. 226-4).En effet, selon le code pénal, le domicile de la personne est entendu au sens de « tout lieu où une personne, qu’elle y habite ou non, a le droit de se dire chez elle, quels que soient le titre juridique de son occupation et l’affectation donnée aux locaux 3 ». La personne hébergée est titulaire d’un contrat de séjour, d’un contrat d’hébergement qui lui garantit certains droits : droit à l’intimité et à la vie privée. L’intrusion sans l’accord de la personne dans son domicile est donc illégale et punissable pénalement. Les contrats de séjour dans lesquels figureraient des clauses sur l’intrusion sans l’accord de la personne seraient illégaux.Une procédure peut être mise en place dans le cadre d’un règlement de fonctionnement de l’établissement pour intervenir sans l’accord de la personne mais pour des cas qui doivent être justifiés : urgence, sécurité, violence. Ces procédures doivent néanmoins être précisées et faire l’objet de l’accord de la personne à travers la signature du règlement de fonctionnement.

b) La réglementation sur les addictions au travailLes usages de substances psychoactives au travail peuvent être de différents types (Lutz, 2012) :

- Les usages culturels- Les conduites dopantes- Les stratégies individuelles et collectives de défense- L’usage avec dépendance.

3 Chambre criminelle de la cour de cassation 22 janvier 1997.


La consommation sur le lieu de travail de produits addictifs tels que l’alcool et les drogues illicites est interdite ou réglementée. Le cadre juridique défi nit les bonnes pratiques en matière de prévention et de contrôle.

Le Code du Travail sert de référence en la matière.

L’alcool dans l’entrepriseLes dispositions réglementaires prévues fi gurent dans les articles du Code du Travail. La réglementation permet de limiter les addictions à l’alcool. Article R4228-21 : Il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse.Article R4225-3 : Lorsque des conditions particulières de travail conduisent les travailleurs à se désaltérer fréquemment, l’employeur met à leur disposition une boisson non alcoolisée.Article L3322-8 du Code de la Santé Publique : La délivrance de boissons alcooliques au moyen de distributeurs automatiques est interdite.

Réglementation sur les addictions au travail : dépistage de la toxicomanie et de l’alcoolisme en entrepriseAfi n de prévenir les addictions au travail, une politique de dépistage doit s’inscrire dans un cadre juridique et éthique, et être mise en place en concertation avec les salariés, leurs représentants (CHSCT4) et les partenaires sociaux. La réglementation et le code du travail indiquent (Article R4624-25 du Code du Travail) : le médecin du travail peut prescrire les examens complémentaires nécessaires à la détermination de l’aptitude médicale au poste de travail, notamment au dépistage des affections comportant une contre-indication à ce poste de travail …Cette décision ne dépend en aucun cas de l’employeur.

Importance du règlement intérieur et du contrat de travailLe règlement intérieur peut rappeler l’interdiction de détention et d’usage de substances au sein de l’entreprise et doit préciser les conditions d’un éventuel contrôle de l’alcoolémie (alcootest, éthylotest), uniquement en cas d’ébriété et afi n d’assurer la sécurité.Le Code du Travail précise le contenu du règlement intérieur :Article L1321-1 du Code du Travail : Le règlement intérieur est un document écrit par lequel l’employeur fi xe exclusivement :- les mesures d’application de la réglementation en matière de santé et de sécurité dans l’entreprise ou l’établissement, notamment les instructions prévues à l’article L. 4122-1,- les conditions dans lesquelles les salariés peuvent être appelés à participer, à la demande de l’employeur, au rétablissement de conditions de travail protectrices de la santé et de la sécurité des salariés, dès lors qu’elles apparaîtraient compromises,- les règles générales et permanentes relatives à la discipline, notamment la nature et l’échelle des sanctions que peut prendre l’employeur.

Article L1311-2 : L’établissement d’un règlement intérieur est obligatoire dans les entreprises ou établissements employant habituellement vingt salariés et plus. Des dispositions spéciales peuvent être établies pour une catégorie de personnel ou une division de l’entreprise ou de l’établissement.L’employeur peut prévoir une clause : - interdisant de laisser entrer ou séjourner dans l’entreprise des personnes en état d’ivresse,- permettant de recourir à l’alcootest sur les chauffeurs de véhicules ou les conducteurs de machines en cas de suspicion sur leur état d’ébriété, pour prévenir ou faire cesser immédiatement une situation dangereuse sur les personnes ou sur les biens, en prévoyant la possibilité pour les salariés contrôlés de contester le contrôle effectué en leur donnant la faculté d’exiger la présence d’un tiers ou de solliciter une autre expertise.

