A propos de la prévention de la leptospirose …...A propos de la prévention de la leptospirose...

A propos de la prévention de la leptospirose d'origine professionnelle dans une entreprise de traitement des eaux

où interviennent plusieurs médecins du travail

par Christine BERTHILIER

Université de Médecine de Bourgogne

Mémoire présenté à la Faculté de Nancy en vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Spécialisées

En Médecine du Travail

Octobre 2013

© Berthier, 2013

CHRISTINE BERTHILIER Prévention de la leptospirose professionnelle

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Directeur de mémoire Professeur Henri-Jacques SMOLIK Professeur des Universités, Président de Bourgogne Ergonomie Centre Hospitalo-Universitaire de Dijon Faculté de Médecine 7, Boulevard Jeanne d'Arc 21033 DIJON Professeur Christophe PARIS Faculté de Médecine de Nancy Université de Lorraine Docteur Isabelle THAON CHU BRABOIS Centre de consultations de pathologie professionnelle Bâtiment Philippe CANTON 2è niveau Rue du Morvan 54500 VANDOEUVRE Professeur Maria GONZALEZ Docteur Dany ECKENFELDER Service de Pathologie Professionnelle - UF 3601 Secrétariat du Professeur Alain CANTINEAU Bâtiment 29 PREVENTION Hôpital Civil BP 426 67091 STRASBOURG Cedex Professeur Frédéric DESCHAMPS Professeur des Universités Praticien Hospitalier CNU section 46-02 - CHU de Reims, URCA Docteur François-Xavier LESAGE Unité de Pathologie Professionnelle et de Santé au Travail Hôpital Sébastopol 48, rue de Sébastopol 51092 REIMS Cedex


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Je tiens à remercier, Les professeurs et enseignants qui m'ont transmis leurs connaissances et leur

intérêt pour la médecine professionnelle. Mes maîtres de stage en particulier en particulier Docteur Pierre-Henri Molins

pour son attention, sa patience et sa gentillesse. Mes collègues médecins du travail, internes en formation avec qui j'ai eu

l'occasion de m'interroger, d'échanger, de partager et d'élaborer des travaux de groupes.

Les collègues médecins du travail qui ont pris le temps de répondre à l'enquête

malgré leur emploi du temps bien chargé. A l'entreprise de traitement des eaux qui a bien voulu m'accorder du temps et

une écoute attentive.

"Au travail, le plus difficile

est d'allumer la petite lampe du cerveau. Après ça brûle tout seul."

Jules Renard


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Résumé

Devant la constatation de l'existence d'un manque de cohérence à propos de la prévention de la leptospirose d'origine professionnelle entre les médecins du travail qui interviennent dans une même entreprise de traitement des eaux et du fait que l'employeur souhaite rendre obligatoire la vaccination, l'un des médecin propose une étude afin de définir les modalités de la prophylaxie de cette zoonose dont le cycle de contamination est particulier, relativement fréquente en France et dans certains cas pouvant être mortelle et ceci d'autant qu'elle est reconnue comme maladie professionnelle au tableau 19 du Régime Général et 5 du Régime Agricole de la sécurité sociale. L'objectif principal de celle-ci est de définir les modalités de prévention de cette maladie et secondairement celles de l'information, des indications et du risque vaccinal. Les responsabilités de l'employeur et des médecins sont largement abordées en particulier l'aptitude médicale et l'aptitude professionnelle. L'étude est adressée dans un premier temps à huit médecins d'un secteur de l'entreprise et étendue devant les demandes de l'employeur et en raison des résultats d'une l'enquête que celui-ci avait faite en 2010 qui a laissé ce dernier perplexe. En effet, cette dernière portait sur une éventuelle alternative à la vaccination, le dosage des anticorps, sur les conduites à tenir en cas d'effets secondaires de la vaccination si l'exposition au risque professionnel persiste, et dans le cas où médecin du travail décide de ne pas vacciner un salarié exposé. L'enquête a utilisé la méthode des questionnaires et porte sur les connaissances et les pratiques professionnelles à propos de différents aspects de la prévention. Les retours sont satisfaisants et répondent bien aux questions posées. Les médecins sont demandeurs d'un retour des résultats avant de proposer une décision collégiale à l'employeur. Ceci pourra sans doute être facilité par une expérience quasi identique de l'un des médecins dans une entreprise similaire.

Mots clefs : leptospirose, leptospira, spirochétoses, maladie professionnelle, médecin du travail, entreprise de traitement des eaux, zoonose professionnelle, vaccination, risque vaccinal, aptitude médicale, aptitude professionnelle, prévention, risque biologique.


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RESUME LISTE DES TABLEAUX LISTE DES FIGURES ABREVIATIONS 1. INTRODUCTION……………………………………………………………………………………..16 1.1 Intérêt de ce travail 1.2 Quel est le problème ? 1.3 Quelle est l’hypothèse ? 1.4 Quels sont les objectifs ? 1.5 Que sait-on sur le sujet ? (p.17)

1.5.1 Que sait-on sur la leptospirose professionnelle ? 1.5.2 Que sait-on à propos de la bactérie leptospira interrogans ? 1.5.3 Que sait-on à propos de l’évaluation du risque biologique dans une entreprise de traitement des eaux

16. Que ne sait-on pas et qu’a-t-on envie de savoir ? (p.23) 2 STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE……………………………………………24 3 MATERIEL ET METHODE…………………………………………………………….....………25 3.2 L'entreprise de traitement des eaux 3.3 La médecine du travail au sein de l'entreprise sur le secteur Gâtinais-Bourgogne 3.4 La méthode des questionnaires auprès des médecins et de l'employeur 3.5 Les variables que l'on veut étudier 3.6 La collecte des données 3.7 Extension de l'étude aux médecins d'un autre secteur suite à un entretien avec l'employeur

3.7.1 Les raisons qui motivent l'extension de l'enquête 3.7.2 La médecine du travail au sein de l'entreprise sur le secteur Val de Loire

3.8 Saisie et analyse des résultats 3.9 Présentation des résultats et arbre décisionnel 4 RESULTATS……………………………………………………………………………………… 38 4.1 Questionnaire à propos des connaissances sur les zoonoses des huit médecins du Secteur Gâtinais- Bourgogne et de l'employeur 4.2 Questionnaire à propos des connaissances sur la prévention de la leptospirose des huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur


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4.3 Questionnaire à propos des modalités d'information et de prévention par les médecins du travail chez les travailleurs professionnellement exposés à la leptospirose auprès des huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne 4.4 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une alternative éventuelle auprès des huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne 4.5 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une alternative éventuelle auprès des onze médecins du Secteur Val de Loire (extension de l'étude) 5 DISCUSSION ……………………………………………………………………………………… 66 5.1 Discussion sur la méthodologie de l'étude 5.2 Connaissances à propos des zoonoses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur 5.3 Connaissances à propos de la prévention de la leptospirose des médecins du secteur Gâtinais-Bourgone et de l'employeur. 5.4 A propos des modalités d'informations par les huit médecins du travail chez les travailleurs professionnellement exposés 73 5.4.1 L'activité professionnelle à risque est peu connue des médecins (Q1) 5.4.2 La répartition géographique des leptospires n'est pas connue (Q2) 5.4.3 L'information et la formation sur le risque sont à renouveler régulièrement (Q3 - Q4) 5.4.4 Le cycle de contamination est bien connu (Q5) 5.4.5 Les premiers symptômes de la maladie sont à bien faire connaître (Q6) 5.4.6 Les complications de la leptospirose maladie peuvent être prévenus (Q8-Q9) 5.4.7 Les salariés sont informés que la maladie peut être mortelle (Q9) 5.4.8 Mise à disposition et port effectif des EPI et des vêtements de travail adaptés au risque (Q10-14) 5.4.9 Des conduites à tenir en cas d'urgence à connaître et à partager (Q15 à 17) 5.4.10 Des règles d'hygiène à mieux connaître et faire connaître (Q18 à 20) 5.4.11 Une orientation vers le médecin traitant en cas de syndrome grippal à rendre systématique (Q26) 5.5 Immunité et vaccination contre la leptospirose 115 5.5.1 Taux de vaccination chez les salariés exposés (Q21) (QV) 5.5.2 Coût de la vaccination pour l'entreprise (QV) 5.5.3 Caractéristiques du vaccin 5.5.4 Mode d'administration, schéma de vaccination, conservation 5.5.5 Efficacité du vaccin (Q23) 5.5.6 Recommandations et indications vaccinales (Q24) (Q26) 5.5.7 Associations vaccinales 5.5.8 Contre-indications vaccinales 5.5.9 Risque vaccinal (QV) 5.6 Responsabilités du médecin et de l'employeur 132


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5.6.1 Responsabilités du médecin (Q22) (QV) 5.6.2 Responsabilités de l'employeur (QV) 5.7 Le dosage des anticorps est-il une alternative à la vaccination ? (QV) 136 5.7.1 Immunogénicité 5.7.2 Dosage des anticorps 5.8. Maladie professionnelle 139 6 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES…………………………………………………………………………………..… 142 6.1 Les conclusions 6.2 Perspectives 6.2.1 : Présentation des résultats de l'étude aux médecins du travail afin de donner des conseils harmonisés à l'employeur 6.2.2 : Alternative à la vaccination 6.2.3 La vaccination contre la leptospirose est recommandée après appréciation du risque par le médecin 6.2.4 L'obligation vaccinale 7 BIBLIOGRAPHIE 145 8 ANNEXES……………………………………………………………………………..…………. 153 Annexe n°1 : Courrier de l'employeur aux médecins du travail du secteur VDL en mai 2010 Annexe n°2 : Courrier d'un des médecins du travail du secteur VDL au CHSCT en 2011 Annexe n°3 : Réponse d'un laboratoire d'analyses médicales à propos d'une demande de dosage des anticorps en juin 2012 Annexe n°4 : Exemple de courrier collégial à propos de la prévention de la leptospirose adressé au CHSCT réalisé par un des médecins du secteur VDL pour une autre de ses entreprises où interviennent 5 médecins Annexes 5 : Exemplaire vierge des deux questionnaires à propos des connaissances sur les zoonoses et la leptospirose (QZ) Annexe n°6 : Questionnaire vierge à propos des modalités d'information et de prévention par les médecins du travail des travailleurs professionnellement exposés à la leptospirose (QI) Annexe n°7 : Questionnaires vierge à propos de la vaccination contre la leptospirose (QV) Annexe n°8 : Maladie professionnelle tableau 19 du RG et 5 du RA Annexe n°9 : Avis du CSHPf relatif aux recommandations pour la prévention en cas d'activité professionnelle à risque, séance du 18 mars 2005 Annexe n° 10 : Brochure d'information à propos de la leptospirose (DGS) Annexe n°11 : Formulaire en cas d'effets indésirables de la vaccination (CERFA N°10011*02)


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LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Les activités de l'entreprise de traitement des eaux mobilisent 80 métiers réunis en 15 filières Tableau 2 : Répartition du nombre de salariés par médecins sur le secteur Gâtinais-Bourgogne Tableau 3 : Répartition des salariés par département et par médecins sur le secteur Gâtinais-Bourgogne Tableau 4 : Les variables que l'on veut étudier Tableau 5 : Répartition des salariés par médecins et par département sur le secteur Val de Loire Tableau 6 : Questionnaire sur les zoonoses, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur Tableau 7 : Quiz de l'article de Dr Peyrethon, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur Tableau 8 : Réponses au questionnaire vaccination par les médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne

Tableau 9 : Réponses au questionnaire vaccination par les médecins du secteur Val de Loire

Tableau 10 : Zoonoses : connaissances des étudiants en médecine humaine et vétérinaires - Laetitia Canini - Détail des résultats de l'étude Tableau 11 : Répartition du nombre de leptospiroses chez les professionnels de 1998 à 2003 selon les secteurs d'activité par le CNRL Tableau 12 : Incidence de la région de la leptospirose par région en Métropole selon le CNRL Tableau 13 Répartition du nombre de cas de leptospirose (lieu d'hospitalisation ou de domicile des patients) en France métropolitaine par département et par région (rapport CNRL 2012) Tableau 14 : La Leptospirose animale : réservoirs, sérogroupes et sérovars Tableau 15 : Questionnaire information-prévention de la leptospirose, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur à propos des symptômes de la maladie Tableau 16 : La liste du contenu actuel de la trousse de secours mise à disposition par l'employeur Tableau 17: les EPI mis à disposition en fonction de l'activité dans la filière assainissement maintenance selon l'enquête SUMER de 2003 Tableau 18 : Rattrapage vaccinal leptospirose Tableau 19 : Le nombre de leptospiroses professionnelles déclarées depuis 1993


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LISTE DES FIGURES, CARTES & ILLUSTRATIONS (à l'exclusion des réponses aux questionnaires) Figure 1 : Vue au microscope électronique à balayage de Leptopsira sérovar icterohaemorhagiae RGA lié à un filtre à membrane de 0,2 mm Figure 2 : Classification des bactéries de l'ordre des Spirochétales Figure 3 : Quelques sérogroupes et sérovars de Leptospira interrogans Figure 4 : Mouvements des leptopsires (A d'après Goldstein et Charon 1988) et microscopie électronique de Leptospira biflexa Figure 5: L'entreprise de traitement des eaux Région Centre sur une carte de France Figure 6 : L'entreprise s'étend sur la région Centre, La Région Bourgogne, la région Poitou Charente, la région Pays de Loire et la Région Bourgogne Figure 7 : L'entreprise, partagée en 2 secteurs, s'étend sur 9 départements Figure 8 : Histogramme du nombre total de salariés affectés par médecins sur le secteur Gâtinais-Bourgogne Figure 9 : Histogramme de la répartition des salariés du secteur Gâtinais-Bourgogne par département Figure 10 : Histogramme du nombre total de salariés affectés par médecins sur le secteur Val de Loire Figure 11 : Histogramme de la répartition des salariés par département sur le secteur Val de Loire Figure 12 : Réaction locorégionale au point d'injection après vaccination Spirolept° Figure 13 : Répartition dans l'année des cas de leptospiroses en Métropole de 2006 à 2011 Figure 14 : Brochure d'information sur la leptospirose réalisée par la Direction Générale de la Santé Figure 15: Schéma simplifié de la chaine de transmission d'un agent biologique pathogène

Figure 16 : Schéma du cycle de contamination de la leptospirose

Figure 17: Chronologie des prélèvements à effectuer pour le diagnostic de leptospirose selon le CNRL

Figure 18 : Schéma de la Chaine de transmission des agents biologiques : l'exemple de la leptospirose Figure 19 : Schéma de la pose et dépose d'un pansement étanche


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Figure 20 : Protocole pour les soins des plaies cutanées préconisé par l'employeur

Figure 21 : Protocole en cas de projection oculaire préconisé par l'employeur

Figure 22: Rattus norvegicus, un réservoir animal de leptospira interrogans, en particulier du sérogroupe icterohaemorrhagiae Figure 23 : Nombre d'actes vaccinaux Spirolept° réalisés au département de Paris et répartition Figure 24: Evolution du nombre de doses de vaccins Spirolept au département de Paris sur 30 ans Figure 25 : Technique de l'injection sous-cutanée Figure 26 : Extrait du calendrier vaccinal 2013 : La vaccination contre la leptospirose en milieu professionnel

Figure 27:Répartition des principaux sérogroupes identifiés par MAT parmi les cas positifs-AUS(Australis),CAN(Canicola), GT (Grippothyphosa), IH (Icteroheamorrhagiae) de 2006 à 2011 -selon le CNRL en 2011

Figure 28: Diagnostic de la leptospirose en France, répartition des différents sérovars en pourcentage selon le CNRL en 2011

Figure 29 : Protocole en cas de choc anaphylactique suite à une vaccination

Figure 30 : Principe de la vaccination


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LISTE DES FIGURES pour les réponses aux questionnaires Figure I : Connaissance de l'activité à risque de leptospirose Figure II : La répartition géographique des leptospires est connue Figure IIIa : Modalités d'information des salariés exposés par le médecin du travail Figure IIIb: Trace écrite de l'information donnée au salarié Figure IVa : Information que le réservoir du germe est dans l'urine des rongeurs Figure IVb : Information que le réservoir du germe est dans l'urine d'autres mammifères Figure IVc : Information que la maladie peut se contracter par contact direct avec les urines d'animaux infectés Figure IVd : Information que la maladie peut se contracter par contact indirect avec les eaux douces et boues contaminées Figure Va : Information d'une fièvre élevée Figure Vb : Information de douleurs musculaires, articulaires et abdominales Figure Vc : Information de forts maux de tête Figure VIa : Information des salariés exposés de l'évolution des symptômes à J5 vers une atteinte du poumon, du foie, des méninges… Figure VIb : Information des salariés sur le risque de complications oculaires tardives Figure VIc) Information sur le risque mortel de la maladie Figure VIIa : Mise à disposition d'EPI et de vêtements adaptés au risque Figure VIIb: Mise à disposition de bottes

