PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Actualités sur la prise en charge des abcèscérébraux de l’adulte

Management of pyogenic brain abscesses in adults

V. de Lastours *, B. Fantin

Service de medecine interne, hopital Beaujon, Assistance publique—Hopitaux de Paris, 100, boulevard General-Leclerc,92100 Clichy, France

Antibiotiques (2008) 10, 106—114

Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com

MOTS CLÉSAbcès du cerveau ;Imagerie ;Neurochirurgie ;Diagnosticmicrobiologique ;Antibiotiques à fortepénétrationintracérébrale

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : vdelastours@hotm

1294-5501/$ — see front matter # 20doi:10.1016/j.antib.2008.05.001

RésuméObjectifs. — Les abcès à pyogènes du cerveau sont rares, leur diagnostic positif parfois difficiledu fait de l’absence de signes cliniques ou biologiques spécifiques et le diagnostic microbio-logique parfois absent, rendant les choix d’antibiothérapie difficiles. C’est, entre autres, pources raisons que cette pathologie est encore grevée d’une mortalité et d’une morbiditéimportantes.

Or, on assiste à des changements épidémiologiques depuis quelques années avec parallèle-ment la diminution des abcès d’origine dentaires ou ORL, grâce à leur meilleure prise en chargeprécoce, et l’augmentation des patients immunodéprimés atteints d’abcès cérébraux, rendantd’autant plus nécessaire l’obtention d’un diagnostic microbiologique précis devant la multi-plicité possible des germes en cause.Imagerie et neurochirurgie. — Des progrès récents ont permis d’améliorer la prise en chargediagnostique de ces malades. Ainsi, les séquences de diffusion en IRM réalisées dès lasuspicion diagnostique permettent de différencier dans la majorité des cas abcès à pyogèneset tumeurs nécrotiques, qui restent le diagnostic différentiel majeur en cas de lésions encocarde au scanner. La ponction neurochirurgicale, peu risquée, doit avoir des indicationslarges et être effectuée si possible avant toute antibiothérapie afin d’obtenir un diagnosticmicrobiologique, diminuer l’hypertension intracrânienne le cas échéant, et drainer l’ (les)abcès.Diagnostic microbiologique. — Le diagnostic microbiologique est alors le plus souvent obtenugrâce à l’utilisation des techniques standard optimisées, notamment à la recherche d’anaé-robies et si besoin de techniques de biologie moléculaire, permettant l’adaptation de l’anti-biothérapie, en privilégiant les molécules ayant une bonne pénétration intracérébrale.Perspectives. — Cependant, du fait de l’absence d’études prospectives de qualité, de nom-breuses incertitudes persistent sur le plan thérapeutique, notamment la durée nécessaire du

ail.com (V. de Lastours).

08 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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traitement antibiotique, l’intérêt d’un suivi radiologique, la place des traitementscomplémentaires comme la corticothérapie et la durée des anticonvulsivants.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBrain abscesses;Imaging;Neurosurgery;Microbiology diagnosis;Antibiotics penetratingintracerebrally

Summary

Background. — Pyogenic brain abscesses are rare and their diagnosis may be difficult because ofthe absence of specific clinical or biological signs. Moreover, microbiological diagnosis oftenlacks, making antibiotic choices hazardous and partly explaining the still high mortality andmorbidity rates.

Additionally, because immunosuppressed patients are more often involved today, andbecause ear, nose and throat or dental infections are less frequently the responsible mecha-nisms, recent epidemiological changes have been noticed in the bacterial species involved inbrain abscesses, making it all the more necessary to obtain a microbiological diagnosis.Imaging and surgery. — Recent progresses have been made in diagnostic strategies. Indeed,diffusion-weighted MRI sequences are sensitive and specific to differentiate pyogenic brainabscesses from the more frequent necrotic tumours, which are the most frequent differentialdiagnosis in case of ring-enhancing lesions on CT-scan, and should be used to obtain a rapiddiagnosis and decide to perform a CT-guided aspiration of the cavity (ies). This procedure, whichis safe, should be performed if possible before starting antibiotics.Microbiological diagnosis. — It yields microbiological diagnosis in most cases, in addition todraining the abscess and lowering intracranial hypertension. Microbiological diagnosis is thereafter nearly always obtained, in the absence of prior antibiotics, and thanks to the optimisationof the standard bacterial cultures, in particular in search of anaerobic bacteria, and with thehelp, when necessary, of molecular biology techniques, leading to an adapted antibiotic regimenchosen for its good penetration in the brain.Perspectives. — Nevertheless, because of the small number of prospective works on the subject,many uncertainties remain in the therapeutic field, in particular in terms of duration ofantibiotic treatment, the optimal radiological surveillance and the place of associated treat-ments such as corticosteroids and anticonvulsive therapy.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Le pronostic des abcès à pyogènes du cerveau chez l’adulte aété révolutionné ces 30 dernières années par les progrès del’imagerie cérébrale et l’arrivée de nouveaux antibiotiques àlarge spectre, mais la mortalité (10—26 %) et la morbidité(8—36 %) restent néanmoins très élevées pour une infectionbactérienne [1—4].

