Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2015 N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Laëtitia POCHEAU MARQUES Née le 20 janvier 1984 à Nogent Sur Marne (94)

Présentée et soutenue publiquement le 25 juin 2015

TITRE

Etat des lieux de la place donnée à la cigarette électronique dans le sevrage tabagique de

leurs patients par les médecins généralistes d’Indre-Et-Loire en 2015

Jury

Président : Pr Patrice DIOT, Doyen de la Faculté de Médecine de Tours Membres : Pr Anne Marie LEHR DRYLEWICZ, Faculté de Médecine de Tours Pr Nicolas BALLON, Faculté de Médecine de Tours Pr Philippe BOUGNOUX, Faculté de Médecine de Tours Dr Georges BONNEMAISON, Faculté de Médecine de Tours  

  

03 avril 2015

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS

DOYEN Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

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DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL

Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE

Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - Ch. BERGER – J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER –

A. GOUAZE – M. JAN – J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER – J. MOLINE - Cl. MORAINE - J.P. MUH -

J. MURAT - Ph. RAYNAUD – JC. ROLLAND – Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE – J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ..................................... Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian ............................... Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis .......................... Cardiologie ARBEILLE Philippe .............................. Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel ................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ............................ Cardiologie BALLON Nicolas .................................. Psychiatrie ; Addictologie Mme BARILLOT Isabelle .............................. Cancérologie ; Radiothérapie MM. BERNARD Louis ................................. Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................ Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian ................................... Hématologie ; Transfusion BODY Gilles ......................................... Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian ............................ Chirurgie infantile BONNET Pierre ................................... Physiologie Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ...... Physiologie MM. BOUGNOUX Philippe .......................... Cancérologie ; Radiothérapie BRILHAULT Jean ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ......................... Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck ................................ Urologie BUCHLER Matthias ............................. Néphrologie CALAIS Gilles ...................................... Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ....................... Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain ............................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe ........................... Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry ............................. Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ................................. Neurologie COSNAY Pierre ................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ...................... Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ................................... Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne ........ Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc ........... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand .......................... Neurologie DEQUIN Pierre-François ..................... Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe ...................... Anatomie DIOT Patrice ........................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague . Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal ................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ............................... Psychiatrie adultes FAUCHIER Laurent ............................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ............................. Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick .............................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ............ Anatomie & Cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ........................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ............................. Psychiatrie d'Adultes GYAN Emmanuel................................. Hématologie ; thérapie cellulaire GOGA Dominique ................................ Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain .................................. Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ............................. Rhumatologie GRUEL Yves ........................................ Hématologie ; Transfusion GUERIF Fabrice .................................. Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis .......................... Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge ............................... Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier ................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ............................. Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HANKARD Régis ................................. Pédiatrie HERAULT Olivier ................................. Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis .......................... Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline ............................... Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël ........................................ Chirurgie générale LABARTHE François ........................... Pédiatrie LAFFON Marc ...................................... 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LINASSIER Claude .............................. Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard ................................ Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent ................................. Dermato-Vénéréologie MAILLOT François ............................... Médecine Interne MARCHAND-ADAM Sylvain ................ Pneumologie MARRET Henri .................................... Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel .............................. Dermatologie MEREGHETTI Laurent ........................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................ O.R.L. MULLEMAN Denis ............................... Rhumatologie PAGES Jean-Christophe ..................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ................................. Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ................................... Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique ........................ Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck .............................. Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean ........................... Ophtalmologie QUENTIN Roland ................................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière REMERAND Francis ............................ Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ROBIER Alain ...................................... Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe ......................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe ................................ Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................ Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel .............................. Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem ................................. Chirurgie digestive SALIBA Elie.......................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................ Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique .......................... Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ............ Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ................................. Génétique MM. VAILLANT Loïc .................................... Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane ................................. Anatomie WATIER Hervé .................................... Immunologie. PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LEBEAU Jean-Pierre ........................... Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie ......... Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. MALLET Donatien ................................ Soins palliatifs POTIER Alain ....................................... Médecine Générale ROBERT Jean ..................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora .................... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie M. BAKHOS David .................................... Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne .................. Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. BERTRAND Philippe ........................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ................. Biologie cellulaire BLASCO Hélène .................................. Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric .................................. Physiologie Mme CAILLE Agnès ..................................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. DESOUBEAUX Guillaume ................... Parasitologie et mycologie Mme DUFOUR Diane ................................... Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan ............................ Réanimation médicale Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie .. Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ............................... Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ............... Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ............................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ......... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication MM. HOARAU Cyrille ................................... Immunologie HOURIOUX Christophe ....................... Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique .............. Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ......................... Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine .................... Anatomie et Cytologie pathologiques MM. PIVER Eric ........................................... Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme................................... Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline ...................... Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ................................... Dermatologie TERNANT David .................................. Pharmacologie – toxicologie Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie .. Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick................................. Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mme ESNARD Annick ................................. Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël .................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile .............................. Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald .............................. Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mmes HUAS Caroline ..................................... Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile ................ Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M. BOUAKAZ Ayache ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ...................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ..................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie .................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ....................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ..................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour la Faculté de Médecine Mme BIRMELE Béatrice ............................... Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry ................................. Praticien Hospitalier (CSCT) Mme CRINIERE Lise .................................... Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis ...................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ..................................... Praticien Hospitalier (sémiologie) MERCIER Emmanuelle ....................... Praticien Hospitalier (CSCT) Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................ Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel............................... Praticien Hospitalier

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SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.

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Titre de la thèse :

Etat des lieux de la place donnée à la cigarette électronique (e-cigarette) dans le sevrage tabagique de leurs patients par les médecins généralistes d’Indre Et Loire en 2015.

Résumé :

Objectifs : L’utilisation de l’e-cigarette s’est développée et nous avons étudié comment les médecins généralistes d’Indre Et Loire (MG) la perçoivent et l’utilisent dans le cadre de l’accompagnement au sevrage tabagique (ST) de leurs patients. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive qui a porté sur 30 m édecins généralistes d’Indre et Loire ayant répondu à un hétéro-questionnaire entre mars et avril 2015.

Résultats : 83% des MG orientent peu leurs patients en demande d’aide au ST vers d’autres professionnels de santé. 77% pr escrivent très souvent des substituts nicotiniques, et 66% prescrivent peu souvent des médicaments censés faciliter le sevrage. 60% pensent avoir un rôle important dans le ST de leurs patients. Les MG interrogés pensent que la e-cigarette n’est pas inutile (97%), que c’est une aide au sevrage (77%), un m ode de substitution nicotinique (63%), une technique de réduction des risques (50%), insuffisamment validée (77%), mais pas dangereuse (100%). Ils la destinent plutôt aux gros fumeurs, aux fumeurs avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires, ou avec complication(s) de leur tabagisme (70%). En revanche ils ne la conseillent pas aux jeunes ou aux petits fumeurs (70%), ni aux femmes enceintes (63%). En termes d’efficacité de substitution nicotinique ils la placent juste derrière les patchs et les gommes. 43% des MG ont changé leur pratique de l’accompagnement au ST depuis l’arrivée de l’e-cigarette. Ils répondent facilement (80%) aux questions de leurs patients sur la e-cigarette et en donnent une opinion positive (71%). 75% des MG pensent avoir des patients devenus vapoteurs sur leur conseil. 77% des MG aimeraient des recommandations sur le ST prenant en compte la disponibilité de l’e-cigarette, pourtant 2/3 des MG n’ont pas entendu parler des recommandations HAS 2014 sur le ST. Conclusion : Il semble que les MG d'Indre et Loire interrogés, malgré le fait que ce dispositif se soit développé hors contrôle médical, l’aient adopté dans leur arsenal d’aide au sevrage tabagique. Mots clés : - cigarette électronique - e-cigarette - Médecine Générale

- sevrage tabagique

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Research report : An inventory of perceptions and attitudes of General Practioners of Indre-et-Loire department, France toward e-cigarettes in smoking cessation therapy, in 2015.

Abstract :

Background and aims : E-cigarettes are i ncreasingly popular. This survey aims to report how it is considered and used by GPs of Indre-et-Loire in smoking cessation support and therapy. Material and methods : This study describes the 30 responses to a questionaire-based survey conducted among GPs of Indre-et-Loire between march and april 2015. Findings : 83% of GPs rarely direct their patients seeking aid in smoking cessation to other healthcare professionals. 77% of GPs very often prescribe nicotine replacement therapy. 66% of GPs rarely prescribe medication supposed to aid toward smoking cessation. 60% think they are instrumental in supporting their patients during smoking cessation. Responding GPs think e-cigarettes are not devoid of interest (97%), that they facilitate smoking cessation (77%), that they are a nicotine replacement method ( 63%), a risk reduction tool (50%) albeit insufficiently documented (77%) , t hat they are not harmful (100%). They recommend e-cigarettes to heavy smokers, to smokers suffering from other cardiovascular risks or from tobacco-related complications (70%). Nevertheless they do not recommend e-cigarettes to teenagers or to light smokers (70%) nor to pregnant women (63%). In nicotine replacement therapy they rank their efficiency third after patches and gums. 43% of the responding GPs have changed their approach to smoking cessation since e-cigarettes appeared. They readily answer patients' questions about e-cigarettes and convey a positive opinion about them (71%). 75% deem some of their patients have become vapers following their advice. 77% of GPs would welcome recommendations on smoking cessation to include e-cigarettes available, yet 2 thirds have not heard of the recommendations issued in 2014 by the Haute Autorité de Santé in 2014 on smoking cessation therapy. Conclusion : Although e-cigarettes have been developed out of any healthcare protocol, it seems that responding Indre-et-Loire GPs have included them in their array of smoking cessation therapies.

- e-cigarettes Key words :

- General Practice - electronic cigarette - smoking cessation

REMERCIEMENTS Aux membres du jury A Monsieur le Doyen Patrice Diot, Merci de me faire l’honneur de présider le jury de cette thèse. Merci également de m’avoir accueillie en tant qu’extern e et pour vot re enseignement renouvelé grâce à votre investissement pour la formation des médecins généralistes. A Madame le Professeur Anne Marie Lehr Drylewicz, Merci de me faire l’honneur de juger ce travail, et pour votre engagement auprès des étudiants de Médecine Générale. A Monsieur le Docteur Georges Bonnemaison, Merci pour ton soutien tout au long de mon internat, tu m’as aidé à chaque fois que j’en ai eu besoin, ta disponibilité, ta franchise et tes encouragements m’ont été d’un grand secours. Merci pour tes enseignem ents, pour m ’avoir guidée dans ce travail de thèse, pour ta confiance. C’est un plaisir de travailler sous ton conseil. A Monsieur le Professeur Philippe Bougnoux, Merci pour le bel exemple que vous m’avez donné au cours de mon stage d’externe en hôpital de jour d’oncologie. V otre engagement envers la sc ience, les pa tients, les é tudiants, vos qualités humaines ont forcé m on respect et j’ai été chanceuse d’être votre élève. Les valeurs que vous incarnez continuent à me porter. A Monsieur le Professeur Nicolas Ballon, Merci d’avoir accepté de particip er au jury de cette thèse, et pour votre contribution à l’addictologie auprès des médecins généralistes. A la Médecine Générale, Qui me rend utile au Monde, qui m e permet d’approcher l’Homm e dans son in croyable complexité physique et psychologique, qui m e rend la vie belle et pleine de sens, et a chassé l’ennui à jamais (!) A cette thèse, Qui me donne enfin l’occasion de témoigner de toute la gratitude et l’affection que je ressens pour mes proches.  

