A.CAPPE. Pharmacien

2020

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Question

• A priori sur la douleur:

La douleur est subjective.

Il faut avant tout du courage sur une douleur post-chirurgicale.

Tous les médicaments anti-douleurs sont prescrits par des médecins

Les antidouleurs puissants sont des stupéfiants

La meilleure évaluation de la douleur repose sur l’échelle verbale.

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• I. Physiopathologie de la douleur

• II. Prise en charge

• III. Antalgiques opioïdes.

• IV. Antalgiques non opioïdes

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I. Physiopathologie de la douleur

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Définition de la douleur• 1979 association internationale pour l’étude de la douleur

(IASP) :

• International Association for the Study of Pain,

• « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ».

• Aspect subjectif

• Expérience personnelle, familiale, culturelle, spirituelle.

• Composante : sensorielle (nociception); affective (anxiété, dépression), cognitive (Attention, interprétation, mémoire), comportementale (manifestations verbales, motrices). 6

Types de douleurs• Douleurs aiguës.

• < 3 mois• Signal d’alarme protecteur• Origine unique• Ex : post-opératoire, douleurs liés aux soins, blessure, SCA,

EP, ulcère, cystites ;• Traiter pour limiter la morbidité et une éventuelle

chronicité.

• Douleurs chroniques• > 3 mois. Constante ou épisodique.• Douleur-maladie• Ex : lombalgie, migraine, arthritique, neuropathique• Origine multifactorielle : lésionnelle, sociale,

psychologique.

• Douleurs liés aux soins.• Après un geste de soins.• Importance de la prévention

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Les mécanismes de la douleurs• 1) Excès de stimulation nocive (ou nociceptive)

• Les plus fréquentes. Stimulation de nocicepteurs.

• Douleurs aiguë (rage de dents, infarctus du myocarde, occlusion intestinale, colique néphrétique...)Douleurs chroniques (rhumatismes, maux de dos, cancers...).

• Fibre A delta (douleurs rapide).

• Fibre c non myélinisé douleurs plus sourde « lente ».

• Contrôle périphérique (gate control) et intégration ascendante thalamique et cortex .

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Les mécanismes de la douleurs• 2) Neuropathique ou Neurogène (par désafférentation):

• Plus rares

• Douleurs produites par le nerf lui-même.

• douleur post-zostérienne, douleur des neuropathies diabétiques, cicatrices, membre fantôme, sclérose en plaques.

• Traitement plus complexe (anti-épileptique, antidépresseur tricylique)

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Les mécanismes de la douleurs• 3) psychogènes : psychalgie

• Uniquement (?) émotionnels.

• Psychogène: diagnostic psychiatrique = trouble anxieux, trouble dépressif, trouble somatoforme (hystérie, hypocondrie), tendance à la douleur diffuse.

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Les mécanismes de la douleurs• 4) Dysfonctionnelle (idiopathique):

• Origine fonctionnelle suspecté.

• Sémiologie assez spécifique

• fibromyalgie, céphalée de tension, colopathie fonctionnelle,…

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Question

• Type de douleur:

La douleur est subjective.

Les douleurs liés à des lésions sont les plus fréquentes.

Les diabétiques font des douleurs neurogènes.

Les traitements d’une douleur nociceptive et d’une douleur neurogènes sont identiques.

Il existe des douleurs d’étiologie inconnue.

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II. Prise en charge de la douleur

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Importance de la prise en charge de la douleur• Cadre législatif

• L’article L. 1110-5 du code de la santé publique indique:toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée

• CLUD : Comité de lutte contre la douleur. Organisation hospitalière.

• Traiter mais aussi prévenir.

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Rôle infirmier

• Soin infirmier relevant du rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004

• 19 : Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : dont évaluation de la douleur

• R.4312-5 :

« En toutes circonstances, l’infirmier s’efforce, par son action professionnelle, de soulager les souffrances du patient par des moyens appropriés à son état et l’accompagne moralement. L’infirmier a le devoir, dans le cadre de ses compétences propres et sur prescription médicale ou dans le cadre d’un protocole thérapeutique, de dispenser des soins visant à soulager la douleur » 15

Rôle infirmier

• Administration thérapeutique

• Cas particulier du stupéfiant (dérivés morphiniques).

Tracer l’administration, ramener contenant (blisters)

Pour permettre nouvelle dispensation (intrahospitalier)

• En l’absence médicale : quelques molécules hors liste ou exonéré : paracétamol, aspirine, AINS (ibuprofène 200/400mg, ketoprofène 25mg, naproxène 220mg).

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Evaluation subjective• EVS : Echelle verbale simple.

• EN : Echelle numérique.

• EVA : Echelle visuelle analogique.

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Question

• Quelle douleur maximum sur 10, avez-vous déjà ressentie

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Evaluation extérieur• Pour patients non communiquant.

• Ex Algoplus (>= 2 : douleurs)

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Antalgique ? Anesthésiant ?

• Antalgique ≈ analgésique

• Anesthésiant = perte de nociception.

• Anesthésie générale = analgésique + hypnotique + curare.

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Traitement pharmacologique de la douleur par excès de nociception.

Tramadol

• Excès nociception :Classification des antalgiques par palier (OMS).

• Rq paracetamol : synergie d’action.

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Traitement pharmacologique de la douleur neuropathique.

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Co-antalgique.

• Favorise l’action de l’antalgique, ou agit sur l’étiologie :

• les neuroleptiques, qui ont également un effet anxiolytique ;

• les benzodiazépines, qui ont également des effets anxiolytiques, myorelaxants, amnésiants, sédatifs et hypnotiques ;

• les corticostéroïdes, dont l'effet analgésique passe par une action anti-inflammatoire (action similaire aux AINS).

• la calcitonine, utilisée dans certaines douleurs osseuses ;

• les antispasmodiques (trimébutine, le phloroglucinol ou la mébévérine) utilisés dans les douleurs viscérales des voies digestives, urinaires et gynécologiques.

• Les antimigraineux de la crise aiguë (triptan : sumatriptannaratriptan, le zolmitriptan, l'élétriptan, l'almotriptan, le frovatriptanet le rizatriptan) : agoniste 5-HT1B, D et F réduisant la dilatation des vaisseaux sanguins à l’origine des céphalées

• le MEOPA (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote), utilisé dans la prise en charge des douleurs provoquées.