De nombreuses zones d’incertitude existent encore ence qui concerne la prise en charge diagnostique et théra-peutique des abcès cérébraux du fait du manque d’étudesde qualité, notamment prospectives. Ainsi, la stratégiediagnostique n’est pas codifiée et le diagnostic positif estsouvent retardé du fait du peu de spécificité des signescliniques et biologiques [1,2,4]. L’imagerie au scanner estégalement peu spécifique, puisque la lésion classiquementdécrite « en cocarde » prenant le contraste en périphériepeut manquer aux stades précoces de l’infection, ou encoreêtre confondue avec des causes plus fréquentes : tumeursnécrotiques ou kystiques, qu’elles soient primitives ousecondaires [1]. Le diagnostic microbiologique manquedans 15—40 % des cas notamment en l’absence de prélève-ment profond, car les hémocultures sont le plus souventnégatives et la ponction lombaire, par ailleurs parfoisdangereuse, est rarement positive [1,3,4]. Enfin, la duréede l’antibiothérapie, la place des traitements adjuvantscomme la corticothérapie, la place de l’imagerie cérébraledans le suivi sous traitement et après traitement sontautant de questions non résolues.

Des progrès récents en imagerie cérébrale, la généralisa-tion de la ponction—aspiration neurochirurgicale couplée àl’utilisation de nouvelles méthodes diagnostiques microbio-logiques permettent de faire un diagnostic plus rapide et,dans la plupart des cas, un diagnostic microbiologique précispermettant le début précoce d’une antibiothérapie adaptée.

Ce travail a pour but de reprendre les actualités sur laprise en charge des abcès cérébraux de l’adulte en 2008 eninsistant sur ces nouveautés et leur évaluation.

Épidémiologie

L’incidence des abcès cérébraux aux États-Unis est estiméeà environ 1500—2500 cas par an soit environ 1,3cas pour 100 000 habitants [1]. La prévalence en France eten Europe n’est pas connue précisément. Il existe dans unemajorité des cas une prédominance masculine et un âgemoyen entre 40 et 50 ans, si l’on exclut les enfants que nousne discuterons pas ici.

Physiopathologie

Le cerveau est un site remarquablement résistant aux infec-tions bactériennes, ce dont témoigne finalement la raretédes infections intracérébrales, par rapport à la fréquencedes infections ORL et des bactériémies. Seule une inocula-tion directe du parenchyme cérébral permet de provoquer unabcès cérébral chez l’animal. Cette résistance relative aux

Tableau 1 Différents mécanismes d’infection du parenchyme cérébral responsable d’abcès cérébraux selon les séries.Mechanisms of the infection of the brain in four series involved in the formation of brain abscesses.

Chine, 1993 [23](n = 140) (%)

Angleterre, 2003 [2](n = 163) (%)

France, 2003 [4](n = 94) (%)

Taïwan, 2005 [3](n = 178) (%)

Infections de voisinage (dents, sinus, otites) 37 44 26 26Infections par voie hématogène 22 10 40 26Postopératoire ou traumatique — 40 0 19Inconnu 41 6 34 29

Tableau 2 Principaux signes cliniques retrouvés dans lesabcès cérébraux.Major clinical signs found in brain abscesses.

Céphalées 70—80 %Trouble des fonctions supérieures 70 %Déficit neurologique focal 30—60 %Fièvre 45—50 %Crises convulsives 25—35 %Nausées, vomissements 25—30 %Raideur de nuque �25 %¨dème papillaire �25 %

D’après « Brain abscesses », dans « Principles and practice ofinfectious diseases », Mandell, Benett and Dolin. ChurchillLivingstone 5th edition, 2000.From ‘‘Brain abscesses’’, in ‘‘Principles and practice of infec-tious diseases’’, Mandell, Benett and Dolin. Churchill Livingstone5th edition, 2000.

