ACLS Nouvelles normes 2011-2015 Points Saillants · •50e anniversaire de la réanimation. •365...

ACLS Nouvelles Normes 2011 Points Saillants

Michel Beauvais MD FRCPC

Maître Instructeur

• 50e anniversaire de la réanimation.

• 365 spécialistes de 29 pays.

• Normes mondiales.

• Modifications importantes.

• Remise à niveau pour tous.

ATTENTION:

CE COURS N’EXISTE PAS ENCORE !

Plan

• Base• Traitement électrique• Algorithmes• Médications• Dispositifs RCR• Techniques• Post - Réanimation• SCA• ACV• Pédiatrie• Maternelle et Néonatale• Éthique• Premiers Soins• IUCPQ Algorithmes• IUCPQ Soins Cœur

Algorithme universel ancien

Plan


Base

De ABC à CAB

Base

POURQUOI ?

Pour augmenter

la volonté de répondre

des sauveteurs !

Base

• La qualité des compressions se doit d’être améliorée.

• Compressions – Voies respiratoires – Ventilation.

• Pour tous, sauf les nouveaux-nés.

• AU MOINS 100/minute.

• Profondeur AU MOINS 5 cm, enfant: 1/3 Ø A-P.

• Relaxation thoracique après chaque compression.

Base

• Réduire les interruptions.

• Ratio toujours 30:2.

• Insufflation: 1 seconde, fréquence: 8/min.

• Éviter l’hyperventilation.

• Pas de formation ou trop compliqué ? TOUS doivent AU MOINS masser.

• Soins post - réanimation réussie ( RCS ).

Base

• Quand ?

• Pt inconscient, ne respire pas ou ne respire pas normalement ( respiration agonale )

Des études ont démontré que l’activité respiratoire chez les sujets étudiés avait une durée de plus de 2 minutes dans 100% des cas. Dans 17% des cas, la durée de la respiration agonale était de 7 minutes.

Tranche de vie…

• Cette activité respiratoire était décrite par l’appelante comme « i s’en vient mauve, i respire pus. OK c’est beau, yé r’ parti, i repart tranquillement, à chaque 10 secondes irprend une respiration, OK, i vient de respirer, i reprend une respiration, ben i prend des grandes respirations lentement ».

Rapport 911 centrale téléphonique

Base

• Agonal respiration is an abnormal pattern of breathing characterized by shallow, slow (3-4 per minute), irregular inspirations followed by irregular pauses. It may also be characterized by gasping, labored breathing, accompanied by strange vocalizations and myoclonus.

Circulation nov.2010

http://en.wikipedia.org/wiki/Breath







http://en.wikipedia.org/wiki/Myoclonus

http://en.wikipedia.org/wiki/Myoclonus

BCLS Base

Circulaire

BCLS Adulte

Algorithme de base

Base

• Reconnaitre l’activité pseudo épileptique.

• 10 secondes pour vérifier le pouls.

• Sellick non recommandé. Ne protège pas contre l’aspiration et rend l’intubation plus difficile.

1) Inconscience et respiration: 5 sec.(évaluation)

2) Code lancé et DEA demandé: 5 sec.

3) Pouls: 10 secondes (Pouls + resp check simult )

4) Massage et DEA

Niveaux de formation

Niveaux d’évidence

Plan


Traitement Électrique

• Arrêt cardiaque:

• Causes cardiaques majoritaires si > 35 ans

• 83 % des arrêts cardiaques si pt < 19 ans sont d’origine NON cardiaque.


• Défibrillation précoce

• Objectif: < 3 min. suivant la perte de conscience

• Extra - hospitalier: RCR 1 ½ à 3 min av. défib.

• Intra - hospitalier: RCR le temps de préparer le défibrillateur

• Un seul choc puis RCR, 2e: Énergie = ou +

• Énergie suggérée ( Cie ) ou MAXIMUM


• Pédiatrie:

• 1 à 8 ans: 2 à 4 j/kg, ( 2j/kg: efficacité 18-50%)

• Max 10 j/kg ou dose adulte

• Choix: 1 à 8 ans: DEA + amortisseur pédiatrique.

DEA régulier

• Choix: < 1 an: défib. manuel

DEA + amortisseur

DEA régulier


• Positionnement des électrodes:

• Antéro – latéral par défaut puis

• Antéro – postérieur ou

• Scapulaire - antérieur gauche

• Scapulaire - antérieur droit

• DEA: idem

• Attention , danger en présence

de O2 100%.