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A ma famille A mon Fredo, Merci de m’avoir soutenue et aidée comme tu l’as fait, sans limite, et d’avoir accepté le travail sous payé de statisticien de cette thèse ! De partager et d’embellir ma vie, de m’inspirer, me surprendre et de m’impressionner, je suis fière de toi et fière de nous. Je t’aime. A mes parents, Merci de m’avoir permis de réaliser mon rêve de devenir médecin. Votre sens du travail et votre respect pour la nature humaine ne sont sans doute pas étrangers à cette vocation. Vous m’avez supportée dans tous les sens du t erme pendant mes années d’étude et périodes d’examen, bravo et merci. A mon frère, Merci de m’avoir fait répéter encore et encore, sans toi ça n’aurait pas marché. Merci pour ton indéfectible soutien, ton oreille attentive, ton aide informatique (24h/24), ton enthousiasme contagieux. Merci aussi pour ma super belle-sœur et mon super neveu ! A ma sœur, Merci d’avoir eu pour moi ce regard admiratif durant toutes ces années. Ta joie, ton inventivité, ta spontanéité, ta profonde gentillesse font de toi une personne précieuse et belle. A mon grand-père maternel, Merci pour ton soutien, ta foi en moi, pour l’intérêt que tu as porté à mes études, pour partager mes bonheurs et t’inquiéter des difficultés sur ma route. Ta force et ton courage sont pour moi un exemple. A mes grands-parents paternels, Merci d’être là toujours, pour tout. J’espère être un jour aussi avisée et perspicace que vous, en attendant je bois vos paroles et savoure de trouver écho à l’affection que je vous porte. Merci pour l’élan et la sérénité que vous donnez à ma vie. A mes beaux-parents, Merci pour m’avoir adoptée, pour veiller à notre bonheur, pour votre soutien et votre aide indéfectible, je n’aurais pas pu ê tre mieux que dans votre famille. Je vous admire et vous aime.

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A mes collègues et amis A mes amies Pauline Precausta, Mathilde Ménard, Cathie Tran Michot, Hélène Gbaguidi, Marie Grezard, Nadia Vigneau, Marine Paillard, Merci d’être aussi géniales, drôles, intelligentes, et enthousiastes. Merci pour toutes les joies partagées, pour votre confiance et votre authenticité, et pour votre soutien. Cathie ton PC m’a sauvée ! A mes amis Flavien Precausta, Bruno Diot, Nicolas Michot, Merci d’être un soutien sincère, et pour partager nos aventures. A leurs enfants nés et à venir qui bousculent joyeusement nos vies. A mes très chers collègues qui partagent avec moi leurs connaissances et anecdotes entre autres dîners improvisés et fous rires : Vincent Migazzi, Julie Frebault, Julien Cetier, Aurélie Morin, Mathilde Ménard, Cathie Tran Michot. A mes maîtres de stage Docteur Céline Sendra, Docteur Alain Lecalier, Docteur Philippe Duval, Docteur Jean-Michel Matthieu, Merci pour vos enseignements, votre soutien, votre disponibilité, votre engagement dans mon parcours. Aux médecins que je remplace Docteurs Marie Sylvie Pacaud, Thibault Gaillard, Philippe Giraud et Christophe Genies qui m’accordent leur confiance et me font bénéficier de leur expérience, le tout dans une formidable ambiance de franchise et d’humour. Merci, j’espère être à la hauteur.

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TABLE DES MATIERES

Remerciements………………………………………………………………..………............9

Table des matières……………………………………………………….………..…….....…12

Glossaire……………………………………………………………………………..….........14

Prologue………………………………………………………………………………............15

1) Historique de l’e-cigarette……………………………………………………....…....16 2) Anatomie de l’e-cigarette……………………………………………………….........16 3) Statut de l’e-cigarette en France………………………………………………...........16 4) Au niveau européen………………………………………………………….….........16 5) Situation internationale…………………………………………………….….….......16 6) Données des agences sanitaires………………………………………………....…....17 7) Etat actuel des connaissances sur la toxicité/sécurité de l’e-cigarette…………..........19 8) Etat actuel des connaissances sur l’efficacité de l’e-cigarette……..............................21

Introduction……………………………………………………………………………..........23

Matériel et méthode…………………………………………………………………….........25

Résultats…………………………………………………………………………………......26

1) Caractéristiques des médecins généralistes interrogés................................................26 • Répartition géographique des médecins interrogés.........................................27

2) Aide au sevrage tabagique par les médecins généralistes...........................................28

• Evaluation de la dépendance tabagique et de la motivation au sevrage.........30 • Distinction des petits et des gros fumeurs......................................................30 • Approche du tabagisme selon le type de patient.............................................31 • Accompagnement au sevrage tabagique.........................................................32 • Professionnels conseillés aux patients............................................................32 • Prescription de substituts nicotiniques............................................................32 • Prescription de médicaments pouvant aider au sevrage.................................33 • Auto-appréciation des médecins sur leur capacité à induire la réflexion.......34 • Satisfaction des médecins quant à leur pratique de l’aide au sevrage............34 • Enjeu de l’intervention du médecin généraliste..............................................35 • Synthèse des caractéristiques du sevrage tabagique par les MG....................35

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3) Croyances des médecins généralistes concernant l’e-cigarette dans le cadre du sevrage tabagique...........................................................................36

• Perception de l’e-cigarette par les médecins généralistes.............................36 • Utilité présumée de l’e-cigarette selon le profil de patient...........................37 • Efficacité attribuée par les médecins aux aides au sevrage..........................39 • Efficacité attribuée par les médecins aux modes de substitution..................39 • Synthèse des croyances des médecins généralistes sur l’e-cigarette............40

4) En pratique comment les médecins généralistes composent

avec l’e-cigarette en consultation de sevrage tabagique...........................................41 • Opinion sur l’e-cigarette exprimée aux patients...........................................41 • Patients ayant essayé l’e-cigarette sur le conseil de leur médecin ...............42 • Facteurs prédictifs de suggestion de l’e-cigarette.........................................43 • Synthèse de l’utilisation de l’e-cigarette par les médecins

egénéralistes en consultation de sevrage.......................................................44

5) E-cigarette en tant que nouveau dispositif, comment les médecins généralistes l’intègrent-ils ?.......................................................................................45

• Identification des patients vapoteurs.............................................................45 • Sollicitation de l’avis du médecin.................................................................45 • Suggestion de l’e-cigarette............................................................................45 • Intégration de l’e-cigarette via les recommandations...................................45 • Intérêt pour des recommandations concernant l’e-cigarette.........................46 • Changement de pratique depuis l’arrivée de l’e-cigarette............................47 • Synthèse de l’intégration de l’e-cigarette par les médecins généralistes......49

Discussion………...…………………………………………………………………..........49

1) Principaux résultats...................................................................................................49 • Sevrage tabagique par les médecins généralistes.........................................49 • Perception de l’e-cigarette............................................................................49 • Utilisation de l’e-cigarette............................................................................50 • Intégration de ce nouveau dispositif en Médecine Générale........................50

2) Limites de l’étude.....................................................................................................50 3) Comparaison avec les données de la littérature........................................................51 4) Questions non résolues et futures recherches...........................................................51

Conclusion……………………………………………………………………………........52

Références……………………………………………………………………………........53

Annexes……………………………………………………………………..………..........57

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GLOSSAIRE

E-cigarette : cigarette électronique, e-cig, ENDS, vaporisateur personnel, vapoteuse

Vapoter : utiliser l’e-cigarette

Vapoteur : l’utilisateur de l’e-cigarette

E-liquide : liquide contenu dans l’e-cigarette, e-juice

Vapoteur fumeur : usager de l’e-cigarette qui fume également des cigarettes classiques

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PROLOGUE

1/ HISTORIQUE DE L’E-CIGARETTE Le premier prototype d’e-cigarette a été élaboré par l’américain Herbert A. Gilbert, et breveté en 1965. Il était présenté comme un dispositif « remplaçant le tabac et le papier par de l’air chauffé et aromatisé » [1]. Gilbert fut approché par des sociétés souhaitant fabriquer cette cigarette, mais son invention ne fut jamais commercialisée. Puis Hon Lik, un ancien pharmacien et ingénieur chinois, déposa en 2005 un brevet pour une « cigarette sans fumée à pulvérisation électronique ». Ce fut le premier dispositif rendu public destiné à simuler l'utilisation d'une vraie cigarette [2]. Il utilisait alors la technologie de nébulisation par ultrason. La technologie de vaporisation par résistance chauffante, seule technologie commercialisée pour les e-cigarettes actuellement, a été inventée et brevetée vers 2009 par le chinois David Yunqiang Xiu avec son « Electronic Nicotine Delivery System (ENDS)» [3]. 2/ ANATOMIE DE L’E-CIGARETTE L’e-cigarette comporte trois parties principales (cf. Figure 1) contenues dans une enveloppe plastique ou métallique :

FIGURE 1 Sur les cigarettes réutilisables, les piles sont des batteries « basse tension » (accumulateurs), rechargeables par câble USB ou par chargeur. Le dispositif de stockage de l’e-liquide pe ut prendre la forme d’une cartouche ou d’ un réservoir rechargeable, en contact avec le système de vaporisation (atomiseur). L’atomiseur permet de convertir l’e-liquide en brouillard simulant la fumée. Il est constitué d’une spirale ou treillis métallique qui forme une résistance chauffante. Il est de plus en plus souvent intégré dans la cartouche rechargeable. Une micro-valve sensible à la dépression provoquée par l’inspiration ou un c ontacteur à déclenchement manuel permettent l’alimentation par la pile de l’atomiseur et la formation d’un brouillard inhalé par le vapoteur.

