Actualités dans la prise en charge · Gastaut Epilepsia 1970, 1981, Epilepsia et JAMA 1993,...

Dr Stéphane Legriel Réanimation médico chirurgicale – CH de Versailles

[email protected] / @stlegriel

Actualités dans la prise en charge

de l’état de mal comitial

29 Novembre 2018

« Une crise qui dure suffisamment longtemps ou se répète assez fréquemment pour qu’un retour à l’état antérieur ne soit pas possible entre les crises»

Commission on Classification and Terminology of the

International League Against Epilepsy (ILAE) –

Epilepsia 1970 et 1981

Qu’est-ce qu’un état de mal épileptique?

Gastaut Epilepsia 1970, 1981, Epilepsia et JAMA 1993, Tenaillon et al. Rea Urg 1995, Loweinstein Epilepsia 1999, Outin et al. Reanimation 2009, Brophy et al. Neurocritical care 2012

Brophy et al. Neurocrit Care 2012, Trinka et al. Epilepsia 2015, RFE 2018

Révision définition des EM épileptiques

1970

Ꚙ 30 min

1993 1981

Ꚙ

1996 1999

5 - 10 min

5 min 5 min

2008

5 min

2012 2015 2018

5 min

ILAE ILAE ILAE Conf C

Fr RFE

Fr NCC

ILAE RFE Fr

2006

5 – 30 min

Clinique ou EEG

T1 / T2 Imminent / Etabli

Définition Opérationnelle

T1 = durée d’activité épileptique à partir de laquelle on reconnait l’état de mal épileptique et pour laquelle il est requis d’initier

un traitement anticonvulsivant

------

T2 = durée d’activité épileptique à partir de laquelle des séquelles/complications à long terme peuvent être redoutées

------

Les temps T1 et T2 varient selon le type d’état de mal épileptique

Trinka et al. Epilepsia 2015, RFE SRLF SFMU 2018

Révision définition des EM épileptiques Différenciation temps T1 (traitement) et T2 (complications)


Révision définition des EM épileptiques Différenciation temps T1 (traitement) et T2 (complications)

T1 T2

EM TC 5 min 30 min

EM focal avec troubles de conscience 10 min > 60 min

EM focal sans troubles de conscience 10-15 min Non précisé

EM myocloniques, cloniques, toniques 10-15 min

Non précisé

EM absence 10-15 min inconnue

EM Epileptiques

Brophy et al. Neurocritical care 2012

Classification des EM Epileptiques

Contractions musculaires anormales

Activité épileptique identifiée à l’EEG sans

convulsions cliniques mais associée à des modifications

du comportement ou cognitives comparativement à

l’état basal

Classification pragmatique

Convulsifs (EMC) Non-Convulsifs (EMNC)

Treiman Epilepsia 1993; Treiman N Engl J Med 1998; DeLorenzo Epilepsia 1998

EM Epileptiques

Classification des EM Epileptiques Classification pragmatique


Partiels moteurs (simples/complexes)

Généralisés convulsifs (EMTCG

Tonico-cloniques, toniques, cloniques, ou myocloniques


EM Epileptiques


Absence Complexes Partiels Partiels simples

Temporaux Frontaux Pariétaux Occipitaux

Typique Atypique De Novo


Electriques

Larvé Coma

« Overt Status Epilepticus »

« Subtle Status epilepticus »


~15-20 %

EM Epileptiques



Electriques

Larvé Coma

EM Epileptiques

Classification des EM Epileptiques

EM TC généralisé d’emblée EM TC 2nd généralisé EM focal moteur EM myoclonique ± coma EM tonique

Classification pragmatique


EM avec coma (larvé ou EEG) EM absence EM focal sans confusion EM focal à expression confusionnelle

Signes moteurs prédominants

Sans signes moteurs prédominants

5 min

30 min 60 min

(2 AEDs)

(> 24 h)