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Question

• Traitement de la douleur:

Il est préférable de commencer par du doliprane.

Il est préférable de commencer par de la morphine.

Pour des douleurs fortes dans le cancer, les morphiniques sont utiles.

Il existe 5 paliers du traitement de la douleur.

Tous les médicaments traitant la douleur sont dans les paliers de l’OMS

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III. Antalgique opioïdes (palier II et III)

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Mécanisme d’action

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Action sur récepteurs opioïdes : récepteurs μ, δ, κ couplés auxprotéines Gi.

⇒ ↓ AMPc, ouverture canaux potassiques, fermeture canauxcalciques⇒ inhibition au niveau cellulaire.

Récepteurs opioïdes niveau SNC, moëlle épinière, SNP.

Analgésie se traduit par :• élévation du seuil de perception de la douleur,• dénaturation du message douloureux,• dépression des réactions corticales et sous-corticales.

Activation de la voie descendante

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δ, κ

µ

µ, κ

Récepteurs aux opioïdes.

• 3 Classes récepteurs opioïdes.

• μ: analgésie (μ1), dépression respiratoire (μ2), myosis, constipation, euphorie, sédation.

• Récepteurs δ: analgésie spinale, dépendance.

• Récepteurs κ : analgésie, dépression respiratoire faible, myosis, effets psychodysleptiques (sédation).

• Opoïdes endogènes :

• Endorphines se fixent aux récepteurs opioïdes μ.

• Enképhalines se fixent aux récepteurs opioïdes δ. (peu ciblé pharmacologiquement)

• Dynorphine se fixe aux récepteurs opioïdes κ.

• Morphine affinité μ >1000 fois κ et δ

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Efficacité. Puissance• Efficacité :• Agoniste pur :

• Se fixe de façon dose dépendante sur son récepteur.

• Agoniste partiel• Se fixe de façon dose dépendante sur son récepteur

mais entraine un effet biologique maximum moindre.

• Antagoniste compétitif :• Se fixe de façon dose récepteur (sur même site que les

agoniste), n’a aucun effet sur celui-ci mais inhibe les effets des agonistes.

• Une substance opioïde peut avoir des propriétés agoniste ou antagoniste variable selon les récepteur (agoniste purs ≠ agonistes des 3 récepteurs).

• Puissance : Palier II : agoniste faible (faible affinité). Palier III : agoniste fort.

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Classement des opiacées

30Naloxone (antidote/diagnostic/association). Naltrexone (tt dépendance) : antagoniste purs.Nalbuphine. Nalorphine : agoniste k. antagoniste µ .Buprenorphine (analgésique/tt subsitution) : agoniste partiel µ. antagoniste k.

Effets des morphiniques (1)• Tolérance : au long cours. Nécessité d’augmenter les posologies pour conserver

un même effet (moins de récepteurs).

• Dépendance : au long cours. Entraine un syndrome de sevrage à l’arrêt (effet opposé: sueurs, tachycardie, excitation)

• Centres respiratoires bulbaires : réduction d’activité. Détresse Respiratoire.

• Cardiovasculaire : vasodilatation due à un effet histaminolibérateur(hypotension orthostatique, syncope).

• QT long molécule dépendante, lié canaux K+ (méthadone +++, oxycodone)

• Digestif : effet constipant +++ (50-70%),

• Estomac : réduction de la vidange gastrique avec risque de reflux gastro-oesophagien.

• Intestin grêle : réduction des sécrétions, spasmes périodiques associés à une réduction du transfert longitudinal (effets sur les plexus sous-muqueux).

• Colon : spasmes.

• Voies biliaires : contraction du sphincter d’Oddi (augmentation des taux sanguins d’amylases, majoration des douleurs de colique hépatique).

• Area postrema : Nausées et vomissements. (dépresseur à forte dose)

• Hypothalamus: baisse de la température corporelle. Hypothermie

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Effets des morphiniques (2)• Effets neuroendocriniens :

• diminution de la sécrétion de GnRH, de CRF, de LH, de FSH, d’ACTH, de testostérone, de 17 β-oestradiol ; augmentation de la production de prolactine. Hyperglycémie.

• Œil : myosis (stimulation parasympathique) puis mydriase (due à l’asphyxie).

• Cortex : Sédation ; convulsions (dues à l’effet inhibiteur sur la libération d’acide γ-aminobutyrique ou GABA).

• Rein : réduction de la diurèse. Rétention urinaire.

• Système immunitaire : inhibition

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myosis

mydriase

33

Question

• Opiacé :

Il utile de mettre des laxatifs en préventif (type movicol, macrogol) chez des patients avec de la morphine.

Une overdose en opiacée expose à un arrêt respiratoire.

Une somnolence excessive chez un patient sous morphine doit être transmise au médecin.

Au long court, l’effet des opiacées diminuent.

Les opiacées peuvent être arrêtés rapidement, après un usage de plusieurs mois

Les antalgiques de palier II

• Opioïde faible. Agoniste pur. Liste I. 2017 fin des exonérations (codéine)• Indication : douleur modérée d’emblée ou après échec palier I.

• Codéine.

• Dihydrocodéine (peu prescrit).

• Tramadol

• Opium + paracétamol +caféine : Lamaline

• Dextropropoxyphène (di-antalvic) : supprimé du marché 1er mars 2011 risque de surdosage (forme galénique EU) QT long et détresse respiratoire x2 consommation autres en moyenne palier II + conso palier III. 34

Codéine

• Codéine + aspirine : Sédaspir

Codéine + aspirine + paracétamol : Novacetol

• Codéine + aspirine : Antarène codéine

Codéine + paracétamol : Algicalm, Algisedal, Claradol codéine, Codoliprane, Compralgyl, Dafalgan codéine, Efferalgan codéine, Gaosédal codéine, Klipal codéine, Lindilane, Migralgine, Paracétamol codéine Almus, Arrow, Biogaran, Cristers, Eg, Mylan, Sandoz, Teva, Prontalgine

• Seul : Codenfan (retiré du marché). • Ou tt de la toux Neocodion,… (toux – ou mésusage)

• Similaire : dihydrocodéine. Dicodin 35

Biodisponibilité per os de 60%: meilleure que la morphine

Transformation en morphine (2-10%) par le cytochrome P450 2D6 (attentionpolymorphisme).