Figure VIIc: Mise à disposition de gants

Figure VIId: Mise à disposition de masques, visières Figure VIIe: Mise à disposition de tablier Figure VIIf: Mise à disposition d'autres protections individuelles, de vêtements.. FigureVIIg: Mise à disposition par l'employeur de possibilités de ranger et de laver les vêtements de travail Figure VIIh : Question posée à propos du port effectif des EPI


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Figure VIIIi : Les salariés expliquent au médecin les motifs du non-port des EPI Figure VIIIIa : Une trousse de secours mise à disposition des salariés Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements imperméables Figure VIIIIc : Une solution antiseptique pour les blessures est mise à disposition des salariés Figure VIIIId : Un collyre pour les yeux est mis à disposition des salariés Figure VIIIIe : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de plaie superficielle Figure VIIIIf : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de projection oculaire d'eau contaminée par des urines infectées Figure IXa : Rappel du respect des règles d'hygiène en particulier de l'interdiction de manger, boire, fumer sur les lieux de travail Figure IXb : Accès à de l'eau potable pour se laver les mains, en particulier en cas d'activité à risque en déplacement Figure IXc : Accès des salariés exposés à une douche Figure X: Conseil aux salariés exposés de consulter leur médecin en cas de syndrome grippal Figure Xa : Vaccination contre la leptospirose chez les salariés exposés Figure Xb : Traces écrites à propos des informations données aux salariés sur la vaccination contre la leptospirose Figure Xc : Information que la vaccination ne protège pas contre toutes les formes de leptospiroses Figure Xd : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés ont par ailleurs des activités de loisirs à risque Figure Xe : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés sont porteurs d'une maladie chronique


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Abréviations

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé- http://ansm.sante.fr AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AMM : Autorisation de Mise sur le Marché AT : Accident de Travail BAOBAB : Base d'Observation des Agents Biologiques (INRS) BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire CARSAT : Caisse d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail CAN : Canicola (serovar) CEPS : Comité Economique des Produits de Santé CERFA : Centre d'Enregistrement et de Révision des Formulaires CERFA N°10011*02 : Formulaire de Déclaration d'effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament ou produit mentionné à l'art. R.5121-150 du code de la santé publique CHSCT : Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail CNR : Centre National de Référence (http://www.invs.sante.fr) CNRL : Centre National de Référence de la Leptospirose CRAT : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes - http://www.lecrat.org CRRMP : Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CSHPf : Comité Supérieur d'Hygiène Publique de France CTNE: Comité Technique National de l'Industrie de la Chimie et du Caoutchouc CTV : Comité Technique des Vaccinations DGS : Direction Générale de la Santé DMT : Document pour le Médecin du Travail, revue éditée par l'INRS DU : Document unique d'évaluation des risques professionnels DO : Déclaration Obligatoire EFICATT (guide): Exposition Fortuite à un agent Infectieux et Conduite à Tenir en milieu de travail (INRS) ELISA (test) : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (méthode immuno-enzymatique) EPI : Equipement de Protection Individuel HAS : Haute Autorité de Santé HCSP : Haut Comité de Santé Publique IM : Intramusculaire INMA : Institut National de Médecine Agricole INPES : Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé InVS : INstitut de Veille Sanitaire INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité LCR : Liquide céphalo-rachidien MAT : Microscopic Agglutination Test MP : Maladie Professionnelle OMS Organisation Mondiale de la Santé ONIAM : Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux - http://www.oniam.fr PH : Potentiel Hydrogène PCR (test) : Polymerase Chaine Reaction ou ACP, Amplification en Chaîne par Polymérase SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère SC : Sous-cutané SIAAP : Syndicat Interdépartemental pour l'Assainissement de l'Agglomération Parisienne SUMER (enquête) : SUrveillance MEdicale des Expositions aux Risques professionnels TOM-DOM : Territoire d'Outre Mer- Départements d'Outre-Mer UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie


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QI : Questionnaire à propos des modalités d'information et de prévention sur la leptospirose professionnelle QT : Secteur Gâtinais-Bourgogne QV : Question sur la vaccination contre la leptospirose QZ : Questionnaire à propos des connaissances sur les zoonoses et la leptospirose VDL : Secteur Val de Lore


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1. INTRODUCTION 1.1 Intérêt de ce travail pour le médecin du travail, pour la motivation de l'interne Faire le point sur l'appréciation du risque biologique leptospirose dans une entreprise de traitement des eaux où interviennent plusieurs médecins du travail aussi bien en terme bien de connaissance à propos de l'organisation de l'entreprise, que sur l'aspect prévention d'une maladie, qui, si elle est relativement rare, peut s'avérer potentiellement grave et être prévenue par la vaccination.

1.2 Quel est le problème ? Lors d'un CHST, il est constaté qu'il existe un manque de cohérence à propos de la prévention de la leptospirose d'origine professionnelle entre les médecins du travail qui interviennent dans une même entreprise de traitement des eaux. L'employeur souhaite rendre obligatoire la vaccination

1.3 Quelle est l'hypothèse ? La vaccination est-elle obligatoire comme moyen de prévention de la leptospirose d'origine professionnelle chez des salariés exposés dans une entreprise de traitement des eaux. Existe-t-il une alternative à la vaccination ? 1.4 Quels sont les objectifs ? Objectif principal : Définir les modalités de la prévention de la leptospirose d'origine professionnelle dans une entreprise de traitement des eaux où interviennent plusieurs médecins. Objectif secondaire : Proposer une information objective et tracée à propos des indications et des effets secondaires de la vaccination contre la leptospirose aux salariés exposés. En effet, le défaut d'information devient, depuis une jurisprudence récente, un préjudice moral qui doit être réparé. C'est au médecin de rapporter la preuve de cette information. (Jurisprudence de fin 2012, CA 14 novembre 2012, n° 11/1179 de Bordeaux) (81) (82)


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1.5 Que sait-on sur le sujet ? La leptospirose est une anthropo-zoonose causée par plusieurs sérogroupes de leptospirosa interrogans. L'homme se contamine accidentellement par contamination directe ou directe, soit par les animaux infectés, soit par les urines de ces animaux infectés. (54). Il existe, chez l'homme, des formes bénignes et des formes graves, voire mortelles plus rares. La forme la plus grave s'appelle la maladie de Weil. C'est forme peut être foudroyante avec insuffisance hépatique et rénale. Le risque professionnel touche plus particulièrement certaines professions en particulier les éleveurs, les agriculteurs, les égoutiers, les mineurs, le personnel des abattoirs et les vétérinaires (54). La leptospirose est reconnue comme maladie professionnelle au tableau n°19A du régime générale et n° 5 du régime agricole. Des recommandations ont été émises en 2005 par le CSHPf (15) à propos de la leptospirose professionnelle Les facteurs de risques sont connus grâce à des études dont celle, cas - témoin, en France Métropolitaine, réalisée en 1999-2000 par l'InVS et l'INMA. Il existe un vaccin disponible en France pour la forme ictéro-hémorragique la plus grave dont les indications sont précisées dans le calendrier vaccinal mis à jour tous les ans. 1.5.2 Que sait-on à propos de la bactérie leptospira interrogans ◆ Etiologie, bactériologie

⁃ Historique de la leptospirose :

⁃ Découverte en 1886 par Adolf Weil de la "Maladie ou syndrome de Weil" ou "ictère flamboyant"..

⁃ Spirocheta interrogans, nom donné par Stimson en 1915, car la bactérie sur les coupes de reins d'un patient malade avaient la forme allongée d'un point d'interrogation.


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Figure 1 : Vue au microscope électronique à balayage de Leptopsira sérovar

icterohaemorhagiae RGA lié à un filtre à membrane de 0,2 mm (7)

⁃ Systématique

⁃ Classification sérologique ou phénotypique : ordre des spirochétales, de la famille des leptospiraceae et du genre Leptospira.

Figure 2 : Classification des bactéries de l'ordre des Spirochétales

Leptospira interrogans espèce pathogène pour l'homme comprend environ 200 sérovars dont certains sont représentés dans la figure ci-dessous


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Figure 3 : Quelques sérogroupes et sérovars de Leptospira interrogans (7)

⁃ Nouvelle classification génotypique : Utile pour la recherche, elle est peu utilisée en pratique

◆ Biologie des leptospires

⁃ Caractéristiques morphologiques : Ce sont des bactéries aérobies strictes. Elles se développent 28° et 32°C lorsque le milieu comporte certains éléments nécessaires à leur survie.

⁃ Culture des leptospires : la culture se développent sous certaines conditions de température, un pH neutre voire légèrement alcalin (7,2 à 7,6) et à l'abri de la lumière.

⁃ Mobilité des leptospires : ce sont des bactéries spontanément mobiles par flexion du corps et rotation sur l'axe.

⁃ Figure 4:Mouvements des leptospires (A d'après Goldstein et Charon 1988) et microscopie électronique de Leptospira biflexa (www.pasteur.fr)


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⁃ Propriétés des membranes des leptospires : Elle sont formées de protéines, de lipopolysaccharide (LPS) enveloppant tout le leptospire. Ce dernier est un antigène porteur de la spécificité du sérovar (44, WHO Human leptospira Guidance of diagnosis). Cette membrane joue un grand rôle au niveau de l'immunité induite par les leptopsires (7)

⁃ Caractéristiques génétiques: Plus de 61% des gènes sont communs entre les leptospires pathogènes (leptospira interrogans) et les leptospires saprophytes (leptospira biflexa). L'institut Pasteur, en comparant les génomes de leptospires pathogènes avec celui de la souche saprophyte, pense pouvoir dans l'avenir mieux comprendre l'évolution d'une bactérie de l'environnement en un important pathogène pour l'animal et l'homme.

⁃ Caractéristiques métaboliques : ce sont des germes aérobies stricts car l'oxygène est indispensable à leur survie

⁃ Habitat : lorsque les conditions environnementale le permettent les leptospires peuvent survivre sans le milieu extérieur jusqu'à 6 mois (4) (5) sans toute fois s'y multiplier. Ceci est sans doute due à leur capacité à former des biofilms (7), (Institut Pasteur). Ceci permettrait également de mieux comprendre le portage rénal chronique de L. Interrogans dans le réservoir animal.

⁃ Les leptospires préfèrent les eaux stagnants aux eaux vives en raison de leur plus grande facultés à survivre à l'abri des UV, avec une température° entre 15 et 35.8°C, obscures, peu aérées. Selon Eric Benbrick (4) en raison de leur caractéristiques bactériologiques, les leptospires peuvent survivre dans des eaux à pH légèrement alcalin ou des sols boueux, riches en matières organiques, à l'abri des ultraviolets avec une température entre 15 et 35.8°C. Les lieux de prédilection sont des milieux humides et obscurs, peu aérés : lacs, étangs, rivières, bassins de rétention, marais, mines, égouts. . . . Les leptospires sont détruits par la chaleur, la lumière, l'eau. Leur présence, selon cet auteur, est donc peu probable dans les bassins d'une station d'épuration en extérieur si l'eau est agitée.

◆Pathogénie des leptospires

⁃ Les facteurs de l'infection

⁃ Notion de dose infectieuse : Une certaine quantité suffisante de leptospires est nécessaire pour que survienne une infection (7)

⁃ Virulence de la bactérie est mal connue en particulier le mécanisme du passage transcutané. L'Institut Pasteur étudie à ce propos le métabolisme du fer chez les leptospires et leur capacité à former des biofilms.

⁃ Facteur propre à l'hôte : réceptivité, sensibilité, défense. Certains animaux peuvent être porteurs sains, d'autres et l'homme peuvent développer la maladie plus ou moins gravement. Cette sensibilité est liée l'immunité


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innée stimulée via TLR2 et TLR4 (Toll like receptor 2 et 4) située à la surface des cellules immunitaires (7)

⁃ Les étapes de l'infection (chez une espèce sensible comme l'homme ou le chien) en 3 phases :

⁃ Phase de contamination : pénétration du germe dans l'organisme

⁃ Phase d'invasion sanguine : bactériémie = leptospirémie

⁃ Phase de colonisation tissulaire : atteinte de divers organes

1.5.3. Que sait-on à propos du risque biologique dans une entreprise de traitement des eaux ? De part ses obligations règlementaires de résultats à assurer la santé des salariés exposés à un risque biologique, l'employeur est tenu d'évaluer ce risque particulièrement fréquent dans une entreprise de traitement des eaux. Celle-ci repose sur la base d'un classement des agents biologiques (42) (arrêté du 22 juillet 1998) que ce soit des virus, des bactéries, des parasites ou de leurs toxines en quatre groupes en fonction de la gravité du risque d'infection chez l'homme.

◦ Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme.

◦ Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs; leur propagation dans la collectivité est peu probable; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace. La leptospirose fait partie de groupe

◦ Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces.

◦ Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs; le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé ; il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace.

Dans l'exemple qui nous préoccupe, l'exposition a des agents biologiques est dite potentielle, et non délibérée, car le plus souvent les agents biologiques ne sont pas introduit dans le processus industriel mais il l'accompagne en raison de l'activité de traitement des eaux ou des caractéristiques de celle-ci (chaleur, humidité..). L'évaluation du risque est une étape indispensable de la prévention et repose sur l'identification des dangers liés aux différentes activités (nature, durée, conditions de travail) et demande de décrire les risques et de les hiérarchiser afin d'établir un plan de prévention adapté. Il est important d'identifier la source de l'infection (le réservoir) et le mode de transmission de l'agent infectieux. Les mesures de prévention tant collectives, qu'individuelles ayant pour objectif de mettre une barrière afin de rompre la chaine de transmission de l'agent biologique à l'homme.


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Plusieurs études (1) ou recommandations se sont intéressées aux risques biologiques en station d'épuration. (41) (12). En effet, nombreux sont les agents biologiques (bactéries, moisissures, virus, parasites) et leurs composants (toxines et endotoxines) qui sont susceptibles d'être en contact avec les salariés en fonction de leurs activités. Seulement certaines affections peuvent être prévenues par la vaccination comme la leptospirose, le tétanos, l'hépatite A. Des germes particuliers peuvent venir des animaux tel les rongeurs (leurs déjections ou d'un animal mort étant venu boire dans un bassin de la station) pour la leptospirose ou des oiseaux. La contamination peut être digestive, cutanée, muqueuse ou respiratoire en fonction du micro-organisme. Les risques sont étroitement liés à la conception de la station, à l'activité et à l'organisation du travail. D'où la nécessité de repérer les activités à risque, d'identifier le procédé utilisé et de ne pas oublier de prendre en compte les opérations de nettoyage et de maintenance. Les laboratoires d'analyses sont soumis eux à des mesures de prévention spécifiques (décret du 16 juillet 2007). Selon les recommandations du CTNE (12) les troubles gastro-intestinaux sont plus fréquents si l'ancienneté est de moins de deux ans. Par contre les affections respiratoires augmentent avec l'ancienneté. Les égoutiers* entretiennent et nettoient les canalisations d'assainissement et les ouvrages qui s'y rapportent (regards de branchements, siphons...) sous la voirie et dans les stations de relèvement et de pompage. Tout comme le salarié travaillant en station d'épuration, il est contact avec des eaux usées avec possibilité de contamination cutanéo-muqueuse, ORL (sinusites), pulmonaire ou digestive. Le risque de leptospirose va être variable en fonction de l'organisation du travail, c'est à dire la descente ou non dans les égouts ou dans des lieux sombre, chauds et humides comme des caves. Un salarié travaillant en contact avec de l'eau potable a moins de risque infectieux. Celui-ci reste tout de même à évaluer en fonction du type d'activité en ce qui concerne le risque leptospirose s'il existe un contact possible direct ou indirect avec de l'urine contaminée de rongeurs. Il en est de même des autres activités exposantes même si elle sont ponctuelles lors d'astreinte ou de missions temporaires, voire à l'étranger.

*Une thèse publiée en 2010 montre que les égoutiers sont exposés à des génotoxiques. Une autre étude, publiée en 2006 par l’INRS, a démontré qu’un égoutier meurt 7 ans plus tôt qu’un ouvrier. Thèse soutenue par Hamzeh ALZABADI Étude publiée par l’INRS http://presse-inserm.fr/duree-de-vie-des-egoutiers/988/


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1.6 Que ne sait-on pas et qu'a-t-on envie de savoir par ce travail ? Quelle est l'évaluation du risque biologique par l'employeur ? Quelle est l'appréciation du risque par les médecins du travail ? Quelles sont les activités professionnelles à risque ? Qui est vacciné contre la leptospirose parmi les salariés occupant des activités à risque ? Quelle est l'efficacité du vaccin ? Quel est le coût de la vaccination pour l'employeur ? Quelles sont les contre-indications du vaccin ? Quel est le risque vaccinal ? Quelle information sur la prévention du risque leptospirose est faite aux salariés exposés ? Par qui ? Quelles sont les connaissances et les pratiques professionnelles des médecins à propos de l'appréciation du risque ? à propos de la vaccination contre la leptospirose ? Quel est le rôle du médecin du travail ? En tant que clinicien ? En tant que conseil de l'employeur ? En particulier lorsque plusieurs médecins sont affectés sur une même entreprise. Quelles sont les responsabilités de l'employeur ? Quelles sont les responsabilités du médecin ? L'absence de vaccination doit être conduire à une inaptitude médicale ? Une inaptitude professionnelle ?