4 CHSCT : Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail


Dans le contrat de travail, l’employeur peut donc prévoir une clause interdisant : - la consommation d’alcool ou de stupéfi ant pendant les heures de travail,- l’état d’ébriété ou sous l’infl uence de stupéfi ant pendant les heures de travail, même si la consommation d’alcool ou de stupéfi ant a eu lieu en dehors des heures de travail.

Les drogues illégales dans l’entrepriseL’usage des stupéfi ants (cannabis, cocaïne, héroïne, amphétamines,…) est interdit par la loi. Dans le Code du Travail, il n’existe en conséquence aucun article spécifi que traitant de leur usage. Par contre le Code de la Route prévoit de fortes peines pour les usagers.

Article L3421-1 : L’usage illicite de l’une des substances ou plantes classées comme stupéfi ants est puni d’un an d’emprisonnement et de 3750 euros d’amende.

Tous les stupéfi ants ayant des effets sur l’appréciation des risques, rien ne s’oppose à ce que le chef d’entreprise insère dans le règlement des articles concernant l’introduction ou la consommation de ces substances. Si le constat d’un état «d’ivresse» permet de soustraire le salarié à une situation dangereuse, le législateur n’ayant pas indiqué la nature de l’ivresse dans l’article R4228-21, la caractérisation de la faute en matière d’usage de stupéfi ant(s) sera donc diffi cile.

Quant au dépistage systématique souhaité par de nombreuses entreprises, notamment dans le secteur des transports, le CSPRP (Conseil Supérieur de la Prévention des Risques Professionnels) l’a clairement exclu5 en fi xant comme principe que « rien ne justifi e un dépistage de la toxicomanie organisé de manière systématique dans l’entreprise ».

Ce dépistage systématique ne peut pas être organisé par l’employeur compte tenu des dispositions législatives concernant les libertés des travailleurs (loi du 4 août 1982). Le CSPRP admet néanmoins qu’il existe des activités pour lesquelles :- l’usage de drogue peut créer des risques, soit pour ceux qui exercent ces activités, soit pour d’autres salariés de l’entreprise, soit pour des tiers, - la détermination de l’aptitude des salariés peut comporter un dépistage de la toxicomanie.

L’interdiction de l’usage de stupéfi ants peut fi gurer dans le règlement intérieur et justifi er un licenciement ou des sanctions disciplinaires en plus des sanctions pénales.

c) Comment procéder lorsque l’on trouve des produits illicites ? Le secrétariat d’État à la santé a fait paraître une instruction (8 avril 2011) à destination des établissements de santé mais qui peut être également reprise pour les établissements sanitaires et sociaux. Cette instruction précise la procédure à suivre face à la détention de produits stupéfi ants détenus illégalement par une personne accueillie, en termes de remise aux autorités compétentes et de secret professionnel.

Ainsi, elle rappelle que l’ensemble des personnels est soumis à l’obligation de secret professionnel et ne peut donc fournir d’information aux autorités judiciaires quant à l’identité des personnes qui détiendraient illégalement ces produits illicites. Aucune obligation de dénonciation ne peut donc être demandée aux personnels de ces établissements. néanmoins, ces produits doivent être impérativement remis aux autorités compétentes (police, gendarmerie) sans la révélation de l’identité de l’usager. Ils ne peuvent être stockés dans la pharmacie à usage intérieur, leur détention étant illicite.

5 Note DRT N° 390-13 du 9 juillet 1990


6 Informations extraites du site Internet MILDT : www.drogues.gouv.fr/ce-que-dit-la-loi/ce-que-dit-la-loi-en-matiere-de-drogues/usage/

d) Les questions de l’injonction thérapeutique et des mesures d’obligation de soins6 L’injonction thérapeutiqueLe procureur de la République peut enjoindre à un usager, même mineur, de se soigner. Les poursuites sont alors suspendues. Si l’usager ne se plie pas à cette injonction, ou s’il est à nouveau interpelé pour usage, le procureur de la République peut décider une nouvelle injonction thérapeutique, ou traduire l’usager devant le tribunal correctionnel.