Posologie : 30-60mg toutes les 4-6h.

Effet analgésique 6x fois plus faible que la morphine (3x plus faible pour ladihydrocodéine). durée d’action 4h environ. Délai d’action 20-30 minutes.

Mais 6 x plus puissance sur diminution de la toux.

Effets indésirables : cf morphinique. constipation, nausées, somnolence,dépression respiratoire. risque toxicomanogène réel, mais limité, éviter prisetrès prolongée.

Contre-indications : Allergies, asthme, insuffisance respiratoire. Insuffisancehépatique ou rénales sévères.

Interactions Médicamenteuses : Agoniste/antagoniste opioïdes déconseillées.Hypnotiques. Alcool : induction enzymatique.

Femmes enceintes La codéine est le seul palier II utilisable chez la femmeenceinte. (en évitant la période préaccouchement, et des durées trop longues).

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CodéineCodéine : propriétés

2D6

+++ Métaboliseur

ultrarapideCodéine

6-glucuronide

Norcodéine

3A4

Morphine -3-G Morphine -6-G

Élimination

rénale

Insuffisance

rénale

Morphine 3-G et 6-G = morphine 3 et 6 glucuronide.

Codéine =

méthylmorphineMacrolides

antifongiques

azolés

Morphine

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Métabolisation

MétabolitePrincipal

Codéine seul: Codenfan• Mode d’administration :

• Le dispositif doseur est gradué en mg de codéine et non en dose-kg.

• La posologie initiale recommandée à partir de 1 an est de 0,5 mg/kg toutes les 8 h. Il faut alors diviser le poids de l’enfant par deux pour obtenir le nombre de graduation en mg par prise.

• En cas d’erreur (12 mg pour 12 kg par exemple), l’enfant aura absorbé d’emblée la dose maximale de codéine de 1 mg/kg/prise, avec l’apparition probable d’effets indésirables tels que somnolence, nausées et/ou vomissements

• Depuis 2017: CI si <12 ans.38

Tramadol

• Contramal

• Topalgic

• Zamudol

• Monoalgic LP

• Monocrixo LP 100 mg / 150 mg / 200 mg

• +paracétamol

• Ixprim 37,5 mg/325 mg

• Zaldiar

• Tramacet 37,5 mg/325 mg

• IV, per os, LP ou non, buvable 39

BiodalgicTakadolDolzamUltramRaliviaTramiumTramacetZumalgicTradonalXamadolTracédol

Tramadol - propriétés

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• Mécanisme d’action :• Dextrogyre : Agoniste µ pur faible et inhibition de la recapture de la sérotonine

• Levogyre : inhibition de la recapture de NA (effet inhibant voie descendante).

• Posologie

• 50-100mg. Posologie max 400mg/j. per os, 600mg IV (tolérance digestive)

• (attention lors de cumul LP + non LP).

• Effet 1/5 de la morphine orale.

• Délai d’action 2h. Durée 4-6H LI12h LP.

• Métabolisation.

• Métabolite hépatique actif. T1/2 : 6h.

• Effets indésirables :

• cf morphinique : dépression respiratoire faible,

• Moins constipant

• Principalement nausée, vomissements.

• Convulsion (CI epilepsie), cauchemar, hypotension…

• Syndrome sérotoninergique (CI : IMAO ; à éviter IRS)

Lamaline

Opium 10 + paracétamol 300mg + caféine 30mg = Lamaline®

Gélules, suppositoires.Analgésique opioïdes faibles, liste II.

Opium Contient 1mg de morphine.• opium est un latex obtenu par l’incision de la coupe du « Papaver

somniferum ». Il est constitué d’un mélange de morphine, de codéine, de thébaine et d’un assortiment variable d’autres alcaloïdes incluant la noscapine et la papavérine.

• plus constipant de par sa composition.• Risque de variation de la teneur en PA.

Posologie : 1-2 gélules toutes les 4h. Max 20 gélules.

EI morphinique faible + paracétamol (toxicité hépatique). 41

Les Antalgiques de palier III

• Indication : douleurs intenses d’emblée ou après échec palier II. • Tous stupéfiants sauf apparentés*, ou liste I. **.

• Ville• Morphine• Fentanyl• Hydromorphone• Oxycodone• Péthidine• Buprénorphine (temgesic)*

• PUI• Nabulphine **• Sufentanil (en anesthésie : délai d’action rapide)• Alfentanil (en anesthésie : délai d’action rapide)

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Prescription et délivrance de stupéfiants• Durée de prescription: 28j maximum

• Délivrance: 3j de carence selon le délai de présentation

« L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour totalité de la fraction du traitement si elle est présentée dans les trois jours suivant sa date d’établissement ou suivant la fin de la fraction précédente. Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.Par conséquent, le pharmacien est tenu de déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites. »

Le pharmacien trace dans l’ordonnancier la personne venue chercher le traitement stupéfiant (peut être l’IDE)

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Prescription et délivrance de stupéfiants• Durée de prescription: 28j maximum

• Délivrance: 3j de carence selon le délai de présentation

« L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour totalité de la fraction du traitement si elle est présentée dans les trois jours suivant sa date d’établissement ou suivant la fin de la fraction précédente. Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.Par conséquent, le pharmacien est tenu de déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites. » 44

ORDONNANCE DE STUPEFIANT:

Prescription et délivrance d’assimilés stupéfiants

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Délivrance dans les 3 mois de présentation de l’ordonnance, absence des 3 jours de carence. Nom d’officine pour délivrer à préciser par le médecin

Stockage des stupéfiants et assimilés

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• Médicaments stupéfiants sont impérativement conservés dans des armoires ou locaux ne contenant rien d’autre, fermés à clef et munis d’un système d’alerte ou de sécurité renforcé contre toute tentative d’effraction. Toute quantité trouvée en dehors desdites armoires ou locaux sera saisie.