• Pace en place: défibrillation A-P ou A-Lat et idéalement à 8 cm du pace.

• Cardioversion:

FA 120-200 j. biphasique et si inefficace.

FL 50-100 j. mono ou bi ‘’ ‘’

TSV 50-100 j. mono ou bi ‘’ ‘’

TV 100 j. et si inefficace ** nouveau**


• Pacemaker dans les algorithmes:

Pas dans l’asystolie en général.

Oui dans les post-op de chx cardiaque.

Oui dans les asystolies purement électriques.

Oui dans la bradycardie mais après les

inotropes et les chronotropes.

Plan


FV/TV sans pouls

• ÉPINÉPHRINE (IIb)• 1 mg i.v. bolus q 3-5 min.• ou

• Vasopressine 40 U i.v. x1 (IIb)• reprendre épinéphrine 1 mg i.v.

• RCR 2min ->360J

• AMIODARONE (IIb)• 300 mg i.v. bolus• après 5 min. 150 mg i.v. bolus

• RCR 2 min ->360J

• LIDOCAÏNE (IIb)• 1.5 mg/kg i.v. q 3-5 min.• max. 3 mg/ kg

• RCR 2 min ->360J

Asystolie/DEM

• VASOPRESSINE 40 U x1 dose (IIb)• RCR 2 min.

•

• ÉPINÉPHRINE (IIb)• 1 mg i.v. bolus q 3-5 min.• RCR 2 min.

•

• Si < 50/ min.• ATROPINE (indéterminé)• 1 mg i.v. q 3-5 min.• max. 3 mg ou 0.04 mg/kg•

• RCR 2 min.

• CHERCHER LA CAUSE

Bradycardie

Tachycardie

Tachy avec pouls: QRS fin, régulierINSTABLE

> 150 min.

HYPOTENSION

DOULEUR THORACIQUE

DYSPNÉE

PERTE CONSCIENCE

STABLE

SYNC CARDIOVERSION (I) MANŒUVRES VAGALES

ADÉNOSINE (I)

6 , 12, 12 mg i.v. bolus

SÉDATION

midazolam (versed) 0.03 mg/kg i.v.

antidote : flumazenil (anexate) 0.5 mg i.v.

avec/sans

morphine 2-3 mg i.v. ou

fentanyl (sublimaze) 2 g/kg i.v.

antidote : naloxone (narcan) 0.4 mg i.v.

FE > 40 %

VÉRAPAMIL (IIa)

2.5 mg i.v. sur 2 min.

ensuite 5.0 mg

q 15 min.

max. 20 mg

MÉTOPROLOL (IIa)

5 mg i.v. sur 5 min.

FE < 40 %

AMIODARONE (IIa)

15 mg/min.

pendant 30 min.

DILTIAZEM (IIa)

0.25 mg/kg i.v.

sur 2 min.

ensuite 0.35 mg/kg i.v.

SYNC

TSV et Flutter: 50-100 J mono et biphasique

Et augmenter

Fa : 200 J mono, 120-200 J biphasique

Et augmenter

SI MÉDICATION INEFFICACE

OU APPARITION DE SIGNE D’INSTABILITÉ

CARDIOVERSIONSYNC

Tachy avec pouls, QRS fin, irrég

Contrôler la fréquence

FeVG normale

Esmolol (brévibloc) (IIa)

Métoprolol (lopressor) IIa)

Vérapamil (Isoptin) (IIa)

FeVG anormale

Diltiazem (cardizem) (IIa)

Amiodarone (cordarone) (IIa)

Instable

Contrôler le rythme (<48hrs)

FeVG normale

Amiodarone (cordarone) (IIa)

Procaïnamide (pronestyl) (IIa)

Flécaïnide (tambocor) (IIa)

Propafenone (rythmol) (IIa)

FeVG anormale

Amiodarone (cordarone) (IIb)

Tachy avec pouls QRS large, régulier

INSTABLE

> 150 /min.

