ACOPHRA

17 OCTOBRE 2013

CORRECTION DES CAS

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Bruno CharpiatPharmacienHôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon

Cas n° 1

Monsieur X âgé de 50 ans, 65 kg, 1,63 mSon traitement habituel comporte : •Lacidipine (CALDINE® 2 mg) : un comprimé le matin•Ramipril (RAMIPRIL® 5 mg ) : un comprimé le soir•Métoprolol (SELOKEN® 100 mg) : ½ cp matin et soir•Lévothyroxine (LEVOTHYROX®) : 75 µg par jour•Rosuvastatine (CRESTOR® 20 mg) : un comprimé le soir•Aspirine (KARDEGIC® 75 mg) : un sachet le matin

Samedi : Rapport sexuel non protégé et à risques.

Lundi matin, Consultation maladies infectieuses du CHU•Emtricitadine 200 mg/Tenofovir 245 mg (TRUVADA®) : un comprimé à midi)Ritonavir 200 mg/Lopinavir 50 mg(KALETRA®) 2 cp matin et soir)

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Date

FC

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bat

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)

Suivi chronologique du patient

KALETRA

TRUVADA

CALDINE 2mg

TRIATEC 5mg

LEVOTHYROX 75µg

CRESTOR 10mg

SELOKEN 100mg

ASPIRINE 325mg

ISENTRESS

Date

IM avec Ritonavir 1- KALETRA® + SELOKEN®

Inhibition du CYP2D6 par le Ritonavir Augmentation de la concentration Métoprolol d'au

moins 50% Surveillance de la TA, ECG, diminuer poso. de 50%

2- KALETRA® + CALDINE®

Inhibition du CYP3A4 par le ritonavir Un ajustement de la posologie peut être envisagé Surveillance de la TA, ECG

Puech R, Gagnieu MC, Planus C, Charpiat B, Boibieux A, Ferry T, Tod M. Extreme bradycardia due to multiple drug-drug interactions in a patient with HIV post-exposure prophylaxis containing lopinavir-ritonavir. Br J Clin Pharmacol. 2011 Apr;71(4):621-3.http://www.hiv-druginteractions.org/LatestArticlesContent.aspx?Id=538

IM avec Ritonavir 4- CRESTOR + KALETRA® Augmentation d'environ 2 et 5 fois de l'ASC

0-24 et du Cmax de la rosuvastatine Changer de statine

5- LEVOTHYROX® + KALETRA® Induction de la glucuronosyl-transférase par

le Ritonavir = augmentation des [TSH] Ajustement posologique de la Lévothyroxine

basé sur les explorations de la fonction thyroïdienne

Cas n° 2Vous suivez depuis plusieurs années Monsieur Y, âgé de 70 ans. Atenolol ( TENORMINE) : 100 mg le matin Enalapril (RENITEC®) : 2,5 mg le soir ; Simvastatine (ZOCOR®) : 20 mg /jour. Il prend par ailleurs Alfuzosine (XATRAL® 10 mg) : un comprimé le soir au coucher.

Depuis quelques temps, douleurs épigastriques qui vous amènent à solliciter une consultation en hépato-gastro-entérolgie. Votre patient bénéficie alors d’une endoscopie qui retrouve un ulcère à helicobacter pylori et l’hépato-gastro-entérologue vous interroge sur un traitement de cette infection en tenant compte des recommandations en vigueur.

Eu égard à la thérapeutique en cours, quelle stratégie thérapeutique appliquez-vous ? Quelles sont les alternatives à envisager ?

Cas n° 2

a/ On peut proposer l’association métronidazole- amoxicilline pour éviter l’interaction clarithromycine (ZECLAR) avec alfuzosine (XATRAL) Association déconseillée

b/ ou bien arrêter XATRAL pendant la bithérapie par ZECLAR-CLAMOXYL

c/ Penser à suspendre ZOCOR si ZECLAR-CLAMOXYL

d/ Remplacer XATRAL par JOSIR® LP tamsulosine ?

d/ PYLERA® bismuth, métronidazole, tétracycline ???