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3/ STATUT DE L’E-CIGARETTE EN FRANCE Actuellement, l’e-cigarette est considérée comme un produit de consommation courante. Elle est commercialisée hors contrôle sanitaire, n’étant ni un aliment, ni un médicament, ni un produit du tabac. Elle ne peut pas être vendue en pharmacie. En avril 2015 l’Institut National de la Consommation et l’Association Française de NORmalisation (AFNOR) ont édicté des normes de sécurité auxquels les fabricants peuvent choisir de se soumettre [4]. Un amendement pour interdire sa vente aux mineurs a ét é intégré à l a loi sur la consommation. Son usage est pour le moment autorisé dans les lieux publics [5], mais le Ministère de la Santé souhaite mettre en place une interdiction (le Conseil d’État, saisi par le ministère, doit encore se prononcer). Pour le moment, seul le règlement intérieur d’une entreprise peut permettre cette restriction d’usage (c’est déjà le cas dans certains transports en commun : RATP, SNCF, Air France, etc.). La publicité pour l’e-cigarette n’est pas spécifiquement interdite mais peut tomber sous le coup de la loi Évin, qui interdit « toute propagande ou publ icité, directe ou i ndirecte, en faveur du t abac ou des produits du t abac ». En effet, la gestuelle, la vapeur dégagée, la présence possible de nicotine, etc. s’apparentent à une véritable cigarette, et les détracteurs de l’e-cigarette pensent que cela peut constituer une possible incitation au tabagisme. 4/ AU NIVEAU EUROPEEN En décembre 2014, les 28 États membres de l’Union européenne ont trouvé un accord sur la « Directive tabac », pour lutter contre le tabagisme et mieux encadrer le marché de l’e-cigarette. Ainsi, la vente de ce produit sera interdite aux moins de 18 a ns, les pays qui le considèrent comme un médicament pourraient continuer à le faire (sans obligation pour les autres, comme la France), la concentration maximale en nicotine sera fixée à 20 mg/ml (un seuil rarement voire jamais dépassé dans les points de vente français). La Commission européenne devrait présenter en 2016 un rapport sur les risques sanitaires liés à cet usage. 5/ SITUATION INTERNATIONALE L’Organisation Mondiale de la Santé recommande de ne pas utiliser l’e-cigarette tant que son innocuité n’a pas été prouvée scientifiquement. Seuls quelques pays ont totalement interdit ce produit, comme le Brésil, l’Argentine et Singapour ; dans d’autres pays, tels la Suisse et le Canada, seules les e-cigarettes sans nicotine peuvent être commercialisées.

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6/ DONNEES DES AGENCES SANITAIRES En mai 2011, l ’ANSM [6] déconseillait l’usage de l’e-cigarette, précisant qu’elle n e répondait pas aux critères caractérisant les médicaments (quantité et concentration en nicotine, revendication de l’aide au sevrage), et qu’aucune firme n’avait fait la demande d’autorisation de mise sur le marché. En mars 2013, Le ministère de la santé demanda à l ’OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) une enquête sur ce dispositif qui s’était beaucoup répandu : l’enquête ETINCEL menée en novembre 2013 rendit ses résultats en février 2014 [7]. Parallèlement l’INPES a m ené (de décembre 2013 à m ai 2014) une enquête « baromètre santé » sur la consommation de tabac en France, incluant des questions sur l’e-cigarette [8]. Il ressort de ces deux enquêtes que la prévalence du tabagisme est de 34% des 15-75 ans, étant plus forte chez hommes (38%) que chez les femmes (30%). 29% des fumeurs quotidiens ont fait une tentative d’arrêt en 2014. Concernant l’e-cigarette elle est connue de 99% des français, 29% l’ont essayé, 3% sont des vapoteurs quotidiens (1.5 millions de personnes), dont la moitié en font un usage exclusif. Dans l’ensemble les hommes, les personnes de moins de 55 ans ainsi que celles ayant un niveau de diplôme inférieur ou égal au bac sont plus souvent vapoteurs que les autres. Ces caractéristiques sont proches de celles observées chez les fumeurs. 86% des vapoteurs utilisent des e-cigarettes avec nicotine et 97% utilisent des e-cigarettes avec recharge (par opposition à jetables). 98% des vapoteurs sont des fumeurs ou des ex-fumeurs. Les fumeurs (réguliers et occasionnels) présentent des taux d’expérimentation de vapotage très élevés (60% et 48% respectivement). Les fumeurs vapoteurs sont 69% à acquiescer à l’affirmation qu’ils ont envie d’arrêter de fumer, contre 54% des fumeurs non-vapoteurs. Les fumeurs-vapoteurs se caractérisent donc, entre autre, par une plus forte propension à déclarer vouloir arrêter de fumer que les simples fumeurs. L’enquête ETINCEL (Enquête Téléphonique pour l'INformation sur la Cigarette ELectronique) retrouve cette tendance et la précise: La moitié (51 %) des personnes interrogées qui déclarent utiliser simultanément du tabac et l’e-cigarette affirment spontanément que leur objectif principal et ultime est d’arrêter toute consommation de ces deux produits. Parmi les motifs évoqués, viennent ensuite, loin derrière, la réduction de la consommation de tabac mais sans arrêt complet (11,5 %) puis le remplacement du tabac par l’e-cigarette (8,2 %).

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L’INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé) quant à lui conclut son enquête en disant que 0,9% des 15-75 ans, soit environ 400 000 personnes, constitue une première approximation de la proportion de Français ayant réussi à arrêter de fumer, au moins temporairement, grâce à l’e-cigarette. En avril 2014, l’Office Français pour la prévention du Tabagisme a publié un avis d’expert [9] disant entre autres que les professionnels de santé doivent tenir compte de la disponibilité de l’e-cigarette lors de la prise en charge des fumeurs, et qu’ils peuvent la proposer à ceux qui ne veulent pas ou ne réussissent pas à arrêter ou à réduire leur tabagisme avec les méthodes classiques. En Octobre 2014 l a Haute Autorité de Santé (HAS) a publié sa version actualisée des recommandations pour l’aide au sevrage tabagique destinée aux professionnels de santé [10]. Concernant l’e-cigarette, l’accord d’experts stipule qu’en raison de l’insuffisance de données sur la preuve de son efficacité et de son innocuité, il n ’est actuellement pas possible de recommander l’e-cigarette dans le sevrage tabagique ou la réduction de la consommation de tabac. Le rapport recommande d’informer les fumeurs qui utilisent des e-cigarettes de l’insuffisance actuelle de données sur les risques associés à leur utilisation. Il souligne néanmoins que du fait des substances contenues dans les e-cigarettes par rapport à celles contenues dans le tabac, les e-cigarettes sont supposées être moins dangereuses que le tabac, et donc que si un f umeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, l’utilisation de la e-cigarette ne doit pas être déconseillée mais doit s’inscrire dans une stratégie d’arrêt avec accompagnement.

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7/ L’ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA TOXICITE / SECURITE DE L’E-CIGARETTE La plupart des e-cigarettes nicotiniques n’ont pas été testées par des scientifiques indépendants, mais les rares tests réalisés révèlent d’importantes variations dans la nature de la toxicité des constituants et des émissions [11]. Le flacon est sécurisé par un bouchon empêchant l’ouverture par les enfants ou accidentelle, et doit porter le sigle en tête de mort signalant les produits toxiques (cf. Figure 2). FIGURE 2 :

Dans l’e-liquide on retrouve essentiellement du propylène glycol et de la glycérine [11,12] qui ne sont pas considérés comme toxiques dans la mesure où ils entrent dans l’alimentation. Cependant, sur une utilisation à court terme par voie inhalée des troubles bronchiques, neuropsychiques et des irritations oculaires ont été rapportées. De plus les effets à long terme de son inhalation sous forme de nano-gouttelettes dans les poumons, via les e-cigarettes, sont inconnus [13, 14]. Le glycérol chauffé peut entraîner la formation d’acroléine qui est un irritant respiratoire, notamment en cas de surchauffe de la batterie [8]. Le chauffage du propylène glycol et du glycérol peut entrainer la formation de formaldéhyde et d’acétaldéhyde, cancérogènes, en quantité comparable à c elle contenue dans la fumée de tabac, lorsque le voltage de l’e-cigarette est supérieur ou égal à 4V [15-17], pour de plus faibles voltages leur concentration est divisée par 10 dans le brouillard d’e-cigarette par rapport à la fumée de cigarette.

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Les nitrosamines sont retrouvées à moins de 0.5% de leur taux dans la fumée de cigarette. Concernant les goudrons les quantités retrouvées dans les e-cigarettes sont négligeables sauf pour l’acétone et l’isoprène dont les dosages n’ont pas été réalisés. Le risque d’inhalation de substance cancérogène est donc accru en cas d’utilisation des e-cigarettes « à vide ou à sec », ou en cas de surchauffe des batteries [18]. Les e-liquides contiennent également des arômes. La liste limitative fixée par les règlements sanitaires concerne ceux destinés à être ingérés. Leurs effets par inhalation sont mal connus mais il a déjà été montré que l’arôme de cannelle était cytotoxique in vitro [19, 20], que les arômes de beurre étaient responsables d’atteinte respiratoire irréversible par inhalation et que des dérivés terpéniques exposant à un r isque convulsif étaient parfois utilisés dans les e-liquides [9, 21]. Certaines études ont montré que lors de l’utilisation d’une e-cigarette on obs ervait une augmentation de la résistance des voies respiratoires (e-cigarette perte de 3% du VEMS/CV vs 7,2 % cigarette classique) [22, 23]. On suppose également un risque d’accumulation des composés huileux ( pneumopathies huileuses décrites en cas d’inhalation chronique de composés huileux vaporisés chez les fraiseurs de métaux, deux cas décrits secondaires à l’utilisation de la e-cigarette après 7 mois d’utilisation [24]. La nicotine est le composant dépendogène du tabac. Elle a des effets nocifs pendant la grossesse et contribue aux maladies cardiovasculaires indépendamment du tabac en agissant sur certaines voies métaboliques. Bien que n’étant pas elle-même cancérogène, elle peut jouer le rôle de « promoteur de tumeur ». Il semble que la nicotine intervienne de façon fondamentale dans la biologie des maladies malignes ainsi que dans la neurodégénérescence [25]. En vapotant, la nicotine pénètre avec une cinétique en pics, quasi identique à ceux de la fumée de tabac, pouvant entrainer ou m aintenir la dépendance pharmacologique [26]. On observe une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle après la 5ème minute d’utilisation [25]. Un usage prolongé de l’e-cigarette a été observé chez environ un tiers des personnes ayant arrêté le tabac. Le principal risque sanitaire que présente l’exposition à la nicotine par d’autres voies que l’inhalation est une surdose par ingestion ou pa r contact cutané [27], se traduisant par des sensations vertigineuses, céphalées, insomnies, somnolence, nausées, douleurs abdominales, vomissements, myalgies, tachycardie, augmentation de tension artérielle. Le décès peut survenir pour une exposition dépassant 1mg de nicotine par kg de poids.

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Les effets secondaires de l’utilisation de l’e-cigarette retrouvés chez les vapoteurs sont : irritation buccale et de la gorge, bouche sèche, nausées, vertiges, céphalées [28]. De rares cas d’explosions d’e-cigarette ont été rapportés, en lien avec du matériel défectueux, responsable de brûlures ou d’incendies. Le vapotage n’est donc pas sain. Sur le court terme il est néanmoins probablement moins nocif que le tabagisme [29]. Sur le long terme et concernant le vapotage passif [30,19] le recul et les données disponibles à ce jour sont insuffisants pour conclure. La diversité de composition des e-liquides, la différence entre la composition du e -liquide et celle du brouillard émis (selon le type d’e-cigarette via lequel la cartouche est utilisée, selon l’utilisation par le vapoteur), et l’absence de contrôle de la fabrication des e-liquides et des e-cigarettes font que les risques liés à l’utilisation de l’e-cigarette sont difficiles à mesurer.