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2. STRATEGIE DE RECHERCHE Sources d'information

• Bases de données bibliographiques automatisées : Medline, Pascal, Embase, Web of Science, Google Scholar,

• Autres sources : sociétés savantes, Cochrane Library, clinical evidence, analyse des sommaires de revues à comité de lecture

Stratégie de recherche • Mots clefs utilisés : zoonose, leptospirose, risque biologique, les métiers de l'eau,

la vaccination, médecin du travail, prévention, recommandation, activité professionnelle à risque, maladie de Weil, facteurs de risque, ragondins, rongeurs sauvages, réservoir animal, diagnostic biologique, risque biologique, technique de PCR, épidémiologie de la leptospirose,

• Mots clefs en anglais : leptospirosis, leptospirosis in humans, leptospirosa icteroheamoragiae, leptospirosis vaccines, prevention, severe leptosirosis, zoonotic disease, chemoprophylaxis, diagnosis of leptosirosis, leptospira interrogans, risk factors, epidemiology of leptospirosis

• Combinaison avec utilisation des opérateurs booléens : où, et, sauf

• Période de recherche : les 10 dernières années

• Nombre de références obtenues et nombres d'articles analysés : 156 articles dont 73 analysés

• Nombres d'articles principaux retenus : 26 articles ou thèses dont 4 avec seulement un abstract

• Zotero pour la recherche avec le navigateur Firefox et intégrer la bibliographie dans le mémoire


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3. MATERIEL ET METHODES La population étudiée concerne les salariés exposés à la leptospirose professionnelle dans une entreprise de traitement des eaux suivis par plusieurs médecins du travail. Le but est de créer des liens et une dynamique entre ces médecins afin de faciliter les échanges à propos de leurs pratiques professionnelles en ce qui concerne de ce risque professionnel spécifique. La méthode des questionnaires a été choisie. L'objectif est bien de faire un retour de l'enquête auprès des médecins avant de proposer une conduite à tenir consensuelle à l'employeur.

L'entreprise sera présentée, ainsi que l'organisation de la médecine du travail en son sein. Ensuite la méthodologie proprement dite par questionnaires, puis le choix des variables étudiées, celui de la saisie et de l'analyse des résultats ainsi que leur présentation.

3.1 L'entreprise de traitement des eaux Secteur Gâtinais-Bourgogne Activité : Distribution d'eau potable et assainissement pour 164 communes en eaux potable et 90 en assainissement d'où 3500 km de réseau d'eau potable et 100 km de réseau d'assainissement Évaluation des risques professionnels et prévention sur le plan national et régional. L'entreprise se divise en 16 entreprises régionales. Le secteur Gâtinais-Bourgogne fait partie avec le secteur Val de Loire de la Région Centre. Sur chaque secteur est organisé un CHSCT. Un responsable de la santé et sécurité est référent sur chaque secteur de la région Centre. Une "Minute sécurité" est organisée régulièrement par chaque chef d'équipe. Nombre de salariés : 220 salariés sur l'Agence Gâtinais-Bourgogne, sur quatre départements : Côte-d'Or, Yonne, Nièvre et Loiret et deux régions, Région Bourgogne et Région Centre Organisation locale secteur Gâtinais-Bourgogne : un site dans le Loiret, un site dans l'Yonne où ont lieu les CHSCT tous les trimestres en alternance.

Figure 5: L'entreprise de traitement des eaux région Centre sur une carte de France


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Figure 6 : L'entreprise s'étend sur la région Centre, La Région Bourgogne, la région Poitou Charente, la région Pays de Loire et la Région Bourgogne

Figure 7 : L'entreprise, partagée en 2 secteurs, s'étend sur 9 départements

- Le secteur Gâtinais-Bourgogne, qui nous intéresse, qui s'étend sur quatre départements : L'Yonne, La Côte d'Or, la Nièvre et le Loiret et deux régions la Bourgogne et la Région Centre - Le secteur Val de Loire qui s'étend lui sur 6 départements, l'Indre, le Loiret, le Loir et Cher, la Sarthe, la Vienne et sur la Région Centre, la région Pays de Loire, et la Région Poitou Charente


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Les métiers de l'entreprise : Les activités de l'entreprise de traitement des eaux mobilisent 80 métiers réunis en 15 filières

Tableau 1 : Les activités de l'entreprise des traitement des eaux mobilisent 80 métiers réunis en 15 filières :(Extrait de la brochure de l'entreprise "Pour évoluer au coeur des métiers de l'environnement, rejoignez-nous")


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3.2 La médecine du travail au sein de l'entreprise sur le secteur Gâtinais-Bourgogne

La médecine du travail est répartie selon la proximité géographique des agences locales du secteur Gâtinais-Bourgogne. Ce qui correspond à quatre associations inter-entreprises de santé au travail réparties sur quatre départements. En Côte d'Or, un seul médecin suit les salariés, deux médecins dans le Loiret et deux dans la Nièvre et trois médecins dans l'Yonne.

Traditionnellement, deux médecins se déplacent le plus souvent pour le CHSCT un médecin de l'Yonne (25% des salariés) et un médecin du Loiret (47,8% des salariés), ce qui a permis des échanges entre ces deux médecins. Il n'existe pas de coordination entre les autres médecins de ce secteur, en dehors d'éventuels échanges informels au sein de leur service.

Figure 8 : Histogramme du nombre total de salariés affectés par médecins sur le secteur Gâtinais-Bourgogne

Tableau 2 : Répartition du nombre de salariés par médecins sur le secteur Gâtinais- Bourgogne

Deux médecins du travail sur les huit suivent près des 3/4 des salariés. Un médecin dans

l'Yonne en Bourgogne pour 1/4 et un médecin du Loiret en Région Centre pour près d'un salarié sur 2.


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Figure 9 : Histogramme de la répartition des salariés du secteur Gâtinais-Bourgogne par département

Tableau 3 : Répartition des salariés par département sur le secteur Gâtinais-Bourgogne

Le département du Loiret situé en région Centre comprend plus de la moitié des salariées.

Les huit médecins intervenant sur le secteur Gâtinais-Bourgogne de l'entreprise sont employés par quatre associations inter-entreprises de santé au travail dont trois en région Bourgogne et une dans la Région Centre.


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3.4 La méthode des questionnaires La méthode des questionnaires est bien connue et reconnue. Toute fois, il est important de bien choisir le questionnaire, celui-ci devant répondre à la question posée et être adapté au public visé, et si possible, déjà validé. La façon de poser les questions ne doit pas influencer les réponses. Il est plus simple de choisir une formulation pour un traitement ultérieur facile en proposant, des réponses fermées : « oui », non », « ne sait pas », par exemple. Il peut être intéressant de proposer après une réponse fermée, une question ouverte afin d'obtenir une précision, un partage d'expérience. Les questionnaires fermés sont surtout utilisés pour obtenir des renseignements factuels d'où la nécessité de multiplier les questions, celles-ci devant être très précises et détaillées. Ils le sont aussi pour juger d'un accord ou d'un désaccord avec une proposition.

L'objectif étant de définir les modalités de la prévention de la leptospirose d'origine professionnelle dans une entreprise de traitement des eaux où interviennent plusieurs médecins sur un secteur géographique étendu, il est important de faire le point sur leurs connaissances à propos des zoonoses dont la leptospirose, puis de leur poser à chacun des questions détaillées sur tous les aspects de la prévention, qu'elle soit organisationnelle, collective, individuelle, ainsi que sur leurs pratiques professionnelles clinique en particulier en matière de vaccination contre cette maladie et d'une éventuelle alternative à cette vaccination.

Les questionnaires seront proposés aux huit médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne ainsi qu'à l'employeur afin de faciliter le dialogue entre médecine du travail et l'entreprise. Pas besoin d'échantillon, tous les médecins sont concernés.

Après une recherche bibliographique, trois questionnaires sont apparus adaptés au public visé, les médecins d'abord et déjà utilisés soit pour une thèse auprès d'étudiants vétérinaires et médecins en 2011, soit pour une enquête dans un service de santé au travail auprès de médecins du travail.

1) Laetitia Canini (9) a utilisé, en 2010 pour sa thèse de Doctorat vétérinaire intitulée "Les zoonoses en France, évaluation des connaissances des médecins et des vétérinaires" un questionnaire fermé (oui-non) de 11 questions. Il avait été proposé à un échantillon de deux groupes comparables de 33 étudiants en médecine et de 22 étudiants vétérinaires toulousains en fin de cursus. Sept questions du questionnaire ont été retenues pour notre enquête, les plus générales à propos des zoonoses. Les questions hors sujet à propos de la rage, de la brucellose et de la toxoplasmose ont été exclues. (Annexe n°5) 2) Dr Peyrethon, (58) médecin dans le service de pathologie professionnelle de l'hôpital Cochin Port-Royal à Paris, écrit un article intitulé "Leptospirose, quels moyens de prévention en milieu professionnel ?" Paru dans les archives des maladies professionnelles et de l'environnement en février 2012. A la fin de l'article un Quiz de lecture de l'article en 12 questions fermées (vrai, faux) était proposé aux médecins. Ce questionnaire sera proposé, sans citer la source de l'article, afin de ne pas fausser les réponses. (Annexe n°5) 3) Dr Pascal Ehrmann (23) a utilisé en 2007 un questionnaire pour une enquête auprès de médecins du travail à Lyon à propos de la prévention de la leptospirose professionnelle, fondé sur les recommandations du CSHPf de 2005. L'enquête avait été réalisée auprès de médecins du travail à propos de 54 salariés exposés au risque de leptospirose professionnelle (un questionnaire par salarié). Pour notre étude, une partie des 26 questions principales et des sous-


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questions, ont été légèrement modifiées car elle s'adressent ici à chaque médecin (un questionnaire par médecin) qui suit un ou plusieurs salariés exposés d'une même entreprise de traitement des eaux et non pour chaque salarié exposé dans plusieurs entreprises. L'objectif de notre étude est en premier lieu de mieux connaitre des pratiques de chaque médecin de façon à pouvoir ultérieurement leur donner une cohérence. Le questionnaire sera proposé tel quel à l'employeur. (Annexe n°6) 4) Questionnaire à propos de la vaccination de 14 questions fermées, construit pour cette étude afin de préciser quelques chiffres (3), une à propos la date du début de la vaccination, du vaccinateur (4) une question sur la responsabilité du médecin, une sur la responsabilité de l'employeur, et une sur une alternative éventuelle à la vaccination le dosage des anticorps, deux sur le logiciel du dossier médical utilisé pour les vaccinations. (Annexe n°7)


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3.5 Les variables que l'on veut étudier Les variables que l'on veut étudier sont un peu plus larges que le simple dichotomique "oui" "non". Souvent, un "ne sait pas." ou "parfois." est rajouté afin de moduler la réponse. Il est prévu de tenir compte systématiquement des "non réponse" à une question et de le noter NR dans les tableaux et histogrammes. Quelques questions sont des questions fermées multichomiques à réponse fermées.

Tableau 4 : les variables que l'on veut étudier

Les deux premiers questionnaires, à propos des connaissances sur les zoonoses et la leptospirose comportent 19 questions, essentiellement binaire modulées par un "ne sait pas." Les questions sur les pratiques professionnelles sont les plus importantes : 55 questions. Ce choix est délibéré afin d'obtenir des éléments précis à harmoniser entre médecins compréhensibles par l'employeur et ne pas s'exposer au danger de tomber dans un discours idéologique sur la vaccination, paradoxalement assez fréquent, et bien de rester sur des éléments factuels fondés sur des données scientifiques, ainsi que sur les recommandations du Comité Supérieur d'Hygiène de France de 2005 et le calendrier vaccinal mis à jour chaque année. La place laissée aux questions ouvertes est peu importante volontairement. L'intention étant de compléter le questionnaire par un entretien téléphonique. L'employeur a accepté de remplir les mêmes questionnaires. Deux variables numériques ont été rajoutées soit le nombre de vaccins contre la leptospirose achetés en 2012 et 2013.


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3.6 La collecte des données Afin d'envoyer les questionnaires aux huit médecins, la première étape est de vérifier leur adresse et leur coordonnées téléphonique et email. Les coordonnées précises du référent santé sécurité de l'entreprise sont aussi très importantes afin de préciser si cette personne est bien, au sein de l'entreprise, en lien, avec les salariés, les médecins du travail et le CHSCT. Celle de la direction des ressources humaines est aussi importante pour certaines données.

L'objectif est de leur présenter dans un premier temps l'objectif et les motivations de cette enquête à propos de la prévention de la leptospirose et de leur envoyer par courrier les questionnaires puis de les relancer par téléphone, soit pour expliquer ma demande, soit pour les motiver à s'y impliquer.

Un entretien avec un rendez-vous avec la personne référent santé-sécurité sera prévu, ainsi que des contacts réguliers.

La période de collecte des données est prévue de mai à juin 2013.


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3.7 Extension de l'étude aux médecins d'un autre secteur suite à une rencontre avec l'employeur 3.7.1 Raisons qui motivent l'extension de l'étude Un entretien avec l'employeur au moment du début de l'enquête incite fortement à étendre celle-ci sur le secteur Val de Loire au moins pour une partie des questions posées. En effet, bien que l'entreprise soit séparée en deux entités géographiques séparées à propos de la prévention des risques professionnels, les même questions sont posées au sein des deux CHSCT. En effet, les deux personnes de l'entreprise, responsables chacune pour leur secteur de la mission Qualité-Sécurité-Environnement, se rencontrent régulièrement pour échanger. La problématique des pratiques médicales à propos de la prévention leptospirose a été évoquée entre elles à plusieurs reprises. J'apprends, lors de l'entretien, en mai 2013, que sur le secteur Val de Loire une pratique professionnelle de dosage des anticorps est pratiquée par certains médecins du travail et que plusieurs salariés ont eu des accidents vaccinaux dont certains ont entrainé une hospitalisation. L'employeur m'apprend qu'à ce propos qu'un courrier a été fait par l'employeur, en 2010 et adressés aux médecins de ce deuxième secteur de l'entreprise. Les réponses avaient été, en gros, l'employeur n'ayant pas gardé les réponses de chaque médecin:

- "Je recommande la prise de sang"

- "Vous n'avez pas besoin du vaccin leptospirose, vue votre activité et vos EPI"

- "Hors de question, le vaccin ne peut être remplacé"

- "Comme vous voulez."

Ces réponses ont laissé l'employeur dans en grandes difficultés quant à l'aptitude professionnelle des salariés exposés, sa responsabilité vis à vis des risques de la vaccination et des réponses à apporter à des salariés à risque perplexes et inquiets.


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3.7.2 La médecine du travail au sein de l'entreprise sur le secteur Val de Loire

La médecine du travail est répartie, tout comme le secteur Gâtinais-Bourgogne selon la proximité géographique des agences locales du secteur Val de Loire. Ce qui correspond à huit structures différentes réparties sur 5 départements (le Loiret, le Loir et Cher, la Sarthe, l'Indre et la Vienne) et trois régions (La région Centre, Les Pays de Loire et la Poitou-Charentes). Le médecin est seul par structure pour cinq d'entre elles et deux médecins par structure pour trois d'entre elles. A noter, que deux médecins dans le Loiret, font partie de la même association que sur le secteur Gâtinais-Bourgogne.

Les 80% salariés sont répartis en majorité entre trois médecins, sur trois départements et trois structures différentes, un dans le Loiret pour 36,2% salariés, un dans l'Indre pour 25% des salariés et un dans le Loire et Cher pour 20% des salariés.

Figure 10 : Histogramme du nombre total de salariés affectés par médecins sur le secteur Val de Loire par département

Tableau 5 : Répartition des salariés par médecins et par département sur le secteur Val de Loire


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Figure 11 : Histogramme de la répartition des salariés par département sur le secteur Val de Loire


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3.8 Saisie et analyse des résultats Les données seront saisies simplement sur un tableur Excel. Aucune analyse statistique des résultats n'est nécessaire étant donné la taille de la population concernée et les objectifs fixés.

L'analyse des résultats sera faite en s'appuyant sur les données de la littérature afin de faciliter les échanges entre les médecins et avec l'employeur et argumenter les décisions qui seront prises à la fin de l'enquête.

3.9 Présentation des résultats et arbre décisionnel Pour les deux questionnaires à propos des connaissances sur les zoonoses et la leptospirose, il est prévu de présenter les résultats uniquement sous forme de tableaux en séparant les réponses des médecins du travail du secteur Gâtinais-Bourgogne et celles de l'employeur.

