LES ABCES ENCEPHALIQUES POST OTITIQUES

PLAN

DEFINITION GENERALITEINTERET D’ ETUDERAPPELS PHYSIOPATHOLOGIEBACTERIOLOGIETDD:ABCES EXTRADURALEFORMES CLINIQUESEVOLUTIONPRISE EN CHARGECONCLUSION

GENERALITESC’est des complications infectieuses secondaires a des

otites moyennes aigue et chronique.Elles ne sont pas dues forcement a un traitement

inadapté de l’episode infectieux initiale;mais plutot a une agressivité particuliere du germe en cause ,une bacteriemie,ou a des predispositions anatomiques.

L’incidence des complications meningoencephaliques post otitique est non negligeable de l’ordre de 10%,les plus frequentes sont les meningites purulentes otogenes et les abcès extraduraux

Les abcès cerebraux et cerebelleux et les thrombophlebites sont plus rares

La mortalité des complications intracraniennes restent tres elevées,et chez les survivants les sequelles sont frequentes et invalidentes.

INTERET D’ETUDE

Infections inhabituellesLa comprehension de la physiopathologie

contribue a la demarche diagnostique et a la demarche therapeutique

L’imagerie et l’antibiotherapie ont permis de reduire la mortalite de 10%,mais la morbidité rerste lourde 45%

Le traitement est medicochirurgicale.

RAPPELS

PHYSIOPATHOLOGIE

Quelque soit la cavité initiale responsable , l’infection peut se propager vers l’endocrane de differente façons:

Par des dehisences ou des cannaux normaux(,absence d’ossification de la siture petrosquameuse ,canal petromastoidien )

Par les vaisseaux veineux ou arterielsPar des leions d’osteite ou de necrose

Arrivé au niveau de la face externe de la dure mere:

-lorsque la virulence de l’infection est moyenne,la dure mère resiste et l ’abcès reste en deça et forme l’abcès extradurale

-l’infection est plus agressive,la bariere meningé est franchie,et ne peut organiser sa defense:meningite otogène.

-la meninge peut organiser la defense et limiter l’infection par adherence des feuillets de la pie mère:abces sous durale.

-grace a la défence de la meninige l’infection ne diffuse pas a son niveau mais gagne l’encephale:c’est l’encephalite puis l’abcès du cerveau

BACTERIOLOGIEActuellement plus de 50% des cas se revelent

etre a pus sterile,et quelques uns sont polymicrobiens.

Les germes les plus frequents de nos jours sont- Streptococcus pneumoniae- Staphylococcus aureus- Pseudomonas aeruginosa- Streptococcus pyogenes - H.influenzae- Pseudomonas mirabilis- Les germes anaerobies.

Diagnostique positifTDD:abcès extraduraleClinique: ils sont en general de petite taille asymptomatique

et de decouverte operatoire dans les suites d’une otite les abcès extraduraux

se manifestent par des cephalés par fois meme sans fievre avec un minimum de signes neurologiques.

paracliniqueCe diagnostique est permis par le scanner qui

revele une hypodensité extracerebrale comportant une prise de contraste peripherique qui corespond a la duremère hypervascularisée et refoulée

FORMES CLINIQUES

Abcès sous duraux :beaucoup plus rares, urgence neurochirurgicale, debut progressif ,les premiers signes sont des cephalées et une fievre,sur ce tableau survient apres une ou deux semaines un deficit neurologique focal brutal ou rapide,accompagné de signes d’atteinte corticale:epilepsie,troubles des fonctions superieurs

Hypodensité extracerebrale en croissant .

Parfois l’IRM permet une meilleur visualisation de l’empyeme

Encephalité presupurative et l’abcès intracerebrale :au signes de supuration profonde s’associe:

-signes d’HIC -hemiplegie

-Somnolance -hemianopsie

-convulsion -nystagmus ,vertige

Au scanner:

- hypodensité dont la peripherie devient hyperdense apres injection du produit du contraste

- refoulement des structures de voisinage

Ils peuvent etre totalement asymptomatique,et de decouverte radiologiquela localisation la plus frequente est au niveau du lobe temporale,puis le cervelet

EVOLUTION COMPLICATIONEvolution favorable :avant les antibiotiques,la

mortalité etait de 90%,actuellement l’evolution est favorable.ce progrés est du aux antibiotiques,a une techniques chirurgicale moins agressive,a un diagnostique plus precoce.les facteurs de bon pronostique sont l’age(sujet jeune), un diagnostique precoce,une localisation autre qu’ au cervelet ou au tronc cerebral,une vigilance normale.