• Tout vol ou détournement est signalé sans délai aux autorités de police, à ARS et à ANSM

• Assimilés stups : ils sont détenus dans un endroit où n'ont pas librement accès les personnes étrangères à l'établissement. Ils sont disposés de façon à ne pas être directement accessibles au public.

=> Pas d’obligation légale:- de stockage dans des armoires ou locaux réservés aux médicaments stupéfiants- de signalement en cas de vol ou détournement

Morphine

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Morphine IV : multiples dosages avec différentes concentrations: 10mg/mL, 20mg/mL, 40mg/mL; ampoules de 0,1mL, 1, 2, 5, 10mL

Dosage 1g et 2g IV (10mg et 20mg/ml, 100mL) réservé en milieu hospitalier.

Traitement de 1ère intention.

Morphine

Biodisponibilité faible : Environ 30% (effet de 1er passagehépatique important).

Fixation protéique modérée.

Métabolisme hépatique : excrétion urinaire des métabolites, demi-vie ≈ 2 heures, métabolite actif : morphine-6-glucuronide, Métabolite inactif, toxique: morphine-3-glucuronide: M3G élimination des métabolites diminuée si insuffisance rénale:=> En cas d’insuffisance rénale, élimination des métabolitesdiminuée: Adaptation posologique à la fonction rénale, voirechangement de molécule (oxycodone)=> Commencer au ¼ de la posologie recommandée en casd’IR avec DFG <30ml/min

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Morphine

• Equivalence de dose:• 1 mg VO = ½ SC = 1/3 IV (lié à Bd)

• Posologie : pas de doses maximum si évolution progressive. (DL 50 rat IV: 50mg/kg).

• LP : 2x/jour.• Généralement initiation à 60mg per os (en dessous : tramadol

suffisant) • Posologie réduite 50% - personnes fragiles (grand âge, insuffisants

hépatiques, insuffisants rénaux, dénutris, hypovolémie...)

• Phase de titration :• Interdoses = 1/10 – 1/6 doses de fond (5-10 mg pour 60mg/24h). Si

> 3 interdoses augmenter tt de fond de 30%. 49

ActionOrale à action rapide

Orale à action prolongée

Injectable

Délai d'action

20 à 60 min

1 à 3 hIV : 10 à 20 min

Durée d'action

4 à 5 h 12 à 24 hSC : 45 à 90 min

Morphine

EI : cf morphinique. 85% constipation. Prescription systématique de laxatif +++. 50-60% de nausée. Antiémétique en association (éviter

dompéridone (EI cardiaque), préférer métopizapine) 25% somnolence. Surtout à la titration. Si trop marquée ou

persiste : surdosage? Signe d’appel. Myosis

Toxique : dépression respiratoire, hypothermie,hypotension coma.

Charbon actif/lavage.Antidote : antagoniste pur : naloxone 0,2-0,8 mg puis

0,1mg-2minutes jusqu’à récupération fonction respiratoire.

Dépendance / Tolérance.50

Morphine

Tolérance : nécessité d’augmenter les doses pour même effetanalgésique.

Pharmacodépendance assez rare tout au moins chez les patientsdouloureux (possible après 1 à 2 semaines avec risque desyndrome de sevrage dans les 12 h après l’arrêt.

51

Sevrage :Si arrêt brutal ou association agoniste partiel ou antagoniste.

Symptômes du sevrage: bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.

Morphine : Contre-indication

• Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle). Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie). En aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée.

• Épilepsie non contrôlée. Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine

• Femme allaitement : CI relative.

• IM : Agoniste partiels +++. diminution effet avec rifampicine. Médicaments sédatifs. 52

Autres opiacées forts

53Attention : Nabulphine : palier 3, mais effet plafond – agoniste partiel

Rotation des opioïdes

Rotation possible si intolérance, ou douleurs résistantes.

Equivalence de doses:

Oxycodone

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• 1,5-2 x effets de la morphine. Profil d’action similaire.

• Métabolisme hépatique important.

• Affinité pour les trois récepteurs (µ,κ, δ) : Oxycodone.

• Meilleur tolérance chez personne âgée ou en cas d’IR.

Hydromorphone

• Très bonne Bd de l’hydromorphone>90% pas de différence IV – VO sur l’efficacité

• Délai d’action plus long : s’apparente morphine LP.

• Hydromorphone: agoniste µ pur.

• Meilleure tolérance chez personne âgée ou en cas d’IR.• N’implique pas le CYP P450 pour l’hydromorphone (moins d’IM)• Moins de charge anticholinergique

55

Buprénorphine

• agoniste partiel µ. antagoniste k IM avec autres morphiniques.• Connu en tt de substitution (2, 4,8 mg : Subutex) (évite surdosage).

• EI plus proche palier II : Nausées, vomissements, Somnolence, Hypersudation, Constipation.

• Dépression respiratoire pouvant être atteint par l’effet plafond, hallucination, dépendance moins marquée.

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Nalbuphine

• agoniste k. antagoniste u (agoniste u partiel très faible).

• Pas d’action sur les muscles lisses :• La nalbuphine n'entraîne pas de modification significative des

paramètres cardiovasculaires, ni de la motilité du tube digestif.

• Effet plafond au-delà de la dose de 0,3-5 mg/kg. Limite risque de dépression respiratoire.

• EI restant : Nausées, vomissements, Somnolence57

Pethidine

• 10 mg morphine per os : env80-100 pethi per os; 25 parenteral

• Proche tramadol

• Agoniste u et k

• Voie IM ou IV lente. Forte propriété histaminolibérateur

• Propriété anticholinergique.

• Pas de spasme du sphincter d'Oddi comme les autres opiacés et peut donc être utilisée en cas de pancréatite ou d'angiocholite.

• Spasmolytique avec indication viscérale.

• LIMITATION +++ : risque de dépression respiratoire, syndrome sérotoninergique, euphorie confusion : mésusage +++.

58

MethadoneIndication: Traitement de substitution à l’héroïne.

• Sirop: forme d’instauration: « traitement substitutif de la dépendance aux opioïdes, dans le cadre d'une thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique » ; 14j prescription max.

• Gélules: Forme en relai: « en relais de la forme sirop chez des patients traités par la forme sirop depuis au moins un an et stabilisés, notamment au plan médical et des conduites addictives ». 28j prescription max.

