Accidents Vasculaires Cérébraux Et Syndrome d’Apnées Du Somm

Accidents vasculaires cérébrauxet syndrome d’apnées du sommeil

JP Neau

Résumé. – Les rapports entre le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) et les accidents vasculaires cérébraux(AVC) sont toujours discutés, mais de nombreuses et nouvelles preuves s’accumulent, démontrant que le SASest un facteur de risque indépendant des AVC. Inversement, dans des cas exceptionnels, le SAS pourrait être laconséquence d’un AVC, particulièrement s’il est localisé dans le tronc cérébral. Beaucoup d’études récentesont démontré une forte prévalence de SAS variant de 70 à 95 % chez des patients victimes d’un AVC. Enoutre, la découverte d’un SAS chez des patients victimes d’un AVC pourrait préjuger d’un moins bonpronostic. Les mécanismes potentiels liant le SAS et les AVC sont probablement multiples (hypertensionartérielle, arythmie cardiaque, accélération de l’athérogenèse, troubles de l’hémostase, modifications del’hémodynamique et du métabolisme intracérébraux…). Bien qu’il reste de nombreuses incertitudes, le SASdoit être systématiquement recherché dès lors qu’il est cliniquement soupçonné chez des patients victimesd’un AVC aigu. Cependant, le meilleur moment pour la mise en œuvre de son traitement par ventilationnocturne par pression positive reste à déterminer.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : ronflement, syndrome d’apnées du sommeil, accidents vasculaires cérébraux, pathophysiologie.

Introduction

Pendant de nombreuses années, les relations unissant le syndromed’apnées du sommeil (SAS) et les maladies cérébrovasculaires ontété discutées [37]. Cette discussion était expliquée, d’une part par lefait que ces deux pathologies surviennent dans les mêmes tranchesd’âge et partagent les mêmes facteurs de risque (hypertensionartérielle, éthylisme chronique, obésité…) ; d’autre part, la majoritédes études évaluant ces relations étaient entachées de nombreuxbiais méthodologiques. Enfin, la grande fréquence de ces deuxpathologies implique une rencontre obligatoire pouvant être le fruitdu hasard, puisque la prévalence du SAS est estimée entre 2 % de lapopulation adulte féminine et 4 % de la population adultemasculine [76] et l’incidence des maladies cérébrovasculaires estévaluée à 2/1 000/an.

Néanmoins, de nombreuses études épidémiologiques etphysiologiques récentes apportent des arguments forts montrant quele SAS est un facteur de risque indépendant des accidentsvasculaires cérébraux (AVC) et qu’il doit être systématiquementrecherché dès lors qu’il est cliniquement soupçonné. Le délai de sontraitement spécifique doit cependant être déterminé.

Nous discutons ces différentes relations en quatre points : le sommeilest-il, en lui-même, un facteur de risque des AVC ? Le ronflement etle SAS sont-ils des facteurs de risque indépendants des AVC ? LeSAS est-il un facteur pronostique péjoratif de l’AVC et son traitementspécifique limite-t-il le risque de récidive ultérieure d’événements

Jean-Philippe Neau : Professeur des Universités, praticien hospitalier, clinique neurologique, centrehospitalier La Milétrie, 350, avenue Jacques-Cœur, 86021 Poitiers cedex 05, France.

vasculaires ? Quels sont les mécanismes potentiels liant le SAS et lesAVC ?

Variation circadienne de la survenuede l’accident vasculaire cérébral

Contrairement à ce qui avait été antérieurement démontré, les AVCne présentent pas d’augmentation significative de leur incidencenocturne. En effet, une méta-analyse récente de 31 publicationsévaluant l’horaire de survenue de plus de 10 000 AVC démontre que,comme l’infarctus du myocarde et la mort subite, il existe uneaugmentation du risque de survenue de l’AVC lors du début de lamatinée, quel que soit son sous-type (accidents ischémiquescérébraux [AIC], hémorragie intracérébrale [HIC] et accidentsischémiques transitoires [AIT]). Cette augmentation du risquependant la tranche horaire 06 h 00-12 h 00 est significativementsupérieure à ce que ne le voudrait le hasard. Inversement, onobserve une diminution significative du risque d’AVC dans latranche minuit-06 h 00, et ce pour chaque sous-type d’AVC [19]. Onpeut affirmer qu’approximativement, un AVC sur huit est lié àl’excès matinal et que le sommeil n’est pas, en lui-même, un facteurde risque spécifique pour l’AVC. Aucune variable connue, hormisl’hypotension artérielle diastolique, n’apparaît prédisposer à lasurvenue nocturne d’un AVC [3]. En effet, dans une série consécutivede 110 patients comprenant des AIT et des AIC, une survenuenocturne de l’AVC était observée chez 21 % des 110 patients. Iln’existait aucune différence significative entre les deux populations(survenue diurne versus survenue nocturne) pour ce qui concerneles données démographiques et cliniques des patients, les facteursde risque, l’étiologie et la gravité de l’AVC ainsi que lescaractéristiques polysomnographiques architecturales etrespiratoires nocturnes [3].

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Neau JP. Accidents vasculaires cérébraux et syndrome d’apnées du sommeil. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Neurologie, 17-025-C-30, 2002, 8 p.