Les mesures d’obligation de soins A tous les stades du processus pénal, les juges peuvent recourir à une mesure d’obligation de soins.Contrairement à l’injonction thérapeutique, décidée au premier stade des poursuites par le procureur et réservée à l’usager de stupéfiants, ces mesures sont applicables à tous les justiciables présentant un problème de dépendance (drogues illégales, alcool), et quelle que soit l’infraction initiale. Elles sont ordonnées par le juge d’instruction, par le tribunal ou par le juge de l’application des peines.

e) Références juridiques - Liens Internet Loi de 2002-2 du 2 Janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-socialehttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITExT000005632030&dateTexte=20090512

Instruction du 8 avril 2011 sur la question des produits illicites www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/instruction_139_130411-2.pdf

Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en chargehttp://www.sante.gouv.fr/la-reforme-de-la-loi-relative-aux-soins-psychiatriques.html

Décret N° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le Code de la Santé Publiquehttp://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTExT000000259240&dateTexte=&categorieLien=id

Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel.Société Française d’Alcoologie en partenariat avec la Société Française de Médecine du Travail.www.sfalcoologie.asso.fr/download/AA2013-1_RPCtextecourt.pdf

3. La balance avantages / inconvénients

Elle permet de peser les avantages et les inconvénients pour les positionnements envisagés, y compris en terme de moyens nécessaires. Le tableau ci-dessous peut aider à la réflexion. A vous de vous approprier cet outil !

Vous trouverez en annexe notre utilisation du tableau, à partir de quatre situations observées.


Positionnement envisagé (règlement intérieur, pratiques et outils mis en place)

Exemple de positionnement

Lecture possible de l’exemple- pour les personnes,- pour les professionnels,- pour la structure.

Avantages

Inconvénients

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Moyens correspondant au positionnement choisi

Avant de finaliser une réflexion sur un projet de structure, il est important d’être attentif aux moyens nécessaires en fonction des objectifs choisis. Par exemple : financement d’un temps d’accompagnement suffisant, mise en place de formations pour les différents intervenants…

Voici quelques propositions pouvant être mises en œuvre pour un meilleur accès à la santé :

Concernant les personnes accueillies- la bientraitance : disponibilité et considération du personnel (qualité de l’accueil),- les actions collectives : groupes de parole, temps de rencontre, ateliers…,- l’aide aux aidants : familles, bénévoles…

Concernant les professionnels- la formation des professionnels et de l’ensemble des personnes concernées, - la mise en place d’un accompagnement santé par des personnes formées

(professionnel de santé, infirmier par exemple) et ayant la disponibilité pour réaliser cet accompagnement,

- l’élargissement et la construction du réseau de partenaires : temps de coordination autour de l’accompagnement de la personne en s’appuyant sur les réseaux existants, les services spécialisés.

Concernant les structures- la qualité des conditions d’accueil : lieux accueillants,- la mise en place dans le cadre institutionnel d’un projet santé : direction, conseil

d’administration, chefs de service…,- l’accompagnement et la mise à disposition de ressources humaines : temps de

coordination, convention avec des services partenaires, supervision ou analyse de la pratique …,

- l’établissement de conventions permettant de contractualiser et de pérenniser les partenariats.

4. Echanges avec des structures et des partenaires, recours aux experts

Comme souvent, des partenaires pourront vous aider dans votre réflexion et dans la mise en œuvre de vos objectifs. Pensez qu’il est possible de visiter des structures avec des positionnements différents afin de les découvrir, d’échanger.Plusieurs partenaires peuvent être mobilisés dans le réseau proche pour nourrir la réflexion de la structure : ceux du soin, de l’accompagnement social et ceux de la vie quotidienne et de quartier…

Médecins traitants Hôpital général, psychiatrique Police, gendarmeriePharmacies Services d’urgence Assistants sociauxInfirmiers et paramédicaux SOS Médecin 115CMP7 Pompiers Voisins et famillesPsychologues

Pour mieux comprendre les problématiques liées aux addictions et bénéficier d’informations théoriques, mais aussi pour envisager les possibilités d’appui au quotidien et de soins, il est utile de recenser les différents experts auxquels vous pouvez recourir.

7 CMP : Centre médico-psychologique


De quels réseaux de prise en charge la structure dispose-t-elle ? Où trouver des experts ?

Les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) : structures résultant du regroupement des services spécialisés pour l’alcool et les drogues prévu par le décret du 14 mai 2007. Ce sont des centres médico-sociaux, qui peuvent être gérés par des établissements publics de santé (hôpitaux) ou par des associations.Plus de 450 CSAPA sont constitués aujourd’hui. Les deux tiers sont gérés par le secteur associatif. Ils sont implantés dans tous les départements français.

Les addictologues, présents dans les CSAPA mais aussi dans différents services de soins.

Les associations d’usagers ou d’anciens usagers et, d’une manière générale, les personnes concernées par l’addiction.