A propos des pratiques professionnelles, les résultats seront présentés sous forme d'histogramme en tenant compte des non-réponses. Les réponses aux questions ouvertes seront notées telles quelles. Elles ne concernent que le secteur Gâtinais-Bourgogne.

A propos du questionnaire plus orienté sur la vaccination, les résultats concernent aussi bien la région Gâtinais-Bourgogne que le secteur Val de Loire. Ils seront présentés sous forme de tableaux séparés selon les secteurs.

A la fin de l'étude un arbre décisionnel partagé entre médecins pourra être présenté à propos de la prévention de la leptospirose, de la vaccination, voire d'une alternative à celle-ci.


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4. RESULTATS Les huit médecins du travail du secteur Gâtinais-Bourgogne de l'entreprise étant répartis sur quatre départements (L'Yonne, La Nièvre, La Côte d'Or et le Loiret) et quatre associations différentes, les questionnaires ont été envoyés par courrier ou messagerie électronique. Les premières réactions de certains médecins à l'envoi des questionnaires ont été la peur de perdre leur indépendance professionnelle vis à vis de l'employeur. Des échanges ont eu lieu par téléphone. Ce qui a permis de rassurer les médecins quant à leur indépendance professionnelle.

Il est en effet important de bien différentier l'aptitude médicale qui est responsabilité du

médecin après appréciation des risques professionnels, voire étude du poste de travail, de l'aptitude professionnelle qui elle est de responsabilité de l'employeur après évaluation des risques professionnels.

Il y a eu 100% de retour pour tous les questionnaires sur les connaissances à propos de la

leptospirose et de celui a propos de l'information et la prévention. L'un des questionnaires est arrivé avec beaucoup du retard étant donné l'absence temporaire du médecin pour raison de santé. Le médecin qui a initié l'enquête a lui aussi répondu.

Etant donné les informations données par l'employeur, un questionnaire plus spécifique sur la

vaccination et une éventuelle alternative a été envoyé secondairement à tous les médecins de l'entreprise Région Centre, soit 19 médecins. Les retours des questionnaires ont été plus longs et plus difficile à obtenir, très probablement en lien avec les vacances et pour le secteur Val de Loire l'éloignement et la méconnaissance des confrères de l'enquête qu'ils ont pris en cours.

Les résultats des deux questionnaires sur les connaissances à propos des zoonoses et de la

leptospirose et celui sur la vaccination seront présentés seulement sous forme de tableau qui comparera les réponses de médecins et de l'employeur à celles qui sont juste selon les données actuelles de la science. Pour le questionnaire à propos des pratiques sous forme d'histogrammes en bâton.


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4. 1 Questionnaire à propos des connaissances sur les zoonoses des huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur

Tableau 6 : Questionnaire sur les zoonoses réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et

de l'employeur

réponse juste

Médecins Réponse

juste employeur

1 Un animal sain peut-il transmettre un agent zoonotique ? OUI 6/8 ne sait pas

2 Un agent zoonotique peut-il être se transmettre de l'homme aux animaux ? OUI 3/8 ne sait pas

3 Un agent zoonotique peut-il être transmis d'homme à homme ? OUI 2/8 ne sait pas

4 Un agent zoonotique peut-il être transmis d'animal à animal ? OUI 7/8 JUSTE

5 Faut-il un contact direct avec un animal pour être contaminé par un agent zoonotique ? NON 7/8 JUSTE

6 Quelle proportion des agents infectieux pathogènes pour l'homme est d'origine animale ?

50 à 70% 2/8 ne sait pas

7 Parmi les infections émergentes ou ré-émergentes, quelle est la proportion d'agents pathogènes zoonotiques?

environ 70% 1/8 ne sait pas

4. 2 Questionnaire à propos des connaissances sur la prévention de la leptospirose des huit médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur.


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Tableau 7 : Quiz de l'article de Dr Peyrethon, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur

Réponse juste

Médecins Réponses

justes Employeur

1 Les leptospires sont des bactéries qui appartiennent à l'ordre des spirochètes. Elles se répartissent en de nombreux groupes pathogènes ou saprophytes

OUI 7/8 ne sait pas

2 La leptospirose est une anthropo-zoonose de répartition mondiale particulièrement présente dans les régions intertropicales et rurales ?

OUI 8/8 ne sait pas

3 Les leptospires pathogènes se multiplient au sein d'hôtes réservoirs et dans le milieu extérieur ?

NON 2/8 FAUX

4 La principale voie de contamination est la voie respiratoire? NON 8/8 JUSTE

5 Le sérogroupe le plus fréquemment individualisé dans les cas de leptospirose humaine en France métropolitaine est Leptospira icterohaemorrhagiae ?

OUI 7/8 ne sait pas

6 La leptospirose est une maladie à déclaration obligatoire en France ? NON 4/8 FAUX

7 La forme ictéro-hémorragique de la leptospirose ou maladie de Weil est la forme clinique en France métropolitaine ?

NON 1/8 ne sait pas

8 Compte tenu du polymorphisme clinique, le diagnostic positif de la leptospirose est biologique, reposant sur la PCR en temps réel et la sérologie?

OUI 7/8 ne sait pas

9 La réponse immunitaire obtenue après une leptospirose est protectrice vis à vis d'infections ultérieures par Leptospira ?

NON 5/8 ne sait pas

10

Selon les données épidémiologiques actuelles en France métropolitaine, la leptospirose est essentiellement une maladie professionnelle liée au travail dans les égouts ?

NON 5/8 JUSTE

11

La prévention de la leptospirose repose-t-elle sur la vaccination ? NON 5/8 JUSTE

12

Le vaccin contre la leptospirose disponible en France (Spirolept® induit une réponse protectrice humorale efficace contre les différentes espèces pathogènes formant le groupe Leptospira interrognans ?

NON 3/8 ne sait pas


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4. 3 Questionnaire à propos des modalités d'information et de prévention par les huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur 1. Pour les salaries de La Lyonnaise des Eaux que vous suivez, avez-vous connaissance

précise de l'activité professionnelle à risque de leptospirose des salaries que vous suivez, et pas uniquement de l'intitulé du poste ? (Employeur : OUI)

OUI 3/8 NON 2/8 PARFOIS 3/8

Figure I : Connaissance de l'activité à risque de leptospirose

2) La gravité de la maladie et les modalités de prévention sont liées à la répartition géographique des sérotypes des leptospires dans les réservoirs animaux de votre département et des périodes de l'année. En avez-vous connaissance, afin d'adapter l'information des salariés et la prévention ? (Employeur : NON)


Figure II : la répartition géographique des leptospires est connue


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3) Comment informez-vous les salaries exposés que vous suivez sur ce risque infectieux ? (Employeur : ORALEMENT) ORALEMENT 8/8 PAR ECRIT 0/8 BROCHURE

D'INFORMATION 2/8

Figure IIIa: Modalités d'information des salariés exposés par le médecin du travail

Commentaires : Pour le médecin du Loiret qui informe à la fois oralement et brochure dit avoir donné au début il y a 25 ans des brochures d'information aux salaries exposés. 4) Lorsque l'information a été donnée, quelle trace écrite en gardez- vous ? (Employeur : COPIE D'UN DOCUMENT SIGNE PAR LE SALARIE, lors de l'accueil d'un nouvel arrivant ou lors d'une réunion de service)

AUCUNE TRACE 2/8 DOSSIER MEDICAL

6/8 COPIE D'UN DOCUMENT SIGNE PAR LE SALARIE

0/8

Figure IIIb: Trace écrite de l'information donnée au salarié

Commentaires : Le médecin du Loiret note l'information écrite aussi lors des CHSCT et dans la fiche d'entreprise


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5) Informez-vous les salariés des différentes modalités de contamination de la leptospirose ?

• Que la leptospirose est une maladie bactérienne dont le réservoir de germe se situe dans l'urine des rongeurs ? (Employeur : OUI)


Figure IVa : Information que le réservoir du germe est dans l'urine des rongeurs

• Que d'autres mammifères (chiens, chats, chevaux, cochons..) peuvent être contaminés et émettre dans leur urines des bactéries ? (Employeur : OUI) OUI 6/8 NON 2/8 PARFOIS 0/8

• Figure IVb : Information que le réservoir du germe est dans l'urine d'autres mammifères


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• Que la maladie peut se contacter par contact direct avec les urines d'animaux infectés ? (Employeur : OUI) OUI 8/8 NON 0/8 PARFOIS 0/8

Figure IVc : Information que la maladie peut se contracter par contact direct avec les urines d'animaux infectés

• Que la maladie peut aussi se transmettre par contact avec les eaux douces ou les boues contaminées avec ces mêmes urines ? (Employeur : OUI avec ? "Je ne suis pas sûre") OUI 8/8 NON 0/8 PARFOIS 0/8

• Figure IVd : Information que la maladie peut se contracter par contact indirect avec

les eaux douces et boues contaminées


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6) Informez-vous les salariés des symptômes de la maladie qui évoquent un syndrome pseudo-grippal ?

• une fièvre élevée (en général > à 39°C ?) (Employeur : NON)


Figure Va) Information d'une fièvre élevée

• des douleurs musculaires, articulaires et abdominales ? (Employeur : NON) OUI 4/8 NON 3/8 PARFOIS 1/8

Figure Vb : Information de douleurs musculaires, articulaires et abdominales


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• des forts maux de tête ? : (Employeur : NON) OUI 4/8 NON 3/8 PARFOIS 1/8

Figure Vc : Information de forts maux de tête

7) Informez-vous les salariés exposés qu'après 4 à 5 jours les symptômes peuvent parfois évoluer vers une atteinte du foie, des méninges et des poumons ? (Employeur : OUI mais pas en précisant le 4-5 jours)


Figure VIa: Information des salariés exposés de l'évolution des symptômes à J5 vers une atteinte du

poumon, du foie, des méninges…


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8) Informez-vous les salariés que des complications oculaires tardives peuvent survenir ?

(Employeur : NON) OUI 1/8 NON 7/8 PARFOIS 0/8

Figure VIb : Information des salariés sur le risque de complications oculaires tardives

9) Informez-vous les salariés que cette maladie peut parfois être mortelle ?

(Employeur : OUI)


Figure VIc) Information sur le risque mortel de la maladie


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10) Savez-vous si les salariés exposés disposent d'équipements de protection individuels et de vêtements adaptés au risque? (Employeur : OUI)

OUI 8/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 0/8

Figure VIIa) Mise à disposition d'EPI et de vêtements adaptés au risque

11) Si oui, quels sont, à votre connaissance, les équipements mis à disposition du salarié par l'employeur :

• Bottes (Employeur : OUI) OUI 7/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 1/8

Figure VIIb: Mise à disposition de bottes


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• Gants (Employeur : OUI) OUI 8/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 0/8


• Masque/ visière (Employeur : OUI)


Figure VIId: Mise à disposition de masques, visières

Commentaire : un médecin note : les lunettes oui, mais sont-elles efficaces ?


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• Tablier (Employeur : NON)


Figure VIIe: Mise à disposition de tablier

• Autres protections : vêtements…(Employeur : Non réponse)


Figure VIIf: Mise à disposition d'autres protections individuelles, de vêtements..


51

12) Savez-vous si les salariés exposés ont la possibilité de ranger et de laver régulièrement leurs vêtements de travail sur le lieu de travail ? (Employeur : OUI)


Figure VIIg: Mise à disposition par l'employeur de possibilités de ranger

et de laver les vêtements de travail

13) Posez-vous la question aux salariés en ce qui concerne le port effectif des protections recommandées par l'employeur ? (Employeur : OUI)


Figure VIIh : Question posée à propos du port effectif des EPI


52

14) Si les salariés ne portent pas les portent pas les protections individuelles recommandées par l'employeur, vous expliquent-t-ils les motifs qui les incitent à ne pas les porter ? (Employeur : OUI)


Figure VIIIi : Les salariés expliquent au médecin les motifs du non-port des EPI

15) Le risque de leptospirose existe sur peau saine macérée et mais est plus importante en cas de plaie même superficielle. Vérifiez-vous auprès des salariés s'ils ont a disposition une trousse de secours ? (Employeur : OUI)


Figure VIIIIa : Trousse de secours mise à disposition des salariés


53

16) Si oui, cette trousse de secours contient-elle ? • Des pansements (Employeur : OUI)


Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements

• Des pansements imperméables à l'eau ? (Employeur : ne sait pas)


Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements imperméables

Commentaire : port de gants imperméables


54

- Une solution antiseptique pour les blessures ? (Employeur : OUI)


Figure VIIIIc : Une solution antiseptique pour les blessures est mise à disposition des salariés

• Un collyre antiseptique pour les yeux ? (Employeur : OUI)


Figure VIIIId : Un collyre pour les yeux est mis à disposition des salariés


55

17) Existe-t-il, à votre connaissance, une conduite à tenir, validée et connue des salariés : • En cas de plaie superficielle ? (Employeur : OUI)

OUI 1/8 NON 2/8 NE SAIT PAS: 5 /8

Figure VIIIIe : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de plaie superficielle

• En cas de projection oculaire d'eau contaminée par des urines infectées ? (Employeur : OUI)

OUI 0/8 NON 2/8 NE SAIT PAS: 5/8

Figure VIIIIf : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de projection oculaire d'eau contaminée par des

urines infectées


56

18) Rappelez-vous aux salariés exposés de bien respecter les règles d'hygiène sur les lieux de travail, en particulier l'interdiction de manger, boire, et fumer? (Employeur : OUI)


Figure IXa : Rappel du respect des règles d'hygiène en particulier de l'interdiction de manger, boire,

fumer sur les lieux de travail

19) Les salariés exposés ont-ils accès à de l'eau potable pour se laver les mains en particulier après une activité à risque en déplacement ? (Employeur : OUI)


Figure IXb : Accès à de l'eau potable pour se laver les mains, en particulier en cas d'activité à risque en déplacement


57

20) Savez-vous s'il est possible pour les salariés que vous suivez de prendre une douche après le travail, même s'ils sont en déplacement ou d'astreinte ? (Employeur: OUI)


Figure IXc : Accès des salariés exposés à une douche

21) Les salariés exposés que vous suivez sont-ils vaccinés contre la leptospirose ? (Employeur : OUI)

OUI 5/8 NON 1/8 AU CAS PAR CAS 2/8

Figure Xa : Vaccination contre la leptospirose chez les salariés exposés

Commentaires : Pour un médecin un seul salarié suivi vacciné régulièrement de 1993 à 2001 puis la vaccination a été abandonnée en raison d'une réaction locale de plus en plus importante. Le médecin du Loiret est le premier médecin qui a proposé la mise en place des protections et de la vaccination dans les années 1990.


58

22) Lorsque l'information a été donnée sur la vaccination et ses contre-indications et effets secondaires, quelle trace écrite en gardez- vous ? (Employeur : ne sait pas)

AUCUNE TRACE

2/8 DOSSIER MEDICAL

5/8 COPIE D'UN DOCUMENT SIGNE PAR LE SALARIE

0/8

Figure Xb: Traces écrites à propos des informations données aux salariés sur la vaccination contre la leptospirose

23) Si oui, est-ce que vous rappelez aux salariés que la vaccination ne protège pas contre tous les cas de leptospiroses ? (Employeur : OUI)


Figure Xc : Information que la vaccination ne protège pas contre toutes les formes de leptospiroses


59

24) En raison d'une augmentation du risque d'exposition par exemple une activité de loisirs à risque, proposez-vous des mesures de prévention plus importantes au cas par cas ? (Employeur : NON)


Figure Xd : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés ont par ailleurs

des activités de loisirs à risque

25) En cas d'une augmentation individuelle du risque de contamination, en raison par exemple d'une maladie chronique, proposez-vous des mesures de prévention plus importantes au cas par cas ? (Employeur : NON)


Figure Xe : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés sont porteurs d'une

maladie chronique Pour un médecin : NON car le cas ne s'est jamais produit


60

26) En cas de syndrome grippal conseillez-vous aux salariés exposés que vous suivez de consulter au plus tôt leur médecin traitant ? (Employeur : NON)


Figure X) Conseil aux salariés exposés de consulter leur médecin en cas de syndrome grippal


61

4.4 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une éventuelle alternative auprès des huit médecins du Secteur Gâtinais-Bourgogne

Sur GATINAIS-BOURGOGNE :

Les agents sont vaccinés d'après leur fonction et en accord avec le médecin du travail qui les suit. A l'heure actuelle nous avons 79 agents de vaccinés 4 agents ont eu des réactions secondaires selon la DRH un tableau de suivi des vaccinations est tenu à jour. 27 vaccins ont été acheté en 2012 26 vaccins ont été acheté en 2013 et 13 sont prévus d'ici la fin de l'année.

Sur les quatre effets secondaires signalés par l'employeur, trois sont confirmés par les médecins. Il s'agissait de réactions locorégionales de plus en plus importantes au fur et à mesure des rappels vaccinaux ayant entraîné l'arrêt des rappels.