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infections est la conséquence de mécanismes protecteursefficaces que sont la barrière méningoencéphalique, laprésence de jonctions capillaires—endothélium serrées etune très bonne vascularisation du tissu cérébral [1].

Classiquement, les abcès cérébraux sont la conséquencesoit d’une infection de voisinage (dentaire ou ORL), soitd’une pénétration de contiguïté liée à la rupture de labarrière méningoencéphalique (traumatisme crânien ouvertou à corps étranger, complication neurochirurgicale) soitenfin d’une infection secondaire à un épisode de bactériémie[1]. Les abcès cérébraux sont une complication rare desendocardites infectieuses (environ 5 % des endocardites)et plus de 20 % des abcès cérébraux restent inexpliqués(Tableau 1).

La proportion de ces différents mécanismes d’infectionest variable selon l’origine des séries (neurochirurgicales oumédicales) et évolue également dans le temps. Avec lesprogrès de la prise en charge des cardiopathies cyanogènes,de l’antibioprophylaxie neurochirurgicale, ainsi quel’amélioration de l’accès aux soins dentaires et au traite-ment des infections ORL de façon précoce, les abcèscérébraux sont devenus plus rares dans ces contextes. Latendance actuelle est à l’augmentation des cas secondaires àune dissémination hématogène et à l’augmentation du nom-bre de patients immunodéprimés (diabète, chimiothérapiesantitumorales, transplantations, malades infectés par leVIH, traitements immunosuppresseurs. . .) [2,4,5]. Or le diag-nostic positif reposant sur des signes cliniques et biologiquesnon spécifiques est d’autant plus difficile dans un contexted’immunodépression. Dans des modèles expérimentauxd’animaux immunodéprimés, on note une moindre formationde la capsule, la présence d’un inoculum bactérien trèsimportant et un pronostic catastrophique [6]. Les signescliniques sont surtout liés à l’immunopathologie : œdèmecérébral, destruction parenchymateuse par les cellules del’hôte [6]. Certains ont ainsi montré que les signes cliniquesétaient encore moins spécifiques chez l’immunodéprimé etnotamment que l’existence d’une fièvre était rare. Outre lesdifficultés diagnostiques initiales, l’obtention d’un diagnos-tic microbiologique devient essentiel, car les immunodé-primés peuvent être infectés par tous types de germes,notamment opportunistes. Une antibiothérapie empiriques’avérerait particulièrement hasardeuse sur ce terrain.

Signes cliniques et biologiques

L’expression clinique des abcès cérébraux est hétérogène etaspécifique. Le signe clinique le plus sensible est la céphaléeretrouvée dans plus de 70 % des cas. Les autres signescliniques fréquemment retrouvés sont la fièvre, un déficit

focal, une crise convulsive et des troubles des fonctionssupérieures (Tableau 2). La triade classique « fièvre, cépha-lées, déficit neurologique focal » n’est présente que dans25 % des cas [1,4]. La durée d’installation des troubles estégalement très variable et en aucun cas discriminative. Sur leplan biologique, un syndrome inflammatoire modéré estretrouvé dans 80 % des cas, la CRP est plus fréquemmentélevée aux stades précoces [7]. Les hémocultures comme lescultures bactériennes d’une éventuelle ponction lombairesont rarement positives (< 10% des cas). En pratique, unabcès cérébral peut se présenter sans fièvre dans 40—50 % caset avec une CRP normale dans 20—40 % des cas, ce qui rendindispensable l’utilisation d’outils diagnostiques plus perfor-mants [1,2,4].

Imagerie

L’imagerie en urgence est dominée par la tomodensitomé-trie (TDM) cérébrale avec injection de produit de contrasteiodé permettant de retrouver une lésion cérébrale d’allurekystique, prenant le contraste en périphérie, dite en« cocarde ». Cependant, la TDM ne permet pas de faire undiagnostic étiologique précis d’une masse intracérébrale etles récents progrès en imagerie cérébrale sont marqués parl’apport dans ce contexte de l’imagerie par résonancemagnétique (IRM).