• Pas d’AMM en France dans la douleur.

• Plusieurs essais cliniques effectués ou en cours avec résultats concluant.

• Tendance à l’usage hors AMM de plus en plus.

• EI: médicament torsadogène, allongement QT, prudence bradycardie/hypoK

Instauration:

Posologie initiale à 20-30mg, en une prise.

Puis augmentation à 40-60mg/j en 1 à 2 semaines.

Si besoin, augmentation progressive par palier de 10mg/sem.

Posologie entretien: habituellement entre 60/100mg/j.

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Fentanyl

60

Breakyl : film orodispersible.Pecfent : sol nasale

Patch non découpable!

Fentanyl

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• Remboursé que dans indication cancéreuse.• Agoniste µ principalement.• 100X plus que la morphine (posologie en µg!), car 1000 plus lipophile : passe

BHE.

• Métabolite CYP 3A4 inactif. 1er passage hépatique (pas VO possible).• Interaction possible (macrolides, azolé, rifampicine).• IMAO CI.

• Patch pour forme stable :• Délai d’action 12h pour le patch. Nécessité d’assurer l’antalgie. • Ne pas couper le patch.• Administration tous les 3j +++. Enlever l’ancien patch (résidu de PA pdt 15-17h)

• Forme sublingual, transmuqueux, gingival : rapidité d’action. 10-20min traitement de l’Accès de Douleur Paroxystique.

• Evite 1er passage hépatique.• Titrage individuelle lié à des variabilités de pénétrations.

• EI : Moins de constipation, et d’hypotension (lié à l’histamine). Réaction locale

Actiq

• applicateur doit être mis en contact avec la face interne de la joue. (veiller au bon usage). 15 min

• Boire avant pour humidifier peut aider.62

Abstral

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placé directement sous la langue, aussi loin que possible afin qu’il se dissolve totalement.Délai un peu moins rapide que la voie transmucale de la joue

Effentora

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une fois le comprimé retiré de la plaquette, il doit être directement placé dans la partie supérieure de la cavité buccale, près d’une molaire entre la joue et la gencive (ou éventuellement sous la langue). Réaction effervescente. 14-25min

Délai un peu moins rapide que la voie transmucale de la joue

Breakyl

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Film 2 face :Blanche : limitant la libération dans la salive.Rose : diffusant le PAHumidifier la face interne de la joue. Placer le film face rose contre la joue. Dissolution 15-30min

Instanyl

66

(mucites, difficulté à la déglutition, mycoses) plus une limite aux formes rapide de fentanyl.Plus facilement accepté par le patient.

À la première utilisation, la pompe doit être amorcée 3 à 4 fois, jusqu’à apercevoir une fine brume en être expulsée. Réarmer si non usage pdt 7j..Administrer en position assise ou debout. Nettoyer. Le spray est inodore et la brume peut ne pas être ressenti. Ne pas administrer 2x.

Pecfent

671er utilisation: Actionner le dispositif environ 4 fois dans le vide, jusqu’à ce qu’apparaisse une barre verte dans la fenêtre du compteur de doses. A la pulvérisation : le système émet un clic et décompter l’administration.Attention, forme multidose: 8 prises: Nombres de prises croissant et non décroissant

68

Question

• Opiacés :

La morphine est l’antidouleur de palier III de référence.

La morphine IV est plus puissante que par voie per os.

L’oxycodone est CI en cas d’IR.

La morphine IV est plus puissante que par voie per os.

Le fentanyl patch peut se découper.

www.beekast.live/y9ju

Opioïdes et voies d’administration

69

cout

Complexité d’utilisation

Drobanibol Cannabidiol+THX

• THC

• Marinol ®

• ATU, stupéfiant, frigo.

70

• Sativex®

• Spray

• AMM janv 2014 mais non commercialisé

Prochaine séance

71

Tramadol

A. CAPPE. Pharmacien.

2020

72

IV. Rappel

73

Traitement pharmacologique de la douleur par excès de nociception.

Tramadol

• Excès nociception :Classification des antalgiques par palier (OMS).

74

Voie ascendante et descendante

75

δ, κ

µ

µ, κ

V. Mécanisme périphérique de la douleur et inflammation

76

Voies périphériques de la douleur.

77

Inflammation• Manifestations cliniques : tétrade de celsus

• Chaleur (calor).• Rougeur (rubor).• Tuméfaction (tumor).• Douleur (dolor)

• Impotence fonctionnelle (functio laesa)

(5ème signe de Galien)

• Suffixe « ite » : (appendicite, arthrite, cystite, pyelonéphrite, otite, cholécystite, mucite, rhinite, péritonite, …) 78

Inflammation• Ensembles de réactions immunitaires face à une agression.

• Réaction locale de défense. Pathologique quand chronique, auto-immune (goutte, PR, ostéite, endocardite, maladie de Cröhn, … ) ou excessive (grippe maligne, allergie).

• 4 phases :• Phase vasculaire :

• activation des mastocytes, et sécrétion histamine, prostaglandine.• Vasodilatation et perméabilité vasculaires responsables : rougeur, chaleur, œdème.• Les cytokines inflammatoires stimulent les neurones de la nociception.

• Phase cellulaire :• Recrutement cellulaires sur le site (leucocytes).• Leucocytes => Phagocytose

• Détersion• Élimination des éléments étrangers ou nécrosés. (fistule ou interne).

• Réparation• Cicatrisation (remplacement conjonctif), régénération.

79

Froid : vasoconstriction : douleurs arthroses / Chaud : vasodilatation : douleurs musculaire

80

Question

• A priori sur la douleur:

La douleur est subjective.

Il faut avant tout du courage sur une douleur post-chirurgicale.

Tous les médicaments anti-douleurs sont prescrits par des médecins

Les antidouleurs puissants sont des stupéfiants

La meilleure évaluation de la douleur repose sur l’échelle verbale.

VI. Antalgique de palier I

81

82

Paracétamol

Paracétamol

• para-acétyl-amino-phénol• A l’étranger : N-acétyl-para-aminophénol. acétaminophène • Médicament le plus vendu dans le monde. 1,2 milliards d’euros de chiffre

d’affaire en France.

• Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, Dolko, Expandox, Geluprane, Claradol, paralyoc, paracetamol arrow, actavis, bgr, biogaran, …

• Novacétol (+aspirine).• +caféine. Claradol caféiné.• +antihistaminique ou pseudoéphédrine (Actifed, Dolirhume, Humex Rhume,

Rhinofébral)• +antalgique de palier 2.

• Formes orales (sachets, cp, lyophylisat, sirop), rectale.• injectable (PUI).

• 8g max dans un conditionnement.

• Non substituable.

83

Paracétamol : propriétés

• Propriétés antalgiques et antipyrétiques.• Indication antipyrétique remise en question, parfois non souhaité.

• Pas d’action anti-inflammatoire.

• Mécanisme d’action : • hypothétiques?

• effet central renforçant les voies sérotoninergiques centrales descendantes.

• Métabolites hépatique ? (activation centrale TRPV1 et cannabi-

• noïdergiques de type I (CB1)

• inhibiteur de COX-3 neurale ? Sans activité COX?• Christophe Mallet et al. Thérapie 2012. 84

Paracetamol• Pharmacocinétique :

• Pic plasmatique rapide. 15 min forme effervescente. 30-60min : cp.• T ½ vie 2 h. soit administration maximum toutes les 4h.• T1/2 >12h si insuffisance hépatocellulaire ( CI)• Faible liaison aux protéines plasmatiques.

• Biotransformation hépatique et élimination rénale des métabolites.

• Posologie :• Adulte : 500-1000 mg/prise; 4h entre • les prises ; 4g/j maximum chez > 67kg• (3g si IRC, p. agée ou chronique).

• Enfant : 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises. • (sirop avec flacon dose poids)

85

Paracétamol : effets indésirables

• Globalement bien toléré ;• Rares cas de réactions d’hypersensibilité.• Exceptionnel : thrombopénie, leucopénie.• Problème majeur : surdosage : Hépatotoxicité +++

• CI : insuffisance hépatique, porphyrie, hypersensibilité.

• Interactions• AVK si dose élevée – précaution d’emploi• Sétron : diminution d’activité du paracétamol.• Perturbe les dosages de la glycémie par la méthode à la glucose

oxydase-peroxydase. (importance dans le choix des lecteurs).

Utilisation vétérinaire : méthémoglobinisant. Très toxique pour le chat. Utilisable chez le chien à faible posologie.

86

Paracétamol : hépatotoxicité

87

60%35%Toxicité hépatique à doses supra-thérapeutiques :

>10 gconditionnement limité à 8 g.Mais risque des multiconditionnements.

Risque d’insuffisance hépatocellulaireaiguë par nécrose hépatique centro-lobulaire.

Antidote : N-acétylcystéine. Forte dose

N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI)

Paracétamol : seuil toxicité

88

150mg/kg sur 30 min. Puis50mg/kg sur 4h. Puis100mg/kg sur 16h

Renouvellement 100mg/kgsi persistance.

Charbon si <1h.

Schéma de Prescott:

N-acétylcystéine IV.

Paracétamol : conclusion

• Profil de toxicité hépatique.

• Propriétés antalgiques modérés similaire à l’aspirine.

• Antalgique de palier I de 1ere intention.

• Utilisable (500mg à 1g) si plainte de douleurs d’un patient, en dehors des CI.

89

Aspirine et AINS

90

AINS : Propriétés• Propriétés antalgiques et antipyrétiques.

• Propriétés anti-inflammatoires

91

AINS : COX : cyclo-oxygénase

92

PLA2

TXA2 (plaquette).Formation caillot

Inflammation / vasodilatation.Protection gastrique.Dilatation col utérin.Filtration glomérulaire

Inflammation / vasodilatation

Prostacycline PGI2(endothelium)Anti-aggrégant

inductibleConstitutive

Mécanismes d’action

• Aspirine :• Inhibition irréversible des COX-1 > COX-2.

• Propriétés : anti-inflammatoire à forte doses.

• Uniquement antiagrégant à faible dose.

• AINS:• Inhibition réversible des COX-1 et des COX-2

• Propriétés : anti-inflammatoire.

• + EI liés à la baisse des prostaglandines.

• AINS sélectif : coxib.• Inhibition réversible des COX-2

• Propriétés anti-inflammatoire, mais thrombogène. 93

Propriétés digestives• Risque d’ulcère gastrique :

94

sécrétion H+

production mucus,

perfusion muqueuse,

migration des cellules basales

vers la lumière (régénérescence de la

muqueuse).

Synthèse COX-1 dépendante.Solution :

Prise pendant le repas.

misoprostol : cytotec (seul). Artotec (+diclofenac).

Brexin (piroxicam + cyclodextrine).

COX-2?

IPP aussi efficace sans le risque Coxib

Effets indésirables• Intolérance gastrique : effets digestifs bénins / ulcères gastro-duodénaux (oxicam +++)

• Insuffisance rénale en cas d’usage très prolongé.• Rétention hydrosodée et HTA.

• plus rares que les effets digestifs,• rares sur reins normaux, mais importants en cas d’atteinte rénale (effet protecteur des PG) -->

débit sanguin rénal et FG --> insuffisance rénale fonctionnelle.• Attention à l ’association avec diurétiques – IEC. Et aux terrains de déshydratation.• Toxicité rénale fœtale au 3eme trimestre (organogénèse).

• Risque hémorragique. CI des doses antalgiques avec les AVK.

• Chez l’enfant risque de syndrome de Reye (aspirine et varicelle/grippe CI AINS et infection virale : déconseillé).

• Éruption, urticaire. Très rarement Stevens-johnson.• Crise d’asthme (accumulation leucotriène). Intolérance (syndrome de widal)

• Réévaluation 2013-2017: risque accrue d’IDM et récidives et d’insuffisance cardiaque (en particulier diclofenac, ibuprofene forte dose, naproxene)

SpécifiquePyrazolé : hématologique. Cox-2 : thrombogène (retrait rofécoxib : Vioxx). Neurologiques

(aspirine, indométacin)95

Pharmacocinétique

• AINS (général) :

• bonne biodisponibilité par voie orale,

• forte liaison aux protéines plasmatiques,

• métabolisme hépatique,

• élimination rénale,

• 1/2 vies variables. produits à action brève.