Les Centres Médico-Psychologiques pour Adultes (CMPA) : unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de prévention, de diagnostics, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique.

Les services santé des communes

La médecine du travail

Les réseaux « ville-hôpital » : des professionnels de santé et des acteurs sociaux de la ville et de l’hôpital travaillent ensemble à l’amélioration de la prise en charge des patients. Ils sont le plus souvent centrés sur une pathologie : par exemple infection par le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine ) et/ou le VHC (Virus de l’Hépatite C), dépendance à l’alcool et au tabac.

L’Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé (IREPS) pour la prévention. Elle a pour mission de renforcer l’éducation pour la santé et la promotion de la santé. Les IREPS ont des antennes départementales.

L’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA) : réseau au service des professionnels accompagnant les usagers dans une approche médico-psycho-sociale et transdisciplinaire des addictions.

Pouvoir profiter d’un réseau large (CSAPA, centres de cure…) et bien le connaître, permet aux personnes, lors de l’orientation vers les soins, de faire leurs propres choix.

CONCLUSION



III - COnCLUSIOn

La commission santé souhaite permettre une meilleure prise en compte des questions d’addiction dans les structures.

Dans ces questions, le temps est central. Il faut accepter que les rythmes des personnes, des professionnels, des partenaires et de l’institution soient différents. Il est nécessaire de laisser le temps du cheminement à tous. Si le déni peut être une étape dans l’addiction, l’institution qui accueille les personnes ne peut et ne doit pas être elle-même dans le déni.

Considérer l’addiction comme une pathologie, n’implique-t-il pas de se donner les moyens d’accompagner les personnes vers plus de santé ?

« Boire avec déraison n’est pas boire sans raison.» Jean Maisondieu

ANNEXES

25 - Consommations et addictions : un chemin pour la réflexion 25 - Consommations et addictions : un chemin pour la réflexion


8 CRIPS : Centre régional d’information et de prévention du sida9 InPES : Institut national de Prévention et d’Education pour la Santé10 InSERM : Institut national de la Santé et de la Recherche Médicale11MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie

IV- AnnExES

1. Choix bibliographiques

•  BATEL  Philippe,  NEDELEC  Serge,  Alcool : de l’esclavage à la liberté. Récits de vie commentés, Demos, 2007.

• BERGERON Henri, Sociologie de la drogue, Editions La découverte, 2009.

• COSTES Jean-Michel (Dir.), Cannabis, données essentielles, OFDT, 2007.

•  CRAPLET Michel, Il n’est jamais trop tard pour parler d’alcool, Editions de La Martinière, 2003.

•  CRIPS8 Ile-de-France et InPES9, Réduire les risques infectieux chez les usagers de drogues par voie intraveineuse : Différentes approches, différents produits, 2009. Téléchargement : www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1236.pdf

•  BESANÇON François, Communiquer avec une victime de l’alcool : une prison à ouvrir, Inter Editions, 1996.

• DESCOMBEY Jean-Paul, L’homme alcoolique, Odile Jacob, 1998.

• COLLECTIF, Tabac : comprendre la dépendance pour agir, InSERM, 2004.

• CRAPLET Michel, Parler d’Alcool, Editions La Martinière, 2003.

•  GOMEZ Henri, Guide de l’accompagnement des personnes en difficulté avec l’alcool, Editions Dunod, 2007.

•  GRAVELAINE Frédérique de, SENK Pascale, Traité d’addictologie, Pocket Evolution, 2007 (rééd).

•  HERVE  François,  Les drogues. Approche sociologique, économique et politique, Flammarion, 2004.

•  INSERM10, Réduction des risques chez les usagers de drogues, 2010.Téléchargement : http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives

• KIRITZE TOPOR Paul, Aider les alcooliques et ceux qui les entourent, Masson, 2005.

• MAISONDIEU Jean, Les Alcooléens, Bayard, 1992.

• MAISONDIEU Jean, Les femmes, les hommes, l’alcool : une histoire d’amour, Payot, 2004.

•  MIJOLLA Alain De, SHENTOUB Salem A, Pour une psychanalyse de l’alcoolisme, Payot, 1998.

•  MILDT11 / InPES, Drogues. Savoir plus, risquer moins Commande par fax à l’INPES au 01 41 33 33 91 en précisant la référence du document et vos coordonnées professionnelles. Téléchargement : http://www.drogues-dependance.fr/commander_le_livre.html

•  MONJAUZE Michèle, La part alcoolique du soi : la prise en charge clinique des patients alcooliques, Dunod, 1999.

• MONJAUZE Michèle, La problématique alcoolique, In Press, 2000.