Tableau 8 : Réponses au questionnaire vaccination par les médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne


62

4.5 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une éventuelle alternative auprès des onze médecins du Secteur Val de Loire

Les agents sont vaccinés d'après leur fonction et en accord avec le médecin; Sur VDL nous avons 59 agents de vaccinés 2 agents ont refusé le vaccin Le médecin du travail de Vendôme refusent de vacciner lui-même les agents. Un tableau de suivi des vaccinations est tenu à jour. En 2012, il y a eu 56 vaccins achetés En 2013, il y en a eu pour l'instant 7

Deux effets secondaires ayant entrainé une hospitalisation ont été signalés par l'employeur. Dans un cas, le salarié a informé son employeur mais n'a pas déclaré d'accident de travail et a dit au salarié d'en informer le médecin du travail. Celui-ci contacté au téléphone ne semble pas avoir été informé par le salarié. Il s'agit d'une réaction locorégionale très importante sur 6 heures après l'injection de tout le bras et l'avant bras ayant duré 3 jours. (Figure 12).

Un médecin signale des réactions locales de plus en plus importantes au point d'injection chez un salarié ayant entrainé un arrêt de la vaccination.

L'autre salarié ayant eu des effets secondaires du vaccin est responsable d'une station d'épuration a été signalé par l'employeur. Le médecin dit, en consultant son dossier, que celui-ci a présenté à plusieurs reprises des malaises après le vaccin avec migraines ophtalmiques ayant entrainé à chaque fois des hospitalisations. En 2006, une déclaration, pour effets indésirables du vaccin a été faite au laboratoire et au centre de pharmacovigilance et depuis le salarié est resté en poste mais n'est plus vacciné. Un accent est mis sur les mesures de prévention collectives et individuelles et la prescription de consulter son médecin traitement au moindre syndrome pseudo-grippal surtout s'il apparait hors période épidémique. Suite à cet incident une décision a été prise, en commun accord des médecins du département de l'Indre, de réaliser un suivi des anticorps à la place des rappels vaccinaux. Dernièrement le laboratoire a informé les médecins que ce dosage n'était plus réalisable. (Annexe n°3)

L'un des médecins, lors de la relance téléphonique à propos du questionnaire sur la vaccination, exerçant sur le département de la Vienne de la région Poitou Charente témoigne d'une expérience dans une autre de ses entreprises de 600 salariés à risque de leptospirose où interviennent cinq médecins. L'employeur désirait rendre obligatoire la vaccination contre la leptospirose à tous les salariés, même les administratifs. Les médecins ont demandé à l'employeur les fiches de poste détaillées avec listing des activités professionnelles. Après étude de ces fiches de poste, la connaissance de l'évaluation des risques de l'entreprise, les médecins se sont ensuite réunis afin de définir les activités à risque de leptospirose et ont réalisé un courrier collégial à l'employeur. Depuis les relations avec cette entreprise se passent beaucoup plus sereinement (Annexe n°4). Dans notre étude, en région Centre, secteur Val de Loire un médecin du travail a écrit à l'employeur de façon individuelle dans un courrier adressé au CHSCT, rappelant les recommandations du CHSCT.


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Deux médecins sur onze ont répondu à la question de l'information qu'ils donnent aux salariés à propos du vaccin. Ils informent les salariés exposés qu'ils suivent sur l'efficacité du vaccin et que celui-ci ne protège pas contre toutes les formes de leptospiroses, ainsi que sur les contre-indications et effets secondaires. Ces informations sont conservées dans le dossier médical.

Tableau 9 : Réponses au questionnaire vaccination par les médecins du secteur Val de Loire


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Figure 12 : Réaction locorégionale au point d'injection après vaccination Spirolept®

Vendredi 6 heures après l'injection

Samedi après-midi aux urgences


65

Samedi soir

Dimanche matin


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5. DISCUSSION

5.1 Discussion à propos de la méthodologie Afin de favoriser une réflexion commune de tous les médecins, en raison de l'éloignement géographique, un retour de la synthèse des réponses a été envoyé à chacun par courrier électronique, courrier simple, ou téléchargeable sur un mur virtuel, un mur Padlet, ceci afin d'encourager les échanges entre eux. Ce dernier outil collaboratif n'a pas bien fonctionné. Le lien n'a été tissé qu'entre le médecin initiateur de l'enquête et individuellement chaque médecin et associé à quelques échanges téléphoniques. Ceux-ci sont pourtant très intéressés pour un retour des résultats. Il aurait pu être proposé soit un autre outil collaboratif sur Internet, soit une présentation lors d'une réunion dédiée à ce thème seulement entre médecins dans un premier temps. A propos des réponses au questionnaire initial sur les zoonoses, un biais a pu survenir car il n'était pas adressé à la même cible, il était initialement adressé à deux groupes d'étudiants, des étudiants médecins et des étudiants vétérinaires, sur un sujet plus large car intégrant plusieurs zoonoses. Ceci qui a pu induire certaines confusions.

Il est à noter que le quiz de Dr Peyrethon (58), bien que simple et clair, faisant suite à un article paru dans les archives de médecine professionnelle en 2012 s'adresse aux médecins du travail en général et n'est pas spécifique des activités professionnelles dans une entreprise de traitement des eaux.

Celui-là propos de la prévention et de l'information, intéressant car très détaillé, était adressé aux médecins du travail avec un questionnaire spécifique pour chaque salarié exposé. Il a du être modifié étant donné que le nombre de salariés est bien plus important dans notre étude. L'inconvénient est que les réponses sont globalisées et ne préjuge pas des comportements individuels des salariés.

Que chaque médecin ait répondu à quasi toutes 74 questions proposées sera très utile pour harmoniser les pratiques. L'inconvénient est la quantité d'informations recueillies et les difficultés à les synthétiser pour une présentation orale claire, courte et compréhensible de tous.

D'autres méthodologies auraient plus être mises en place et sont sans doute plus performantes pour partager et confronter les pratiques médicales, tel par exemple un groupe de travail ou un groupe de pairs. Etant donné les délais, cette possibilité est apparue trop lourde et complexe à organiser. Elle permet pourtant plus facilement les échanges oraux et la constitution d'un collectif qui peut aboutir à terme à un consensus.


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5.2 Connaissances à propos des zoonoses des médecins et de l'employeur

Tableau 10 : Zoonoses : connaissances des étudiants en médecine humaine et vétérinaires - Laetitia Canini - Détail des résultats de l'étude (les réponses significativement différentes sont indiquées en gras) - extrait du Bulletin Epidémiologique, santé animale et population, n°45 d'octobre 2011 5.2.1 Connaissances sur lez zoonoses : QZ1) Un animal sain peut-il transmettre un agent zoonotique ? (Employeur ne sait pas)


QZ4) Un agent zoonotique peut-il être transmis d'animal à animal ? (Employeur : OUI)

OUI 7/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 1/8 QZ5) Faut-il un contact direct avec un animal pour être contaminé par un agent zoonotique ? (Employeur : NON)

OUI 0/8 NON 7/8 NE SAIT PAS 0/8 5.2.2 Connaissances à approfondir sur les zoonoses

Une question générale sur les zoonoses qui ne s'applique pas à la leptospirose sauf peut-être de la mère à son enfant en zone endémique.


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QZ3) Un agent zoonotique peut-il être transmis d'homme à homme ? (Employeur ne sait pas)

OUI 2/8 NON 4/8 NE SAIT PAS 2/8 Trois questions, ci-dessous, mal connues des médecins l'étaient aussi dans l'enquête de Laetitia Canini. QZ2) Un agent zoonotique peut-il être se transmettre de l'homme aux animaux ? (Employeur : ne sait pas)

OUI 3/8 NON 3/8 NE SAIT PAS 1/8 QZ6) Quelle proportion des agents infectieux pathogènes pour l'homme est d'origine animal ? (Employeur ne sait pas)

30 à 50% 5/8 50 à70% 2/8 Supérieur à 70% 0/8 QZ7) Parmi les infections émergentes ou ré-émergentes, quelle est la proportion d'agents pathogènes zoonotiques? (Employeur ne sait pas)

30 % 3/8 50 % 3/8 70% 1/8


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5.3 Connaissances à propos des zoonoses des médecins et de l'employeur 5.3.1 Connaissances des médecins (8 Questions /12) 1) Les leptospires sont des bactéries qui appartiennent à l'ordre des spirochètes. Elles se répartissent en de nombreux groupes pathogènes ou saprophytes. (Employeur : ne sait pas)

OUI 7/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 1/8 Réponse : OUI “Les leptospires sont des BACTERIES Gram négative, aérobies strictes qui appartiennent au genre LEPTOSPIRA (L.) de l'ordre des SPIROCHETES (qui inclut également les tréponèmes et les borrelies). On les distingue classiquement en espèces saprophytes (L. biflexa) et pathogènes (L. interrogans comprenant le sérotype L. icteroheamorrhagiae)" (58)

2) La leptospirose est une anthropo-zoonose de répartition mondiale particulièrement présente dans les régions intertropicales et rurales ? (Employeur ne sait pas) OUI 8/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 0/8 Réponse : OUI “Endémique dans la zone intertropicale, le risqué est plus élevé dans les REGIONS RURALES où les animaux sont présents en grand nombre et dans les populations pratiquant l'agriculture ou l'élevage. En Europe, la leptospirose reste modeste et semble se réduire sauf en France métropolitaine et en Grande-Bretagne avec, pour la Franc métropolitaine, environ 300 cas par an et une incidence entre 0,4 à 0,5 pour 100 000 habitants. A titre de comparaison, aux Etats-Unis, l'incidence est de 0,2 cas pour 100 000 habitants.” (58) 4) La principale voie de contamination est la voie respiratoire? (Employeur réponse : NON)

OUI 0/8 NON 8/8 NE SAIT PAS 0/8 Réponse : NON “La principale voie de contamination chez l'homme est la VOIE CUTANEO-MUQUEUSE par CONTACT DIRECT avec le germe, les animaux infectés, leurs organes ou leurs urines ou par TRANSMISSION INDIRECTE (le plus souvent) par l'intermédiaire d'eau contaminée par les urines d'animaux infectés. Les leptospires pénétrant à travers UNE PEAU LESEE ou une PEAU SAINE dont la perméabilité est augmentée par une IMMERSION PROLONGEE dans une eau douce infectée ou encore par LES MUQUEUSES intactes. Une contamination par voie respiratoire par inhalation de microgouttelettes est possible, mais les cas rapports restent anecdotiques.” (58)


70

5) Le sérogroupe le plus fréquemment individualisé dans les cas de leptospirose humaine en France métropolitaine est Leptospira icterohaemorrhagiae ? (Employeur : ne sait pas) OUI 7/8 NON 1/8 NE SAIT PAS 0/8 Réponse OUI “Chez l'animal L. icteroheamorrhagiae est préférentiellement identifiée chez le rat et le ragondins (mais hôte-réservoir non spécifique) (58)

8) Compte tenu du polymorphisme clinique, le diagnostic positif de la leptospirose est biologique, reposant sur la PCR en temps réel et la sérologie? (Employeur : ne sait pas) OUI 7/8 NON 0/8 NE SAIT PAS 1/8 Réponse : OUI “Le diagnostic de la leptospirose repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques. Le diagnostic positif est biologique selon les RECOMMANDATIONS de la Haute Autorité de Santé (HAS) (31) est base sur l'amplification génique (PCR en temps réel) dès la prise en charge du patient (première semaine de la maladie) puis la sérologie (test Elisa avec confirmation par un test de micro-agglutination ou MAT). Le diagnostic de certitude est généralement rétrospectif, obtenu plusieurs semaines après l'apparition des premiers signes cliniques." (58) 9) La réponse immunitaire obtenue après une leptospirose est protectrice vis à vis d'infections ultérieures par Leptospira ? (Employeur : ne sait pas) OUI 1/8 NON 5/8 NE SAIT PAS 2/8 Réponse : NON “Après une phase d'incubation de dix jours en moyenne, la leptospirose se caractérise par une évolution bi phasique avec une première phase septicémique de trois à sept jours puis la survenue d'une phase d'état, immunologique, de quatre à trente jours. La protection immunitaire n'est pas protectrice pour des infections ultérieures.” (58)

10) Selon les données épidémiologiques actuelles en France métropolitaine, la leptospirose est essentiellement une maladie professionnelle liée au travail dans les égouts ? (Employeur : NON) OUI 2/8 NON 5/8 NE SAIT PAS 1/8 Réponse : NON. “La leptospirose est majoritairement associée aux loisirs nautiques en rapport avec l'eau douce souillée par les urines d'animaux infectés (70% des cas en France Métropolitaine).Trente pour cent des cas de leptospirose sont en rapport à une origine professionnelle, l'activité exposante, son intensité et sa fréquence détermine le risque beaucoup plus que la profession. Est définie comme activité à risqué d'être contaminé par des


71

leptospires toute activité favorisant un contact étroit cutané ou muqueux direct de l'homme soit avec des animaux infectés, leurs urines ou environnement souillé, soit avec des eaux douces (courantes ou stagnantes) contaminées par ces urines. Entre 1988 et 2003 en France, le principal secteur d'activité enregistré concerne l'agriculture ou l'élevage (54,8% des cas). .” (58) “Entre 2001 et 2003, la population atteinte par la leptospirose se compose ainsi : 41,8% d'agriculteurs-éleveurs, 23,5% travailleurs du bâtiment, 9,2% jardiniers, 4.1% employés des eaux et forêts, 4,1% de la filière alimentaire, 4,1% en pisciculture, 3,1% militaires, 2% bouchers-abattoirs, 2% employés égouts-voierie, 2% employés de station d'épuration, 1% animalier et 1% éclusier. (9) 11) La prévention de la leptospirose repose-t-elle sur la vaccination ? (Employeur : non) OUI 3/8 NON 5/8 NE SAIT PAS 0/8 Réponse : NON “ La prévention de la leptospirose repose sur les mesures collectives générales, humaines et animales (réduction et contrôle des réservoirs de la bactérie, dératisation, hygiène générale des élevages industriels, réduction des eaux contaminées, drainage…) et des mesures de protection individuelles ciblées sur les populations à risqué (respect des règles générales d'hygiène, équipement de protection individuelle). La vaccination contre la leptospirose sera proposée au cas par cas par le médecin du travail pour certaines indications restreintes après étude de poste et évaluation individualisée du risqué de leptospirose, en tenant compte de l'existence de cas documentés de la maladie pour des personnes ayant occupé le même poste dans des conditions et pour des activités identiques, de l'existence sur le lieu de travail de protections collectives ou de mesures de lute contre les rongeurs, de l'activité professionnelle exposant spécifiquement au risqué de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, notamment “Ratus norvegicus” et d'une prédisposition individuelle du travailleur tendant à majorer le risqué d'exposition et/ou sa sensibilité à la maladie.” (58)

5.3.2 Connaissances des médecins à approfondir 3) Les leptospires pathogènes se multiplient au sein d'hôtes réservoirs et dans le milieu extérieur ? (Employeur : OUI) OUI 6/8 NON 2/8 NE SAIT PAS 0/8

Réponse : NON “Le réservoir des leptospires pathogènes est variable selon les sérovars, principalement constitué par les mammifères : rongeurs (rats et ragondins), insectivores (animaux d'élevage) et animaux de compagnie (chiens). Les animaux infectés hébergent le germe notamment dans les tubules rénaux et le tractus génital et excrètent les leptospires par voie urinaire, contaminant ainsi l'environnement hydrique et permettant la propagation de la maladie à


72

d'autres animaux ou à l'homme. Dans le milieu extérieur, les leptospires pathogènes ne se multiplient pas, mais peuvent survivre jusqu'à 6 mois dans des eaux à pH légèrement alcalin ou des sols boueux, riches en matières organiques, à l'abri des ultraviolets avec une température entre 15 et 35°C. (58) 6) La leptospirose est une maladie à déclaration obligatoire en France ? (Employeur : oui) OUI 4/8 NON 4/8 NE SAIT PAS 0/8 Réponse : NON “Depuis 1986, la leptospirose n'est plus une maladie à déclaration obligatoire (décret n°86-770 du 10 juin 1986 fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l'article L. 11 du code de santé publique, JORF du 14 juin 1986). “(58)

7) La forme ictère-hémorragique de la leptospirose ou maladie de Weil est la forme Clinique en France métropolitaine ? (Employeur : ne sait pas)

OUI 6/8 NON 1/8 NE SAIT PAS 1/8 Réponse : NON “Les FORMES BENIGNES ANICTERIQUES sont les plus fréquentes (trois cas sur quatre environ), la forme ictéro-hémorragique ou maladie de Weil est relativement rare (environ 5% des cas) (58)

12) Le vaccin contre la leptospirose disponible en France (Spirolept®) induit une réponse protectrice humorale efficace contre les différentes espèces pathogènes formant le groupe Leptospira interrogans ? (Employeur : ne sait pas) OUI 4/8 NON 3/8 NE SAIT PAS 1/8 Réponse : NON “Ce vaccin induit une réponse protectrice humorale spécifique pour le seul sérogroupe L. icterohaemorragiae (environ 30% des cas de leptospirose humaine en France).Son efficacité est bonne, confirmée par les contrôles sérologiques, mais cette efficacité est de courte durée. Le schéma vaccinal est contraignant avec deux injections à 15 jours d'intervalle, un premier rappel à six mois et ensuite un rappel tous les deux ans et nécessité de respect d'un délai de trois semaines entre la vaccination leptospirose et les autres vaccins. (58)


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5.4 A propos des modalités d'information par les huit médecins du travail chez les travailleurs professionnellement exposés 5.4.1 L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE à risque est peu connue des médecins (Q1)

Figure I : Connaissance de l'activité à risque de leptospirose

Le médecin du travail connait souvent l'intitulé du poste mais est rarement informé de l'activité à risque de leptospirose (3/8) lors la visite médicale. Il peut, en cas de doute, comme ses missions le lui permettent, apprécier au cas par cas, le risque par une étude de poste, voire un dosage bactériologique de l'eau susceptible d'être contaminée.