• Aspirine :

• bonne biodisponibilité par voie orale,

• forte liaison aux protéines plasmatiques,

• métabolisme hépatique,

• élimination rénale. 96

Aspirine

97

Acide acétyl salyclique

Origine: sumériens.

Hippocrate (400 av. J.-C.) : décoction d'écorce de saule blanc.

Aspirine

• Indication anti-aggrégant :

• Kardégic 75; 150mg 300mg ; (aspégic hors AMM).

• Duoplavin 75/75 (clopidogrel 75mg)

• Pravadual : pravastatine 40mg, aspirine 81mg.

• Indication antalgique

• Aspirine UPSA, du Rhône, actron, alka seitzer, Aspro, Cephyl, metaspirine, cephyl, sedaspir.

• Posologie : 500mg à 1g/j. Max 6/j.

98

AINS : précaution d’emploi

99

CI (commune AINS) Hypersensibilité Atcd d’asthme sous AINS. Risque hémorragique. Ulcère en évolution, ou atcd d’ulcère hémorragique (2 x) Insuffisance hépatique sévère (élim) Insuffisance rénale sévère (élim + toxicité). Insuffisance cardiaque sévère (réévaluation 2013)

CI spécifique: coxib/diclofenac : athérosclérose (cardiopathie ischémique, artériopathie, AVC).

Précautions d’emploi : ATCD ulcères gastro-duodénaux, insuffisance rénale, Asthme , syndrome WIDAL Risque neurotoxique à forte dose.

AINS : interaction médicamenteuses

Interaction (commun AINS)

• Augmentation de la fraction libre des AVK (CI si dosesantalgiques, du méthotrexate (CI si 20mg MTX + dosesantalgique), de la phénytoïne, et des sulfamideshypoglycémiants.

• AVK, héparine : augmentation du risque hémorragique.

•IEC-diurétique : risque Insuffisance cardiaque.

•AINS : risque d’ulcère et perte protection cardiaque COX1>COX2.

100

AINS

101

Etoricoxib Arcoxia 30-60mg

Sans liste

Liste II (voire exonéré)

Liste I

Classes d’AINS courant.

102

« Profènes » (aryl-carboxyliques) :

– Antalgiques (faible dose) et anti-inflammatoire (forte dose).

– Assez bien tolérés (gastrique).

– EI: troubles cutanés peu fréquents.

– ½ vie courte (sauf naproxène).

Ibuprofène (Advil, Nurofen, Nureflex® etc.) – antalgique à 200mg/AINS à 400 mg. Bonne tolérance

digestive, cutanée. Indication : antalgique large / antipyrétique.

Ketoprofène (Profénid®) risque spécifique de photosensibilisation.

Mauvais profil digestif. Indication rhumato.

Naproxène (Apranax®). Bonne tolérance cardiaque. ½ vie intermédiaire. Indication rhumato + règle.

Proche : Diclofénac (Voltarène®). Bonne tolérance digestive. Nouvelle CI : atcd cardiaque. Indication

rhumatologique.

Ac tiaprofénique (Surgam®): AMM rhumato. Règles, ORL inflammatoire.

Flurbiprofène (Cebutid®) : AMM rhumato. Règles.. Faibles doses comprimé à sucer.

Fénamates :

– Acide niflumique (nifluril®). AMM rhumato, athrose, ORL.

– EI : diarrhée.

Classe d’AINS : visée rhumato

Indoliques

– Indométhacine (Indocid®) Indication limitée (rhumato PR…)

EI spécifiques:

troubles neuropsychiques,

granulopénie, allergies, troubles hépatiques, digestive

limités à l'adulte (plus de 15 ans).

Oxicams– Piroxicam – Feldène® Tenoxicam - Tilcotil®.Seconde intention/ rhumato (arthrose, PR, spondylarthrite..)

– 1/2 vie longue (20-50h).

– EI : troubles cutanés, allergies. Et mauvaise tolérance digestive 103

Phenylbutazone : Butazolidine®

– 1/2 vie 50-100h.– Liaison protéique 98% ! => IM : AVK, antidiabétiques oraux.– Inducteur enzymatique hépatique.– EI spécifiques.• troubles hémato rares, mais graves: aplasie, agranulocytose,allergie, rétention hydrosodée.– Indications limitées (formes sévères de spondylarthrite ankylosante, goutte).

Nimésulide: Nexen®

EI hépatiques, retiré dans certains pays.– Recommandation européenne : durée limitée de traitement (<15 jours).– Indications: douleurs aiguës, traitement symptomatique des arthroses douloureuses, et règles douloureuses. 104

Arrêt

commercialisation

Arrêt

commercialisation

Classe AINS

Célécoxib CELEBREX®

• AMM « soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose etde la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylartrite ankylosante »

Parécoxib DYNASTAT ®

• AMM « traitement à court terme des douleurs post-opératoires »

Etoricoxib. Arcoxia :

AMM « Traitement symptomatique de l'arthrose. »

Rofécoxib VIOXX Retiré du marché en 2005

• AMM « soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose »105

Coxib:

Demi-vie AINS

106

AINS et mésusage

• Rappel des règles de bon usage des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). 1Juillet 2013. ANSM

• Au vu EI digestifs, rénaux et cardiaque

• Il est recommandé de :

• utiliser les AINS à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible ;

• en cas de douleur chronique, réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du traitement par AINS, qui n’est que symptomatique

• ne pas associer deux AINS. 107

AINS contre-indiqués, y compris par voie locale

lors de la grossesse.

À éviter jusqu’à 6 mois.

Contre-indication formelle après 6 mois :

effets vasoconstricteurs rénaux,

insuffisance rénale fœtale et/ou néonatale,

constriction in utero du canal artériel :

mort fœtale in utero,

insuffisance cardiaque droite et/ou

hypertension artérielle pulmonaire parfois mortelle

chez le nouveau-né.

108

AINS et Grossesse.

Douleur et Grossesse

109

Acupan (nefopam)

• Forme inj. Réserve hospitalière.