HYPOTENSION

DOULEUR THORACIQUE

DYSPNÉE

PERTE CONSCIENCE

INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE

STABLE

SYNC CARDIOVERSION FE > 40%

PROCAÏNAMIDE (IIa)

30 mg/min i.v. perfusion

max. 1 g ou 17 mg/kg

FE < 40%

AMIODARONE (IIb)

15 mg/min. i.v. pendant 30 min.

ensuite 1 mg/min.

pour 6 h

max. 1.5 g/24 h

LIDOCAÏNE (IIb)

0.5 mg/kg i.v.

q 10 min.

max. 3 mg/kg

SÉDATION

midazolam (versed) 0.03 mg/kg i.v.

antidote : flumazenil (anexate) 0.5 mg i.v.

avec/sans

morphine 2-3 mg i.v. ou

fentanyl (sublimaze) 2 g/kg i.v.

antidote : naloxone (narcan) 0.4 mg i.v.

SYNC

100 J mono et biphasique

et augmenter

SI MÉDICATION INEFFICACE OU APPARITION DE SIGNE D’INSTABILITÉ

CARDIOVERSIONSYNC

Tachy avec pouls QRS large, irrég

• TV polymorphe, irrégulière

• Traiter comme FV/TV sans pouls..

– Défibrillation

– RX: pour éviter récidives, selon Qt

• Si QT normal: ischémique plus probable– Cordarone, b-bloqueurs…. (IIb)

Plan


Médications

• Atropine :

Retiré de l’algorithme de l’asystolie et DEM. Dans DEM, avantage non démontré. L'atropine peut provoquer une grave intoxication à la dose de 10 mg , qui peut ensuite provoquer la mort par dépression de la respiration et par dépression du système cardio-vasculaire. À doses importantes, elle stimule d'abord, puis induit excitation et délire en perturbant la mémoire avant de provoquer une paralysie, un coma, puis la mort.

Médications

• Inotropes et chronotropes en premier choix dans la bradycardie.

• Adénosine: recommandé aussi dans la TV stable à complexes réguliers. Si TV à complexes irréguliers, algorithme de la TV sans pouls.

• Épinéphrine: 1mg q 3 à 5 minutes.

Médications

• Vasopressine: 40 u. peut remplacer l’épinéphrine en 1e ou 2e dose sans attendre.

• Amiodarone: 1e dose 300 mg

2e dose 150 mg

• Lidocaïne: retiré des algorithmes sauf voies centrales irritantes et syndromes de reperfusion.

Médications

• Morphine avec prudence dans SCA.

• Étomidate contre-indiqué dans le choc septique.

• Inhibe la synthèse des corticostéroïdes.

Médications

• Thérapies neuroprotectrices:

• Thiopental, glucocorticoïdes, nimodipine, lidoflazine, diazépam. INEFFICACE

• En ajout à l’hypothermie thérapeutique. INEFFICACE

• Seul prometteur: Coenzyme Q 10.

Médications

• Intralipides:

Médications

Sotalol:

Action sur canaux K+ et antagoniste non sélectif Beta à faible dose

WPW, TV (mieux que lidocaïne)

Dosage

240-320mg PO id

Administration IV à venir: 1-1.5 mg/kg, perfusion 10mg/min

Médications

Glucagon: À considérer chez un patient sous B-bloqueurs

Effet Stimule directement l’adenylate cyclase (AMPc) Chronotrope + Inotrope +

Dosage Selon ACLS : bolus initial de 3mg puis 3mg/h

Médications

• Toxidromes:

Plan


Dispositifs RCR

• Choc précordial:

Indication si TV instable ou sans pouls sous surveillance ou devant témoin, si défibrillateur non disponible, à l’hôpital !

Contre-indiqué à l’extérieur de l’hôpital.

Dispositifs RCR

• Valve à impédance inspiratoire:

Augmente le retour en circulation spontanée ( RCS ) et la survie à court terme mais pas à long terme.

• Autopulse:

Pas d’amélioration de survie, atteinte neurologique plus grave.

Dispositifs RCR

• Dispositif à pistons:

À considérer si le RCR classique est difficile à maintenir.

• Capnographie quantitative à ondes:

Surveillance de la qualité du RCR (> 10 PetCo2), du retour en RCS, du maintien de l’intubation efficace (PetCo2 +) et obligatoire pour le transport des patients.

Dispositifs RCR

• Capnographie à ondes

Dispositifs RCR

• Valve à impédance inspiratoire

Dispositifs RCR

• Autopulse

Dispositifs RCR•Oxylator ©

Dispositifs RCR

• EZ-IO©

Plan


Techniques

• Equipe: changer de masseur toutes les 2 minutes.