8/ L’ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR L’EFFICACITE DE L’E-CIGARETTE DANS LE CADRE DU SEVRAGE TABAGIQUE L’essai randomisé en double aveugle ECLAT [31] n’a pas mis en évidence de différence significative sur l’abstinence à 6 m ois entre 3 groupes de 100 v apoteurs sans intention d’arrêter de fumer (2 groupes recevant des recharges nicotiniques de concentrations différentes, le troisième recevant des recharges sans nicotine). A 1 an, 11% des patients ayant utilisé l’e-cigarette avec nicotine étaient abstinents versus 4% des utilisateurs de l’e-cigarette sans nicotine (p=0.04).

L’essai randomisé de Bullen [32] mené en septembre 2013 en Nouvelle Zélande portait sur un échantillon de 657 personnes. Il comparait 3 groupes : e-cigarette avec nicotine, e-cigarette sans nicotine et administration de patchs nicotiniques dosés à 21 m g. Un télé-conseil était possible pour les 3 groupes, sans suivi médical individuel. L’étude a conclu que les scores d’abstinence à 6 mois étaient de : - 7,3 % dans le groupe e-cigarette + nicotine - 5,8 % dans le groupe patch 21 mg - 4,1% dans le groupe e- cigarette placebo, sans différence significative. Parmi les personnes du groupe e-cigarette avec nicotine, 57 % ont diminué leur consommation de cigarettes de moitié au bout de 6 mois, versus 41% pour le groupe patch (p= 0.0002). Les taux de réduction de consommation de cigarettes étaient voisins chez les personnes utilisant des e-cigarettes, avec ou sans nicotinique.

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Après 12 semaines les patchs étaient arrêtés mais les groupes avec e-cigarette pouvaient continuer à l’utiliser (ce qui a concerné 1/3 des vapoteurs jusqu’au 6ème mois). L’étude ne comprenait pas d’évaluation de la dépendance par la mesure du CO expiré dans les différents groupe (pas d’ajustement sur la dépendance), ni d’adaptation de la substitution nicotinique dans le groupe patch alors que les vapoteurs peuvent faire varier leur apport nicotinique, ce qui limite la portée de ses résultats. Une méta-analyse des résultats des groupes e-cigarette des deux essais randomisés ci-dessus (662 personnes) effectué par la Cochrane a r elevé une abstinence tabagique à 6 mois statistiquement plus élevée chez les utilisateurs d’e-cigarette avec nicotine [33]. Une étude de cohorte anglaise [34] portant sur 5863 pe rsonnes a comparé l’abstinence déclarée sur 3 groupes de patients voulant se sevrer du tabac (e-cigarette seule, substituts nicotiniques seuls, sans aide). Après ajustement sur les principaux facteurs de confusion (dont la dépendance), les vapoteurs rapportaient un meilleur taux d’abstinence que les utilisateurs de substituts nicotiniques et que les personnes se sevrant sans aide, de façon statistiquement significative. Ces données montrent donc que l’utilisation de l’e-cigarette peut aider à arrêter de fumer, mais son efficacité relative par rapport aux autres modes de substitution nicotinique reste à préciser.

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INTRODUCTION En France le tabagisme est la première cause de mortalité, théoriquement évitable. Le tabagisme actif est considéré comme responsable de 90 % des cancers du poum on et globalement d’un cancer sur 3. En effet parmi les 4 000 composants chimiques de la fumée de cigarette, plus de 250 sont nocifs et une cinquantaine sont cancérogènes. [35] En 2010 on observait en France pour le cancer du poumon une baisse de la mortalité dans la population masculine, conséquence de l’importante réduction du tabagisme masculin, et un accroissement de la mortalité chez les femmes dont la consommation de tabac avait augmenté. C’est pour la classe d’âge des 35 à 44 a ns que les variations étaient les plus importantes : la mortalité chez les hommes avait été divisée par deux en 10 ans et la mortalité chez les femmes avait été multipliée par quatre en 15 ans. Malheureusement cette tendance chez les femmes se poursuit (+ 6.1% par an), chez les hommes également avec une diminution modeste (- 0.9% par an). [36] Le tabagisme est également responsable de pathologies non cancéreuse : maladies cardio-vasculaires, broncho-pneumopathies chroniques obstructives, etc... Entre autres, il est le facteur essentiel et souvent isolé des accidents cardiovasculaires aigus des sujets jeunes. Il intervient sans effet de la dose ni de la durée de consommation, même pour des consommations faibles ou oc casionnelles, y compris pour une exposition au tabagisme passif. Le sevrage tabagique peut apporter un bénéfice cardiovasculaire rapide et très important. En prévention primaire il permet d’éviter les accidents les plus précoces, et en prévention secondaire, il réduit de 30 à 50% les événements cardiovasculaires (les fumeurs ayant fait un infarctus du myocarde et sevrés ont une mortalité à dix ans diminuée de l’ordre de 50% par rapport aux sujets restés fumeurs). [37] Le tabagisme passif a également de lourdes conséquences. C hez l’adulte il augmente d’environ 25% les risques de cardiopathie ischémique et de cancer du poumon. Chez l’enfant il augmente le risque de mort subite du nourrisson, d’infections respiratoires, d’otites et d’asthme. En 2002 [38] le nombre de décès par tabagisme passif était d’environ 1 100 dont 510 décès par infarctus, 390 p ar accident vasculaire cérébral, 150 pa r cancer du poumon et 60 pa r maladies respiratoires chroniques. On peut noter que cette estimation n’a pris en compte que ces quatre risques et ne s’est intéressée qu’à la population adulte. Au total le tabagisme est responsable de 73 000 décès prématurés chaque année dans notre pays (soit un décès sur 9). [39] Ces données alarmantes peuvent avoir influencé (entre autres) la motivation au sevrage : entre 2010 et 2014, 69,1 % des fumeurs réguliers ont déclaré avoir envie d’arrêter de fumer ou avoir fait une tentative d’arrêt dans l’année. La part de fumeurs ayant fait une tentative d’arrêt dans l’année est en augmentation par rapport à 2010, a insi que la part d’individus ayant arrêté de fumer (en particulier chez les femmes). [8]

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Néanmoins entre 2010 et 2014 la consommation de tabac en France est restée globalement stable, avec une prévalence d’environ 30%. On peut toutefois noter une légère baisse chez les femmes (de 26,0 % à 24,3 %). L’industrie du tabac a dans le même temps subi une baisse des ventes importante (- 10 % au total entre 2010 et 2013), tandis que le nombre moyen de cigarettes fumées reste stable parmi les fumeurs quotidiens, à 13,5 cigarettes par jour. L’usage de l’e-cigarette est apparu sur cette période associé à une plus grande propension à déclarer avoir diminué sa consommation depuis quatre ans, ce qui amène à s e demander si dans ce contexte de grande motivation pour l’arrêt du tabagisme l’e-cigarette pourrait être une aide. Par ailleurs son apparition survient alors que certains traitements de la dépendance tabagique sont d’une efficacité scientifiquement prouvée mais qui peut paraître limitée, les meilleurs permettant un arrêt total d’au moins 6 mois chez au mieux 35% des fumeurs. Les substituts nicotiniques, sous toutes leurs formes pharmacologiques, multiplient par 1,5 à 1,7 les chances de succès des tentatives d’arrêt du t abac dans 132 e ssais concernant plus de 40 000 participants. [40] L’étude Baromètre santé 2009 menée par l’INPES [41] s’est intéressée aux conduites des médecins dans le cadre des addictions. Concernant le tabagisme elle retrouvait que la quasi-totalité des médecins généralistes (94,5 %) prennent en charge leurs propres patients dans le cadre d’un sevrage tabagique. Le nombre de patients vus dans le cadre d’un sevrage tabagique par les médecins généralistes avait presque doublé en dix ans, ce qui était mis en rapport avec l’élargissement de l’offre de substituts nicotiniques, et plus largement avec la volonté des pouvoirs publics de « dénormaliser » le tabac. Le rôle des médecins généralistes est fondamental : ils dépistent, et sont le moyen pour les patients qui souhaitent arriver au sevrage de bénéficier des aides les plus efficientes. En effet, en l’absence de toute aide pharmacologique ou non pharmacologique à l’arrêt, les taux de sevrage tabagique apparaissent faibles, de l’ordre de 3 à 5 % à 6-12 mois. [38] Dans le contexte que nous venons d’évoquer, les médecins généralistes sont confrontés d’une part à l a volonté de sevrage de leurs patients, auxquels ils peuvent proposer des méthodes d’aide à l ’arrêt efficaces et connues mais dont le succès reste modeste, et d’autre part à l’émergence d’un nouveau dispositif, l’e-cigarette, qui bien que souffrant d’un manque de réponses scientifiquement établies peut paraître prometteur. Nous avons donc cherché à savoir comment les médecins généralistes d’Indre-et-Loire perçoivent et utilisent l’e-cigarette dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique qu’ils apportent à leurs patients

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MATERIEL ET METHODE Il s’agit d’une étude quantitative descriptive transversale, qui a porté sur 30 m édecins généralistes d’Indre et Loire, entre mars et avril 2015.

Ont été inclus les médecins généralistes ayant accepté de répondre à un hétéro-questionnaire anonymisé au cours d’un entretien d’environ 20 minutes, à leur cabinet, visant à définir leur perception et leur utilisation de l’e-cigarette dans le cadre du sevrage tabagique de leurs patients.

Le recrutement a été mené par téléphone, et au cours d’une cession des « Jeudis du Généraliste », organisée à la Faculté de Médecine de Tours. Tous les médecins généralistes volontaires, jusqu’à l’obtention de 30 questionnaires, ont été inclus consécutivement.

Le questionnaire (cf. Annexe) a été établi et soumis aux médecins étudiés selon les règles sociologiques de conception et de passation telles qu’énoncées par François de Singly. [42]

L’analyse statistique a été menée à l’aide du logiciel IBM SPSS version 20.0 ( IBM Corp., Armonk, NY, USA) Tous les questionnaires ont été traités.

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RESULTATS 1/ CARACTERISTIQUES DES MEDECINS GENERALISTES INTERROGES : (cf. tableau 1)

* médiane (minimum-maximum) ** Maison de Santé Pluridisciplinaire

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La moyenne d’âge observée est de 45.5 ans, pour une moyenne départementale à 52 ans (statistiques 2013 du Conseil National de l’Ordre des Médecins). Répartition géographique des médecins généralistes interrogés : La FIGURE 3 montre par des points de taille proportionnelle au nombre de médecins interrogés leur lieu d’exercice :

D’après les données 2013 du conseil national de l’ordre des médecins, 30 médecins interrogés représentent 5.1% des 584 médecins généralistes d’Indre-et-Loire.