Cas n° 3Il s’agit d’un homme de 83 ans. Comitialité traitée depuis 1967, HTASyndrome dépressif traité depuis 3 ans. …. Dans les expositions toxiques, son dossier indique tabagisme sevré depuis1960 et alcool : éthylisme chronique avec du vin (consommation supérieure à 1 litre/jour).

Son traitement  : •TEGRETOL® 200 mg : un demi-comprimé matin et soir•ALEPSAL® 100 mg : un comprimé le soir•SPECIAFOLDINE® : un comprimé le matin•STABLON® : un comprimé le soir•APROVEL® 75 : un comprimé le matin

Ce patient a perdu sa femme il y a à peu près un an. Depuis, on note un amaigrissement modéré (- 2 kg). Il vient vous consulter pour ses douleurs d’arthrose qui se réveillent Vous lui prescrivez du DAFALGAN® 500 à raison d’1 g par prise au maximum, pour une dose totale de 4 g/jour si besoin.

Interaction Paracetamol et inducteur enzymatique

Seirafi M, Iten A, Hadengue A. [Acetaminophen: hepatotoxicity at therapeutic doses and risk factors]. Rev Med Suisse. 2007 Oct 17;3(129):2345-9.

Facteurs de risques et hépatoxicité du Paracétamol

* <50 kg

* jeunes et malnutrition

*consommation d’alcool chronique

*consommation régulière de Paracétamol

*prise d’inducteur du CYP-450 (Rifampicine)

*hépatopathie chronique

*variabilités inter individuelles et inter ethniques

Cas n° 4

H87 ans , ACFA. Le traitement Anticoagulant bien équilibré. Douleur rhumatologique et inflammatoire de la face dorsale du poignet droit. Une échographie articulaire retrouve des signes de chondrocalcinose. Le médecin prescrit du COLCHIMAX à raison d’un comprimé par jour pendant 7 joursSon traitement habituel comporte par ailleurs

- INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour- LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour- CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour- DIFFU K® : un comprimé par jour- TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour- PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour- ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour

COLCHIMAX débute le 22 mai 2009. Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à 6.

Cas n° 4

- INEXIUM® 40 mg : 1 comprimé par jour- LASILIX® 40 mg : 1 comprimé par jour- CORDARONE® 70 mg : 1 comprimé par jour- DIFFU K® : un comprimé par jour- TAHOR® 40 mg : un comprimé par jour- PREVISCAN® 5 mg : un quart de comprimé par jour- ALDACTONE® 25 mg : un comprimé par jour

COLCHIMAX débute le 22 mai 2009. Le 26 mai 2009 : clairance de la créatinine estimée à 22ml/mn. INR est mesuré à 6.

EXPLICATIONS : 1/ Colchicine + Atorvastatine expose le patient au risque de rhabdomyolyse. L’Afssaps recommande une surveillance clinique et biologique notamment en début de traitement.

2/ la Colchicine potentialise l’effet anticoagulant des AVK

Cas n°5

Madame Z 70 ans a comme antécédents chirurgicaux :

-remplacement valvulaire mitral en 2004 avec prothèse mécanique de Saint Jude

traitement suivant :- PROZAC® 20 mg : un comprimé par jour- PREVISCAN® : 1 comprimé ¾ 1 jour sur 2, puis 2 comprimés le jour suivant, avec un INR bien stabilisé

Elle vient vous consulter pour un syndrome pseudo grippal Paracétamol à raison de 3 à 4 g par jour pendant 6 jours.

A quoi devriez-vous vous attendre ?Faut-il mettre en route une surveillance particulière ? Si oui, laquelle ? Pour quelle raison ?

Le paracétamol à la dose de 4 grammes par jour pendant au moins 4 jours peut potentialiser l’effet des AVK et

entraîner une augmentation de l’INRMahé I, et al.. Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Haematologica. 2006 Dec;91(12):1621-7.Mahé I, et al. Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on warfarin. Br J Clin Pharmacol. 2005 Mar;59(3):371-4.