Ronflement et accidents vasculairescérébraux

Le ronflement se définit comme des bruits essentiellementinspiratoires survenant pendant le sommeil et dus aux vibrations età l’occlusion partielle de l’oropharynx. Sa prévalence est variable etfortement dépendante de sa définition dans l’étude, de l’âge et dusexe de la population. Néanmoins, elle est estimée entre 9 et 24 %de la population adulte masculine et entre 4 et 14 % de la populationadulte féminine.La première étude ayant démontré une relation forte entre leronflement et l’AVC a été publiée en 1985 [60]. Dans cette étude cas-témoins de 50 patients masculins victimes d’un AIC comparés à 100témoins masculins hospitalisés pour une autre pathologie, l’AVCétait significativement associé à la présence d’un ronflement [60]. Leronflement était subdivisé en quatre catégories : « toujours oupresque toujours » définissant le ronflement habituel ; « souvent » ;« de temps en temps ou occasionnellement » et « jamais ». Lespatients ronflant toujours, presque toujours et souvent étaientqualifiés de ronfleurs ; ceux ne ronflant jamais ou occasionnellementétaient qualifiés de non-ronfleurs. La fréquence des « ronfleurshabituels » était de 8 % dans le groupe témoin contre 30 % dans legroupe d’AVC. De plus, les patients ayant présenté un AVCrapportaient trois fois plus de pauses respiratoires nocturnes que lessujets témoins. Cependant, dans cette étude princeps, seuls lespatients (hormis quatre) ont été interrogés sur leurs habitudesnocturnes et il est actuellement bien admis qu’un sujet sous-estimeou nie volontiers son ronflement. D’autre part, bien que la différencede prévalence de l’hypertension artérielle et des affectionscoronariennes n’était pas statistiquement significative entre les deuxgroupes, aucune analyse de régression logistique multiple n’a étéeffectuée pour éviter les biais d’autres facteurs de risque tels lediabète, l’obésité ou l’éthylisme chronique. Quelques années plustard, deux autres études [55, 57] issues de la même équipe finlandaiseconfirmèrent que le ronflement était un facteur de risqueindépendant des AVC en comparant un groupe de 177 sujetsmasculins victimes d’un AIC à un groupe de 177 sujets témoinsappariés en âge et en sexe. De plus, il a été également montré que leronflement était le seul facteur de risque indépendant différenciantl’AVC de survenue diurne de celui de survenue nocturne ousurvenant durant le sommeil ou les 30 minutes suivant le réveil dupatient [57]. Enfin, l’association du ronflement aux autres traitscaractéristiques cliniques du SAS (pauses respiratoires nocturnes,obésité et somnolence diurne) augmentait fortement le risque desurvenue d’un AIC. À l’inverse, le ronflement isolé (sans pausesrespiratoires nocturnes, obésité et somnolence diurne) n’était pas unfacteur de risque indépendant des AIC [55]. Des résultats identiquesont été rapportés dans une autre étude [51] ayant également inclusdes sujets de sexe féminin et comportant un questionnaire

systématique et standardisé du conjoint concernant les donnéesnocturnes (ronflement, pauses respiratoires) et diurnes (somnolenceexcessive) du patient victime de l’AIC comme du sujet témoin [51].D’autres études [44, 67] ont également confirmé que le ronflementhabituel était un facteur de risque significatif pour l’AVC, mêmeaprès ajustement avec les autres facteurs de risque connus etclassiques des AVC (tableau I). Une seule étude cas/témoins amontré que le ronflement n’était pas un facteur de risqueindépendant chez 105 patients ayant présenté un AIC mineur ou unAIT comparés à 300 témoins. Néanmoins, la grande fréquence duronflement chez les patients victimes de l’AVC (67 %) et chez lessujets témoins (63 %) indiquait clairement que les sujets qualifiés deronfleurs étaient ceux ronflant toujours, presque toujours, souventmais également occasionnellement [63].Deux études prospectives [40, 44] ont retrouvé des résultatsdiscordants. Dans une étude prospective d’une cohorte finlandaisede 4 388 hommes, âgés de 40 à 69 ans et suivis sur une période de35 mois, 149 sujets présentèrent une maladie coronarienne et 42 unAVC [44]. Parmi les patients victimes d’un AVC (de type non défini),16 étaient des ronfleurs habituels, 26 des ronfleurs occasionnels etaucun n’était non-ronfleur. Après ajustement avec les autres facteursde risque vasculaires, le ronflement occasionnel et habituel était unfacteur de risque indépendant pour le groupe des seules affectionscoronariennes et pour le groupe des affections vasculairescardiaques et cérébrales [44]. À l’inverse, sur une cohorte danoise [40]

constituée de 804 hommes et femmes de 70 ans suivis sur unepériode de 6 ans, 88 furent victimes d’une affection coronarienne, 60d’une affection vasculaire cérébrale et 180 décédèrent. Bien qu’uneincidence légèrement plus élevée d’AVC ait été découverte parmiles ronfleurs, aucune association significative n’a été retenue entre leronflement et les pathologies vasculaires (coronariennes oucérébrales) après ajustement avec les autres facteurs de risquevasculaires [40].Plusieurs biais peuvent expliquer les résultats apparemmentcontradictoires de ces différentes études.

– Le ronflement a été segmenté en quatre variables mais ladifférence semble artificielle entre « souvent » (trois-cinq nuits parsemaine) définissant un ronfleur et « de temps en temps ouoccasionnellement » (une-trois nuits par semaine) définissant unnon- ronfleur. De plus, l’analyse du ronflement, principalement dansces deux catégories intermédiaires, peut avoir été inconsciemmentinfluencée par le fait que l’observateur connaissait l’appartenancedu sujet étudié au groupe témoin ou au groupe vasculaire.– Le questionnaire des paramètres nocturnes étudiés n’était pastoujours adressé au conjoint du patient [56, 57, 60, 67] et il est classiqueque le ronflement soit sous-estimé ou occulté par le patient. Il a étédémontré que 13 % d’individus interrogés sur leurs sonoritésnocturnes étaient inconscients de leur ronflement [72]. De plus,certains sujets ont dû être exclus de ces études en raison de troubles

Tableau I. – Ronflement et accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Auteurs [référence] Type d’étudeNombre

de patients/témoins Ronflement Sous-types d’AVCOdds-ration

[intervalle de confiance]Ajustement

avec les autres FdR

Partinen et al, 1985 [60] Cas/témoins 50/100 H + S vs Oc + J Infarctus cérébral 2,80 [1,30-5,80] Non

Koskenvuo et al,1987 [44]

Prospective 4 388/- H + S vs J Non défini 2,08 [1,20-3,62] Oui

Erkinjuntti et al,1987 [20]

Cas/témoins 37/124 H + S vs Oc + J Démence vasculaire 2,09 [0,96-4,54] Non

Spriggs et al, 1990 [68] Cas/témoins 400/400 Non défini Non défini 3,20 [2,30-4,30] Non

Palomäki 1991 [55] Cas/témoins 177/177 H + S vs Oc + J Infarctus cérébral 2,13 [1,29-3,52] Oui

Qizilbash et al,1991 [63]

Cas/témoins 105/300 Non défini AIT/AIM 0,68 [0,36-1,24] Oui

Smirne et al, 1993 [67] Cas/témoins 164/330 H + S vs Oc + J Non défini 1,89 [1,23-2,90] Oui

Neau et al, 1995 [51] Cas/témoins 133/133 H + S vs Oc + J Infarctus cérébral 2,90 [1,30-6,80] Oui

H : habituel ; S : souvent ; Oc : occasionnellement ; J : jamais ; AIT : accident ischémique transitoire ; AIM : accident ischémique mineur ; FdR : facteurs de risque.