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2/ AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE PAR LES MEDECINS GENERALISTES Evaluation de la dépendance tabagique et de la motivation au sevrage Les médecins généralistes étudiés sont une majorité à évaluer la dépendance nicotinique de leurs patients en demande d’aide au sevrage. Pour seulement 2 ( 6.66%) d’entre eux cette évaluation est occasionnelle. Pour 10 (33.3%) d’entre eux elle est systématique. (cf. Figure 4)

FIGURE 4

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L’évaluation de la motivation est moins souvent réalisée : elle est systématique pour 6 (20%) des médecins étudiés, fréquente pour 17 (56,6%) d’entre eux et occasionnelle pour 6 (20%) d’entre eux. 1 ( 3,33%) médecin ne recherche jamais à évaluer la motivation du pa tient demandeur d’aide au sevrage. (cf. Figure 5)

FIGURE 5

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Distinction des petits et des gros fumeurs 8 médecins sur 30 s oit 26.7 % se basent sur le résultat au score de Fagerström pour différencier « petits » et « gros » fumeurs. Les autres se basent sur un seuil en nombre de cigarettes (cf. Figure 6) : un patient est un gros fumeur à partir de : - 5 cigarettes pour 4 médecins - 6 cigarettes pour 1 médecin - 10 cigarettes pour 11 médecins - 15 cigarettes pour 2 médecins Et 20 cigarettes pour 4 médecins.

FIGURE 6

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Approche du tabagisme selon le type de patient Il a été demandé aux médecins de déterminer leur attitude selon la catégorie de fumeur à laquelle leur patient appartient. Ils avaient à ch oisir entre : « Je n’aborde pas le tabac », « j’aborde le tabac », « je conseille l’arrêt », « je rentre dans les détails et parle du sevrage ». Il leur a été précisé, avant formulation de la question, que chaque attitude adoptée par le médecin présupposait qu’il avait également adopté la précédente à un moment donné. Par exemple un m édecin qui choisissait de répondre « je conseille l’arrêt » savait que cela signifiait qu’il avait auparavant « abordé le tabac ». Concernant les jeunes fumeurs, 3 ( 6.66%) médecins ne parlent pas du tabac, 13 ( 43.3%) abordent la question, 11(36.6%) conseillent l’arrêt et 2 (6.66%) discutent du sevrage. Concernant les patients qui initient la discussion autour du tabac, aucun médecin n’élude le thème. 16 (53.3%) médecins à cette occasion rentrent dans les détails du sevrage. Concernant les patients qui ne parlent pas de leur tabagisme, 7 (23.3%) médecins ne lancent pas la discussion, 20 (66.6%) abordent la question et 3 (10%) autres conseillent l’arrêt. Concernant les femmes sous contraception oestro-progestative, on voi t que le tabagisme est systématiquement abordé et qu’un conseil d’arrêt est donné pour 22 (73.3%) médecins, avec les détails du sevrage pour 6 d’entre eux. Concernant les asthmatiques 1 médecin n’aborde pas la question du tabac. 26 ( 86.6%) médecins conseillent l’arrêt, dont 11 (36,6%) rentrent dans les détails du sevrage. Concernant les patients avec d’autres Facteurs De Risque Cardio-Vasculaires (FDRCV), 22 (73.3%) des médecins conseillent l’arrêt, dont 8 (26.6%) rentrent dans les détails du sevrage. Parmi les 8 autres, 7 (23,3%) abordent la question, 1 (3,33%) ne le fait pas spontanément. Concernant les patients qui présentent des complications de leur tabagisme, 2 ( 6,66%) médecins abordent la question du tabac, 27 (90%) conseillent l’arrêt, dont 14 (4.6%) rentrent dans les détails du sevrage.

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Accompagnement au sevrage tabagique 2 (6.7%) médecins généralistes interrogés s’occupent seuls d’accompagner leurs patients qui les sollicitent pour un sevrage tabagique. 7 (23.3%) font peu appel à d’autres professionnels de santé. 16 (53.3%) font parfois appel à d’autres professionnels de santé. 5 (16.7%) font souvent appel à d’autres professionnels de santé. Aucun n’a de recours systématique à un autre professionnel. Professionnels conseillés aux patients pour l’accompagnement au sevrage Lorsque les médecins adressent leurs patients pour une aide au sevrage tabagique, ils les adressent par ordre de préférence au tabacologue (19 soit 63.3 %), à l’hypnothérapeute (11), à l’acupuncteur (10), au sophrologue (6), au psychologue (5), à l’addictologue (3), à l a sage-femme (3) ou au centre de soutien téléphonique (3), au pneumologue (2), et en « autre » un médecin m’a dit adresser parfois ses patients en demande de sevrage à une diététicienne. Prescription de substituts nicotiniques par les médecins généralistes dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique Les médecins généralistes étudiés prescrivent des substituts nicotiniques lorsqu’ils sont consultés pour aide au sevrage (23 médecins soit 76.7% des médecins interrogés en prescrivent à la majeure partie de leurs patients). Aucun n’en prescrit jamais. Le mode de substitution le plus couramment prescrit est le patch (29/77), puis les gommes (22/77), les autres modes de substitution étant moins utilisés (comprimés à sucer 13/77, comprimés sublinguaux 8/77, inhalateurs 3/77, et spray 2/77)

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Prescription de médicaments pouvant aider au sevrage tabagique par les médecins généralistes Les médecins généralistes interrogés prescrivent rarement des médicaments dans le but de faciliter le sevrage, (cf. Figure 7). 20 (66.6%) en prescrivent peu ou j amais, 8 (26.6%) en prescrivent parfois, et 2 ( 6,66%) en prescrivent souvent. Aucun n'en prescrit systématiquement. Parmi les traitements de l'aide au sevrage (hors substitution), les préférés sont les anxiolytiques (37,1% des prescriptions déclarées), puis l'homéopathie (25,7%), et la varénicline (Champix), les antidépresseurs, la phytothérapie (11,4% chacun). Le Bupropion (Zyban) représente 2,8% des prescriptions.

FIGURE 7

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Auto-appréciation des médecins sur leur capacité à i nduire une réflexion sur le tabac chez leurs patients On demandait aux médecins s'ils pensaient pouvoir induire une réflexion sur l'arrêt du tabac chez leurs patients. 16 ( 53,3%) pensaient qu'ils étaient assez efficaces pour susciter la réflexion, 6 (20%) pensaient qu'ils étaient très efficaces, 8 (26,6 %) pensaient qu'ils étaient peu efficaces, et aucun n'a pensé être inefficace. Au total 22 médecins (73,3%) pensent pouvoir susciter la réflexion sur le sevrage tabagique chez leurs patients. Satisfaction des médecins quant à leur pratique de l’aide au sevrage tabagique (cf. Figure 8) 2 (6.66%) sont très satisfaits de leur pratique, 12 (40%) sont plutôt satisfaits, 14 (46.6%) ne sont plutôt pas satisfaits, et 2 (6.66%) ne sont pas satisfaits du tout. Au total 14 (46.6%) sont globalement satisfaits et 16 (53.3%) sont globalement insatisfaits.

FIGURE 8

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Enjeu de l’intervention du m édecin généraliste auprès de son patient demandeur d’aide au sevrage Les médecins généralistes interrogés devaient dire s’ils pensaient que l’importance de leur intervention dans le cadre du s evrage tabagique était : "contre-productive", "limitée", "très importante" ou " indispensable". Aucun n’a pensé être néfaste ni indispensable, 12 ( 40%) pensent leur importance limitée, et 18 (60%) pensent que leur intervention est très importante. Au total : L’évaluation de la dépendance nicotinique est systématique ou f réquente pour 93% des médecins interrogés, et celle de la motivation systématique ou fréquente pour 77% d’entre eux. 27 % des médecins interrogés distinguent les fumeurs en fonction de leur dépendance nicotinique évaluée par le score de Fagerström, les autres considèrent en majorité qu’un seuil de consommation de 10 cigarettes par jour différencie les petits des gros fumeurs. Les médecins généralistes interrogés répondent tous aux patients fumeurs demandeurs d’information sur le tabagisme. Ils abordent ce thème de façon différente selon le profil de fumeur qu’ils rencontrent : 90% des médecins l’abordent avec les jeunes et dans plus d’un cas sur 3 leurs formulent un conseil d’arrêt. 2/3 des médecins interrogés abordent la question du t abac même avec les patients qui n’initient pas la discussion sur ce thème. Ils l’abordent systématiquement avec les femmes sous contraception oestro-progestative et les ¾ des médecins leur conseillent l’arrêt. Les asthmatiques se voient conseiller l’arrêt par 87% des médecins. Les patients ayant d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires se voient conseiller l’arrêt dans ¾ des cas et les patients souffrant de complications de leur tabagisme dans 90% des cas. 83% des médecins interrogés demeurent l’interlocuteur principal de leurs patients en demande d’aide au sevrage tabagique : ils les adressent peu à d’autres professionnels pour aide au sevrage tabagique. Quand c’est le cas ils se tournent vers le tabacologue, et dans une moindre mesure vers l’hypnothérapeute et l’acupuncteur. La substitution nicotinique est massivement adoptée par les médecins généralistes dans leur arsenal d’aide au sevrage tabagique : 77% des médecins interrogés prescrivent des substituts nicotiniques à l a majeure partie de leurs patients en sevrage tabagique, essentiellement des patchs et des gommes. En revanche ils prescrivent rarement des médicaments dans le but de faciliter le sevrage (les anxiolytiques représentent 37% des prescriptions déclarées et la varénicline Champix® 11%). 73% des médecins pensent pouvoir susciter la réflexion sur le sevrage tabagique chez leurs patients. Les médecins interrogés sont modestement satisfaits de leur pratique de l’aide au sevrage tabagique. Ils sont également partagés sur l’importance de leur action auprès de leurs patients désireux de se sevrer du tabac.

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3/ CROYANCES DES MEDECINS GENERALISTES CONCERNANT L’E-CIGARETTE DANS LE CADRE DU SEVRAGE TABAGIQUE Perception de l’e-cigarette par les médecins généralistes (cf. Figure 9) Les médecins généralistes interrogés trouvent que l’e-cigarette n’est pas inutile (29/30 soit 96.6%), que c’est un mode de substitution nicotinique (19/30 soit 63.3%), une technique de réduction des risques (15/30 soit 50%), aucun n’a pensé qu’elle soit dangereuse, 23/30 soit 76.6% ont pensé qu’elle est une aide au sevrage, et autant pensent qu’elle est insuffisamment validée.