• Ratio: 30:2 sans intubation.

• Viser PetCo2 >10 mm Hg ou maximiser le massage.

• Viser TAD >20 mm Hg lors du massage.

• Intubation précoce: pas de preuve irréfutable d’ de survie neuro ou sortie de l’hôpital.

Techniques

• Médication précoce: pas de preuve d’amélioration ( neurologique ou sortie de l’hôpital )

• Donc: accès vasculaire, médication précoce et intubation ne doivent pas entraîner d’interruption importante des compressions thoraciques et ne doivent pas retarder les chocs.

Techniques

• Oxygénothérapie:

Concentration MINIMALE d’O2 pour garder la saturation entre 94% et 99%.

Éviter l’hyperventilation: désaturationcérébrale et baisse du retour veineux.

Hyperoxie: aggrave les lésions oxydatives à la suite de l’ischémie-reperfusion cardio-cérébrale (radicaux libres)

Plan


Post - Réanimation

• Soutien cardio-respiratoire et neurologique.

• Hypothermie thérapeutique pour tous les RCS avec coma. Curare et sédation.

• EEG de contrôle et de monitoring pour les crises épileptiques post - réanimation.

• ICP ( interventions coronariennes percutanées ) pour tous les codes…

Post-Réanimation

Hypothermie thérapeutique

• Si FV/TV, hors hôpital: classe I

• Si asystolie/DEM, hors hôpital: classe IIa

• Intrahospitalier: IIa et IIb

– 32-34 C pour 12-24 hrs

Plan


SCA

• Une idée de fou ?

SCA

• ECG 12 dérivations extrahospitalier durant le transport.

• Transmission et / ou interprétation et avis préalable de l’établissement de réception

• Dirigé directement vers ICP.

• Protocole de DNR ( do not resuscitate )

• 1-800-car-diol ! Pour les centres tertiaires.

SCA

• ICP: inclus dans les protocoles post arrêt cardiaques avec RCS. Angiographie et tuteurs possibles même avec un ECG normal.

• Le coma post RCS ne devrait pas être une contre-indication à une ICP.

• Pas de O2 sauf si dyspnée ou SaO2 < 94 %

• Morphine associé à mortalité.

SCA

• Code durant PCI ou Taco ?

Massage automatique

Load Distributing Band ( Lucas CPR )

Autopulse

• Hypothermie thérapeutique durant PCI ?

Absolument ! Et augmente la survie.

Plan


ACV

• Création de centres régionaux de Tx ACV.

• Unité spécialisée augmente le taux de survie.

• Le traitement préhospitalier de la TA n’est pas recommandé sauf si hypotension < 90 mmHg

• RtPa maintenant AD 4h30 au lieu de 3h00.

mais bienfaits moindre que 0-3 heures.

PAS ENCORE APPROUVÉ PAR FDA

Plan


Pédiatrique Base

• CAB au lieu de ABC

• Massage 1/3 diam antéro - postérieur.

nourrissons ≈ 1 ½ po.

enfants ≈ 2 po.

• importance de la ventilation et de la prise de pouls.

• Massage ratio 30:2 pour enfants

ratio 15:2 pour nourrissons ou à 2.

Pédiatrique Base

• Massage: plus risqué de ne pas masser rapidement, risque faible de masser en présence de pouls.

• Défibrillation: moins risqué de donner des chocs à forte dose que de ne pas en donner du tout.

Nourrissons: défib. manuel, DEA amorti, DEA.

BCLS Ped

Pédiatrique Avancé

• CO2 en continu dans tous les environnements

• RCR 2 min. ininterrompue.

• 2 À 4 j./Kg ad 10 j./Kg ou dose adulte.

• SaO2 ≥ 94 %.

• Pas de calcium * sauf… hypo Ca+, surdose inhib. Ca+, Hyper Mg+, Hyper K+ confirmés.

• Pas d’étomidate en choc septique.

• Hypothermie thérapeutique ( 36 sem. gest.)


• Cardiopathies congénitales

• Ventricule unique

• Ventricule unique avec palliation (Membrane d’Oxygénation Extra Corporelle)( ECMO )

Fontan

Hémi Fontan

Glenn bidirectionnel

• Hypertension pulmonaire


• Si arythmie hémodynamiquement stable: consultation en cardiologie pédiatrique avant d’injecter de l’ amiodarone ou du pronestyl.