• NOUGUE Yves, Clinique psychanalytique de l’alcoolisme, Anthropos, 2004.

• PELLEGRI Chantal, Soigner le malade alcoolique : comprendre pour aider, Lamarre, 1994.


•  PERETTI-WATEL Patrick, La cigarette du pauvre, enquête auprès des fumeurs en situation précaire, Presses de l’EHESP, 2012.

• PIRLOT Gérard, Psychanalyse des addictions, Armand Colin, 2009.

•  RUEFF Bernard, Les malades de l’alcool : guide pratique. Alcoolisation à problèmes et alcoolodépendance, John Libbey Eurotext, 1995.

• VIMAL Thierry, Dans l’alcool, Editions de l’Olivier, 2002

> Sans oublier les nombreux témoignages et forums que vous trouverez facilement en ligne.

Quelques sites…

• http://www.drogues-info-service.fr/ : avec un dictionnaire des drogues et une actualité sur les produits

• http://www.reductiondesrisques.fr/ : le blog du réseau français de réduction des risques

• http://www.addictologie.org : le site de la Fédération Française d’Addictologie regroupe les annonces de formation labellisées (universitaires)

• http://www.federationaddiction.fr : formations pour professionnels


12CHRS : Centre Hébergement et de Réinsertion Sociale

2. Un exemple de pratique internalisée de « Réduction des Risques » à l’usage des personnes toxicomanes en CHRS12

La Réduction des Risques (RDR): une approche pragmatique

La politique de RDR en toxicomanie désigne un ensemble de stratégies et de mesures qui visent à réduire les risques et les dommages sanitaires et sociaux liés à la consommation de produits psychoactifs. La politique de RDR ne s’oppose pas à celle de la prévention et de la lutte contre la toxicomanie. Elle ne s’adresse qu’aux usagers de drogue qui ont déjà dépassé depuis longtemps et de manière problématique l’interdiction de consommation. Le but est alors de rendre leur consommation la moins nocive possible.

L’objectif est de rendre accessibles aux usagers de drogues les moyens de réduire leur prise de risque et ainsi de protéger leur santé. On leur donne accès à l’information et à la prévention, mais également aux outils de RDR, tel que du matériel stérile.

Le but initial de la RDR était de limiter la transmission d’infections type VIH ou hépatites C et B chez les usagers-injecteurs de drogues en pleine épidémie de Sida dans les années 80. Mais par la suite, la politique RDR s’est élargie. Elle englobe maintenant, outre la diminution des risques d’infection, une prise en charge plus globale de la santé des usagers. Plus d’informations sur la RDR, visitez le site :

http://medialab.sciences-po.fr/controversies/2011/ecole_com/centres_injection/index.php/info-intox/rdr

Mise en place au sein d’une structure

La politique de RDR a été introduite dans le cadre du CHRS de stabilisation « La Place » à Grenoble qui avait pour mission : l’accueil de personnes en errance, désocialisées ou en cours de désocialisation, vivant à la rue et particulièrement celles accompagnées d’animaux. Cette structure a fermé en juin 2011.

En octobre 2008, deux membres de l’équipe ont participé à une journée nationale à Paris sur la RDR à l’usage des personnes toxicomanes et sont revenus avec de la documentation et du matériel de prévention et d’injection. Ils ont parlé d’un sentiment de « non-assistance aux personnes en danger » puisque l’équipe savait que des personnes s’injectaient, mais ne faisait rien. S’ensuivit un débat en équipe sur le sujet, afin de parvenir à un consensus commun : « il était nécessaire de se former car nous manquions de connaissances et il nous fallait définir un cadre, les modalités d’application d’une pratique de RDR ».

Au départ, le Conseil d’administration (CA) a validé la mise en place de cette nouvelle pratique, après avoir entendu les motivations de l’équipe et de la toxicologue et directrice d’un centre de soins. Le choix était relativement courageux car le sujet de la RDR est complexe et le CA ne possédait aucune compétence en la matière. Il a décidé de faire confiance à l’équipe ainsi qu’à la formatrice et superviseuse de la mise en place d’actions de RDR.

Début 2009, l’équipe a commencé une formation répartie sur une dizaine de sessions. En octobre 2010, un réseau spécialisé dans les hépatites a animé deux sessions de formation sur les hépatites auprès des professionnels. Une convention de partenariat a ensuite été signée.

Parallèlement, l’équipe a récupéré de la documentation et du matériel de prévention pour les mettre à disposition des personnes hébergées. Le CHRS internalisait ainsi une pratique de RDR.