L'employeur, responsable de l'évaluation des risques professionnels, répond lui avoir connaissance de l'activité à risque de leptospirose. En effet, à partir de l'intitulé du poste défini par les ressources humaines et des activités précisées dans le document unique par secteur d'activité (réseau, usine, clientèle..), un tableau Excel a été réalisé précisant pour chaque poste les activités à risque spécifique dont le risque biologique et en particulier celui de leptospirose. Quant à la fréquence et l'intensité de l'exposition, il est difficile de la mesurer, selon l'employeur, à priori, car le travail se fait souvent en équipe.


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Tableau 1 : Les activités de l'entreprise de traitement des eaux mobilisent 80 métiers réunis en 15 filières

Une liste des activités à risque est citée dans le tableau 19 des maladies professionnelles du RG qui a été créé en 1936. Il correspond à un consensus entre les partenaires sociaux et, même si l'environnement de travail a changé avec le temps, il est difficile de revenir en arrière quant à la liste des travaux susceptibles de provoquer la maladie. La priorité est donc à l'évaluation des risques, responsabilité de l'employeur, l'appréciation du risque au cas par cas était l'affaire du médecin du travail. L'évaluation du risque leptospirose passe par deux étapes selon Dr Peyrethon (58) :

- Étape 1: l'analyse de l'environnement de travail : la colonisation par des animaux réservoir ou pollution par leur urines, la manipulation des matières souillées par ses urines, le travail en zone connue pour le risque, contact avec de l'eau ne provenant pas du réseau de distribution.

-Etape 2 : l'analyse des tâches est essentielle en particulier l'exposition aux plaies cutanées, au risque de morsures d'animaux contaminés, risque de projection d'urine ou d'eau souillée contaminée sur les muqueuses, ainsi que la fréquence et l'intensité de l'exposition.

L'activité exposante, son intensité et sa fréquence sont déterminantes pour l'évaluation du risque.

Peyrethon (58) cite un exemple "Une profession dite exposée d'une station d'épuration par exemple ne correspond pas toujours à une exposition réelle (poste de contrôle par exemple) à l'inverse, une profession habituellement non exposée peut le devenir à l'occasion (un jardinier peut avoir occasionnellement à curer un bassin d'irrigation)." Lors de l'enquête cas-témoin réalisée 1999-2000, «L'exposition par des blessures qui inclut tous les types de lésions de la peau tels qu'écorchures, coupures superficielles et coupures profondes était associé à un risque sept fois plus important d'avoir une leptospirose. Les blessures facilitent l'entrée des leptospiroses dans l'organisme et ce mode d'entrée par une lésion de la peau ou des muqueuses peut être plus important que l'exposition à une activité à risque." (54)


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Quiz Dr Peyrethon Réponse juste médecins employeur

10 Selon les données épidémiologiques actuelles en France métropolitaine, la leptospirose est essentiellement une maladie professionnelle liée au travail dans les égouts ?

NON 5/8 JUSTE

Tableau 6 : Quiz de l'article de Dr Peyrethon, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur "Trente pour cent, seulement, des cas de leptospirose sont en rapport à une origine professionnelle. L'activité exposante, son intensité et sa fréquence détermine le risque beaucoup plus que la profession. Est définie comme activité à risqué d'être contaminé par des leptospires toute activité favorisant un contact étroit cutané ou muqueux direct de l'homme soit avec des animaux infectés, leurs urines ou environnement souillé, soit avec des eaux douces (courantes ou stagnantes) contaminées par ces urines. Entre 1988 et 2003 en France, le principal secteur d'activité enregistré concerne l'agriculture ou l'élevage (54,8% des cas). .” (58) “Entre 2001 et 2003, la population atteinte par la leptospirose se compose ainsi : 41,8% d'agriculteurs-éleveurs, 23,5% travailleurs du bâtiment, 9,2% jardiniers, 4.1% employés des eaux et forêts, 4,1% de la filière alimentaire, 4,1% en pisciculture, 3,1% militaires, 2% bouchers-abattoirs, 2% employés égouts-voierie, 2% employés de station d'épuration, 1% animalier et 1% éclusier. (9)


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Tableau 11 : Répartition du nombre de leptospiroses chez les professionnels de 1998 à 2003 selon les secteurs d'activité par le CNRL L'incidence réelle de la leptospirose est difficile à préciser étant donné qu'elle n'est pas une maladie à déclaration obligatoire et qu'une partie infime des fiches de renseignements demandées par le CNRL est envoyée. Dans son rapport de 2012 (60), à partir des 557 fiches de patients positifs sur ces 5 dernières années, il est montré que le contact avec des rats (29%) , avec des chiens (24%) et les baignades en eau douce (18,1%) sont les principaux facteurs d'expositions. Les activités les plus représentées sont les activités agricoles (éleveurs, maraîchers, ouvriers agricoles), les retraités, les personnes ayant pour occupation le jardinage ou ayant fait un voyage dans un pays endémique (Asie, Amérique latine).


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5.4.2 LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES LEPTOSPIRES n'est pas connue (Q2) Les médecins du travail et l'employeur disent ne pas connaître la répartition géographique des leptospires sur les lieux de travail des salariés exposés. Cette répartition est pourtant importante en terme d'évaluation du risque professionnel.

Figure II : Répartition géographique des leptospires connue

La leptospirose est une anthropo-zoonose fréquente (500 000 cas sévères par an) de répartition mondiale surtout endémique en région tropicale dont les TOM-DOM avec 410 cas par an. Elle est peu fréquente en Europe sauf en France métropolitaine (54) et en Grande-Bretagne.

En France métropolitaine ont dénombre 300 cas par an depuis quinze ans avec une incidence de 0,4 à 0,5 pour 100 000 habitants dont 1/3 sont d'origine professionnelle. Les régions les plus touchées sont la Franche Comté, la Bourgogne, la Basse Normandie, Pays de Loire et Aquitaine. En comparaison, aux USA l'incidence est de 0,02 pour 100000 habitants.

Comme le montre le tableau ci-dessous issu du rapport 2011 du Centre National de Référence la Leptospirose (CNRL) (62), l'incidence de la leptospirose est moins importante en Région centre qu'en région Bourgogne. Le secteur Gâtinais-Bourgogne appartient à ces deux régions. Il sera important de tenir compte de cette répartition dans la conduite à tenir en matière de prévention et de maladie.


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Tableau 12 : Incidence de la région de la leptospirose par région en Métropole

Selon le CNRL de 2006 à 2012

Figure 2: Carte détaillée de La Région Centre de l'entreprise qui s'étend sur quatre régions administratives L'entreprise en Région Centre La REGION CENTRE de l'entreprise s'étend sur 4 régions administratives Le secteur Gâtinais-Bourgogne est situé en La région Centre et Région Bourgogne Le secteur Val de Loire est situé en Région Centre, Région Poitou Charente, et Région Pays de Loire Et sur 7 départements : l'Indre, le Loiret, le Loir et Cher, la Sarthe, la Vienne, l'Yonne et La Nièvre


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Tableau 13 : Répartition du nombre de cas de leptospirose (lieu d'hospitalisation ou de domicile des patients) en France métropolitaine par département et par région


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A la répartition géographique, il est important de rajouter que la maladie est plus fréquente de juin à octobre. Il est habituel de parler de recrudescence saisonnière estivo-automnale.

Figure 13 : Répartition dans l'année des cas de leptospiroses en Métropole de 2006 à 2011 (extrait du rapport d'activité du CNRL 2011)


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5.4.3 : L’INFORMATION et FORMATION SUR LE RISQUE sont à renouveler régulièrement (Q3 & Q4) La formation et la formation sont des éléments indispensables à la prévention des risques en général et sont des missions de l'employeur inscrites dans le code du travail (Article 4121-1). Le médecin du travail a un rôle de conseil de l'employeur notamment en terme de prévention et l'éducation sanitaires dans le cadre de l'établissement en rapport avec l'activité professionnelle (Article R4623-1) Pour ce qui est de la prévention de la leptospirose, une information sur la maladie, sur les signes cliniques, sur les modes de transmission est indispensable à l'embauche et régulièrement renouvelée auprès des salariés exposés au risque professionnel. Celle-ci favorise la précocité du diagnostic et conditionne donc le pronostic. (58). Il est nécessaire de la compléter par une formation adaptée sur les précautions à prendre pour limiter le risque et sur l'utilisation des protections individuelles et collectives à utiliser. Le groupe de travail du Conseil Supérieur de Santé Publique en 2005 (14) préconise que soit fait un effort de formation-information aussi bien en direction de la population générale qu'en direction des professionnels potentiellement exposés. En effet, la leptospirose est une maladie dont la plupart des cas sont sporadiques liés à une activité spécifique favorisant l'exposition à un moment donné. Cette notion est rappelée dans les recommandations pour les professionnels exposés au risque de leptospirose du 18 mars 2005 (15). Il avait souhaité alors que soit diffusé un document d'information qui insiste sur les éléments de prévention collective et individuelle. (Annexe n°10) Q3 : Comment informez vous ? L'employeur dit informer les salariés exposés le plus souvent oralement. Les médecins du travail le font aussi de cette façon.

Figure IIIa: Modalités d'information des salariés exposés par le médecin du travail

Figure 9 : Brochure d'information sur la leptospirose réalisée par la Direction Générale de la Santé (DGS)


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INMA - Leptospirose :http://www.inma.fr/fr-88-leptospiroses.html (brochures d'information téléchargeables)

Q4: Quelle trace en gardez-vous ? L’employeur garde une trace écrite de l'information lors de l'accueil d'un nouvel arrivant ou réunion de service. Le médecin du travail la note le plus souvent dans le dossier médical.

Figure IIIb: Trace écrite de l'information donnée au salarié


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Cette nécessité est rappelée par le code de santé publique Article L 1111-2 : "Toute personne à le droit d'être informée de son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitement ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions prévisibles en cas de refus..…..Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel....En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévu au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen."

Garder une trace de l'information et vérifier si celle-ci a été comprise auprès des salariés est importante. En effet, lors de l'enquête réalisée par Dr Ehrmann à Lyon en 2007 (23), 43% des 54 salariés interrogés et exposés au risque de Leptospirose disaient ne pas être informés sur le risque, hors 57% avaient été informés dont 22% par l'employeur. (23)

"Aux termes de la réglementation, une information et une formation des travailleurs doivent être effectuées avant toute activité exposante, renouvelée et adaptée au domaine d'activité et à l'évolution du poste de travail. Elle insistera sur les réservoirs des leptospires, les modes de transmission de la maladie (y compris en extra-professionnel) et les moyens de se protéger." (INRS Août 2011) Article 4121-1 du code du travail : L'employeur prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs. Ces mesures comprennent : 1° Des actions de prévention des risques professionnels ; 2° Des actions d'information et de formation ; 3° La mise en place d'une organisation et de moyens adaptés. L’employeur veille à l'adaptation de ces mesures pour tenir compte du changement des circonstances et tendre à l'amélioration des situations existantes. Article R4623-1Modifié par Décret n°2012-135 du 30 janvier 2012 - art. 1 Le médecin du travail est le conseiller de l'employeur, des travailleurs, des représentants du personnel et des services sociaux, notamment sur :1° L'amélioration des conditions de vie et de travail dans l'entreprise ;2° L'adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la santé physique et mentale, notamment en vue de préserver le maintien dans l'emploi des salariés ;3° La protection des travailleurs contre l'ensemble des nuisances, et notamment contre les risques d'accidents du travail ou d'exposition à des agents chimiques dangereux ;4° L'hygiène générale de l'établissement ;5° L'hygiène dans les services de restauration ;6° La prévention et l'éducation sanitaires dans le cadre de l'établissement en rapport avec l'activité professionnelle ;7° La construction ou les aménagements nouveaux ;8° Les modifications apportées aux équipements ;9° La mise en place ou la modification de l'organisation du travail de nuit. Afin d'exercer ces missions, le médecin du travail conduit des actions sur le milieu de travail, avec les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire dans les services de santé au travail interentreprises, et procède à des examens médicaux. Dans les services de santé au travail interentreprises, l'équipe pluridisciplinaire et, le cas échéant, le service social du travail se coordonnent avec le service social du travail de l'entreprise.


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5.4.4 : LE CYCLE DE CONTAMINATION est bien connu (Q5) L'employeur et les médecins informent systématiquement sur les réservoirs de la bactérie dans l'urine des rongeurs et sur la transmission par l'urine de ces animaux contaminés.

Figure 15: Schéma simplifié de la chaine de transmission d'un agent biologique pathogène

Réservoir de germes dans l'urine des rongeurs

Figure IVa : Information que le réservoir du germe est dans l'urine des rongeurs

L'employeur informe les salariés exposés que le réservoir du germe se trouve dans l'urine des rongeurs. Les réservoirs des leptospires pathogènes sont les rongeurs et au premier rang le rat (69). Les animaux infectés sont soit malades, soit porteurs sains. Ils éliminent les leptospires dans leur urines (86, 82). Le taux d'infection des rats par les leptospires varie selon les auteurs de 10 à 36% (69)


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Autres mammifères

Figure IVb : Information que le réservoir du germe est dans l'urine d'autres mammifères

L'employeur informe les salariés exposés que le réservoir du germe peut se trouver dans l'urine d'autres mammifères. Les réservoirs hébergent la bactérie dans les tubules rénaux. Comme ses animaux sont souvent porteurs sains, la bactérie se diffuse longtemps et largement dans le milieu extérieur. (44).

Les réservoirs asymptomatiques se trouvent chez le rat, les souris, les campagnols et les ragondins. Ceux susceptibles de développer la maladie sont les chiens, les porcs, les bovins, les porcins, les chevaux (44). Il existe donc une grande diversité de réservoirs de la bactérie.

Le sérotype de leptospire varie selon l'animal porteur de la bactérie donc la gravité potentielle de la maladie en cas de contact accidentel avec l'homme). (44, 69)


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Tableau 14 : La Leptospirose animale : réservoirs, sérogroupes et sérovars (Ritstow P. 2007)

Le risque dépend de la taille de la population des réservoirs animaux. Ainsi, devant le développement important de celle des ragondins, depuis 2009, le SIRTAVA a confié à la Fédération Départementale des Groupements de Défense contre les Organismes Nuisibles de l'Yonne l'organisation et l'animation d'une lutte collective contre ces rongeurs. (SIRTAVA, Syndicat de l'Armançon dans l'Yonne*) Contact direct ou indirect

Tableau 5 : Questionnaire sur les zoonoses réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur

Connaissances des Zoonoses réponse juste médecins employeur

5 Faut-il un contact direct avec un animal pour être contaminé par un agent zoonotique ?

NON 7/8 JUSTE

Figure IVc : Information que la maladie peut se contracter par contact direct avec les urines d'animaux infectés * http://www.bassin-armancon.fr/le-programme-pluriannuel_fr_02_05.html


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L'employeur informe les salariés exposés que la maladie peut être contractée par contact direct avec l'urine des animaux infectés. L'homme est un hôte accidentel dans le cycle de la leptospirose. La contamination directe se produit lors de contact avec les urines contaminées ou par les sécrétions des animaux infectés. La voie de contamination est essentiellement cutanée et muqueuse (69, 44, 57)

Figure IVd : Information que la maladie peut se contracter par contact indirect avec les eaux douces et boues contaminées

Quiz Dr Peyrethon Réponse

juste médecins employeur

3 Les leptospires pathogènes se multiplient au sein d'hôtes réservoirs et dans le milieu extérieur ?

NON 2/8 0/1

Attention le germe est peut être présent dans le milieu extérieur et y subsister si les conditions environnementale le permettent mais il ne s'y multiplie pas. L'employeur informe parfois les salariés exposés que la maladie peut se contracter avec contact indirect avec les eaux douces ou boues contaminées. Pourtant, il est important de savoir que les leptospires persister dans l'environnement lorsque les conditions leurs sont favorables : environnement liquide, pH neutre ou légèrement alcalin (pH 7,2 à 8), chargé de matières organiques et à l'abri des UV capables de les inactives. Elles aiment l'eau douce avec une température de l'ordre de 20°C (19) jusqu'à 30°C (69) Elles peuvent survivre plusieurs mois dans de l'eau douce ou des sols boueux dont le pH est neutre ou légèrement alcalin, et en l'absence d'exposition aux UV (44)


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Contact avec un rat contaminé : La question n'a pas été posée car ce mode de contamination est rare. Un état grippal avec myalgie n'est pas toujours la grippe . La cause peut être une leptospirose après morsure de rat (76). Bessire Nadia (6) dans son article “Leptospirose, une maladie professionnelle” décrit une leptospirose chez un professionnel avec avoir ramassé un rat mort.