Apport de l’IRM de diffusion

Les séquences de diffusion en IRM permettent de différencierabcès cérébral et tumeurs nécrotiques ou kystiques (parfois

Figure 2 Abcès de la corona radiata droite, avec hypersignal en diffusion.Abscess of corona radiata on the right, with hypersignal in the sequence of diffusion.

Figure 1 À gauche : IRM en séquence T1 retrouvant une image en cocarde paraventriculaire droite prenant le contraste aprèsinjection de gadolinium, associée à une déviation de la ligne médiane. Séquence de diffusion à droite : hypersignal franc en diffusion,signant la présence de pus.Left side, MRI sequences, hypointense center in T1, enhanced in periphery after injection of gadolinium, associated with median linedeviation. Right side, hypersignal T2 indicating the presence of pus.

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appelées « métastases abcédées ») qui restent le diagnosticdifférentiel majeur en présence d‘une masse intracérébraleprenant le contraste. En IRM, l’abcès est une lésion kystiqueà centre hyperintense en T2, hypointense en T1, rehausséeen périphérie après injection de gadolinium (Fig. 1).L’œdème périlésionnel est variable, visible en hypersignalT2 et hyposignal T1, impossible à différencier d’une tumeurnécrotique ou kystique, qu’elle soit primitive ou secondaire[1,8]. Les séquences de diffusion en IRM permettent unecaractérisation tissulaire qui différencie dans un bon nombrede cas les abcès à pyogènes de tumeurs nécrotiques [9—12].Classiquement, l’abcès à pyogène est en franc hypersignalsur la séquence de diffusion (Fig. 2), avec un coefficient de

diffusion apparent (ADC) diminué du fait d’une diffusionrestreinte des molécules d’eau au sein du pus, très visqueux(débris cellulaires et dépôts protéiques), contrairement à lanécrose tumorale ou kystique [10,12,13]. En effet, le liquidecontenu dans la nécrose tumorale ou les kystes est un liquideclair, séreux, contenant moins de débris cellulaires ou decellules inflammatoires que le pus. Les molécules d’eau ontdonc une plus grande liberté de mouvement et donc despropriétés de diffusion plus grandes [13]. Une antibiothéra-pie préalable ne modifie pas cette caractéristique [10]. L’IRMavec séquence de diffusion est utile en pratique en préo-pératoire pour permettre d’orienter la décision neurochirur-gicale [9]. Elle est performante pour différencier abcès et

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tumeurs avec une sensibilité de 93 % et une spécificité de 91 %dans une étude portant sur 27 patients [11]. Dans une étudeprospective plus récente portant sur 115 patients ayant 147lésions d’allure kystique, dont 65 cas d’abcès cérébraux, lasensibilité de la diffusion pour le diagnostic d’abcès est de96 %, la spécificité de 96 % et la valeur prédictive positive de98 % [14]. Certains auteurs ont toutefois rapporté que destumeurs nécrotiques à contenu très visqueux pouvaientprésenter un franc hypersignal sur la séquence de diffusion[15]. A contrario, certains abcès non pyogènes ne présententpas d’hypersignal en diffusion, comme par exemple lestoxoplasmoses cérébrales. Les remaniements hémorragiquesmodifient également le signal des lésions sur la séquence dediffusion, d’où l’importance de comparer les images obte-nues avec celles de l’IRM conventionnelle et du scanner [9].

Les données actuelles suggèrent cependant qu’en dehorsde contre-indications à l’IRM, tout patient ayant une lésionintracrânienne suspecte devrait bénéficier d’une IRM avecséquences de diffusion, si possible rapidement afin de pou-voir décider d’une ponction—aspiration neurochirurgicale enurgence en cas de suspicion d’abcès ou d’explorations à larecherche d’une tumeur primitive le cas échéant.

Place de la neurochirurgie

L’intérêt de la chirurgie est triple : obtenir un prélèvementbactériologique, drainer l’abcès, et diminuer l’hypertensionintracrânienne [16].

La chirurgie repose sur la ponction—aspiration sousscanner permettant un prélèvement microbiologique etune microbiopsie. Elle est réalisée à main levée en casd’abcès de grande taille affleurant la corticalité. En cas delocalisation parenchymateuse profonde, d’atteinte dutronc cérébral ou d’abcès de petite taille, la techniquede choix est alors l’aspiration stéréotaxique guidée parscanner. La ponction de l’abcès est contributive dans 90 %des cas pour l’obtention d’un diagnostic microbiologique[1,17]. C’est un geste simple, peu risqué, qui peut se fairesous anesthésie locale et dure environ 15 minutes quand laponction est faite à main levée. Elle a l’avantage majeurpar rapport à la biopsie chirurgicale d’éviter une cranio-tomie avec volet et donc de diminuer le risque de compli-cations hémorragiques, neurologiques, anesthésiques etinfectieuses.