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de la conscience ou du langage. Ceci pouvant sous-estimer laresponsabilité du ronflement en excluant les patients les plus graves.

– L’administration de ce questionnaire plusieurs jours, semaines oumois, voire années, après l’événement qualifiant représente un autrebiais, car excluant les patients décédés, c’est-à-dire potentiellementles plus graves. Cependant, si le ronflement habituel s’avère être unfacteur de risque indépendant d’AVC pour les patients survivants,il est plausible de supposer qu’il l’est également pour ceux décédésplus tôt de l’affection vasculaire [67].

– Les autres facteurs de risque vasculaires n’ont pas toujours étépris en considération [60, 68].

– Enfin, aucun enregistrement des sons trachéaux et aucunepolysomnographie nocturne n’ont été réalisés pour valider, d’unepart la notion de ronflement, d’autre part pour étayer l’hypothèseque le risque accru d’AVC chez les patients ronfleurs estprobablement davantage dû aux conséquences d’un SAS qu’auronflement lui-même [73].

Syndrome d’apnées du sommeilet accidents vasculaires cérébraux

Ainsi, sans enregistrement polysomnographique nocturne, les étudesprécédentes du ronflement ont suggéré, sur des arguments cliniquespurs (association ronflement, pauses respiratoires nocturnes, obésitéet somnolence diurne), que le SAS et non pas le ronflement isoléétait un facteur de risque indépendant des AVC [51, 55]. Cependant, ladéfinition du SAS n’est pas clinique, mais repose exclusivement surun enregistrement polygraphique nocturne. En effet, le syndromed’apnées obstructives du sommeil se caractérise par des épisodesrépétitifs d’apnées (interruption du flux ventilatoire d’une duréed’au moins 10 secondes par convention) et d’hypopnées (diminutiondu flux ventilatoire durant au moins 10 secondes en dessous d’unseuil souvent mal défini et associée à une diminution (< 4 %) desaturation en oxygène du sang [SaO2]). Bien que les définitionsvarient, un SAS est retenu si l’index d’apnées (nombre d’apnées parheure de sommeil) est supérieur à 5 ou si l’index d’apnées/hypopnées (IAH) (nombre d’apnées et d’hypopnées par heure desommeil) est supérieur à 10.Les relations unissant le SAS et l’AVC posent le problème de savoirsi, d’une part le SAS est la cause ou la conséquence de l’AVC, d’autrepart si les troubles respiratoires nocturnes observés chez les patientsvictimes d’un AVC correspondent toujours à un SAS.

SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL : CONSÉQUENCEDE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

Les neurones régulant la respiration automatique sont situés dans letronc cérébral au niveau bulbaire (formation réticulaireparamédiane) et pontique (tegmentum). Plusieurs observationsisolées cliniques et parfois anatomopathologiques ont montré que leSAS pouvait être la conséquence de l’AVC [1, 7, 10, 14, 47, 64]. Levin etMargolis [47] ont rapporté l’observation anatomoclinique d’un patientde 52 ans présentant une perte du contrôle automatique respiratoireavec alternance d’épisodes apnéiques et tachypnéiques pendant laveille et le sommeil mais avec préservation de la respirationvolontaire. L’infarctus était strictement unilatéral gauche impliquantle noyau du tractus solitaire et le noyau ambigu. Toutefois, deslésions controlatérales de démyélinisation et une gliose associéeétaient observées [47]. Bogousslavsky et al [7] ont rapportél’observation d’un homme de 65 ans présentant une hypoventilationconcernant la respiration automatique liée à un infarctus unilatéralde la formation réticulaire paramédiane et du noyau ambigumais épargnant le noyau du tractus solitaire [7]. Askenasy etGoldhammer [1] ont décrit l’observation d’un homme âgé de 49 ansprésentant un syndrome de Wallenberg gauche suivi quelques joursplus tard de troubles respiratoires nocturnes. L’enregistrementpolysomnographique confirmait le diagnostic de SAS avec un IAHà 25/h de sommeil [1]. Mais ce sont probablement Rivest et Reiher [64]

qui rapportèrent l’observation la plus probante d’un homme de 64ans, victime d’un infarctus de tronc cérébral. Lors des 3 semainessuivantes, et ce malgré un traitement adapté, il présentait desépisodes fréquents et quotidiens de coma transitoire associé à uneophtalmoplégie et une hémiplégie gauche. Ces épisodes strictementnocturnes étaient à chaque fois précédés d’une apnée obstructiveconfirmée lors de la polysomnographie. Ainsi, il est possible quedes infarctus unilatéraux ou bilatéraux impliquant le tronc cérébralpuissent entraîner un SAS. L’atteinte unilatérale de la formationréticulaire paramédiane et du noyau ambigu pourrait être suffisantepour entraîner une perte de la respiration automatique, tandisqu’une lésion associée du noyau du tractus solitaire provoqueraitdes troubles respiratoires plus sévères affectant également larespiration volontaire [7]. Cependant, en l’absence d’enregistrementnocturne précédant l’infarctus, il reste difficile d’affirmer aveccertitude que le SAS soit une stricte conséquence de l’AIC et qu’iln’existait pas auparavant.

SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL :FACTEUR DE RISQUE DE L’ACCIDENT VASCULAIRE

CÉRÉBRAL (tableau II)Durant les 5 dernières années, beaucoup de travaux ont étéconsacrés à l’évaluation de la fréquence du SAS chez des patientsprésentant un AVC aigu essentiellement ischémique. La premièreétude montra que 72 % de 47 patients admis pour un AVC aiguprésentaient un SAS (IAH ≥ 10/h). Un IAH supérieur ou égal à 20était retrouvé chez plus de 50 % des sujets et 30 % avaient un IAHsupérieur ou égal à 40/h. Le groupe apnéique comportait despatients significativement plus âgés, plus lourds et souffrant d’unesomnolence diurne plus marquée que le groupe non apnéique [42].Cependant, cette étude ne comportait aucun groupe témoin [42]. Uneoxymétrie nocturne a été réalisée lors d’une seconde étude composéede 47 autres patients victimes d’un AIC récent (médiane à 13 jours).Dix-neuf d’entre eux ont également subi une étudepolysomnographique. Un index de désaturation supérieur ou égal à10 (nombre de désaturation par heure de sommeil) était observéchez 32 % des sujets et 13 % avaient un index supérieur ou égal à20. En outre, la présence de troubles respiratoires nocturnes étaitassociée à une mortalité plus importante à 12 mois et à un handicapplus sévère à la sortie du patient de l’unité vasculaire, ainsi qu’à 3 et12 mois après l’AVC [28]. Cependant, cette étude ne comportaitégalement aucun groupe témoin [28]. Mohsenin et Valor [49] ont réaliséune polysomnographie chez dix patients ayant présenté un AVC etadmis dans leur unité de réadaptation fonctionnelle. Ce groupevasculaire a été comparé à un groupe témoin de dix sujets appariésen âge, indice de masse corporelle, tabagisme et antécédentd’hypertension artérielle. L’IAH était significativement plus élevédans le groupe vasculaire que dans le groupe témoin [49]. Laquatrième étude [17] a inclus seulement 24 patients consécutifs admispour un AVC récent (20 AIC et quatre HIC). Treize patients (54 %)avaient présenté leur AVC pendant leur sommeil. Lapolysomnographie a été réalisée dans un délai de 2 à 5 semainesaprès l’AVC et les résultats ont été comparés à ceux obtenus chez27 sujets témoins [17]. Un SAS, défini avec un IAH supérieur ou égalà 10, a été retrouvé dans 77 % des hommes et 64 % des femmes dugroupe vasculaire, tandis qu’il n’était retrouvé que chez seulement23 % des hommes et 14 % des femmes du groupe témoin. L’IAHmoyen était aussi significativement plus élevé dans le groupevasculaire que dans le groupe témoin. De plus, cette étudeconfirmait le moins bon pronostic des patients vasculaires avec unSAS associé. En effet, la mortalité à 4 ans des patients vasculairesétait de 20,8 % et tous les patients décédés étaient ceux qui avaientun SAS associé initial [17]. Cependant, dans cette étude, patients ettémoins différaient significativement pour ce qui concernait lesautres facteurs de risque (hypertension artérielle, indice de massecorporelle et tabagisme). Il est ainsi impossible de savoir aveccertitude si cette association n’est pas fortuite, compte tenu du petitnombre de sujets inclus.La contribution la plus importante a probablement été apportée parles travaux de Bassetti [4, 5]. Le premier a inclus 59 patients victimes

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d’un AIC (n = 36) ou d’un AIT (n = 23). La polysomnographie a étéobtenue chez seulement 36 sujets avec un délai moyen de 12 jours.La somnolence diurne était évaluée à l’aide de l’échelle desomnolence d’Epworth. Les données polysomnographiques ont étécomparées à celles obtenues chez 19 sujets témoins. Un SAS (IAH ≥10) était significativement plus fréquent parmi les patientsvasculaires (69 %) que chez les sujets témoins (16 %). Un IAHsupérieur ou égal à 20 a été retrouvé chez 55 % des patientsvasculaires contre seulement 5 % des sujets témoins. Un deséléments importants de cette étude, outre celui de confirmer lagrande fréquence des SAS chez les sujets victimes d’un AVC, a étéde montrer qu’il n’existait aucune différence significative desparamètres respiratoires nocturnes (IAH, apnées centrales,respiration périodique de type respiration de Cheyne-Stokes, duréemoyenne des apnées, taux moyen de SaO2 minimale et moyenne dutemps passé avec une SaO2 minimale < 85 %) entre les patients ayantun AIT et ceux ayant un AIC. Ainsi, cette fréquence identique deSAS observée dans les deux groupes de patients vasculaires (AIC etAIT) suggère fortement que le SAS n’est pas une conséquence del’AVC, puisqu’il n’existe, a priori, aucune lésion cérébraleischémique dans le groupe d’AIT [5]. Le deuxième travail a inclus39 patients non comateux ayant un premier AVC aigu, soithémisphérique (28 patients), soit sous-tentoriel (11 patients). Destroubles respiratoires étaient observés chez 18 % des sujets éveilléset 67 % des sujets durant leur sommeil. Un SAS (IAH ≥ 10) a ététrouvé chez 14 sujets (35,9 %). La prévalence et la sévérité destroubles respiratoires étaient semblables entre les patients avec AIChémisphériques et AIC sous-tentoriels. Cette fréquence identique deSAS entre ces deux groupes constitue un deuxième argumentdémontrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteurde risque que la conséquence de l’AVC [6]. En effet, si le SAS étaitplutôt la conséquence de l’AVC, sa fréquence devrait êtresignificativement supérieure dans le groupe des AIC sous-tentorielsoù sont localisés les centres respiratoires. Le troisième et derniertravail prospectif [4] a été réalisé chez 128 patients victimes d’un AIC(n = 75) ou d’un AIT (n = 53). La polysomnographie a été obtenuechez 80 sujets avec un délai moyen de 9 jours (extrêmes : 1-71 jours)après l’événement vasculaire. Pour 48 sujets, la polysomnographien’était pas disponible, n’était pas interprétable ou était refusée parle patient. Les données cliniques et polysomnographiques ont étécomparées à celles obtenues chez 25 sujets témoins (âge, sexe etindice de masse corporelle identiques). Cette dernière étude aconfirmé la fréquence significativement plus importante d’un SAS(IAH ≥ 10) dans le groupe vasculaire (62,5 %) que dans le groupetémoin (12,5 %). La fréquence et la sévérité du SAS n’étaient passignificativement différentes chez les sujets ayant présenté un AICet ceux ayant présenté un AIT. Un âge avancé, un diabète, uneobésité et la gravité de l’AVC étaient des facteurs prédictifs