< 5 min < 10-15 min

* Définition opérationnelle

Sagduyu J Neurol 1998; Claassen Neurology 2002; Mayer Arch Neurol 2002; Hui Seizure 2003; Holtkamp Arch Neurol 2005; Rossetti Arch Neurol 2005; Rossetti JNNP 2006; Chen Lancet Neurology 2006; Shorvon et al. Brain 2011; Shorvon Epilepsia 2011; Legriel Intensive Care Med 2007; Tsaï QJM 2009; Novy Epilepsia 2010; Arandia Epilepsia 2010; Legriel Critical Care

Med 2010; Rudin Ep Behavior 2011, Brophy et al. Neurocritical care 2012, Trinka et al. Epilepsia 2015, RFE 2018

Crise Simple

T1: [Anciennement « EM Imminent »] *

T2: [Anciennement « EM Etabli »]

EM Réfractaire

EM Super Réfractaire

Définitions des EM Epileptiques Selon la réponse au traitement

40%

25%

10%

Défaillances d’organes

Etats de mal Epileptiques

Traitements antiépileptiques

Traitement Adjuvant

Neuroprotecteur?

Monitoring EEG

Traitement Adjuvant

Antiépileptique ?

Investigations Et traitement Etiologique

Modalités de prise en charge des EMC

Complications

Guidelines for the Evaluation and Management of SE

Brophy et al. Neurocritic Care 2012

Investigations Etiologiques

Traitements

antiépileptiques

Doivent être réalisées au plus tôt

Parallèlement au traitement antiépileptique

symptomatique

Escalades thérapeutiques progressives selon le type d’EM et la réponse aux traitements

préalables

Avec comme objectif le contrôle définitif de l’activité épileptique dans les 60 min

maximum

D’après Neurocritical Care Society SE Guideline Writing Committee

Guidelines for the Evaluation and Management of SE

Brophy et al. Neurocritical Care 2012; RFE 2018

Investigations étiologiques

Tous les Patients

Dextro glucose test

Monitoring et contrôle des fonctions vitales

TDM cérébrale inj+

Routine bilan biologique / [antiépileptiques]

Monitoring cEEG

Selon la présentation

clinique

IRM cérébrale

Ponction lombaire

Screening Toxicologique raisonné

Autres investigations

RFE 2018

Prise en compte des défaillances d’organes Modalités du recours à la ventilation mécanique

* Intubation orotrachéale (EMETCG): - Ssi détresse respiratoire soutenue - Ssi état de mal épileptique réfractaire - Ssi agression cérébrale aigue sévère

- HTIC sévère, hémorragie sous arachnoïdienne, ou traumatisme crânien

- Ssi nécessaire pour la sécurisation du transport

- ISR : propofol/thiopental + succinylcholine/rocuronium

- « Non indiquée si coma isolé avec bonne tolérance respiratoire »

Perier et al. Seizure 2018

Table 3. Primary

and Secondary Outcomes

N (%) or Median (Interquartile Range) Multivariate analysis

Etomidate

n= 54 (55.7%)

Sodium Thiopental

n = 43 (44.3%)

Adjusted Odds Ratioa

(95%CI),

Thiopental reference

P Value

Primary outcome

Seizure and/or status epilepticus recurrence

within 12 hours after RSIb

13 (24.1) 11 (25.6) 0.98 [0.36-2.63] 0.97

Secondary outcomes

Hemodynamic impairment after RSIc 44 (81,5) 31 (72,1) 0.60 [0.23-1.58] 0.30

Difficult endotracheal intubation 3 (5.6) 3 (7.0) 1.28 [0.23-7.21] 0.77

Super-refractory status epilepticusd 6 (11.1) 9 (20.9) 2.18 [0.71-7.15] 0.18

Length of mechanical ventilation (days) 3 [2-6] 4 [2-13] - 0.30

Length of ICU stay (days) 6 [3-8] 6 [4-14] - 0.24

Length of hospital stay (days) 12 [7-21] 11 [8-25] - 0.93

GOS score of 5 at hospital dischargee 21 (38.9) 17 (39.5) 0.90 [0.35-2.32] 0.82

Deaths at hospital dischargee 10 (18.5) 7 (17.1) 1.16 [0.29-4.54] 0.83

CI, confidence interval; IQR, interquartile range; RSI, rapid sequence intubation; ICU, intensive care unit; GOS, Glasgow Outcome Scale aOdds ratios were adjusted except for difficult endotracheal intubation. bOdds ratios were adjusted for cerebral insult as the cause of convulsive status epilepticus and Glasgow coma scale score at the scene. cOdds ratios were adjusted for hemodynamic instability before RSI. dOdds ratios were adjusted for central nervous system infection as the cause of convulsive status epilepticus. eOdds ratios were adjusted for age >65 years, previous history of epilepsy, focal neurological signs at scene, cerebral insult as the cause of convulsive status epilepticus, seizure duration, and refractory status epilepticus.