• Tachycardie QRS large, nouvelle définition:

QRS > .09 sec. si < 4 ans

QRS > .1 sec. si agé de 4 à 16 ans

• Interprétation informatique.

Massage à 2 pouces

Plan


Réanimation Maternelle

Manœuvres Latérales

Néonatale

• ABC conservé, 1e cause d’arrêt : asphyxie.

• Ratio Compression / Ventilation

3:1 si origine respiratoire.

15:2 si cardiaque ou à 2 secouristes.

• Évaluation: F. Cardiaque, F. Resp, SaO2 mb. sup. droit et non sur la couleur.

• César élective > 36 sem.: ventilation par inhalothérapeute ( pas néonatalogiste absolu).

Néonatale

• À terme : air ou mélange air/O2 , 10 min pour atteindre SaO2 > 90 %.

• Poire: aspirer si respiration bloquée et besoin d’une ventilation positive.

• Qualité et technique de ventilation ( peep, durée, volume, pression plateau ) non définis.

• Masque sinon intubation sinon masque laryngé.

Néonatale

• Hypothermie thérapeutique, si > 36 sem. de grossesse et encéphalopathie hypoxique -ischémique modérée à grave.

Baisse du taux de mortalité et baisse des troubles de développements neurologiques après 18 mois.

Néonatale

• Clampage tardif du cordon ( 1 minute de plus ) si aucun besoin de réanimation.

• Cessation des manœuvres si aucun pouls après 10 minutes de réanimation néonatale.

Soins post Code DCD

• Recherche de CANALOPATHIES

• Définition: mutation génétique entrainant des anomalies de transport des ions cardiaques.

• Indication: si décès soudain, inexpliqué ( syncope, crise d’épilepsie, accident, noyade, mort subite )

Autopsie complète et recherche dans les membres de la famille < 50 ans.

Plan


Éthique

• Tenir compte des facteurs éthiques, juridiques et culturels guidés par la science, les préférences de la victime ou de son subrogé, ainsi que par les politiques locales et les exigences juridiques.

• DNR ( Do Not Resuscitate ) arrêt de réanimation avant le transport, critères…

Éthique

• DNR adultes, extrahospitalier :

Tous les critères:

Arrêt sans réanimateur sur place.

Aucun RCS après 3 cycles de RCR et analyse

de DEA

Aucun choc administré par DEA

Éthique

• DNR adultes suite:

Si réanimateur arrive sur place, pas de réanimation pré - transport en ambulance si:

Arrêt sans témoin

Aucun RCR par témoin

Aucun RCS après soins complets sur le terrain

Aucun choc administré par DEA

Éthique

• CONTACT AVEC COMMANDEMENT MÉDICAL EN LIGNE

• 1-800-CARDIO …

• Baisse de 40 à 60 % du taux de transport inutile vers l’hôpital référence.

• Aucun critère pour la pédiatrie.

Éthique

• Post hypothermie thérapeutique:

Tests pronostiques

Signes neuro et cliniques

Examens électrophysiologiques

Biomarqueurs

Imagerie

À 72 h. post–arrêt.

Éthique

• Précisions:

• Absence bilatérale de la composante N20 des potentiels évoqués ( réponse corticale de la stimulation du nerf médian ) à T0 + 24 h.

• Pas de réflexes cornéens ni pupillaire à T0 + 72h.

• Glasgow à 2 moteur à T0 + 72 h.

• Mal épileptique.

• Biomarqueur: énolase neuronale

Plan


Premiers Soins

Pour tous

vraiment

tous…

Premiers Soins

• O2: pas systématique.

• O2: si dyspnée ou malaise thoracique.

• O2: systématique pour les syndromes de décompression du plongeur.

Premiers Soins

• Anaphylaxie: si persistance après la 1e dose d’épinéphrine, aide médicale avant 2e dose (18-35 %)

• Aspirine: lors de malaises thoraciques, 1 co. 325 mg non entérosoluble, à mastiquer (ou 2 pour enfant) Ci: saignement GI et allergie.

Premiers Soins

• Avalanches:

Peu de succès si: > 35 minutes sous la neige

Voies respiratoires obstruées

T° initiale < 32°

Potassium > 7 mmol / L

Premiers Soins

• Garrots: si pression directe inefficace à contrôler les saignements.