indépendants de l’association d’un SAS à l’AIC. Ces donnéessimples pourraient permettre une meilleure sélection des patientsvictimes d’un AVC pour la réalisation d’une polysomnographie [4].Des résultats identiques ont été observés parmi 147 patientsconsécutifs admis dans un département de réadaptationneurologique quelques semaines après un premier AVC [74]. Aveccomme critère un index de troubles respiratoires supérieur ou égalà 5, 10, 15 ou 20/h, la prévalence respective de troubles respiratoiresau cours du sommeil était de 61, 44, 32 et 22 %. Les troublesrespiratoires observés étaient essentiellement de type obstructif, necomportant une prépondérance d’apnées centrales que chezseulement 6 % des patients. Cette grande prévalence d’apnées dusommeil de type obstructif est le troisième argument principalmontrant que le SAS est plus probablement la cause ou un facteurde risque que la conséquence de l’AVC [74]. En effet, si le SAS étaitplutôt la conséquence de l’AVC, les apnées devraient être, pour lamajorité, de type central.

Cependant, la prévalence de SAS diminue avec le temps [58] ;161 patients consécutifs présentant un premier AVC (112 AIC,39 AIT et dix HIC) ont bénéficié d’un enregistrementpolysomnographique nocturne dans les 48 à 72 heures suivantl’admission du patient, puis un contrôle à 3 mois pour 86 d’entreeux. Comme dans les études précédentes, aucune relation n’a puêtre trouvée entre la localisation de l’AVC et la présence ou nond’un SAS. À la phase aiguë, 116 patients (71,4 %) présentaient unIAH supérieur ou égal à 10, et 45 (28 %) avaient un IAH supérieurou égal à 30. À 3 mois, 53 patients (61,6 %) et 17 patients (19,8 %)avaient respectivement un IAH supérieur ou égal à 10 et supérieurou égal à 30. L’IAH et l’index d’apnées centrales étaientsignificativement plus bas que ceux recueillis lors de phase aiguë,tandis que l’index d’apnées obstructives restait inchangé. Ainsi, unerespiration de type Cheyne-Stokes observée chez 26,1 % des patientsà la phase aiguë et les apnées centrales pourraient être laconséquence de l’AVC tandis que les événements respiratoires detype obstructif pourraient précéder l’AVC [58]. Ces données montrentqu’il reste difficile de connaître la date optimale pour réaliser unerecherche d’un SAS après un AVC. D’autre part, l’intérêt d’untraitement immédiat par ventilation nocturne par pression positivereste à démontrer quant à son effet sur une amélioration éventuelledu pronostic fonctionnel et vital et sur la prévention d’une récidive.

Cette grande prévalence de SAS a également été retrouvée chez despatients âgés victimes d’un AVC. Dix-neuf sujets âgés victimes d’unAVC ont été comparés à 21 sujets témoins présentant une insomnie.Un SAS a été retrouvé chez 68,4 % des sujets vasculaires et chez28,6 % des sujets témoins. Dans une régression logistique, unesomnolence diurne était associée de façon significative à l’AVC [50].Cette somnolence diurne antérieure à l’AVC constitue un autre

Tableau II. – Syndrome d’apnées du sommeil et accidents vasculaires cérébraux.

Auteurs [référence] Type d’étudeNombre

de patients/témoins

Typesd’enregistrementnocturne (nombre

de patients)

Pourcentagede patients

vasculaires avec IAH≥ 10/h





Kapen et al, 1991 [42] Cas 47/- Oxymètre (16) 72 % 53 % 30 %PSG (31)

Good et al, 1996 [28] Cas 47/- Oxymètre (47) 32 % 13 % -PSG (19)

Dyken et al, 1996 [17] Cas/témoins 24/27 PSG (24) 71 % 45,8 % 25 %

Bassetti et al, 1996 [5] Cas 59/- PSG (36) 69 % 55 % -

Bassetti et al, 1997 [6] Cas 39/- PSG (39) 54 % 41 % -

Bassetti et al, 1999 [4] Cas/témoins 128/25 PSG (80) 62,5 % 31 % -

Wessendorf et al,2000 [74]

Cas 147/- PSG (147) 44 % 22 % -

Parra et al, 2000 [58] Cas 161/- Enregistrementportable (161)

71,4 % - 28 % (1)

IAH : index d’apnées/hypopnées ; PSG : polysomnographie ; * : IAH ≥ 30.


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argument démontrant que le SAS est plus probablement la cause ouun facteur de risque que la conséquence de l’AVC.Il reste évident que la meilleure façon de savoir avec certitude si leSAS est une cause ou une conséquence de l’AVC serait d’enregistrerles paramètres respiratoires nocturnes d’une grande cohorte desujets indemnes de pathologie vasculaire et de suivre celle-ci surune longue période. Parmi la population présentant initialement unSAS, il serait nécessaire de tirer au sort les patients bénéficiant ounon d’un traitement adapté par ventilation nocturne en pressionpositive afin de savoir si celui-ci a une efficacité en préventionprimaire. Néanmoins, une telle étude semble non éthique tant cetraitement est efficace sur l’amélioration de la somnolence diurnequi peut être responsable d’accidents de la circulation routière [23].