FIGURE 9

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Utilité présumée de l’e-cigarette selon le profil de patient fumeur A quel profil de patient les médecins généralistes pensent-ils que l’e-cigarette, dans le cadre de l’aide au sevrage tabagique, pourrait convenir ? Le tableau 2 indique le nombre de médecins ayant considéré l’e-cigarette très utile, assez utile, neutre, inutile, selon le type d’utilisateur envisagé :

Les médecins généralistes pensent majoritairement que l’e-cigarette peut être utile au sevrage des gros fumeurs : 12 ( 40%) assez utile, 9(30%) très utile. 6 s oit 20% des médecins sont neutres et 3 soit 10% la pensent inutile aux gros fumeurs. Il en va de même pour les fumeurs avec autres FDRCV pour lesquels on r etrouve sensiblement les mêmes réponses : 14 ( 46.6%) assez utile, 7 (23.3%) très utile, 6 ( 20%) neutres et 3 (10%) inutile. On obtient les mêmes scores pour les fumeurs avec complications de leur tabagisme : 14 (46.6%) assez utile, 7 (23.3%) très utile, 6 (20%) neutres et 3 (10%) inutile.

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Les médecins généralistes pensent à l ’inverse que l’e-cigarette ne présente pas d’utilité au sevrage des petits fumeurs : 14 soit 46.6% la considèrent inutile, 7 soit 23.3 % sont neutres, 7 également la pensent assez utile et 2 très utile. Il en va de même pour les jeunes fumeurs où l’on retrouve sensiblement les mêmes réponses : e-cigarette inutile pour 13 (43.3%) médecins, 7 (23.3%) neutres, assez utile pour 10 (33.3%). Entre les hommes et les femmes de leur patientèle, les médecins ne font pas de différence notable, environ 1/3 des médecins pensent que l’e-cigarette peut être assez utile au sevrage tabagique quel que soit le sexe du patient. 1/3 sont neutre, et 3(10%) la pensent inutile. Les 8 médecins qui n’ont pas répondu ne faisaient pas de distinction sur le sexe. Pour les femmes sous contraception oestro-progestative les médecins pensent que la e-cigarette est assez utile (18 médecins soit 60%) et pour 1 médecin même très utile. 8 sont neutres et pour 3 médecins la e-cigarette serait inutile à ces patientes. Pour les fumeurs en bonne santé les médecins sont partagés : 5 (16.66%) pensent que la e-cigarette est inutile, contre 3(10%) qui la pensent très utile ; 12 (40%) la pensent assez utile, en revanche 10 (33.3%) sont neutres. Si le patient en demande d’accompagnement au sevrage exprime une volonté d’utiliser l’e-cigarette alors les médecins généralistes pensent qu’elle est très utile (11 soit 36.6%), et assez utile (12 soit 40%). 5 (16.66%) sont neutres et 2 la pensent inutile. Si le patient a déjà fait des tentatives de sevrage avec d’autres moyens de substitution nicotinique, sans maintien au-delà d’un an, alors les médecins généralistes pensent que la e-cigarette est utile (20 soit 66.6%, 9 t rès utile et 11 assez utile), 6 ( 20%) sont neutres et 4 pensent qu’elle est inutile. Pour les femmes enceintes on voit que les médecins sont réticents à l’utilisation de l’e-cigarette avec 19 réponses « inutile » (63.3%), 5 « neutres » (16.66%) et 6 « assez utile » (20%). Pour les asthmatiques 43.3% des médecins généralistes pensent que la e-cigarette peut être utile au sevrage (3 très utile, 10 assez utile). 8 sont neutres (26.6%), et 9 la pensent inutile (30%).

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Efficacité attribuée par les médecins généralistes aux différentes aides au sevrage tabagique En ce qui concerne les aides au sevrage (médicales, paramédicales, pharmacothérapie, autres) les médecins généralistes considèrent très efficace : 5 (16.66%) le suivi par l’addictologue (11 assez efficace), 5 l a substitution nicotinique tous modes confondus (24 assez efficace), 7 (23.3%) le suivi par le médecin généraliste (8 assez efficace) et 10 (33.3%) le suivi par le tabacologue (14 assez efficace). Globalement sont considérés efficaces : la substitution nicotinique (29 soit 96.6%), le suivi par le tabacologue (24 soit 80%), le suivi par l’addictologue (16 soit 53.3%) et par le médecin généraliste (15 soit 50%). Considérés assez efficaces sont l’acupuncture (17 soit 56.6%), l’hypnose (12 soit 40%) et les aides pharmacologiques allopathiques (10 soit 33.3%). Peu efficaces sont considérées l’homéopathie (14 soit 46.6%), le suivi par le pneumologue ou par le psychologue (12 soit 40%) et le suivi par le psychiatre (10 soit 33.3%). La sophrologie est peu utilisée dans cette indication (10 sans expérience), et considérée comme peu efficace lorsqu’il y est fait recours. Sont également peu utilisés dans le cadre du sevrage : le suivi par la sage-femme (18 soit 60%), les sites internet dédiés (17 soit 56.6%), et les numéros de soutien téléphonique (15 soit 50%). Efficacité attribuée par les médecins généralistes aux différents modes de substitution nicotinique Les substituts nicotiniques considérés comme les plus efficaces sont dans l’ordre : les patchs (27 soit 90%), les gommes (18 soit 60%), la e-cigarette (16 soit 53.3%), les comprimés à sucer (15 soit 50%), les comprimés sublinguaux (13 soit 43.3%). Le spray et l’inhalateur sont peu utilisés (respectivement 18 soit 60% et 16 soit 53.3%) et pour ceux qui les connaissent ils sont jugés peu efficaces (respectivement 7 soit 23.3% et 8 soit 26.6%).

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Synthèse des croyances des médecins généralistes sur l’e-cigarette : Les médecins généralistes interrogés pensent que l’e-cigarette n’est pas inutile à 9 7%, que c’est un mode de substitution nicotinique à 63%, une technique de réduction des risques à 50%, aucun n’a pensé qu’elle soit dangereuse, et 77% ont pensé qu’elle est une aide au sevrage ; autant pensent qu’elle est insuffisamment validée. Ils la pensent utile surtout aux fumeurs désireux de l’utiliser pour leur sevrage, aux gros fumeurs, aux fumeurs avec FDRCV, aux fumeurs avec complications de leur tabagisme, à ceux n’ayant pas réussi à arrêter de fumer à l’aide d’autres modes de substitution nicotinique et aux femmes sous contraception oestro-progestative. En revanche ils ne lui trouvent pas d’intérêt pour les femmes enceintes, les petits et les jeunes fumeurs, les asthmatiques. Concernant les aides au sevrage tabagique les médecins généralistes se fient à la substitution nicotinique et au tabacologue, et dans une moindre mesure à l’acupuncteur, à l’addictologue et à l ’hypnothérapeute. Ils accordent peu de crédit à l ’homéopathie, aux aides pharmacologiques et au pneumologue. Ils font peu appel aux sages-femmes, à internet et aux centres d’appel. Ils sont partagés sur l’efficacité du suivi par le médecin généraliste et du sophrologue. Concernant les différents modes de substitution nicotinique les médecins généralistes comptent sur les patchs en grande majorité, et dans une moindre mesure sur les gommes, l’e-cigarette (16 médecins sur 30, soit 53 %), les comprimés sublinguaux. Ils connaissent peu le spray et l’inhalateur.

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4/ EN PRATIQUE COMMENT LES MEDECINS COMPOSENT AVEC L’E-CIGARETTE EN CONSULTATION DE SEVRAGE TABAGIQUE Opinion sur l’e-cigarette exprimée aux patients par les médecins généralistes (cf. Figure 10) Parmi les 30 médecins interrogés, 6 (20%) déclarent ne pas vouloir se prononcer sur l’e-cigarette lorsque leurs patients leur demandent leur avis, par manque d’information suffisante. Parmi ceux qui se prononcent lors d’une consultation, 2 m édecins affichent une opinion défavorable (6.7%), 17 une opinion favorable (56.7%), et 5 une opinion neutre (16.7%). 24 médecins sur les 30 étudiés acceptent donc de se prononcer sur l’e-cigarette lorsque leurs patients les interrogent.

FIGURE 10

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Patients ayant essayé l’e-cigarette sur le conseil de leur médecin généraliste (cf. Figure 11) La question posée était de savoir, d'après les médecins, quelle était la proportion de leurs patients, connus comme vapoteurs, qui avaient essayé ce dispositif sur leur conseil. Aucun médecin ne pense que tous ses patients vapoteurs ont essayé l’e-cigarette suite à s a suggestion. 1 (3,33%) médecin pense que cela est souvent arrivé, 14 (46,6 %) pensent que c'est parfois arrivé, 5 (16,66%) pensent que c'est peu arrivé et 10 (33,3%) pensent que leurs patients vapoteurs ont toujours fait ce choix en dehors de leur suggestion médicale.

FIGURE 11

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Facteurs prédictifs de suggestion de l’e-cigarette On a ch erché à s avoir quels facteurs pouvaient voir été déterminants dans le fait que les médecins aient suggéré l’e-cigarette à leurs patients : (cf. Tableau 3)

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Dans l’analyse univariée à l a recherche de facteurs prédictifs de suggestion de l’e-cigarette (cf. Tableau 3), seul l’âge plus jeune du médecin ressort de façon significative (p = 0.042). Les caractéristiques du médecin (statut tabagique, expérience personnelle de l’e-cigarette, lieu d’exercice) ne sont pas prédictives de suggestion de l’e-cigarette. L’évaluation systématique de la dépendance et de la motivation non pl us, pas plus que l’opinion favorable sur l’e-cigarette exprimée par le médecin au patient.

En analyse multivariée à la recherche de facteurs prédictifs indépendants de suggestion de l’e-cigarette (cf. Tableau 4) seul l’âge est à la limite de la significativité (OR = 0.929 ; IC [0.863 – 1.000], p = 0.049). Synthèse de l’utilisation de l’e-cigarette par les médecins généralistes en consultation de sevrage tabagique : 24 médecins sur les 30 étudiés acceptent de se prononcer sur l’e-cigarette lorsque leurs patients les interrogent. Par ailleurs ils sont 57% à leur en donner une opinion favorable. Ils pensent a voir une influence sur le choix de leurs patients pour l’e-cigarette (2/3 des médecins interrogés pensent avoir des patients devenus vapoteurs sur leur conseil). Plus les médecins sont jeunes plus ils suggèrent l’utilisation de l’e-cigarette à leurs patients, et ce indépendamment des facteurs de confusion potentiels.