• Indication : douleurs aigue post-op. • Antalgique. Non antipyrétique. Non anti-inflammatoire. Non

opioïde.• Propriétés IRS?

• 20mg/inj jusqu’à 120mg/j. IM profonde ou IVL.• Hors AMM: sublingual. Bd env 70%.

• Propriétés anticholinergique (CI: rétention urinaire, glaucome angle fermé, convulsion). Effets atropinique : rétention urinaire, constipation, tachycardie, excitabilité somnolence, sécheresse buccale.

• Pharmacodépendance possible (hallucination, sédation). 110

Qutenza 179mg

• Capsaïcine. Réserve hospitalière.

• agoniste hautement sélectif du récepteur vanilloïde 1 à potentiel de récepteur transitoireTRPV1 douleurs.

Désensibilisation retardée ciblant neurones TRPV1+

• douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques

• 4 patchs maximum.• Pose avec gant nitrile (+++) + masque / lunette.• Utilisation analgésique local au préalable possible.

• EI : réaction locale, brulure, douleurs, HTA réactionnelle, hypoesthésie.

111

Versatis 5%

• Emplatre à la lidocaine.

• Indication : traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes (DPZ).

• Protection mécanique + anesthésique local (blocage neurologique par inhibition canal Na+).

• 1/j pdt 12h

• EI : réaction cutanée. Précaution en cas d’arythmie (Ib), en cas de surdosage.

112

Anti-migraineux

113

Migraines et céphalées de tensions touchent 10 à 20 % de la population

générale.

1

1

4

Epidémiologie migraine

Physiopathologie

115

Un processus neurologique, biochimique

et vasculaire

La physiopathologie n'est pas

encore totalement élucidée,

mais implique à la fois des

perturbations fonctionnelles

vasculaires et plusieurs

neuromédiateurs histamine,

dopamine, prostaglandine …

115

Physiopathologie

Vasodilatation excessive des vaisseaux cérébraux méningés

avec libération de nombreux médiateurs algogènes et pro

inflammatoires (histamine, prostaglandine, substance p…).

Secondaire à l ’ activation anormale des fibres nerveuses

sensitives issues principalement des noyaux du nerf trijumeau

(tronc cérébral) et en connexion avec les centres végétatifs et du

vomissement.

SÉROTONINE = PLACE CENTRALE DE LA PHARMACOLOGIE

ANTIMIGRAINEUSE.

116

Traitement

Principe du traitement :

1.Suppression des facteurs déclenchants des crises,

2.Traitement médicamenteux de la crise,

3.Traitement de fond, à visée prophylactique : à discuter aucas par cas.

2 types de traitements.

I. Traitement de la crise : vise à diminuer la durée et lasévérité de la crise.

II.Traitement de fond : vise à diminuer la fréquence descrises (quand les crises sont trop fréquentes).

117

Traitement de la crise

118

Antalgiques, anti-inflammatoires très utilisés

antalgiques : paracétamol.

Aspirine et, AINS (l’ibuprofène, le diclofénac ou le naproxène )

↓ production de prostaglandines en inhibant la cyclo-oxygénase (prostaglandines sont des neurotransmetteurschimiques jouant un rôle dans l’amplification de la douleur)

Anti émétiques

Métoclopramide ou le dompéridone

Contre signes digestifs associés à la migraine.

118

Traitement de la crise

119

Triptans très utilisés

Mécanismes d’action

Agoniste des récepteurs sérotoninergique 5HT1.

Entraine une vasoconstriction artérielle freinediffusion des médiateurs de l’inflammation

Prise précoce. Actif en phase douloureuse. Si migraineavec aura, attendre la survenue de la céphalée.

119

Triptan

120

Spécialités

Sumatriptan (1re molécule de synthèse)

Sous cutanés : Imigrane® 1 injection par crise ampoule6mg.

Spray nasal : Imigrane® ampoule à 10, 20mg.

Max 2 ampoules de 20mg/j, intervalle 2h.

Per os : Imigrane® cp 50, 100 mg / au maxi. 300mg/j.

Zolmitriptan

Per os : Zomig® cp 2.5 mg au maxi. 5mg/j (intervalle 2h).

Naratriptan

Per os : Naramig® 2.5 mg au maxi. 5mg/j (intervalle 4h).

120

Triptan

121

Effets indésirablesraresVasoconstriction artérielle : possibilité de spasme coronarien.Syndrome sérotoninergique.

Interactions médicamenteusesNe pas associer à des médicaments à activité sérotoninergique :

IMAO, Inhibiteurs recapture, dérivés de l’ergot de seigle.

Contre indications

Infarctus du myocarde, cérébral.

Angor.

Troubles du rythme.

Traitements contenant de l’ergotamine et Histamine

121

Emploi des triptans

122

Conseil

1 patient non répondeur à 1 triptan peut répondre à un

autre.

1 patient non répondeur lors d’une 1re crise peut le

devenir.

Tester au moins 3 crises.

Pas efficace chez tous les patients.

À prendre le plus tôt possible.

Attention l’excès peut entrainer des céphalées

chroniques par abus médicamenteux.

Traitement de fond

• 2 crises violentes ou cinq crises par mois.

- Béta-bloquants : propranolol, metoprolol.

• Dérivés de l’ergot seigle:• Methysergide• Puissant inhibiteurs de la sérotonine.• Desernil pour formes résistante.• Risque fibrose retropéritonéale en limite la prescription + cures ne

dépassant pas 6 mois (+ fenêtres thérapeutiques).

• Anti-épileptique : topiramate et générique.

• Sibelium (flunarizine) : action canal Ca2+.

NOCERTONE® (oxétorone) : antiH1.

Laroxyl : hors AMM.

Extrait de petasites (butterbur). Recommandation.

Différents alcaloïdes dont petasine et isopetasine.123

Conclusion

• Douleurs :• Subjective

• Multiples origines : de la nociception aux douleurs neurogènes.

• Priorité dans le traitement du malade.

• Intensité variable.

• Traitement adaptée à l’intensité :• Du palier I disponible en communauté.

• Au palier III : opioïde stupéfiant.

• Mécanisme d’action et profils variées.

• Indication multidisciplinaire, et transversale de la rhumatologie à la neurologie, en passant par la cancérologie.

124

125