La pratique de RDR au sein de la structureLes constats initiaux de l’équipe au quotidien autour des injections :- L’échange de seringues avec le risque de contamination entre utilisateurs.- L’élimination de seringues dans les canettes avec le risque de piqûres par les professionnels qui manipulaient les poubelles.- La difficulté d’aborder le sujet avec les personnes accueillies du fait qu’elles se cachaient pour s’injecter.

La stratégie de mise en place de la RDR s’est appuyée sur un ensemble d’outils. Il s’agissait de mêler dès le début, théorie et pratique :

- Documentation pour les personnes hébergées sur les substances, les maladies transmissibles et sur les services compétents en matière de prévention et de soin.- Distribution de matériels : kits stériles d’injection, containers de récupération de seringues (le matériel n’était pas en libre-service mais dans une armoire sous clefs. Il fallait solliciter le professionnel présent pour y accéder).- Formation et supervision de l’équipe.

Les partenariats - Une toxicologue pour la formation.- Une association d’auto-support en milieu festif, pour les brochures de prévention et le matériel. - Un centre de soins infirmiers pour les soins et la récupération des containers.- Un service spécialisé autour des hépatites, pour la formation et l’accès au soin.

Les constats - Réduction du risque de contamination à travers une réelle utilisation des kits stériles. Les hébergés concernés ont saisi les outils à disposition.- L’utilisation des containers a réduit le risque de contamination pour les personnes accueillies et les professionnels.

- La formation de l’équipe était à la base d’une pratique de RDR adaptée : connaissances permettant de mieux comprendre les problématiques en matière de toxicomanie et de pouvoir répondre aux besoins des personnes. La formation devait être régulière car l’équipe changeait régulièrement. La pratique de RDR soulevait des questions et des résistances, il fallait pouvoir échanger librement sur ce sujet et s’appuyer sur les professionnels compétents.- Un constat partagé des hébergés et de l’équipe d’un meilleur échange sur le sujet de la toxicomanie et des habitudes de consommations, le sentiment d’avoir levé un tabou.

Il est important de rappeler que la RDR en matière de toxicomanie est une pratique de prévention de santé. Il ne s’agit pas de cautionner une prise de produits ou de toxiques mais de prendre en compte une réalité et de répondre à un besoin technique, tout en maintenant une porte ouverte vers le soin. La RDR à l’usage des personnes toxicomanes s’inscrit dans la politique de santé publique menée par le Ministère de la Santé.


3. Utilisation proposée de l’outil balance avantages / inconvénients Exemples de pratiques professionnelles, de règlements et d’outils mis en place dans des établissements

Exemple d’une pratique professionnelle respectant strictement le règlement

Exemple

Monsieur J est admis au sein de la structure et de ce fait, adhère au règlement qui lui a été énoncé au cours d’un entretien, lui rappelant les conditions de sa prise en charge.Quelques jours plus tard, Monsieur J, très alcoolisé, apporte de l’alcool dans sa chambre. Il a une attitude violente, défendant son droit à la consommation, d’autant plus qu’il paye un loyer : « ma chambre c’est chez moi et je peux y faire ce que je veux ». Il est immédiatement reçu par deux travailleurs sociaux pour un rappel au règlement et on le prie de sortir les bouteilles de sa chambre. Il refuse et est donc menacé de sanction. Il doit passer par un entretien formalisé. Monsieur J. se défend, insiste sur ses droits mais se retrouve mis à pied pour trois jours. Opposé à cette sanction qu’il juge excessive et injuste, il qualifie l’institution de « prison ». Les échanges sont de courte durée car la violence des propos justifie la venue de la police et du coup, marque la fin de sa prise en charge éducative et de son hébergement.

Lecture possible de l’exemple ci-dessus pour les personnes, pour les professionnels et pour la structure

Avantages • Le cadre a un effet de contenance (représentation symbolique) ; il est rassurant car les sanctions sont systématiques. • L’équipe  se  réunit  autour  d’une  cohérence  professionnelle.  Le principe d’égalité est respecté entre tous les résidents.• Les  personnes  sont  confrontées  à  leurs  responsabilités  :  un comportement « inadapté » implique la sanction.

Inconvénients• L’exclusion de la personne.• La difficulté pour le professionnel de « tenir le règlement ».• L’impossibilité d’écoute qui  laisse  les personnes dans  le déni  :  la consommation ne peut pas « être parlée ».• L’encouragement à consommer à l’extérieur.• Le  risque  de  mettre  à  mal  la  relation  de  confiance  entre  le professionnel et la personne.• La  stigmatisation  de  la  structure  :  les  exclusions  de  résidents peuvent altérer l’image de la structure.