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5/ E-CIGARETTE EN TAN T QUE NOUVEAU DISPOSITIF, COMMENT LES MEDECINS GENERALISTES L’INTEGRENT-ILS Identification des patients vapoteurs 28 médecins (93,3%) ont connaissance dans leur patientèle de patient (s) ayant expérimenté la e-cigarette. 1 médecin (3,33%) ne sait pas s'il a dans sa patientèle un ou des vapoteurs et 1 médecin (3,33%) pense ne pas avoir de vapoteurs dans sa patientèle. Sollicitation de l’avis du médecin concernant l’e-cigarette On demandait au médecin si ses patients vapoteurs lui avaient demandé son opinion sur l’e-cigarette (avant achat ou en cours d’expérimentation). Les médecins ont répondu avoir été consultés par leurs patients vapoteurs systématiquement (3 soit 10%), souvent (8 soit 26,6%), parfois (15 soit 50 %), peu (2 soit 6,66%), jamais (2 soit 6,66 %). Suggestion de l’e-cigarette 1/3 des médecins interrogés déclarent ne jamais avoir suggéré l'utilisation de l’e-cigarette à leurs patients vapoteurs, tandis que 2/3 des médecins interrogés disent avoir déjà proposé l'utilisation de l’e-cigarette à des patients devenus par la suite vapoteurs. Ils pensent qu’elle peut faciliter le sevrage de certains profils de patients fumeurs (gros fumeurs, complications du tabagisme, FDRCV, femmes sous COP, échec d’autres modes de substitution nicotinique, demandeurs d’utiliser l’e-cigarette). Intégration de l’e-cigarette en consultation via les nouvelles recommandations Les 2/3 des médecins interrogés déclarent ne pas connaitre l’existence des recommandations HAS 2014 sur le sevrage tabagique.

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Intérêt pour des recommandations concernant l’e-cigarette (cf. Figure 12) On demandait aux médecins si depuis l'arrivée de l’e-cigarette ils ressentaient la nécessité d'être guidés par les instances scientifiques officielles pour leur pratique de l'accompagnement au sevrage tabagique. 1 (3,33%) médecin ne ressentait pas le besoin d'être guidé, 7 (23,3%) ressentaient un faible besoin, 17 ( 56,7%) auraient apprécié des recommandations et 5 (16,66%) auraient été très intéressés par des recommandations. Au total 23 médecins (76,6%) aimeraient des recommandations.

FIGURE 12

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Changement de la pratique de l’accompagnement au sevrage tabagique depuis l’arrivée de l’e-cigarette (cf. Figure 13) Les médecins devaient dire s'ils pensaient avoir changé leur pratique de l'accompagnement au sevrage tabagique depuis l'arrivée de l’e-cigarette. 1 médecin (3,33%) a d éclaré avoir tout à fait changé sa pratique, 12 (40%) pensaient avoir changé leur pratique de l'accompagnement au sevrage, 8 (26,6%) pensaient avoir peu changé leur pratique et 9 (30%) pensaient n'avoir rien changé de leur pratique.

FIGURE 13

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Synthèse de l’intégration de l’e-cigarette par les médecins généralistes : Les médecins se trouvent fréquemment confrontés à l'utilisation de l’e-cigarette par leurs patients. Cette utilisation est suffisamment mentionnée en consultation de médecine générale pour que la grande majorité des médecins pensent identifier les vapoteurs de leur patientèle, soit parce que les patients se déclarent vapoteurs à leur médecin soit parce que les médecins leur posent la question. On peut en déduire qu’à la fois les médecins et les patients pensent que l'utilisation de l’e-cigarette est un fait médical pertinent. 87% des médecins généralistes interrogés pensent qu'il n'est pas rare que leurs patients leur demandent leur avis sur l’e-cigarette. Ils suggèrent parfois son utilisation, la pensant utile surtout à certains profils de patients fumeurs (gros fumeurs, complications du t abagisme, FDRCV, femmes sous COP, échec d’autres modes de substitution nicotinique, demandeurs d’utiliser l’e-cigarette). Ils sont 2 sur 3 à n’avoir pas entendu parler des recommandations HAS 2014 sur le sevrage tabagique, et 2 sur 3 également à souhaiter des recommandations adaptées à la disponibilité de l’e-cigarette. 43% des médecins interrogés déclarent avoir changé leur pratique d l’accompagnement au sevrage tabagique depuis l’arrivée de l’e-cigarette.

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DISCUSSION Les médecins généralistes semblent avoir adopté l’e-cigarette dans leur arsenal d’aide au sevrage tabagique. Ils sont très impliqués auprès de leurs patients : ils préfèrent les aider personnellement, répondent systématiquement à leurs questions sur le tabac, et abordent facilement ce thème en consultation. Ils trouvent que l’e-cigarette est utile et qu’elle n’est pas dangereuse. Ils la considèrent adaptée à l’aide au sevrage de certains et la suggèrent d’autant plus que ce sont de jeunes médecins. 1/ PRINCIPAUX RESULTATS Sevrage tabagique par les médecins généralistes Les médecins généralistes interrogés adaptent les moyens mis en œuvres pour accompagner leurs patients vers le sevrage tabagique en fonction du degré de dépendance, de motivation et du profil de risque. Ils demeurent le plus souvent l’interlocuteur principal de leurs patients dans cette démarche, comme cela avait déjà été retrouvé par l’enquête Baromètre Santé de 2009. Ils prescrivent fréquemment des substituts nicotiniques, et peu de médicaments. Ils ont confiance dans leur capacité à induire une réflexion sur le tabac chez leurs patients. Néanmoins 1 sur 2 pense que son action est importante, et 1 sur 2 est satisfait de sa pratique. Perception de l’e-cigarette Les ¾ des médecins généralistes interrogés pensent que l’e-cigarette est une aide au sevrage, bien qu’ils la considèrent insuffisamment validée. Ils la pensent adaptée aux gros fumeurs, aux fumeurs à risque ou à complication. Les aides les plus efficaces sont d’après eux la substitution nicotinique et le suivi par le tabacologue. 1 médecin sur 2 pense que le suivi par le médecin généraliste est efficace. Plus de 6 médecins sur 10 considèrent l’e-cigarette comme un mode substitution nicotinique, et plus d’1 sur 2 la pense efficace en tant que tel.

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Utilisation de l’e-cigarette La majorité des médecins interrogés répond aux questions de leurs patients sur l’e-cigarette et plus d’1 sur 2 s’y dit favorable. Les 2/3 l’ont déjà suggérée, et cela d’autant plus qu’ils sont jeunes. Intégration de ce nouveau dispositif en pratique de médecine générale L’utilisation de l’e-cigarette est considérée comme un fait médical pertinent par les médecins et par les patients. La plupart des médecins interrogés souhaitent des recommandations sur ce sujet, et n’ont pas connaissance de celles établies par l’HAS. Ils ne pensent pas que l’e-cigarette soit dangereuse, mais les ¾ pensent qu’elle n’est pas suffisamment validée. Ils la conseillent parfois, surtout aux patients les plus à risque. Finalement depuis l’arrivée de l’e-cigarette plus de 4 médecins sur 10 ont changé leur pratique de l’accompagnement au sevrage. 2/ LIMITES DE L’ETUDE Dans notre étude l’échantillon de médecins interrogés correspond à 5.1 % des médecins généralistes d’Indre-et-Loire, l’ouest et le sud du département sont peu représentés. Les proportions des médecins installés selon les zones de densité médicale sont comparables à celles observées dans le département. La faible taille de l’échantillon est responsable d’un manque de puissance statistique dans la recherche de facteurs prédictifs de suggestion de l’e-cigarette. Par exemple on ne retrouve pas de lien entre l’opinion favorable vis-à-vis de l’e-cigarette et la suggestion de l’e-cigarette aux patients, ce qu’il aurait été intellectuellement logique de retrouver. L’étude n’était pas randomisée et les médecins étaient prévenus qu’ils allaient être interrogés sur l’e-cigarette. On peut donc craindre des biais de sélection et de rappel rendant la comparaison avec la population étudiée incertaine. Notre étude quantitative aurait bénéficié d’une enquête qualitative préalable pour identifier plus exhaustivement les différents champs à explorer autour de l’e-cigarette. Le caractère descriptif du travail présenté ne permet pas d’établir des liens de causalité entre les différents facteurs étudiés.

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3/ COMPARAISON AVEC LES DONNEES DE LA LITTERATURE Une étude a ét é menée en Caroline du Nord en 2013 [43], explorant la perception et l’utilisation de l’e-cigarette par les médecins (plusieurs spécialités confondues dont la Médecine Générale) en tant qu’aide au sevrage tabagique. Les facteurs prédictifs significatifs et indépendants de suggestion de l’e-cigarette retrouvés étaient : l’âge jeune des médecins, la croyance que l’utilisation de l’e-cigarette présente un m oindre risque de cancer que le tabagisme, la fréquence des questions des patients concernant l’e-cigarette, la tenue d’une rubrique sur le tabagisme dans le dossier médical. Notre questionnaire portait sur la proportion de patients vapoteurs à qui les médecins avaient suggéré l’utilisation de l’e-cigarette et non s ur la proportion de patients à qui ils avaient suggéré l’e-cigarette. Les résultats obtenus ne sont donc pas superposables, néanmoins on retrouve également que les médecins plus jeunes sont plus enclin à suggérer l’e-cigarette à leurs patients. Dans cette étude 1/3 des médecins recommandaient l’e-cigarette, dans la nôtre 2/3 des médecins pensent avoir des patients devenus vapoteurs suite à leur conseil. On peut supposer que la notoriété et la diffusion croissante de l’e-cigarette, dont la disponibilité s’est accrue entre 2013 et la date de notre étude, participe à cette différence. Une autre thèse est en cours sur un sujet proche et il sera intéressant d’en comparer les résultats. 4/ QUESTIONS NON RESOLUES ET FUTURES RECHERCHES Dans notre étude une opinion positive vis-à-vis de l’e-cigarette n’apparait pas comme un facteur prédictif de suggestion de l’utiliser : une étude sur un échantillon plus large permettrait de vérifier la réalité de cette donnée à première vue étonnante. En l’absence de données récentes sur l’adhésion des médecins généralistes à l ’e-cigarette il était difficile d’estimer le taux d’opinion favorable sur ce dispositif. Le fort engouement retrouvé nous a surpris, et sachant que les effets délétères potentiels de l’e-cigarette (émissions toxiques, entretien de la dépendance, accidents d’exposition aux e-liquides) peuvent être liés à une mauvaise utilisation [18] ; et que ses effets positifs (efficacité de la substitution, obtention du sevrage) sont liés à la bonne utilisation et au choix judicieux de l’e-cigarette et du e-liquide [44], il s erait intéressant de savoir si les médecins généralistes se trouvent à l’aise avec le conseil sur l’utilisation de l’e-cigarette. Dans la mesure où notre échantillon ne comportait qu’un médecin formé à la tabacologie, il n’a pas été possible de déterminer si cette formation était un facteur prédictif de promotion de l’e-cigarette : une future étude pourrait répondre utilement à cette question. Malgré l’intérêt exprimé par les médecins étudiés à l a question du sevrage tabagique, il apparaît que seule une minorité d’entre eux a eu accès aux recommandations HAS actualisées sur ce thème. Une autre étude pourrait porter sur l’appropriation des recommandations par les médecins qui les ont lues, et bien sûr les pouvoirs publics pourraient s’interroger sur la pertinence des moyens de leur diffusion.