Pour la plupart des auteurs, l’efficacité de cette tech-nique est actuellement prouvée même en l’absence d’étudescomparatives, notamment pour l’obtention du diagnosticbactériologique et la décompression par aspiration [1,17—19]. L’excision par craniotomie n’est plus réservée qu’auxéchecs de l’aspiration ou en cas de présence de corpsétranger. En cas d’abcès multiples, la majorité des abcèsde plus de 2,5 cm accessibles peut être ponctionnée [19].L’apport thérapeutique de la ponction n’a jamais été étudiéde façon comparative, mais clairement la décompressionrapide que permet la ponction en fait un atout majeur dans lecontexte de l’urgence en cas d’hypertension intracrânienne.Le coma ou un état de conscience limite n’est donc en aucuncas une contre-indication chirurgicale, au contraire. Enfin,comme pour tout abcès, l’excision et le drainage du pusassocié au traitement par antibiotiques sont probablement lemeilleur gage d’une guérison bactériologique.

Le moment optimal pour effectuer le geste chirurgicaln’est pas bien défini. Idéalement, il devrait être fait dès lasuspicion clinicoradiologique et avant antibiothérapie, afind’optimiser les prélèvements : 30 % des cultures sont stérilessi l’antibiothérapie a été débutée en préopératoire contre4 % si les prélèvements sont effectués avant toute anti-biothérapie [18]. Certains auteurs repoussent l’interventionen cas de lésion présuppurative [19]. La place actuelle de laneurochirurgie dans la prise en charge des abcès cérébrauxest pourtant encore discutée par certains qui proposent uneprise en charge médicale seule dans certains cas sélectionnés(patients ayant des abcès multiples, profonds, de très petitetaille, ou en cas de certitude bactériologique) [3,20].

Diagnostic microbiologique

Épidémiologie bactérienne

Les germes classiquement retrouvés dans les abcèscérébraux sont les streptocoques de la sphère oropharyngéeet notamment du groupe milleri particulièrement propices àformer des abcès souvent en association avec des anaérobies[1,2,4,21]. Les anaérobies sont probablement sous-estimés,étant fragiles, très sensibles à l’aérobiose et nécessitant desconditions de transport et de culture optimales. On lesretrouve le plus souvent dans des flores polymicrobiennes.

Parallèlement à l’augmentation des cas d’abcès par dis-sémination hématogène et chez l’immunodéprimé, onassiste à des modifications de l’épidémiologie bactérienne.Ainsi, les bacilles à gram négatif sont retrouvés chez 10 à 33 %des patients notamment chez l’immunodéprimé, mais onretrouve également des staphylocoques dorés parfois résis-tants à la méticilline ou d’autres germes nosocomiauxcomme Pseudomonas aeruginosa [1,2,4]. Certains germesà croissance lente sont volontiers responsables d’abcèscérébraux dans des populations à risque. C’est le cas d’Acti-nomyces sp. qui peut pénétrer par voie hématogène, ou àpartir d’un foyer dentaire, plus volontiers retrouvé chez lespatients diabétiques. De même, Nocardia sp. est le plussouvent secondaire à une dissémination hématogène etretrouvé lors d’un déficit de l’immunité cellulaire (infectionpar le VIH, corticothérapie, transplantations, cancer) etparfois, mais pas toujours, associé à des abcès pulmonaires[19]. Enfin, il n’est pas exceptionnel chez les patients forte-ment immunodéprimés de retrouver des abcès fongiques enparticulier aspergillaires (Tableau 3).

Ces modifications de l’épidémiologie bactérienne jus-tifient que l’on insiste pour obtenir un diagnostic microbio-logique précis avant le début de l’antibiothérapie.

Optimisation du diagnostic microbiologique

L’optimisation du diagnostic microbiologique repose sur troisfacteurs : l’obtention d’une ponction si possible avant touteantibiothérapie, l’optimisation du transport et de la mise enculture des prélèvements, notamment avec l’utilisation demilieux anaérobies et des techniques biochimiques d’iden-tification rapide des anaérobies, et enfin l’utilisation detechniques de biologie moléculaire si nécessaire.