Exemple d’une pratique professionnelle au « cas par cas »

Exemple

Monsieur F a connu une longue période d’errance et de forte alcoolisation. Il est bien connu des structures d’urgence où il a effectué des courts séjours. Ses problèmes de comportement, liés à l’addiction n’ont pas permis de le garder. Depuis son admission dans la structure, il a tenté de réduire sa consommation mais cela ne peut pas se faire du jour au lendemain.A plusieurs reprises, il a pu accéder à une salle de dégrisement pour se poser ou se reposer, le temps de récupérer après des moments de surconsommation.L’accompagnement vers la sortie de crise se fait sans tabou avec l’intervention régulière des professionnels. De plus, pour favoriser l’accès des résidents aux soins, l’équipe du CSAPA assure une permanence hebdomadaire au sein du CHRS. Si certains résidents viennent spontanément à cette rencontre, une certaine réticence a été observée chez des usagers, liée au regard des autres (peur d’être jugé). Dans ce cas, un suivi individualisé est proposé au cabinet médical.Par ailleurs, la mise en place d’un bureau «salle de dégrisement » atteste d’un changement au sein de l’institution : c’est une salle de pause, d’urgence, au secours de personnes en état d’alcoolisation avancée. Ce lieu permet d’éviter les débordements au sein de la collectivité : tapages nocturnes, insultes et agressions verbales ou physiques…Une attitude tolérante et de bienveillance, aide à la mise en place d’une prise en charge médicale. Ainsi les partenaires spécialisés dans les domaines d’addiction peuvent prendre le relais. Bien entendu, des résistances persistent quant à l’utilisation et à la dénomination de ce lieu ; mais il témoigne d’une évolution de l’institution sur la question des addictions : les pratiques se modifient peu à peu.


Avantages • Les sanctions sont adaptées selon les personnes, au cas par cas.•  L’écoute  facilite  le dialogue et permet d’entendre  les  appels  au secours, donc le déni est moindre.• La maladie est reconnue, ce qui ouvre la possibilité de soin.

Inconvénients• La non crédibilité du  règlement  :  s’il n’y a pas de problèmes de comportements, il n’y a pas d’intervention. Cela peut créer des difficultés d’éthique et des difficultés thérapeutiques. Des personnes peuvent être laissées de côté (malades chroniques).• Le  risque d’un  sentiment  d’injustice pour  les  personnes puisque l’intervention est liée aux problèmes de comportement.• Le risque d’usure ou de toute puissance des professionnels.


Exemple d’une pratique professionnelle centrée sur un contrat d’engagement personnalisé obligatoire

Exemple

Trois semaines après son entrée au CHRS, Monsieur B âgé de 22 ans, suivi par le CSAPA, « s’injecte » dans la chambre qu’il partage avec un autre résident. Une exclusion du CHRS doit-elle être prononcée en référence au règlement de fonctionnement alors que nous savons que Monsieur B suit un traitement de substitution (commencé avant son entrée au CHRS) ? Si l’exclusion est prononcée, Monsieur B se retrouve à la rue, sans ressources, sans protection sociale. Il a déjà connu dans le passé cette réalité, exclu de chez son père, de chez sa sœur, de chez son oncle et sa tante pour les mêmes raisons. Finalement, l’exclusion n’est pas prononcée. Il lui est demandé de poursuivre ses rendez-vous au CSAPA : éducateur, médecin, sophrologue. De plus, le CHRS sollicite une rencontre avec l’éducateur du CSAPA. Au CSAPA, un kit de réduction des risques est remis à Monsieur B car il est essentiel qu’il ne mette pas en danger les autres résidents et le personnel. Le concept de « Craving13 » est explicité en équipe et permet de mieux comprendre la problématique de Monsieur B qui s’injecte une partie de son traitement.Quelque temps plus tard, il s’injecte de nouveau, dans sa chambre, sans précautions. Son voisin de chambre se sent en danger et demande à ne plus être avec lui. Après discussion, nous lui réaffirmons les objectifs et les conditions de prise en charge et lui confirmons la possibilité de poursuivre son accompagnement. Il s’engage à utiliser le kit réduction des risques et à échanger avec son nouveau voisin de chambre à ce sujet. Aujourd’hui, Monsieur B est toujours résident au CHRS. Il assure un chantier peinture pour rénover les chambres du CHRS dans l’attente d’être salarié d’un chantier d’insertion. Il poursuit ses rendez-vous médicaux au CSAPA.