Causes fréquentes d’EM Epileptiques

Epileptiques connus

n=238 (49)

EM Epileptique De Novo

n=248 (51)

Tous Patients

n=486 (100)

Aminoff Am J Med 1980; Legriel Intensive Care Med 2008; Legriel Critical Care Med 2010

n(%)

98 (20,2) 86 (17,7) 69 (14,2) 55 (11,3)

30 (6,2) 30 (6,2) 27 (5,5) 11 (2,3) 21 (4,3)

106 (21,8)

98 (41,1) 22 (9,2)

42 (17,6) 10 (4,2) 10 (4,2)

3 (1,2) 7 (2,9) 3 (1,2) 9 (3,8)

65 (27,3)

0 (0) 64 (25,8) 27 (10,9) 45 (18,1)

20 (8,0) 27 (10,9)

20 (8,1) 8 (3,2)

12 (4,8) 41 (16,5)

Sevrage en AE AVC Lié à l’alcool Metabolique Infection SNC Toxicité méd. Cancer Traumatisme cranien Autres Causes inconnues

Doivent être distinguées selon que l’EM épileptique est de novo ou non

Autres

Maladies inflammatoires

Maladies auto immunes

Maladies mitochondriales

Infections rares

Maladies génétiques

Loiseau Epilepsia 1998; Delanty Lancet 1998; Hantson Réanimation 2004; Godeau Réanimation 2005; Castilla-Guerra Epilepsia 2006 ; Shorvon Epilepsia 2009

Intoxications rares

Métaboliques/ Endocriniennes

Causes rares de convulsions/EM

Investigations étiologiques recommandées en absence de diagnostic à H48

RFE 2018

Que faire face à une crise convulsive simple?

Stratégies d’utilisation des trts antiépileptiques Peu d’essais randomisés contrôlés

1. Traitements de 1ere ligne: Traitement initial

→ Benzodiazépines

2. Traitements de 2nde ligne: Si échec des benzo.

→ Antiépileptiques d’action prolongée

3. Traitements de 3eme ligne: EM Réfractaire

→ Anesthésiques

4. Traitements de 4eme ligne: EM Super Réfractaire

→ Stratégie thérapeutique multimodale

Brophy et al. Neurocritical Care 2012, RFE 2018

0

10

20

30

40

50

60

Traitements de 1ère ligne: benzodiazépines

Lorazepam n = 66

Diazepam n = 68

Placebo n = 71

Alldredge et al. NEJM 2001

59 %

43 %

21 %

Etude randomisée: Comparaison de Lorazepam, Diazepam et Placebo

8 % 5 %

16 %

EMC contrôlé

Mortalité Hospitalière

Po

urc

en

tage

s (%

)

p>0.05

p=0.001

p=0.001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Midazolam Intramusculaire versus Lorazepam Intraveineux Etude randomisée, double aveugle, de non infériorité

Silbergleit et al. NEJM 2012

Po

urc

en

tage

s (%

)

Admission Réa

Récurrence EM < 12 h

73 % 63 %

28 % 36 %

11 % 10 %

Lorazepam n = 445

p=0.001

Midazolam n = 448

Traitements de 1ère ligne: benzodiazépines

EMC contrôlé


Peuvent être administrées voies IM, rectale, ou buccale quand voie IV indisponible

Midazolam Lorazepam Diazepam Clonazepam

Préféré si voie

Intra-musculaire

Préféré si voie

Intraveineuse

Intraveineuse

Intraveineuse (non inclus dans

NCC guidelines++)