Le diagnostic microbiologique est permis dans la plupartdes cas par les cultures standards d’un prélèvement profond,

Tableau 4 Diagnostic microbiologique : comparaison desméthodes classiques et moléculaires.Microbiological diagnosis: comparison of standard versusmolecular biology methods.

Nombre deprélèvements

Culturesstandards

PCRdiagnostique

Référence

15 10+ 10+ [31]5� 5�

12 6+ 6+ [32]3+ 3�2� 2+

26 23+ Non réalisée de Lastours et al..ICAAC 2006

3� 3+

Tableau 3 Fréquence des différents pathogènes rencontrés dans les abcès cérébraux selon les séries.Incidence of different microorganisms found in four series of brain abscesses.

États-Unis, 1997 [1](plusieurs séries) (%)

France 2003 [4](n = 94) (%)

Angleterre, 2003 [2](n = 163) (%)

Turquie, 2006 [21](n = 96) (%)

Streptocoques (dont milleri) 60—70 58 35 18Anaérobies 20—40 15 14 17S. aureus 10—15 12 18 21Entérobactéries 20—30 9 10 17Polymicrobiens 15—20 20 18 —Autres — — 10 —Inconnu 15 15 27 19

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jusqu’à 100 % des cas quand les conditions de prélèvement etde transport sont optimales [1], mais le taux de culturesnégatives peut atteindre 15 à 30 % dans certains travaux[18,22—24]. En cas d’antibiothérapie préalable, l’examendirect au microscope et les résultats de l’identificationmoléculaire peuvent guider l’antibiothérapie.

L’utilisation de la biologie moléculaire dans le diagnosticbactériologique des abcès cérébraux est intéressante en casde cultures négatives et en particulier en cas d’antibiothéra-pie préalable. Ces techniques peuvent être utilisées afind’identifier un germe à croissance difficile ou dont l’iden-tification biochimique est difficile, ou à visée diagnostiquedirectement à partir de prélèvements cliniques, grâce àl’amplification de l’ARN 16S bactérien par PCR suivi duséquençage [25].

Ces techniques, largement utilisées pour le diagnosticmicrobiologique dans d’autres sites ont été peu évaluéesdans le cadre d’abcès cérébraux [25—28]. Cependant, plu-sieurs cas cliniques où l’amplification de l’ARN 16S suivi duséquençage a permis de diagnostiquer des micro-organismesimpliqués dans les abcès cérébraux ont été rapportés, sug-gérant une bonne efficacité pour le diagnostic microbiolo-gique de germes atypiques et/ou à croissance lente, et lorsde la prise préalable d’antibiotiques [29,30]. Dans un travailcomparant les résultats entre les cultures standards et la PCRdiagnostique sur 15 prélèvements, l’amplification de l’ARN16S a permis de faire le diagnostic bactériologique dans lesdix cas de cultures positives, mais pas dans les cinq cas decultures négatives. La technique moléculaire, plus rapidedans le cas de germes à croissance lente, n’était pas plussensible que les cultures classiques en cas de négativité decelles-ci, notamment lorsqu’il y avait eu une antibiothérapiepréalable [31]. Dans un autre travail portant sur 12 casd’abcès cérébraux certains où les méthodes de culturesclassiques et de biologie moléculaire étaient systématique-ment réalisées, la PCR était positive dans six cas avec descultures positives, négative dans trois cas de cultures posi-tives, et positive dans deux cas où les cultures étaientnégatives, ces deux patients ayant reçu des antibiotiquesau préalable [32] (Tableau 4). Enfin, dans notre travailportant sur 26 cas d’abcès cérébraux, la biologie moléculairea permis le diagnostic microbiologique dans trois cas aveccultures négatives, les patients ayant tous reçu des anti-biotiques au préalable, parfois de façon très prolongée [deLastours, et al., Evaluation of needle-aspiration for themicrobiological diagnosis of pyogenic brain abscesss, 46thICAAC, 2006]. La fréquence d’infections polymicrobiennesen cause dans les abcès cérébraux est une des limites des

diagnostics moléculaires. Une autre limitation du diagnosticpar biologie moléculaire est son incapacité à fournir un profilde sensibilité aux antibiotiques, ce problème est en traind’être surmonté puisque de plus en plus de marqueurs derésistance aux antibiotiques sont actuellement mis enévidence (Tableau 4).