Avantages • La possibilité de renforcer le règlement pour certaines personnes.• La mise en place d’actions personnalisées permettant le soutien de l’engagement de la personne.

Inconvénients• Le risque d’un sentiment d’injustice pour les autres résidents.• Le risque d’atteinte à la relation de confiance par une injonction de soins.• La limite institutionnelle peut être atteinte.

13 Le «craving » représente une impulsion vécue sur un instant donné, véhiculant une envie de consommation d’un produit psy-choactif et sa recherche compulsive.


Exemple de pratiques professionnelles avec un accompagnement centré sur la réduction des risques

Exemple

À son arrivée, Monsieur C. rencontrait de nombreuses problématiques : errance depuis une quinzaine d’année, poly-toxicomanie dont injection de Subutex, sans suivi médical. Monsieur C. a saisi les outils mis à disposition : kits d’injection et container de récupération de seringues usagées. L’équipe, qui était au courant de ses problèmes d’addictions, a pu, au fil du temps, aborder ce sujet avec lui et ce à différents niveaux. Monsieur C. avait d’ailleurs fait savoir à l’équipe qu’il était porteur d’une hépatite. L’équipe a pu saisir les moments où il venait chercher des kits pour lui faire part de son inquiétude par rapport à son état de santé. «Tu as vu ton bras, tu dois avoir un abcès, c’est important que tu puisses rapidement voir un médecin». Cela a permis de mieux prévenir les conséquences directes des injections comme les infections. Plus tard, au fil du temps et de la confiance tissée, Monsieur C. a pu aborder ses problèmes d’addictions et s’entretenir avec la toxicologue qui intervenait au sein du CHRS. Il faut noter que Monsieur C. a plusieurs fois été mis à pied par la structure pour quelques jours suite à des altercations avec des autres hébergés ou des membres de l’équipe. Les entretiens de ré-accueil permettaient de revenir sur ces débordements, notamment en abordant les problèmes d’addictions rencontrés par les personnes et leurs conséquences dans un lieu collectif. L’accompagnement des personnes poly-toxicomanes dans les structures d’hébergements collectifs nécessite, tout en maintenant un cadre strict, de respecter le rythme des personnes et d’ouvrir des portes. A partir d’une proposition, et non d’une injonction, la personne pourra cheminer et saisir progressivement les outils mis à disposition par l’équipe. Aujourd’hui, Monsieur C. a accédé à un logement social et a entamé depuis quelques mois un traitement pour son hépatite.


Avantages • La reconnaissance par l’équipe d’une problématique de santé et la levée d’un tabou.• Une attention plus importante de l’équipe par rapport aux problèmes médicaux et comportementaux liés aux prises de toxiques.• Une possibilité de travailler dans le temps avec une prise en charge adaptée et spécialisée. • L’accompagnement vers le soin et l’appui du réseau de soin.• La réduction des risques liés à  la consommation.

Inconvénients• La prise de risque pour la structure en fonction du produit  ( coma, overdose…).• Le  risque  de  trop  de  proximité  et  de  perdre  la  distance professionnelle, la difficulté de poser et de tenir des limites précises. • Le risque que des non-consommateurs deviennent consommateurs.• Les moyens humains et le partenariat nécessaires.

La FnARS Rhône-Alpes

- 100 associations adhérentes dans la région Rhône-Alpes, représentant 150 établissements

sociaux et médico sociaux

- 90 CHRS (Centres d’Hébergement et de Réinsertion Sociale)

- Des CADA (Centres d’Accueil pour Demandeurs d’Asile) et des CPH (Centres Provisoires

d’Hébergement)

- 6000 places en hébergement

- 580 salariés (assistantes sociales, éducateurs spécialisés…)

- 8000 personnes accueillies et hébergées chaque année dans la région

- le n° d’urgence « 115 » dans les départements

- 40 ACI (Ateliers et Chantiers d’Insertion) et 6000 salariés en insertion chaque année

Ce document a été réalisé par la commission santé, réunissant des professionnels du travail

social et de la santé travaillant dans des associations du réseau FnARS. Ont participé à la

rédaction de ce document :

- Oiseau Bleu-Pops (38)

- Charmeyran EPD -Arpège (38)

- CHRS Saint Martin (74)

- Fondation Armée du Salut - Lyon Cité (69)

- Association le Relais Ozanam (38)

- Association Renaître (42)

- Association Aide Relais Solidarité (38)

FNARS Rhône-Alpes13 rue Raoul Servant, 69 007 Lyon

Tél : 04 37 70 19 19 / www.fnars-ra.org

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