Prévention primaire et secondairedes accidents vasculaires cérébrauxchez les patients avec syndromed’apnées du sommeil

L’évolution spontanée du SAS est partiellement inconnue. Dans unesérie prospective de 385 patients masculins, He et al ont montré queles patients ayant un IAH supérieur ou égal à 20 avaient unemortalité plus importante que ceux ayant un IAH inférieur à 20.Cette différence était en particulier plus marquée chez les patientsâgés de moins de 50 ans, mais aucun détail des causes de mortalité(éventuellement vasculaire) n’était fourni [34]. Sur une période desuivi de 7 ans de 198 patients ayant un SAS traité, soit partrachéotomie (71 patients), soit par traitement médical seulcomportant des règles hygiénodiététiques (127 patients), le risquede survenue d’événements vasculaires était significativementsupérieur dans le groupe médical malgré le fait que les patientstraités par trachéotomie étaient ceux qui avaient un SAS plus sévère.Ces résultats montrent de façon indirecte qu’un traitement agressifmais aussi probablement la ventilation nocturne par pressionpositive diminuent la morbidité vasculaire chez les patients avecSAS [59]. Même s’il semble probable que les patients ayant un SASont une augmentation de la morbidité vasculaire, peut-être en raisond’une comorbidité associée, aucune étude actuelle n’a démontré quele traitement optimal du SAS diminuait le risque de morbiditévasculaire en prévention primaire. D’autre part, bien que le SAS [17]

ou le ronflement [69] soient associés à un moins bon pronosticfonctionnel ou vital de l’AVC, aucune étude n’a été consacrée quantà l’intérêt d’un traitement du SAS associé à l’AVC pour obtenir uneréduction du risque secondaire de récidive vasculaire ou améliorerle pronostic fonctionnel ou vital de l’AVC.

Mécanismes physiopathogéniques

Les mécanismes potentiels unissant le SAS et les AVC sont inconnuset probablement multiples (tableau III).Différents travaux ontdémontré que le SAS entraînait des effets délétères sur l’oxygénationcérébrale et l’hémodynamique intracérébrale, mais aussi altérait lafonction cardiaque, accélérait l’athérosclérose et modifiait lacoagulation. Une partie des ces anomalies régresse ou disparaît soustraitement par ventilation nocturne par pression positive.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

L’hypertension artérielle est un des facteurs de risque principauxdes AVC. Elle est observée chez plus de 50 % de patients avec unSAS. Inversement, une grande fréquence (34,8 %) de SASprécédemment non identifiés est retrouvée au sein d’une populationde patients avec hypertension essentielle [38] montrant ainsi l’intérêtd’un dépistage au sein d’hypertendus essentiels. Des étudesprospectives récentes [53, 61] ont démontré que les troublesrespiratoires nocturnes étaient un facteur de risque dedéveloppement de l’hypertension artérielle et ainsi, probablement

indirectement, de la morbidité cardiovasculaire et cérébrovasculaireétroitement liée à l’hypertension artérielle. Dans une étude decohorte de 709 patients du Wisconsin (Wisconsin Sleep CohortStudy), les données sur les troubles respiratoires nocturnes, latension artérielle et les autres facteurs de risque vasculaires ont étéanalysées initialement à l’inclusion de chaque sujet puis après 4 ansde suivi [61]. Cette étude a clairement montré une relation directeentre l’intensité initiale des troubles respiratoires nocturnes et laprésence d’une hypertension artérielle 4 ans plus tard, et ceindépendamment des autres facteurs de risque. Pour une catégorieréférentielle d’un IAH initial de 0 événement par heure, le risque dedévelopper une hypertension artérielle à 4 ans était de 1,42(intervalle de confiance : 1,13-1,78) pour un IAH initial compris entre0,1 et 4,9 événements par heure ; de 2,03 (intervalle de confiance :1,29-3,17) pour un IAH initial compris entre 5,0 et 14,9 événementspar heure, et de 2,89 (intervalle de confiance : 1,46-5,64) avec un IAHsupérieur ou égal à 15,0 événements par heure [61]. Ainsi, la valeurde la tension artérielle et/ou le nombre de sujets avec unehypertension artérielle augmentent de façon linéaire avec la sévéritédes anomalies respiratoires nocturnes appréciée par l’IAH. Laresponsabilité du SAS dans le développement éventuel d’unehypertension artérielle a été confirmée par deux autres études. L’unea démontré que chaque apnée supplémentaire par heure de sommeilaugmentait le risque d’avoir une hypertension artérielle de 1 % ;l’augmentation étant de 0,10 et de 0,04 mmHg pour les pressionssystolique et diastolique respectivement. D’autre part, unediminution de 10 % du nadir de la saturation d’oxygène nocturneaugmentait le risque d’une hypertension artérielle de 13 % [46].L’autre étude a évalué la survenue d’une hypertension artérielledans une cohorte de plus de 6 000 patients suivie sur une périodede 2 ans (Sleep Heart Health Study). Dans cette étude, la pressionartérielle moyenne diastolique et systolique ainsi que la prévalencede l’hypertension artérielle augmentaient proportionnellement etsignificativement avec l’augmentation de l’IAH initial, même aprèsajustement avec les autres facteurs de risque principaux vasculaires,démographiques ou anthropométriques [53]. Il semble donc existerdes arguments épidémiologiques sérieux qui tendent à prouver queles anomalies respiratoires au cours du sommeil peuvent êtreresponsables du développement d’une hypertension artérielle, quelque soit le groupe ethnique, le sexe, l’âge et le poids du sujet. Unetelle relation de cause à effet a également été démontrée sur unmodèle canin de SAS [9]. Les mécanismes physiopathogéniquesunissant le SAS et l’hypertension artérielle restent mal élucidés,complexes et probablement multiples [65] bien qu’ils impliquentvraisemblablement les chémorécepteurs périphériques et le systèmenerveux sympathique [27]. Enfin, si le SAS augmente le risque desurvenue d’une hypertension artérielle, son traitement parventilation nocturne en pression positive diminue la pressionartérielle nocturne [15, 21]. D’autre part, les b-bloquants semblent lestraitements médicamenteux les plus efficaces dans l’hypertensionartérielle associée au SAS [45].

Tableau III. – Mécanismes potentiels entre syndrome d’apnées dusommeil et accidents vasculaires cérébraux.