Figure 16 : Schéma du cycle de contamination de la leptospirose Brochure DGS sur la leptospirose 2005 - extrait

En résumé, il faut une eau stagnante, à l'abri des UV, contaminée (urines d'animaux contaminés), et une voie d'entrée (plaie...) : exemple, une marre à l'ombre où a séjourné un animal malade ou mort. (4)


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5.4.5 : LES PREMIERS SYMPTOMES DE LA MALADIE sont à bien faire connaître (Q6) "La présentation clinique de la leptospirose est extrêmement polymorphe, allant d'un syndrome pseudo grippal bénin à une atteinte hépatorénale potentiellement létale. Il n’existe aucun symptôme pathognomonique du sérovar, même si historiquement, plusieurs syndromes cliniques ont été décrits en les rattachant particulièrement à certains sérovars. Tout type de sérovar peut être responsable d'une forme bénigne, sévère ou mortelle. La gravité de la leptospirose est très variable. Les formes bénignes représentent 85 à 90% des cas. La période d'incubation dure habituellement de 7 à 13 jours avec des extrêmes allant de 2 à 21 jours." HAS juin 2011 (31). Ceci est confirmé par une enquête réalisée par l'INSERM à la Réunion qui a montré, que pour un cas hospitalier diagnostiqué, il existait 10 cas méconnus. (4)


7 La forme ictéro-hémorragique de la leptospirose ou maladie de Weil est la forme clinique en France métropolitaine ?

NON 1/8 ne sait pas

Tableau 6 : Quiz de l'article de Dr Peyrethon, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur Les médecins du travail informent fréquemment les salariés exposés sur la survenue d'une fièvre élevée en cas de leptospirose professionnelle et plus rarement, de la survenue de douleurs musculaires et abdominales et de forts maux de tête sans pour autant savoir que c'est devenu la forme la plus habituelle de la maladie. L'employeur n'informe pas sur les premiers symptômes de la maladie. (Fièvre, myalgies, maux de tête)

FIEVRE ELEVEE : dans 92% des cas (31)

Figure Va) Information d'une fièvre élevée


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Lors de l'enquête réalisée par Dr Ehrmann (23) à Lyon auprès de salariés exposés, les symptômes de la maladie étaient mal connus dont la fièvre et l'évolution éventuellement mortelle. La fièvre peut être le seul symptôme de la maladie (HAS 2011) (31) (56)

DOULEURS MUSCULAIRES ARTICULAIRES ET ABDOMINALES

dans 71% des cas (31)

Figure Vb : Information de douleurs musculaires, articulaires et abdominales

Les douleurs musculaires touchent préférentiellement les cuisses les mollets et sont reproductibles à la pression des masses musculaires (31) (56). Dans 30% des cas il existe des troubles digestifs avec anorexie vomissements et douleurs abdominales pseudo-chirurgicales (56) (76)

FORTS MAUX DE TETE dans 75% des cas (31)

Figure Vc : Information de forts maux de tête


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Les céphalées sont présentes dans 75% des cas (HAS 2011) (31) à prédominance frontale et souvent résistantes aux antalgiques classiques (56)

Tableau 15: Questionnaire information-prévention de la leptospirose, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur à propos des symptômes de la maladie:


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5.4.6 : LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE peuvent être prévenues (Q7 & Q8) Q7) EVOLUTIONS DES SYMPTOMES JUSQU'A UNE ATTEINTE

DU FOIE DES MENINGES POUMONS :

L'employeur informe des complications possibles de la maladie sans parler du délai d'incubation. Les médecins ne donnent pas l'information systématiquement. Les phases de la maladie sont à bien faire connaître, sans pour autant affoler les salariés, malgré leur variabilité car le diagnostic positif de la maladie est en lien direct avec elles. Après une période d'incubation de durée variable, l'infection entraine une bactériémie puis une phase immune. Les leptospires sont aussi retrouvés à certains moments dans le liquide céphalorachidien et les urines.

Figure 17: Chronologie des prélèvements à effectuer pour le diagnostic de leptospirose

(www.pasteur.fr, CNRL)

"La sérologie par réaction d'agglutination microscopique au MAT est le seul test sérologique considéré actuellement comme fiable. Elle se positive après 10 à 12 jours et permet de définir le sérovar concerné. Sur le plan technique, elle consiste en un contact de dilutions du sérum de malade avec un grand nombre d'antigènes (cultures vivantes). La limite de positivité est la plus grande dilution pour laquelle sont demeurés libres (non agglutinés) 50 % au plus des leptospires. Le taux de 1/100e est souvent considéré comme le seuil de positivité, mais il doit tenir compte de l'antigène et de la présence de coagglutinines devant faire répéter parfois le prélèvement. Une confirmation sérologique des cas positifs doit être pratiquée auprès du centre national de référence des leptospires." (INRS commentaire du tableau des MP)


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Figure VIa) Information des salariés exposés de l'évolution des symptômes à J5 vers une atteinte du poumon, du foie, des méninges…

POUMONS: Les symptômes pulmonaires sont variables, le plus souvent une toux non spécifique ou des hémoptysies de faible abondance. Plus rarement des cas de détresse respiratoire aiguë révélatrice de leptospirose pulmonaire sévère ont été décrits (73) (49). Celle-ci conditionne le pronostic de la maladie.


4 La principale voie de contamination est la voie respiratoire? NON 8/8 1/1

Tableau 6 : Quiz de l'article de Dr Peyrethon, réponses des médecins du secteur Gâtinais-Bourgogne et de l'employeur MENINGES: Les manifestations cliniques et biologiques des leptospiroses méningées sont trompeuses. Martinaud et Faivre (50) en 2009 présentent le cas d'un homme de 62 ans, sans facteur de risque, souffrant de céphalées fébriles avec liquide céphalorachidien pseudo tumoral, par leptospirose méningée pure. Bessire Nadia (6) cite le cas clinique d'un jardinier de 36 ans employé à l'entretien des espaces verts de la Ville de Genève ayant eu un contact avec un rat mort. La semaine suivante, il va présenter un état grippal avec de la fièvre, des frissons et des vomissements. Deux jours plus tard, des céphalées intenses et une photophobie puis sera hospitalisé par son médecin traitant pour une suspicion de méningite qui va se révéler être une leptospirose interrogans serovar grippotyphosa compliqué d'une méningite aseptique. Son cas a été reconnu comme maladie professionnelle.


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HEPATIQUE : Dans 10% des cas il peut apparaître une hépatomégalie sensible dans 25% des cas, une splénomégalie ou des adénopathies diffuses (56). L'ictère apparait entre le 4ème et 6ème jour. Cette forme clinique est rare, moins de 5% des leptospiroses, et le décès est rarement causé par une insuffisance hépatique (56)

RENALES : Par contre l'atteinte rénale est la complication la plus sérieuse de la leptospirose et la cause principale de mortalité en zone endémique. Il s'agir d'une néphrite tubulo-intersitielle d'origine multifactorielle mais en partie causée par l'endotoxine leptospirale. Les manifestations sont fréquemment infra clinique. Une atteinte symptomatique se voit dans plus rarement pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse. (56)

Q8) COMPLICATIONS OCULAIRES TARDIVES

Figure VIb : Information des salariés sur le risque de complications oculaires tardives L'information sur la possibilité de complications oculaires tardives n'est pas donnée par l'employeur et rarement par les médecins du travail. Celle-ci est pourtant essentielle afin de prévenir des complications oculaires tardives. A la phase bactériémique de la maladie, il peut survenir une suffusion conjonctivale avec une hémorragie conjonctivale uni ou bilatérale. Ces signes sont régressifs. Lors de la deuxième semaine peuvent apparaître des uvéites (dans 2 à 10% des cas) assez spécifiques de la leptospirose. La persistance de bactéries dans l'humeur aqueuse est sans doute la cause d'uvéite retardée jusqu'à un an (56) (31). Afin d'éviter des complications oculaires tardives méconnues, Rathinam (68) après une revue de la littérature, propose une sensibilisation à ce risque à la phase précoce de la maladie et en prévention. Une autre complication oculaire de la leptospirose peut survenir, une neuropathie optique dont le pronostic peut être réservé si le diagnostic est tardif. Devant une leptospirose un examen ophtalmologique doit donc être systématique pour déceler une atteinte telle que la neuropathie optique qui peut mettre en jeu le pronostic visuel. (8)


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5.4.7 MALADIE PARFOIS MORTELLE (Q9)

Figure VIc) Information sur le risque mortel de la maladie

L'employeur aussi bien que les médecins informent systématiquement les salariés exposés au risque parfois mortel de la leptospirose. "Le pronostic de la leptospirose dépend de la précocité du diagnostic, de l'état général du malade et de la virulence de la souche en cause. Les formes graves avec atteinte multi viscérale mettent en jeu le pronostic vital. Leur fréquence est d'autant plus élevée que le traitement antibiotique est tardif. La mortalité est de 5 à 15% des cas." (31). La mortalité peut atteindre 30% chez les patients qui développent une atteinte hépatorénale sévère ou une myocardite (guide des vaccinations 2012). Le risque de mortalité de la maladie dépend de l'âge du patient et de la présence ou non d'un ictère. La mortalité est inférieure à 10% chez les patients âgés de moins de 50 ans et de plus de 50% chez les patients âgés de plus de 50 ans. La mortalité est quasi nulle dans les formes anictériques mais de 15 à 48% dans les formes ictériques (58). La forme ictéro-hémorragique ou maladie de Weil (1 à 6% des cas de leptospirose) est une forme grave de la maladie caractérisée par une atteinte pluri viscérale: une insuffisance rénale aiguë, une atteinte neurologique (convulsion, coma) et des hémorragies plus ou moins sévères, une atteinte hépatique (avec parfois un ictère flamboyant), rash cutané et des signes myocardiques. Cette forme clinique est le plus souvent due au serovar leptospira icterohaemorrhagiae. Un cas clinique en France en 2003 retrouve une leptospirose ictéro-hémorragique compliquée d'insuffisance respiratoire aiguë chez jeune étudiant de 21 ans quinze jours après avoir été victime un accident de la voie publique où il a été retrouvé comateux dans un fossé d'eau stagnante le long de la route (16). O. Schlosser en 1999 (74) rappellent suite à une observation de leptospirose ictérohémorragique chez un jeune plombier à la suite d'une première intervention en égout la nécessité devant les activités souvent polyvalentes, diverses et variables des salariés d'informer largement le personnel sur ce risque spécifique en prévision des activités à risque possible. Penser à leptospirose et grossesse Un article paru en 2013 à propos de onze cas de leptospirose pendant la grossesse en Guyane Française montre de la leptospirose peut se compliquer chez la femme enceinte et entraîner 50% de décès foetaux à type d'avortement et de mort foetale in utero. (10). Cependant en France Métropolitaine le guide EFICATT n'émet pas de recommandations particulières chez la femme enceinte en raison de l'absence de risque documenté. (85)


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5.4.8 : Mise à disposition et port effectif des EPI et des vêtements de travail adaptés au risque (Q10 à 14)

L'objectif de la prévention est d'agir sur le plus en amont possible de chaîne de transmission de l'agent biologique en s'appuyant sur les principes généraux de prévention des risques biologiques (article R 4421-1 à 4427-5 du code du travail). L'équipement de protection individuel est l'un des moyens de placer une barrière entre le réservoir d'agent biologique (la porte de sortie, ici l'urine de rat contaminée ou l'environnement contaminé) et l'homme (la porte d'entrée, essentiellement cutanéo-muqueuse). (INRS)

Figure 18 : Schéma de la Chaine de transmission des agents biologiques : l'exemple de la leptospirose (INRS ED 6034)

" Le fait que l'on ai pas retrouvé ici d'association entre le risque professionnel et la leptospirose en France pourrait être interprété comme étant en faveur de l'efficacité des dispositifs préventifs utilisés actuellement comme la vaccination, l'application des mesures d'hygiène et l'utilisation de protections individuelles." (54)


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EPI et vêtements adaptés

Figure VIIa : Mise à disposition d'EPI et de vêtements adaptés au risque

L'employeur met à disposition des EPI adaptés. Pour les activités qui impliquent des agents biologiques pathogènes l'employeur fournit aux travailleurs des moyens de protection individuelle (Article R4424-5 du code du travail).

Tableau 17 : les EPI mis à disposition en fonction de l'activité dans la filière assainissement maintenance selon l'enquête SUMER de 2003 L'enquête SUMER de 2003 estime que 15% des salariés peuvent être exposés lors de leurs activités professionnelles à des agents biologiques et un peu plus de 2% de salariés soit 393000 sont potentiellement exposés à des activités comportant un contact avec des animaux ou leurs produits. Dans les secteurs du traitement des déchets, des eaux usées, de l'eau potable 319000 salariés sont exposés dans la filière dite "assainissement maintenance". Le traitement des eaux (station d'épuration, égouts et fosses septiques) occupent environ 100 000 salariés. Le plus souvent l'exposition est de courte durée (moins de 2 heures par semaine) mais elle peut aller jusqu'à 20h par semaine pour 12% d'entre eux. C'est dans cette filière que les EPI sont le plus souvent mis à disposition des salariés : 3/4 ont une protection cutanée et plus 1/2 a des moyens d'hygiène adaptés (cf. tableau 17 ci-dessus) (28)


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Quels équipements ? "L'utilisation de mesures individuelles de protection dès lors qu'une activité professionnelle fait courir le risque d'un contact régulier avec des urines de rongeurs, ou un environnement infesté de rongeurs, qui comportent le port de gants, de bottes, de cuissardes, de vêtements protecteurs, voire de lunettes anti projections si nécessaire…" (Recommandations pour la prévention de la leptospirose en cas d'activité professionnelle à risque, mars 2005) (15)

BOTTES

Figure VIIb: Mise à disposition de bottes

GANTS


En station d'épuration des gants imperméables et lunettes sont recommandés lors de tout contact avec les effluents, les boues et tout matériel contaminé par l'eau usée (nettoyage, réparation des pompes, évacuation des refus de dégrillage…) (1). Les recommandations spécifiques d'avril 2011 (CNTE R.455) (12) préconisent des gants adaptés en fonction des travaux. Avant d'ôter les gants, il est conseillé de les laver à l'eau et au savon liquide puis de se laver les mains. Le port de certains gants étanches peut être rendu plus confortable: gants doublés en coton ou interposition d'une deuxième paire de gants à l'intérieur de la première. Cette dernière protection est intéressante car en absorbant la sueur, elle limite la macération d'où diminution dans ce cas de risque biologique de leptospirose.


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MASQUE VISIERE

Figure VIId: Mise à disposition de masques, visières

L'un des médecins se pose la question du port effectif des lunettes mises à disposition par l'employeur.

TABLIER

Figure VIIe: Mise à disposition de tablier

L'employeur ne met pas à disposition de tabliers pour les salariés exposés

MISE A DISPOSITION D’AUTRES PROTECTIONS

Figure VIIf: Mise à disposition d'autres protections individuelles, de vêtements..


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Non réponse de l'employeur à cette question. Les recommandations de 2005 évoquent le port de cuissardes. En laboratoire d'analyse des stations d'épuration des pipettes adaptées sont recommandées afin d'éviter les contacts avec la muqueuse buccale (1) Ranger et laver les vêtements

Figure VIIg: Mise à disposition par l'employeur de possibilités de ranger et de laver les vêtements de

travail

La tenue préconisée en station d'épuration comporte un ciré avec cagoule attenante à la veste portée au dessus du bleu en raison de son étanchéité et de son lavage facile (1)

Les recommandations spécifiques du secteur d'activité d'avril 2011 (CNTE R. 455) (12) préconisent que les vêtements de travail soient nettoyés par l'employeur. S'il fait appel à une société spécialisée celle-ci sera avertie des risques. Le transport des vêtements vers le lieu de nettoyage doit se faire en prenant toute les précautions possibles afin d'éviter les risques de contamination. A propos du circuit vêtements souillés, vêtement propres, les contacts des uns avec les autres doit être évités le plus possible aussi bien dans les vestiaires que lors des manipulations. L'utilisation de solutions désinfectante telle la javel est recommandée pour le lavage des vêtements.