• Agents hémostatiques: non recommandé. (destruction tissulaire, pro - embolique, lésion thermique)

• Morsures de serpent: bandage immobilisateurmb. super: 40-70 mmHg, infer: 55-70 mmHg.

Premiers Soins

• Piqûres de méduses: lavage au vinaigre le plus rapidement possible 30 sec. (nématocystes) annule une 2e décharge de toxine.

• Eau chaude, très chaude, 20 minutes pour contrôler la douleur.

Premiers Soins

• Chaleur: léger, modéré, sévère…

Crampes: repos, refroidissement, jus,

Gatorade©, étirements, glace massage.

Épuisement: repos étendu dans un endroit

frais, immersion en eau froide.

Coup de chaleur: liquides IV, ne pas obliger à

boire, évaluer les signes d’atteinte du SNC.

Premiers Soins

• Inhalateurs dans l’asthme.• Crises épileptiques.• Plaies et abrasions.• Brûlures.• Stabilisation de la colonne.• Lésions musculosquelettiques.• Lésions dentaires.• Urgences reliées au froid.• Empoisonnements.

Résumé

• Beaucoup de nouvelles normes.

• Mise en fonction graduelle.

• ACLS mégacode nouveau genre en mai 2011.

• On peut déjà colorer notre pratique…

Plan


IUCPQ Algorithmes

• Coloration cardiologique …

• F.V.: 360 j.+360 j.+360 j.

biphasique si disponible.

amiodarone 1er choix ad.

600 mg.

• F.V. récurrente : procaïnamide.

• Tempête électrique : métoprolol.

• Torsade : magnésium.

IUCPQ Algorithmes

• T.V. : F.C.> 120 bpm : amiodarone , procaïnamide , lidocaïne , cardioversion .

• T.V. : F.C.< 120 bpm .

antiarythmique ?

reperfusion ?

Observation et évaluation .

Plan


IUCPQ Soins Cœur

• Resternotomie:

Réouverture de la plaie sternale.

Bistouri et pinces - sécateur pour les fils d ’acier.

Sites acceptés par AHA: Bloc ou USI cœur.

Pour massage direct, décompression, drainage

ou clamper une artère.

IUCPQ Soins Cœur

F.V. et T.V. sans pouls ou irrégulière:

Choc 360 j.

Massage.

Intubation.

Épi : .25 à .5 mg.

Choc.

Puis 1 mg.

Amiodarone .

Ouverture en final si < 24 h.

IUCPQ Soins Cœur

F.V. et T.V. sans pouls :Choc 360 j.Massage.Intubation.Épi : 0,25 à 0,5 mg.Vasopressine ???Choc.Puis 1 mg.Amiodarone .Ouverture en final si < 24 h.

IUCPQ Soins Cœur

T.V. stable et instable :

Stable : Amiodarone selon protocole, si intubé : cardioversion ( 150 j ) .

Instable : cardioversion .

IUCPQ Soins Cœur

D.E.M. :

Massage , intubation .

Épi 0,5 mg puis 1 mg

Ouverture immédiate si chx < 24 h.

Plus tardif : fenêtre xyphoïdienne et

Rx pulm. pour éliminer un

pneumothorax .

IUCPQ Soins Cœur

Asystolie :

Pace interne .

Pace externe .

Atropine .

Épi 0,5 mg .

Ouverture rapide .

IUCPQ Soins Cœur

Bradycardie :

Pace interne .

Préparer pour pace au bloc :

Pace externe .

Épinéphrine vs Isoprotérénol .

IUCPQ Soins Cœur

F.A. :

Stable : protocole amiodarone

2e jour : métoprolol ou

amiodarone .

Instable : cardioversion .

Chronique : ( > 4 jrs ) consultation

en EEP.

Hyperkaliémie

Formation ACLS

• Certification aux 2 ans ?

• Base: + fréquent.

• Non initiés: massage et DEA.

• Hôpitaux: instructions téléphoniques.

• RCR base: cours par vidéo ou internet disponibles.

• Travail d’équipe et leadership de code.

Formation ACLS

• Examens: écrit et mégacode obligatoire.

Par la suite:

• Système de soins régionaux à former et évaluation des codes. ( qualité de l’acte )

• Équipes médicales d’urgence dans les hôpitaux.

• Programme de surveillance intra - hospitalier.

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