Hypertension artérielleAccélération de l’athérogenèse favorisée par l’hypoxie chronique et l’hypertensionartérielleTroubles de la conduction cardiaque

- Arythmie cardiaque- Hypotension- Diminution du débit cardiaque

Désordres de coagulation- Augmentation du taux de fibrinogène- Augmentation de la viscosité plasmatique- Activation des plaquettes- Diminution de la fibrinolyse

Modifications de l’hémodynamique intracérébrale- Augmentation de la pression intracrânienne- Diminution du métabolisme cérébral- Diminution du débit sanguin cérébral


5

ARYTHMIE CARDIAQUE

L’arythmie cardiaque est une étiologie fréquente des AVCischémiques. Ces troubles de la conduction cardiaque sontégalement fréquents lors du sommeil des patients apnéiques. Dansun groupe de 400 patients ayant un SAS, 48 % des patients avaientdes troubles nocturnes du rythme cardiaque (tachycardieventriculaire, troubles de la conduction auriculoventriculaire,extrasystoles ventriculaires ou arythmie cardiaque) sans corrélationtoutefois avec la sévérité du SAS [30]. D’autre part, un enregistrementHolter sur 18 heures chez 45 patients avec SAS montre que 35d’entre eux (78 %) avaient des troubles du rythme dont huit (18 %)étaient suffisamment pathologiques pour induire un AIC [32].Cependant, dans toutes les études sauf une [55], les AIC ayant uneorigine cardioembolique prouvée n’étaient pas significativementassociés à la présence d’un ronflement habituel ou d’un SAS.Néanmoins, cette facilitation de troubles du rythme induite par leSAS pourrait expliquer certains infarctus cérébraux. Le traitementpar ventilation nasale par pression positive entraîne, dans la plupartdes cas, la suppression de ces troubles du rythme cardiaque [29, 32].

ATHÉROSCLÉROSE

L’athérosclérose est également une étiologie très fréquente des AIC.Peu d’études sur ce sujet ont été menées chez l’homme. Desradiographies panoramiques faciales de 54 sujets masculins ayantun SAS ont été comparées à celles obtenues chez 54 sujets témoins.Après ajustement avec les autres facteurs de risque vasculaires, lescalcifications artérielles étaient significativement plus fréquenteschez les sujets ayant un SAS, principalement chez ceux ayant undiabète associé [25]. Les mécanismes physiopathogéniques unissantathérosclérose et SAS sont également purement spéculatifs. Desétudes expérimentales menées chez le lapin montrent que l’hypoxieaccélère l’athérosclérose [26] extra- et intracrânienne et pourrait ainsiaugmenter le risque à long terme des AIC [56]. Cette accélération del’athérosclérose pourrait être favorisée par les effets conjointsdélétères de l’hypoxie et de l’hypertension sur la paroi artérielle [13].Les plaquettes activées durant les périodes hypoxiques pourraienttraverser l’endothélium lésé par les modifications tensionnelles etinduire indirectement une prolifération des cellules musculaireslisses [26]. Les low density lipoproteins (LDL) oxydées durant lespériodes d’hypoxie pénétreraient également l’endothéliumvasculaire lésé et seraient phagocytées par les macrophagesstimulant ainsi la transformation du LDL en cellules spumeuses [8].D’autre part, le taux sérique de certaines molécules solublesd’adhésion cellulaire favorisant l’athérosclérose semble corrélé avecl’IAH [11]. Un grand nombre de ces anomalies sont réversibles par laventilation nocturne par pression positive [8, 11]. Cependant, danstoutes les études épidémiologiques cliniques, aucun lien significatifn’a été établi entre les AIC par athérosclérose et la présence d’unronflement habituel ou d’un SAS. Néanmoins, l’augmentation durisque de pathologie coronarienne chez les patients ayant un SASpourrait être liée à l’athérosclérose.

MODIFICATIONS DES PARAMÈTRES DE COAGULATION

De nombreuses études ont démontré que le SAS induisait desmodifications des paramètres de coagulation. Ainsi, lescatécholamines plasmatiques sanguines ou urinaires sontaugmentées chez les patients ayant un SAS [24] et peuvent activer lesplaquettes via leurs liaisons aux récepteurs alpha-2 situés sur lasurface plaquettaire [18]. Outre l’augmentation de l’agrégabilitéplaquettaire, il a été démontré une diminution de l’activitéfibrinolytique [35] et une augmentation de la viscosité plasmatiquematinale [54] chez les sujets apnéiques par rapport aux sujets témoins.Enfin, une corrélation significative entre l’IAH et le taux plasmatiquede fibrinogène a été démontrée [75]. Chez 113 patients admis dans unservice de rééducation fonctionnelle pour un AVC, 44 n’avaient pasde SAS, 42 un SAS modéré (5 < IAH < 20) et 27 un SAS d’intensitémodérée à sévère (IAH ≥ 20). Le taux de fibrinogène plasmatiquematinal était corrélé avec l’IAH, la durée de l’apnée la plus longueet les mesures nocturnes de saturation en oxygène. Ces corrélations

étaient plus marquées après exclusion secondaire des infarctusd’origine cardioembolique [75]. Ces modifications de la viscositéplasmatique et l’augmentation du taux de fibrinogène senormalisent secondairement sous traitement par ventilationnocturne par pression positive [12] tout comme l’augmentation del’agrégabilité plaquettaire [8].Ainsi, des anomalies des paramètres de coagulation ou desmodifications de l’agrégabilité plaquettaire pourraient jouer un rôledans l’augmentation du risque vasculaire cérébral chez les patientsayant un SAS.

AUGMENTATION DE LA PRESSION INTRACRÂNIENNE(PIC)

La PIC diurne est anormalement élevée chez les patients ayant unSAS sévère [39, 71]. Cette PIC augmente davantage lors du sommeil,particulièrement lors des stades 2 et 3 du sommeil lent profond etdu sommeil paradoxal. Cette augmentation de la PIC est corréléeavec la durée de l’apnée [39]. La pression de perfusion cérébrale(différence entre la pression artérielle et la PIC) est diminuée lorsdes apnées, pouvant ainsi favoriser l’ischémie cérébrale. Cependant,aucune différence significative n’a été constatée sur des imageriespar résonance magnétique cérébrale quant à la présence de lésionsischémiques entre une population de SAS et une populationtémoin [36].