Au total, d’un point de vue clinique, si le diagnostic parcultures classiques est optimisé, il ne semble pas justifié,notamment du point de vue du coût, de réaliser systémati-quement une analyse en biologie moléculaire pour le diag-nostic bactérien dans les abcès cérébraux. Cependant,l’analyse moléculaire est une alternative intéressante,notamment en cas de prise préalable d’antibiotiques, etde la présence de germes à croissance lente ou difficile oùle diagnostic sera plus rapide qu’avec les cultures standards.C’est pourquoi la congélation systématique à �80 8C desprélèvements opératoires est indiquée en vue d’un éventueldiagnostic moléculaire.

Antibiothérapie

Les deux propriétés essentielles recherchées pour un anti-biotique dans le traitement des abcès cérébraux sont unebonne pénétration dans le parenchyme cérébral et un spec-tre adapté aux germes classiquement responsables d’abcès.Le chloramphénicol en est l’exemple classique. Il a étéutilisé très largement pendant de nombreuses années dansle traitement des abcès cérébraux [1], mais il a depuis ététotalement abandonné en pratique courante depuis l’arrivée

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de molécules beaucoup moins toxiques et plus bactéricidescomme les céphalosporines de troisième génération.

Les molécules dont le spectre est adapté aux principauxmicro-organismes en cause (streptocoques, anaérobies) etqui ont une pénétration intracérébrale satisfaisante (engénéral à fortes doses) sont la pénicilline G, l’amoxicilline,le céfotaxime, le cotrimoxazole et le métronidazole. Lapénétration des antimicrobiens de la circulation systémiqueau parenchyme cérébral est complexe et les propriétés desbarrières hématoencéphalique et hématoméningée (pluslargement étudiée) ne sont pas les mêmes. La pénétrationdes antibiotiques dans le LCR ou dans le tissu cérébral n’estdonc pas la même et les taux circulants dans le sang ne sontpas le reflet des concentrations dans le parenchyme cérébralni dans le pus de l’abcès [33]. Il est nécessaire d’utiliser defortes doses (200 mg/kg par jour pour amoxicilline et céfo-taxime) afin d’obtenir des concentrations intracérébralessatisfaisantes [20,34]. L’administration se fait par voieparentérale initialement. La pénétration du cefotaxime dansle tissu cérébral et le pus des abcès est faible mais suffisanteà fortes doses pour être au-dessus de la CMI, y compris pour laplupart des streptocoques. Ainsi, l’association cefotaxime—métronidazole semble être la plus efficace en traitementempirique, et est recommandée par la British Society forAntimicrobial Chemotherapy (BSAC) [20,33—35]. Le traite-ment empirique initial sera choisi selon le contexte, lesgermes supposés et les résultats de l’examen direct[1,35]. (Tableau 5)

La durée de l’antibiothérapie est mal définie. Elle doitprobablement être de six à huit semaines au total, pourcertains au moins trois semaines en parentéral [35]. Certainsproposent des durées plus courtes si une chirurgie de drai-nage est faite [34] ou d’arrêter les anti-infectieux dès lanormalisation de la CRP [36].

Les abcès à Nocardia spp. sont traités de façon prolongée,jusqu’à un an par le cotrimoxazole ou par l’associationimipénème + amikacine [19]. Les Actinomyces sp. sont sen-sibles à la pénicilline G (10—20 millions unité par jour enquatre injections) pendant un mois puis relais per os pendantsix mois à un an [1]. Les abcès fongiques, notamment asper-gillaires doivent bénéficier des nouveaux antifongiques,notamment le voriconazole qui pénètre bien dans le paren-chyme cérébral et s’est montré efficace pour le traitementde certaines aspergilloses cérébrales [37,38]. L’efficacité de

Tableau 5 Proposition de traitement empirique des abcès céréTreatment propositions for the empirical treatment of brain absc

Contexte Germes en cause

Sinusites, infections dentaires Streptocoques, anaérobies

Otite moyenne aiguë, mastoïdite Les mêmes et : entérobacbacilles gram—, parfoisPseudomonas aeruginosa

Voie hématogène Streptocoques, anaérobiesSi pneumopathie: +S.pneumoniaePlaie scalp, corps étrangers S.aureusPostopératoire S.epidermidis

Pseudomonas aeruginosaAucun

l’instillation d’antibiotique dans la cavité de l’abcès estinconnue. Il n’y a actuellement aucune étude justifiant cettepratique qui n’est donc pas recommandée [1,35].