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CONCLUSION L’e-cigarette est considérée dans la population générale comme un moyen efficace d’arrêter de fumer et de réduire ses risques liés au tabagisme, certains fumeurs l’utilisent d’ailleurs à des fins de sevrage. On peut se demander si les médecins généralistes partagent cette opinion. Dans notre étude il apparaît que 87% des médecins sont questionnés sur l’e-cigarette par leurs patients, témoignant d’une pertinence médicale ressentie du vapotage. Deux tiers des médecins interrogés pensent avoir suscité l’utilisation de l’e-cigarette chez certains de leurs patients, et trois quarts pensent qu’elle peut être une aide au sevrage. Elle semble insuffisamment validée à t rois quarts des médecins, et deux tiers apprécieraient des recommandations actualisées, les recommandations éditées par la HAS n’ayant pas eu une large diffusion. Il apparaît que dans leur ensemble, les médecins généralistes ont adopté l’e-cigarette dans leur arsenal d’aide au sevrage ; plus de 4 médecins sur 10 disent même avoir changé leur pratique de l’aide au sevrage tabagique depuis l’arrivée de l’e-cigarette.

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ANNEXE : Questionnaire Je vous remercie d’avoir accepté de répondre à ce questionnaire. Utilisées dans le cadre d’un travail de thèse de médecine générale, vos réponses demeureront strictement confidentielles grâce à un traitement anonymisé des informations. Elles permettront, après avoir été colligées avec celles d’autres confrères médecins généralistes d’Indre et Loire, de déterminer quelle place tient la cigarette électronique dans notre pratique de l’accompagnement au sevrage tabagique en 2015. A propos des patients fumeurs de plus de 16 ans que vous recevez en consultation 1/Dans le cas d’un patient qui vous exprime son envie d’arrêter de fumer lors d’une consultation au cabinet, vous semble-t-il possible d’évaluer :

- Son statut de dépendance (pas de dépendance, dépendance modérée, forte dépendance) ?

Toujours/souvent/parfois/peu/jamais

- Son stade de motivation ? -pré-intention : le sujet fumeur n’a pas encore envisagé d’arrêter -intention : il pense à arrêter mais est encore ambivalent -décision : il prend la décision d’arrêter de fumer et élabore une stratégie d’arrêt -action : il est activement engagé dans le changement : il arrête de fumer -maintien : il a arrêté de fumer mais reste vigilant pour éviter une rechute Toujours/souvent/parfois/peu/jamais 2/Avez-vous, en 2015, consulté des patients ayant expérimenté la cigarette électronique ? Oui/non/ NSP -Si oui, l’aviez-vous suggéré ? Toujours/souvent/parfois/peu/jamais -Quand vous ne l’avez pas suggéré, vous avait-on demandé votre opinion sur la cigarette électronique ? Toujours/souvent/parfois/peu/jamais - Quelle opinion sur l’e-cigarette exprimez-vous aux patients ? : -votre neutralité sur la question ? -une opinion favorable ?

-une opinion défavorable ? -votre doute par manque d’information suffisante ?

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3/Dans l’accompagnement de vos patients vers le sevrage tabagique, faites-vous appel à d’autres professionnels de santé ou aides ? toujours/souvent/parfois/peu/jamais 4/ Si oui lesquels ? (plusieurs réponses possibles) tabacologue/psychiatre/psychologue/acupuncteur/hypnothérapeute/sophrologue /pneumologue/addictologue/sage-femme/internet/centre d’accompagnement téléphonique/autre (définir) 5/Prescrivez-vous des substituts nicotiniques ? toujours/souvent/parfois/peu/jamais 6/ Si oui lesquels ? (plusieurs réponses possibles) Gommes/ patch/ inhalateur/ cp à sucer/ cp sublinguaux/ spray/ autre 7/Prescrivez-vous des médicaments qui pourraient faciliter le sevrage ? toujours/souvent/parfois/peu/jamais 8/ Si oui lesquels ? -Varenicline Champix -bupropion Zyban -homéopathie -antidépresseur -anxiolytique -autre (définir) 9/Avez-vous entendu parler des recommandations HAS 2014 sur le sevrage tabagique ? oui/non 10/Quel seuil de consommation en nombre de cigarettes utilisez-vous pour différencier les gros fumeurs des fumeurs légers ? - seuil = -ne fait pas de différence en fonction de la consommation = 1 11/A votre avis, le médecin généraliste peut, en parlant du t abac avec son patient, induire une réflexion sur l’arrêt du tabac de façon : Pas efficace du tout/ peu efficace/ assez efficace/ très efficace

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12/En 2015, quelle a été votre approche du tabac pour ces différents types de fumeur : (Pas du tout abordé, abordé la consommation, conseillé l’arrêt, parlé du sevrage) -tous les fumeurs : -les gros fumeurs -les petits fumeurs : -les jeunes fumeurs : -ayant d’autres FDRCV : -les femmes : -les hommes : -ceux qui vont bien : -ayant des complications du tabagisme : -ayant initié la discussion : -ne parlant pas spontanément de leur tabagisme : -les femmes enceintes : -les jeunes femmes sous contraception OP : -les asthmatiques : -pas d’approche spécifique selon le type de fumeur 13/Diriez-vous que la cigarette électronique est ? (plusieurs réponses possibles) -inutile -une substitution nicotinique -une technique de réduction des risques liés au tabagisme -dangereuse -une aide au sevrage tabagique -insuffisamment validée 14/ Selon vous pour quel type de fumeur la cigarette électronique est-elle la plus utile ? : (Inutile, assez utile, très utile, neutre) -Tous les fumeurs : -Les gros fumeurs : -Les petits fumeurs : -Les jeunes fumeurs : -Les fumeurs avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires : -Les fumeurs qui ont des complications dues au tabac : -Les fumeurs qui vont bien : -Les femmes : -Les hommes : -Les fumeurs qui la demandent : -Les fumeurs qui ont déjà essayé les autres modes de substitution nicotinique sans maintien du sevrage -Les femmes enceintes : -Les asthmatiques tabagiques:

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15/ Comment classeriez-vous les aides au sevrage tabagique que vous conseillez/prescrivez en fonction de leur efficacité ? (pas du tout efficace/peu efficace/assez efficace/très efficace) -Modes de substitution nicotinique -aide pharmacologique autre que la substitution -suivi médecin généraliste -suivi tabacologue -acupuncture -psychologue -hypno-thérapeute -sophrologue -psychiatre -pneumologue -homéopathie -addictologue -sage-femme -internet -centre d’accompagnement téléphonique 16/ D’après votre expérience, quelle efficacité attribuez-vous à chaque mode de substitution nicotinique ? : (Très efficace, assez efficace, peu efficace, pas du tout efficace) - Gommes - Patch - Inhalateur - Cp à sucer - Cp sublingual -Spray - Cigarette électronique à la nicotine 17/ Je suis satisfait de ma pratique concernant l’aide au sevrage tabagique : Tout à fait d’accord / plutôt d’accord / plutôt pas d’accord / pas du tout d’accord 18/ Depuis l’arrivée de la cigarette électronique, je ressens le besoin d’être guidé par les instances scientifiques officielles pour adapter ma pratique de l’accompagnement au sevrage tabagique : Tout à fait d’accord / plutôt d’accord / plutôt pas d’accord / pas du tout d’accord

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19/ Comment évaluez-vous l’enjeu de l’intervention du médecin généraliste dans le sevrage tabagique ? - on ne peut pas arrêter de fumer sans l’aide de son médecin généraliste - l’aide du médecin généraliste est importante - l’aide apportée par le médecin généraliste est limitée - l’intervention du médecin généraliste est contre-productive 20/ Depuis l’arrivée de la cigarette électronique, j’ai changé ma pratique de l’accompagnement au sevrage tabagique : Tout à fait d’accord / plutôt d’accord / plutôt pas d’accord / pas du tout d’accord Caractéristiques du médecin : Homme/femme Age Ancienneté d’exercice en année sur la patientèle actuelle : Type d’installation : seul/association/maison médicale/autre (définir) Lieu d’exercice : rural/semi-rural/urbain Orientation particulière de l’exercice ? DU ? (définir) Statut tabagique : fumeur/ ex-fumeur/ non-fumeur/en cours de sevrage Expérience personnelle de la cigarette électronique : oui/non Souhaitez –vous recevoir les résultats de cette thèse ? oui/non Si oui, adresse mail : Remarques :

  

Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais Faculté de Médecine de TOURS POCHEAU MARQUES Laëtitia Thèse n° Nombre de pages : 64 – tableaux : 4 – figures : 13 Résumé : Objectifs : L’utilisation de l’e-cigarette s’est développée et n ous avons étudié comment les médecins généralistes d’Indre Et Loi re (MG) la perçoivent et l’utilisent dans le cad re de l’accompagnement au sevrage tabagique (ST) de leurs patients. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive qui a porté sur 30 médecins généralistes d’Indre et Loire ayant répondu à un hétéro-questionnaire entre mars et avril 2015. Résultats : 83% des MG orientent peu leurs patients en demande d’aide au ST vers d’autres professionnels de santé. 77% prescrivent très souvent des substituts nicotiniques, et 66% prescrivent peu souvent des médicaments censés faciliter le sevrage. 60% pensent avoir un rôle important dans le ST de leurs patients. Les MG interrogés pensent que la e-cigarette n’est pas inutile (97%), que c’est une aide au sevrage (77%), un mode de substitution nicotinique (63%), une technique de réduction des risques (50%), insuffisamment validée (77%), mais pas dangereuse (100%). Ils la destinent plutôt aux gros fumeurs, aux fumeurs avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires, ou a vec complication(s) de leur tabagisme (70%). En revanchent ils ne la conseillent pas aux jeunes ou aux petits fumeurs (70%), ni aux femmes enceintes (63%). En termes d’efficacité de substitution nicotinique ils la placent juste derrière les patchs et les gommes. 43% des MG ont changé leur pratique de l’accompagnement au ST depuis l’arrivée de l’e-cigarette. Ils répondent facilement (80%) aux questions de leurs patients sur la e-cigarette et en donnent une op inion positive (71%). 75% des MG pensent avoir des patients devenus vapoteurs sur leur conseil. 77% des MG aimeraient des recommandations sur le ST prenant en compte la d isponibilité de l’e-cigarette, pourtant 2/3 des MG n’ont pas entendu parler des recommandations HAS 2014 sur le ST. Conclusion : Il semble que les MG d'Indre-et-Loire interrogés, malgré le fait que ce dispositif se soit développé hors contrôle médical, l’aient adopté dans leur arsenal d’aide au sevrage tabagique. Mots clés : - cigarette électronique - médecine générale - e-cigarette - sevrage tabagique Jury :

Président : Pr Patrice DIOT, Doyen de la Faculté de Médecine de Tours Membres : Pr Anne Marie LEHR DRYLEWICZ, Faculté de Médecine de Tours Pr Nicolas BALLON, Faculté de Médecine de Tours Pr Philippe BOUGNOUX, Faculté de Médecine de Tours Dr Georges BONNEMAISON, Faculté de Médecine de Tours

Date de la soutenance : Jeudi 25 Juin 2015