Complications:-Agravation de l’etat neurologique par engagement

cerebelleux,ou ouverture de l’abcès dans les ventricules ou l’espace sous arachnoidiens

-hemorragie spontannée dans l’abcès

Sequelles :

-cliniques :persistance d’un deficit neurologique focal,une hydrocephalie,une épilepsie

-radiologiques:a la fin du traitement antibiotique il peut y avoir une persistance d’une image ronde cerclée sans effet de masse,l’arret du traitement ne s’accompagne pas de reprise evolutive.

Prise en charge

Il est medicochirurgicaleAvants l’ère des antibiotique la mortalité

est de 40%-80%Apres l’avenement de l’antibiotherapie la

mortalité a dimunuée de 30%-40%Apres l’utilisation de la TDM la mortalité a

dimunuée encore de 10%

Traitement medicalAntibiotiques:En l’absence d’orientation bacteriologiques une association

d’antibiotiques vancomycine+C3G+FlagylPendant 6 semainesCritere de guairison:-apyrexie -etat neurologique stable -hemmogramme+vs+crp normaux -imagerie normale ou stabilisé -porte d ’entré traité.Antioedemateux :Corticoides mannitol Les anticonvulsivant.

Traitement chirurgical

Porte d’entré: chirurgie de la mastoide

-mastoidectomie simple;si c’est une otite aigue,ou chronique avec large systeme cellulaire

-evidement petromastoidien:otite chronique

-mastoidectomie radicale élargieSupuration intracranienne

Abcés extradurale: les abces extraduraux sont traités lors de

la mastoidectomie par drainage vers les cavités de l’oreille moyenne,le defect osseux du tegmen a rarement besoin d’etre reparé car de petite taille,si le defect est important exposant au risque de hernie de la dure mère,voir d’encephalocele il faut le reparer par voie basse avec du cartilage,ou avec du taquet osseux prelevé au niveau des zones macroscopiquement seine de la corticale mastoidienne,

plus rarement par craniotomie

Abces sous duraux

Il s’agit d’une veritable urgence neurochirurgicale du fait du risque de compression mettant en jeux le pronostic vital.la mortalité et la morbidité sont fonction du delais de mise en oeuvre du traitement.

Le traitement repose sur le drainage chirurgicale,et sur l’antibiotherapie parenterale a forte dose celle ci associe dans un premier temps la vancomycine;le cefotaxime;et le metronidazole,

Le traitement sera adapté en fonction des resultas de l’antibiograme

Encephalite presupurative et l’abcés intracerebrale

Le traitement comporte une antibiotherapie parenterale prolongée et des traitement pour diminuée l’oedeme cerebral,quelque soit le stade

Le traitement chirurgicale est presque exclusivement otologique en cas d’encephalite presupurative

En cas d’abcès en plus du traitement chirurgicale du foyer otitique,si l’abcès est superficiel,on peut faire le drainage dans le voisinage du foyer auriculaire.

dans le cas contraire drainage par ponction ou craniotomie.

L’intervention de drainage chirurgicle de l’abcés par craniotomie est parfois remplacée par une ponction

Conclusion Les abcès et empyèmes encephaliques

compliquant une infection ORL sont relativement rares,mais en raison de leur difficulté diagnostique clinique et de leur potentielle gravité,ils doivent etre systematiquement evoqués en cas de cephalées disproportionnées par rapport a l’infection mère,le scanner et surtout l’IRM encephaliques confirmeront le diagnostique et conditionneront le traitement.un diagnostique le plus precoce possible associé a un traitement medicochirurgical,et une prise en charge multidisciplinaire permettent une guairison sans sequelles dans plus de la moitié des cas.

Bibliographie

EMC d’ORL-complications des otites moyennes chroniques et aigues20-135-A-10.

EMC de neuroloie-les supurations intracranienne17-485-A-10

Le POPI-maladies infectieuses2003Unniversité de renne.www.univ-renne.comAnnales d’ otolaryngologie et de chirurgie

cervicofaciales-MASSON-118-5-322-329 122-3-120-126