MODIFICATIONS DE L’HÉMODYNAMIQUEET DU MÉTABOLISME CÉRÉBRAL (fig 1)

L’examen doppler transcrânien permet l’étude non invasive del’hémodynamique intracérébrale et autorise l’appréciation in vivodes modifications des vitesses de circulation sanguine cérébrale.Plusieurs études évaluant la vitesse systolique dans l’artèresylvienne ont été réalisées chez des sujets ayant un syndromed’apnée obstructive du sommeil. Les mesures ont été réaliséespendant et en dehors de l’apnée obstructive [43, 52]. Lors de l’apnéeobstructive, toutes ces études sauf une [ 5 2 ] montrent uneaugmentation de la vitesse systolique sylvienne concomitammentavec celle de la pression artérielle. Cette augmentation s’avère plusmarquée en fin d’apnée puis diminue progressivement jusqu’à une

SpO2%

100

95

90

5.5

5

4.5

120

110

100

90

80

50

45

40

35

30

25

0 30 60 90secondes

apnéeAirflow

CBFVcm/s

MAPmmHg

PtcCO2KPa

1 Hémodynamique in-tracérébrale et apnée ob-structive (d’après [2] avecpermission). CBFV : vi-tesse systolique sylvienne ;MAP : pression artériellemoyenne ; SpO2 : satura-tion artérielle en oxygène(%) ; PtcO2 : pressiontranscutanée en gaz carbo-nique.


6

valeur inférieure à la normale avec un minimum d’environ20 secondes après la fin de l’apnée [31, 43]. Le retour à des valeursnormales s’effectue tardivement en 60 secondes environ. Cettediminution de la vitesse systolique sylvienne après l’apnée entraîneune hypoperfusion cérébrale probable qui peut perdurer pour peuque le SAS soit sévère. En outre, cette augmentation de vitessesystolique cérébrale n’apparaît pas suffisante pour compenser ladiminution de la SaO2

[33]. Ces modifications de l’hémodynamiqueintracérébrale dépendent de la durée de l’apnée et sont retrouvéesquel que soit le stade de sommeil [43]. En comparaison avec des sujetstémoins, elles sont néanmoins plus marquées lors du sommeil destade 2 et lors du sommeil paradoxal. Les modifications de lapression artérielle et non les modifications de la vigilance (apparitiond’un éveil) ou gazométriques induites par l’apnée (diminution de lapression partielle en gaz carbonique) provoqueraient cesperturbations hémodynamiques intracérébrales [2]. La corrélationétroite entre la pression moyenne artérielle et la vitesse systoliquecérébrale indique que l’autorégulation cérébrale est insuffisante pourprotéger le cerveau de changements rapides et potentiellementdélétères de pression qui surviennent pendant l’apnée obstructive [2].Ces changements prononcés et répétés des flux sanguins cérébrauxet les modifications concomitantes de la tension sur la paroivasculaire lors des apnées pourraient provoquer des lésions demicroangiopathie et macroangiopathie [43].Après traitement par ventilation nocturne par pression positive, lesmodifications de l’hémodynamique intracérébrale se normalisent etdeviennent comparables aux valeurs recueillies chez les sujetstémoins

[16, 70].

Le doppler transcrânien permet également l’étude de la réactivitévasomotrice, c’est-à-dire de la réserve cérébrovasculaire. Lacirculation sanguine cérébrale augmente normalement avecl’augmentation de la pression partielle en gaz carbonique car lesartérioles cérébrales sont dilatées, et diminue inversement lors de labaisse de la pression partielle en gaz carbonique en raison d’unevasoconstriction artériolaire. La réactivité vasomotrice est définiecomme la différence de débit mesuré lors de la vasodilatation

induite par l’inhalation de dioxyde de carbone et lors de lavasoconstriction due à l’hypocapnie lors d’une épreuved’hyperventilation. Le changement du débit sanguin cérébral enretenant la respiration est une méthode simplifiée pour la mesurede la réactivité vasomotrice. Cette technique utilisée chez des sujetsayant un SAS a montré une diminution de la réactivité vasomotriceen comparaison avec des sujets témoins. Cette baisse s’avère plusmarquée le matin [62] et pourrait témoigner du risque accru d’AVClors de cette période. Ces anomalies de la réserve cérébrovasculairechez les sujets ayant un SAS sont réversibles après une nuit detraitement par ventilation par pression positive [16].

D’autres techniques ont démontré, chez les patients ayant un SAS,des anomalies du débit sanguin et du métabolisme cérébral qui sontréversibles après traitement adapté. Une étude en tomographie parémission monophotonique à l’aide de l’héxaméthylpropylène amine-oxyme (HMPAO) chez 14 patients ayant un SAS a montré unehypoperfusion frontale et pariétale gauche réversible soustraitement [22]. L’inhalation de xénon 133 retrouve également unediminution du débit sanguin cortical hémisphérique et cérébelleuxchez les patients ayant un SAS par comparaison avec des sujetstémoins. La diminution du débit sanguin cérébral existe à l’étatd’éveil mais s’accentue lors du sommeil jusqu’à un seuil critiquelors des apnées répétitives [48]. En spectroscopie par résonancemagnétique, une diminution significative du rapport N-acétyl-aspartate/choline a été observée dans la substance blanche cérébralede 23 sujets ayant un SAS par comparaison avec 15 sujets témoins.Aucun des sujets apnéiques n’avait d’anomalies sur l’imagerie parrésonance magnétique nucléaire standard [41].

Bien que les relations liant le SAS et les AVC soient encore malélucidées et probablement complexes, il est clairement établi que lestroubles respiratoires au cours du sommeil ont des conséquencesnéfastes sur le métabolisme et l’hémodynamique intracérébrale quisont réversibles par la ventilation nocturne par pression positive.Ces données doivent probablement inciter à un traitement agressifdes SAS détectés chez les patients victimes d’un AVC.

Références ➤


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