0.15 à 0.2

mg/kg jusqu’à

10 mg par dose

0.1 mg/kg jusqu’à 4 mg

par dose ttes les

5-10 min


par dose ttes les 5 min


par dose ttes les 5 min

Traitements de 1ère ligne : Benzodiazepines

0

10

20

30

40

50

60

70

Traitements de 2nde ligne : antiépileptiques Etude randomisée: comparaison de 4 traitements de l’EMCTCG

Lorazepam

100 46

Phenobarbital

92 141

Diazepam Phenytoin

99 47

Phenytoin

104 41

Overt SE Subtle SE

67 % 63 % 60 %

51 %

26 % 24 % 23 %

14 %

Treiman et al. NEJM 1998

Co

ntr

ôle

de

l’EM

Ep

ilep

tiq

ue

co

nvu

lsif

(%

)

p>0.05

p>0.05

Impact durée convulsions / efficacité thérapeutique Plus les convulsions durent, moins le traitement est eficace

Overt SE Subtle SE

Durée médiane de l’EM à inclusion (heures)

Efficacité Traitement* (%)

2.8 h 5.8 h

60 % 23 %

Treiman et al. NEJM 1998

Veterans affairs status epilepticus cooperative study group

* Lorazepam ou phenytoin (+/- Diazepam) ou Phenobarbital

Navarro et al. Lancet Neurology 2016

Etude « SAMUKeppra »

Traitements de 2nde ligne : antiépileptiques Calcul effectif

270 patients / groupe Clonazepam : 1 mg IVL 1’ Levetiracetam : 2.5 g IVL 5’

Fosphenytoin Phenytoin


Data contradictoires et avis d’experts divergents quant au meilleur traitement

Valproate sodium

Phenobarbital Levetiracetam?

20 mg PE/kg IV +/- 5 mg/kg

20-40 mg/kg IV +/- 20 mg/kg

15-20 mg/kg IV +/- 5-10 mg/kg

30-60 mg/kg IV Max 4000 mg

1er choix

Si non contra-

indiqué

Préféré si

présentation généralisée

Chez les patients épileptiques connus déjà traités, il est conseillé de procéder à une dose de charge de ce traitement avant de débuter un nouvel agent thérapeutique

Peu d’interractions médicamenteuses

Hypotension et

effet dépresseur respiratoire

Traitements de 2nde ligne : antiépileptiques

0

20

40

60

80

100

32

Traitements de 3ème ligne: anesthésiques

p<0.01

NS

EMR Contrôlé

Besoin en vasopresseurs

Mortalité

p<0.001

Midazolam n = 54

Propofol n = 33

Pentobarbital n = 106

Claassen et al. Epilepsia 2002

80%

30%

46%

73%

42%

52%

92%

77%

48%

Po

urc

en

tage

s (

%)

Traitement de l’EMR par Pentobarbital, Propofol et Midazolam Revue systématique

0

20

40

60

80

100

120

140

Etude multicentrique randomisée simple aveugle / traitement de l’EMR stoppée prématurément du fait d’un recrutement insuffisant

Po

urc

en

tage

s (

%)

43%

22%

64% 55%

107%

133%

EMR Contrôlé

Morbidité ou décès à 90 jours

Effets 2ndaires Rossetti et al. Neurocritical Care 2010

Pentobarbital n = 9

Propofol n = 14

Propofol Infections n = 7

Besoin en vasopresseurs n=7 PRIS n=1

Pentobarbital Infections n = 6

Besoin en vasopresseurs n=5 Ischémie Intestinale n=1


Calcul effectif 75 patients / groupe

Brophy et al. Neurocritic Care 2012, Legriel et al. Intensive Care Med 2017, RFE 2018

Midazolam Propofol Thiopental Ketamine?

0.2 mg kg IV Débit continu:

0.2-0.5mg/kg/h

1-2 mg /kg IV Débit continu : 2 – 5 mg/kg/h

1.5-2.5 mg/kg IV Débit continu : 2 - 5 mg/kg/h

1-3 mg/kg IV Débit continu : 0.5-5 mg/kg/h

Dépression respiratoire

Hypotension Tachyphylaxie


Hypotension PRIS

→48h maximum


Hypotension Ileus paralytique


Hypotension Ileus paralytique

Objectif : suppression EEG des crises ± SuppressionBurst pendant 24h


Cependant thiopental plus facile à gérer en absence de monitoring EEG continu, au prix d’un besoin accru en vasopresseurs

Quel rôle pour le monitoring EEG Continu ?