Cas n° 6

Patient de 63 ans traité habituellement par DEPAKINE CHRONO 500 matin et soir et RISPERDAL 1 mg. Au mois de juin, le médecin introduit LAMISIL 250 comprimé (1 comprimé par jour pendant 3 mois).

Que s’est-il produit au mois de septembre ?

Chutes à répétition et admission aux urgences de l’hôpital.

On peut suspecter une inhibition du métabolisme de la risperidone par la terbinafine ayant conduit à une accumulation progressive du neuroleptique responsable de la chute

Patiente de 80 ans traitée par propafénone 900mg/j depuis plus de 10 ans sans effet gênant. Apparition d'épisodes de troubles respiratoires et de vertiges 1 mois après l'introduction de citalopram à la dose de 10m/j puis 20 mg/j. Ces épisodes sont devenus de plus en plus fréquents entraînant des chutes puis admission aux urgences. Son état s'est aggravé sur plusieurs mois. Une diminution de moitie de la dose de propafénone (450 mg/j) a permis un retour à la normale.

EXPLICATIONSLes auteurs suspectent que 20 mg/j de citalopram ont été suffisants pour altérer la pharmacocinétique de la propafénone

Adverse effects of propafenone after long-term therapy with the addition of citalopram.Am J Geriatr Pharmacother. 2008 Jun;6(2):96-9.

Cas n° 7

Il s’agit d’un patient médecin, transplanté hépatique, qui est maire de sa commune. Ce patient a été greffé il y a 5 mois. Il a repris ses activités de maire et de médecin.

Son traitement habituel comporte :- Mycophénolate Mofetil (CELLCEPT)500 mg : 2 cp matin et soir- Tacrolimus (PROGRAF): 3 mg le matin, 3 mg le soir (les concentrations sanguines sont dans la zone thérapeutique)- BACTRIM FORTE : 3 cp/semaine pour la prévention de la pneumocystose- KARDEGIC 75 mg pour la prévention de la thrombose de l’artère hépatique

Comme vous aimez peut-être le chocolat ou les cornichons, ce patient a comme faiblesse la marmelade d’orange. Une de ses patientes le sait, elle aime bien son docteur et son maire, elle lui offre 2 kg de marmelade d’oranges. Il s’agit d’une recette qu’elle a trouvée dans Paris Match, recette issue du cuisinier de François Mitterrand quand il était à l’Elysée.

Que va-t-il se passer ? Pourquoi

Ce patient 5 à 6 jours après le début de la consommation de la confiture,

tremblements, impossibilité de travailler

douleurs thoraciques

hospitalisation dans un service de cardiologie. A l’admission, la mesure

concentrations sanguines de tacrolimus sont 5 fois la valeur habituelle. 55 ng/ml (5 à 15 ng/ml)

Après enquête, on apprendra que la recette de la confiture comprenait 50% orange et 50% pamplemousse.

Peynaud D, Charpiat B, Vial T, Gallavardin M, Ducerf C. Tacrolimus severe overdosage after intake of masked grapefruit in orange marmalade. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jul;63(7):721-2.

Cas n° 8Il s’agit d’une jeune femme de 28 ans qui vient d’accoucher et qui a décidé de ne pas allaiter son enfant et a repris une contraception.

Elle est un peu tristounette et son généraliste se pose la question d’une dépression du post partum.

Quelques semaines plus tard, elle revient avec un test de grossesse positif.

Mais qu’est-ce qui a bien pu se passer ?

millepertuis après avoir appris que ce produit avait fait le plus grand bien à sa concierge.

BONUS

VFEND (voriconazole)

PROCORALAN (ivabradine)

CHIMIOTHERAPIE 5 JOURS :

Taxotere 1j / Cisplatine 1j / 5 Fluorouracile 5 jours /

Traitement par préviscan

Retour à domicile : INR = 8