Traitements associés

La corticothérapie semble efficace dans les cas d’hyper-tension intracrânienne graves, bien que l’on ne dispose pasd’études randomisées. L’utilisation de la dexaméthasoneintraveineuse à fortes doses pendant quelques jours estconseillée dans les formes sévères à visée anti-œdémateusebien qu’il ne semble pas y avoir d’effet sur le pronostic [1].Comme pour certaines méningites bactériennes, des modè-les expérimentaux ont montré une diminution de lapénétration des antibiotiques dans les tissus et une diminu-tion de la vitesse de clairance bactérienne sous cortico-thérapie mais sans qu’il n’y ait d’effet sur la mortalité [39].Les anticonvulsivants sont recommandés même enl’absence de crise convulsive avérée, devant le fort risquede convulsions (25—50 % dans la phase aiguë). La duréeoptimale du traitement n’est pas connue, mais en pratiqueen l’absence de crise, au moins un an de traitement semblejustifié [1].

Évolution

Le pronostic des abcès cérébraux est surtout lié aux compli-cations neurologiques, les complications infectieuses étantau second plan. L’évolution est marquée par des séquellesneurologiques dans 30—50 % des cas, dont 15 à 20 % de lésionsinvalidantes, et jusqu’à 50 % d’épilepsie résiduelle [1]. Lamortalité est très variable selon les séries, allant de 8 à 40 %[2—4,21]. Les facteurs associés à une mortalité élevée sontl’état neurologique initial, et notamment le score deGlasgow à l’entrée qui est l’élément prédictif le plusconstamment retrouvé, et l’immunodépression [3,4,21].L’installation rapide de la symptomatologie neurologiqueest aussi pour certains un facteur de mauvais pronostic[21]. La taille, le nombre des abcès ou les germes en causene semblent pas influer sur la mortalité. Les images radio-logiques peuvent persister pendant de nombreux mois nepréjugeant pas de l’évolution clinique, en dehors des compli-cations spécifiques diagnostiquées à l’imagerie. L’intérêt

braux (d’après [1,35]).esses.

Antibiothérapie empirique

Pénicilline G + métronidazole oucéfotaxime + métronidazole

téries, Céfotaxime + métronidazole ouCeftazidime + ciprofloxacine

, S.aureus Céfotaxime + métronidazole � pénicilline MPénicilline G ou amoxicilline + metronidazolePénicilline M ou céfotaxime + aminosideVancomycine + ceftazidime + aminoside

Céfotaxime + métronidazole

Actualités sur la prise en charge des abcès cérébraux de l’adulte 113

d’un suivi par IRM et le rythme du suivi radiologique ne sontpas connus.

Conclusion

Le diagnostic positif d’abcès cérébral est souvent difficile,les signes cliniques, biologiques et scannographiques étantsouvent peu spécifiques. Les tumeurs nécrotiques sont plusfréquentes et souvent difficiles à différencier des abcès. Enabsence de diagnostic bactériologique le traitement seraempirique, expliquant en partie une morbimortalité quireste élevée. L’épidémiologie actuelle est marquée parl’augmentation du nombre de patients immunodéprimés,la diminution des abcès liés à des infections de voisinage,et leur corrolaire : la variété de germes potentiellement encause. L’obtention d’un diagnostic microbiologique rapideest donc primordiale.

Les nouvelles stratégies diagnostiques, représentées parles séquences de diffusion en IRM couplées à la ponctionneurochirurgicale en urgence, geste simple et peu dange-reux, associées aux progrès dans le diagnostic microbiolo-gique, notamment avec l’aide des techniques de biologiemoléculaire, permettent dans une majorité de cas d’obtenirun diagnostic microbiologique précis et ainsi d’adapter letraitement antibiotique.

Une stratégie de prise en charge des suspicions d’abcèscérébraux par des équipes pluridisciplinaires associant unplateau technique d’imagerie, de neurochirurgie, une micro-biologie de qualité et des décisions d’antibiothérapie per-mettront certainement d’améliorer le pronostic de cesmalades.

Des études futures devront permettre de définir la duréede l’antibiothérapie et l’intérêt d’un suivi par IRM de diffu-sion pour juger notamment de l’évolution précoce.

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