Brophy et al. Neurocritic Care 2012, RFE 2018

1. cEEG est nécessaire pour la prise en charge thérapeutique d’un EM Epileptique

2. Monitoring 24h minimum d’un EM récidivant/réfractaire/prolongé

3. cEEG devrait être débuté dans l’heure suivant le début des convulsions si un EM avec coma (larvé ou EEG) est suspecté

4. La durée du cEEG devrait être d’au moins 48 heures chez les patients en coma afin de dépister un EM avec coma (larvé ou EEG)

5. La personne interprétant l’EEG en réanimation doit être entrainée à

la lecture de l’EEGc (collaboration neurophysiologiste)

cEEG est impératif pour le management d’un EM en réanimation Mais sa disponibilité est le plus souvent problématique

Shorvon. Epilepsia 2011

Trts 4ème ligne (EM super-refractaire)

Anesthésie

Combinaisons antiépileptiques

Thérapies adjuvantes

Anesthesie

24 heures

24 – 48 heures

5 – 7 jours

Shorvon. Epilepsia 2011


Shorvon. Epilepsia 2011 and Brain 2011

• Pas de supériorité d’un trt antiépileptique

• Préférer traitements sans effet GABAergic prédominant

• Pas plus de 3 antiepileptiques

• Traitements à doses max

• Sans changement fréquent

de traitement

Polytherapie antiepileptique en tandem avec le traitement anesthésique


Shorvon et al. Brain 2011, Rossetti et al. Lancet Neurology 2011

Magnesium

Cortico- Thérapie

- IgG

Diète Cétogène

Drainage LCR

Stimulation Magnetique

Trans- cranienne

Stimulation Nerf

Vague

Neuro- chirurgie

Ketamine

Lidocaine

Verapamil

Inhalation Anesthesi-

ques halogénés

Electro- Convulsivo Therapie

Trts 4ème ligne (EM super-refractaire): stratégies adjuvantes Seulement évalués sur de petits effectifs de patients (case reports ou case series)

Hypothermie Therapeutique

Hypothermie N=138

Contrôle N=130

Odds Ratio (95%CI)

P value

Critère de jugement principal

GOS 5 à J90 – no.(%) 67 (48.6) 56 (43.1) 1.22 (0.75-1.99) 0.43

Critères de jugement secondaires

Durée totale activité comitiale - min 75 (37-180) 90 (42-255) - 0.26

Progression vers EM électrographique 15 (10.9) 29 (22.3) 0.40 (0.20-0.79) 0.009

EM réfractaire à J1 43 (31.2) 50 (38.5) 0.68 (0.40-1.15) 0.15

EM super-réfractaire à J2 – J3 23 (16.7) 30 (23.3) 0.64 (0.34-1.19) 0.16

Durée séjour réanimation - jours 8 (5-14) 7 (3-16) - 0.44

Durée séjour hospitalier - jours 21 (10-38) 19 (10-40) - 0.89

Mortalité réanimation 13 (9.4) 15 (11.5) 0.83 (0.38-1.82) 0.64

Mortalité hospitalière 17 (12.3) 20 (15.4) 0.81 (0.40-1.64) 0.55

Mortalité à J 90 18 (13.0) 20 (15.4) 0.86 (0.43-1.72) 0.67

Legriel et al. NEJM 2016

TTM après Etat de Mal Epileptique convulsif

RFE SRLF-SFAR 2017 TTM management in ICU

• TTM suggéré chez les patients avec un état de mal épileptique, cible normothermie, à visée neuroprotectrice (Avis experts, accord fort)

• TTM suggéré chez les patients avec un état de mal épileptique réfractaire persistant sous anesthésie générale, cible 32-35°C, avec pour objectif le contrôle de l’activité épileptique (Avis experts, accord fort)

TTM après Etat de Mal Epileptique convulsif

Merci pour votre attention

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