Il est aussi recommandé des vestiaires séparés pour les vêtements de travail et les vêtements de ville. Des vestiaires sont séparés par une cloison, de façon à éviter tout contact entre la partie propre (vêtement de ville) et partie sale (vêtement de travail). Les vêtements de travail et EPI doivent rester sur place.

Une autre question peut se poser lorsque les salariés sont en déplacement ou en astreinte le croisement entre les vêtements de travail souillés et le linge de ville dans les véhicules de service ou dans les vestiaires lorsque ceux-ci sont simples en particulier en cas de travail lors d’intempéries.


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Port effectif des protections

Figure VIIh : Question posée à propos du port effectif des EPI

Motif ne pas porter EPI

Figure VIIIi : Les salariés expliquent au médecin les motifs du non-port des EPI

L'employeur pose la question des motivations du non-port des EPI. Cette question n'est pas souvent posée par les médecins du travail.

Article R4424-5 du code du travail: "Pour les activités qui impliquent des agents biologiques pathogène l'employeur 1° fournir aux travailleurs des moyens de protection individuel 2° -- rangés dans un endroit spécifique, nettoyés...


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5.4.9 : Des conduites à tenir en cas d'urgence à connaître et à partager (Q15 à 17) Comme la règlementation le demande (Article R4224-14 et suivants du code du travail) l'employeur confirme mettre à disposition les moyens pour organiser les secours et les conduites à tenir en cas d'urgence. Les médecins du travail en sont partiellement informés. L'article R4224-16 évoque le rôle du médecin du travail à ce propos : "En l'absence d'infirmiers, ou lorsque leur nombre ne permet pas d'assurer une présence permanente, l'employeur prend, après avis du médecin du travail, les mesures nécessaires pour assurer les premiers secours aux accidentés et aux malades. Ces mesures qui sont prises en liaison notamment avec les services de secours d'urgence extérieurs à l'entreprise sont adaptées à la nature des risques……" Ces moyens sont importants pour une prévention précoce en particulier en cas de contamination cutané muqueuse. En effet, le risque de leptospirose est d'autant plus important que la fréquence et l'intensité de l'exposition au risque est important, qu'il existe un risque d'exposition aux plaies cutanées ou au contact prolongé dans l'eau contaminée, un risque de morsure d'animaux contaminés et à un risque de projection sur les muqueuses (58, 54). Lors de l'enquête cas-témoins réalisée par Nardone Anthony en 1999-2000 (54) il est montré que l'exposition par des blessures inclut tous les types de lésions de la peau tels qu'écorchures, coupures superficielles et coupures profondes, et était associé dans l'étude à un risque sept fois plus important d'avoir une leptospirose. "Les blessures facilitent l'entrée des leptospiroses dans l'organisme et ce mode d'entrée par une lésion de la peau ou des muqueuses peut être plus important que l'exposition à une activité à risque". Comme nous l'avons déjà évoqué, devant le risque de complication oculaire tardive, une prévention systématique s'impose devant toute projection oculaire. Les recommandations du 18 mars 2005 pour la prévention de la leptospirose professionnelle (15) en cas d'activité à risque préconisent parmi les mesures individuelles de protection "la désinfection à l'eau potable et au savon ou à l'aide d'une solution antiseptique de toute plaie ou égratignure, ainsi que la protection ultérieure de cette plaie ou égratignure par un pansement imperméable."

Mise à disposition d'une trousse de secours

Figure VIIIIa : Trousse de secours mise à disposition des salariés


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Article R 4624-25 du code du travail : "Les lieux de travail sont équipés d'un matériel de premiers secours adapté à la nature des risques et facilement accessible." Contenu de la trousse de secours Il n'existe pas de la trousse de secours type. Celle-ci doit être adaptée aux risques professionnels spécifiques de l'entreprise.

Tableau 16 : La liste du contenu actuel de la trousse de secours mise à disposition par l'employeur


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Pansements

Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements

Pansements imperméables

Figure VIIIIb : La trousse de secours contient des pansements imperméables

L'employeur répond dans un premier temps qu'il ne savait pas si les salariés avaient à disposition des pansements imperméables. Après vérification il s'avère que la trousse de secours n'en contient pas. Les recommandations du CSHPf (15) préconisent des pansements imperméables en cas de plaie cutanée et d'égratignure. L'employeur de l'entreprise de traitement des eaux et les médecins ne savent pas si les salariés ont accès à des pansements imperméables. L'enquête réalisée par Dr Ehrmann en 2007 (23) auprès de 54 salariés montrait que seulement 1/3 des salariés disposaient de pansements imperméables à l'eau. Xavier Lechat (48) dans sa thèse à propos de la trousse de secours en canyon, activité de loisirs à risque de leptospirose, affirme qu'il est important de prévenir les plaies des mains de réaliser


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une antisepsie et de placer un pansement étanche autant que possible sur toute blessure" Ces pansements étanches "d'une adhérence majeure nécessitent d'être appliqués avec méthode car la moindre erreur les rendrait perméables…….Malgré tout, certains fabricants recommandent d'attendre une certaine durée (parfois 2h) avant de se mettre à l'eau, pour garantir toute l'efficacité du produit " Bien que recommandée, l'utilisation de pansement imperméable, nécessite donc au préalable une sensibilisation quant à la façon de l'utiliser de façon correcte (voir figure 19 ci-dessous)

Figure 19 : Pose et dépose d'un pansement étanche (thèse Xavier Lechat)

Antiseptique pour les blessures :


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Figure VIIIIc : Une solution antiseptique pour les blessures est mise à disposition des salariés

Collyre pour les yeux :

Tableau VIIIId : Un collyre pour les yeux est mis à disposition des salariés

L’article R4424-5 du code du travail recommande, entre autre, pour les activités qui impliquent des agents biologiques pathogènes que l'employeur mette à disposition des installations sanitaires appropriées, un dispositif de lavage oculaire et des antiseptiques pour la peau ainsi que s'il y a lieu des collyres prescrits par le médecin du travail.

Q17 : CAT validée et connue des salariés

en cas de plaie superficielle

Figure VIIIIe : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de plaie superficielle


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Xavier Lechat (48) dans sa thèse rappelle que "La peau est une barrière physico-chimique et mécanique aux agressions extérieures (dans lesquelles on peut placer les germes types bactéries - virus - champignons - parasites). Laisser une plaie provoquée par un objet extérieur sans antisepsie l'expose à la prolifération locale des bactéries ….. ou comme pour certaines bactéries (exemple de la leptospirose citée plus loin) une maladie systémique. Les formes graves surviennent principalement chez les malades de plus de 50 ans ou ayant un terrain immunitaire et général fragilisé."(48) ….."En prévention du risque leptospirose, il est important de prévenir les plaies des mains de réaliser une antisepsie et de placer un pansement étanche autant que possible sur toute blessure, et de désinfecter l'eau de boisson issue d'une rivière." Le guide EFICATT (85) orienté vers les risques professionnels recommande comme conduite à tenir en cas d'urgence le lavage des mains après tout contact susceptible d'être contaminant, le nettoyage et la désinfection de la plaie ou de la peau lésée, la protéger par un pansement imperméable (surtout utile avant exposition).

Figure 20: Protocole pour les soins des plaies cutanées préconisé par l'employeur


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En cas de projection oculaire

Figure VIIIIf : Connaissance d'une conduite à tenir en cas de projection oculaire d'eau

contaminée par des urines infectées Le guide EFICATT (85) recommande en cas de projection oculaire un lavage avec de l'eau propre (11), voire l'utilisation d'un collyre antiseptique. Le contact avec les muqueuses peut se faire aussi avec des mains contaminées portés au visage et aux yeux.

Figure 21 : Protocole en cas de projection oculaire préconisé par l'employeur

Après l'état des lieux du contenu actuel de la trousse de secours et des conduites à tenir il sera utile d'harmoniser les conseils des 8 médecins du travail.


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5.4.10 : DES REGLES D'HYGIENE à mieux connaître et faire connaître (Q 18 à Q 20) L'hygiène au travail repose sur des comportements individuels (ports des EPI, lavage des mains), des locaux adaptés (sanitaires..) ainsi que l'entretien et le nettoyage régulier des locaux et équipements de travail. Lorsque l'exposition des travailleurs à un agent biologique ne peut être évitée, elle est réduite en prenant les mesures suivantes dont la mise en oeuvre de mesures d'hygiène appropriés permettant de réduire, ou, si possible, d'éviter par d'autres moyens les mesures de protection individuelles. (Article R 4424-3).

Q18 : Respect des règles d'hygiène

Figure IXa : Rappel du respect des règles d'hygiène en particulier de l'interdiction de

manger, boire, fumer sur les lieux de travail L'importance des règles d'hygiène est rappelée par l'employeur et par les médecins du travail aux salariés, en particulier l'interdiction de manger et fumer sur le lieu de travail.

Q19 : accès à l'eau potable

Figure IXb : Accès à de l'eau potable pour se laver les mains, en particulier en cas d'activité à risque en déplacement


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L'employeur affirme que chaque salarié à accès à l'eau potable même lors de déplacement ou d'astreinte. Les médecins n'en sont pas informés. La législation et les recommandations sont contraignantes pour l'employeur. Il est important d'être vigilant sur le respect réel des règles d'hygiène par les salariés. En effet dans l'enquête réalisée par Dr Ehrmann à Lyon en 2007 (23) dans 1/3 des cas les règles d'hygiène n'étaient pas respectées. Si c'est le cas ici, la question peut se poser des contraintes de temps et de déplacements des salariés. Le code du travail dans son article R 4228-7 recommande que les lavabos soient à eau potable. L'eau est à température réglable et est distribuée à raison d'un lavabo pour dix travailleurs au plus. Les vestiaires avec lavabos destinés aux égoutiers doivent être installés à proximité des lieux de travail et seront tenus à l'abri des émanations provenant des égouts (Art. 4 du décret du 21 novembre 1942). Les lavabos seront pourvus de cuvettes ou de robinets en nombre suffisant et d'eau en abondance. Les locaux de douches devront communiquer avec les vestiaires par un passage couvert. Les recommandations d'avril 2011 pour les activités en contact avec de l'eau usée préconisent un lavage des mains à l'eau tiède et au savon avant de manger, de se rendre aux toilettes ou de fumer ainsi qu'à la fin du travail ou lors d'interruption de celui-ci puis essuyée avec un essuie mains à usage unique. Les ongles sont coupées courts et brossés à l'eau savonneuse. Toute blessure même légère survenue au cours ou hors du travail sera désinfectée et protégée contre les souillures. Il faut éviter de porter les doigts à la bouche, aux yeux, au nez et aux oreilles.

Certains salariés disent utiliser un produit pour nettoyage à sec des mains soit sous forme de pâte, soit sous forme de solution antiseptique. Reste à savoir si ces pratiques sont suffisantes en terme d'hygiène

Q20 : Douche après le travail

Figure IXc : Accès des salariés exposés à une douche L’employeur affirme que les salariés ont accès à une douche. Seulement 2 médecins répondent par l'affirmative à cette question importante en terme de prévention du risque biologique et en particulier de la leptospirose qui n'entraine pas toujours des salissures


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visibles à l'oeil nu. Est-ce un défaut d'information des médecins? Une réelle contrainte de travail de certains salariés en particulier lors de chantiers ou d'astreintes?

Le code du travail (article R 4228-8) exige que dans les établissements où sont réalisés certains travaux insalubres et salissants des douches soient mises à disposition des travailleurs. Les recommandations spécifiques d'avril 2011 lors d'activité des salariés en contact avec des l'eaux usées il est demandé que des douches tempérées soient installée entre la partie vêtements sales et la partie vêtements propres. Les locaux doivent être régulièrement entretenus. En cas de souillure importante du personnel, il est recommandé une douche de sécurité immédiate sur le lieu de travail puis passage à une douche.

Article R 4424-3 : Lorsque l'exposition des travailleurs à un agent biologique ne peut être évité, elle est réduite en prenait les mesures suivantes : 5° mise en oeuvre de mesures d'hygiène appropriés permettant de réduite, ou, si possible, d'éviter par d'autres moyens les mesures de protection individuelles.


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5.4.11 : Une ORIENTATION MEDECIN TRAITANT en cas de syndrome grippal à rendre systématique (Q26)

Figure X) Conseil aux salariés exposés de consulter leur médecin en cas de syndrome grippal

L'employeur dit ne pas informer les salariés sur la nécessité d'une orientation précoce vers le médecin traitant en cas de syndrome grippal. Les médecins donnent fréquemment cette information aux salariés exposés. Cette information est essentielle en prévention secondaire. En effet après avoir été contaminé, l'homme présente une phase d'incubation asymptomatique qui dure de 5 jours à deux semaines puis de façon brutale un syndrome pseudo-grippal. (56). Le traitement antibiotique sera d'autant plus efficace qu'il est démarré précocement dès les prélèvements biologiques pour le diagnostic positif de leptospirose. Ceci réduit significativement la sévérité, le risque de complications, la durée d'évolution de la maladie, ainsi que le durée du portage rénal de la bactérie (58) (31). A noter que la forme pseudo-grippale est aujourd'hui plus fréquemment rencontrée que le classique ictère fébrile à rechute. Les recommandations de 2005 du CSHPf (15) rappellent la nécessité de consulter rapidement un médecin, à qui il signalera son activité à risque, en cas d'apparition d'un syndrome grippal. Il reste que compte tenu du polymorphisme sémiologique (formes inapparentes, formes fébriles pures, formes graves…) le diagnostic ne peut se faire que sur le conjonction d'arguments cliniques (dont le syndrome pseudo-grippal), biologiques et épidémiologique (activités à risque sur plus fréquente sur certaines zones géographiques et pendant la période estivo-automnale). Le pronostic de la maladie va dépendre de la précocité du diagnostic, de l'état général du salarié (maladie chronique, immunodépression..) et de la virulence de la souche en cause (31). Le diagnostique positif est l'un des critères de reconnaissance en maladie professionnelle


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5.5 Immunité et vaccination contre la leptospirose 5.5.1 : Taux de vaccination chez les salariés exposés : Q21: Salariés exposés vaccinés ?

Figure Xa : Vaccination contre la leptospirose chez les salariés exposés

Pour l'employeur tous les salariés exposés sont vaccinés. Se pose le problème de la revaccination lorsque il y a des antécédents d'effets secondaires locaux ou généraux ou de refus de vaccination par le médecin du travail. Le CSHPf de 2005 (15) recommande la vaccination actuellement disponible en France dans certaines indications restreintes au cas par cas et après une évaluation individualisée tenant compte de l'incident de la maladie, de l'existence de protection collectives et individuelles, d'une activité exposant à des contacts avec des rongeurs, notamment "Rattus Norvegicus" et les prédispositions individuelles du travailleur tendant à majorer le risque d'exposition et ou sa sensibilité à la maladie.

Figure 22 :Rattus norvegicus, un réservoir animal de leptospira interrogans

en particulier du sérogroupe icterohaemorrhagiae Les fiches rapportés en 2011 par le CNRL (62) montre comme facteur de risque de leptospirose, le contact avec des rats (28,8%), des chiens (24,2%) et les baignades en eau douce (18,1%).


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En milieu professionnel le contact avec des rats peut être important et d'autant plus dans une entreprise de traitement des eaux. A noter que Rattus Norvegicus est souvent porteur du sérotpye icterohaemorragiae mais pas exclusivement.

Tableau 14 : La Leptospirose animale : réservoirs, sérogroupes et sérovars (Ritstow P. 2007)

Ce taux de vaccination estimé sur le secteur Gâtinais-Bourgogne, selon les réponses des médecins, est de 93.8%.

La vaccination contre la leptospirose a été mise en place en premier lieu pour les égoutiers de la ville de Paris en 1969 et rendue obligatoire depuis par un arrêté préfectoral du 24 août 1976. Cela représente environ 500 personnes agents de la fonction publique. Les vaccins sont effectués dès l'embauche. Le taux de vaccinés parmi les agents exposés à ce risque professionnel est de 95%. Les non-vaccinés le sont pour des raisons d'absences ou de congés. Dernièrement, le tribunal administratif a remis en cause l'obligation vaccinale en raison des recommandations du calendrier vaccinal et celle du CSHPf de 2005 et aussi, pour la raison qu'une Ville ne pouvait se substituer à l'Etat en matière d'obligation vaccinale. Cette décision a été reçue avec inquiétudes par les agents concernés de la ville de Paris. En effet, ceci risque de modifier leur statut et les avantages qu'ils ont en particulier de retraite anticipée.

Le médecin chef de prévention du service de médecine préventive de la Ville Paris explique que, suite à cette décision, un nouveau protocole de prévention est en train de se mettre en place. Celui-ci en insistera sur l'organisation du travail pour limiter le plus possible la fréquence des expositions, leur durée et le nombre d'agents exposés lors d'un chantier donné, et sur les mesures de prévention collectives et individuelles dont les EPI et les mesures d'hygiène. D'autre part, la hiérarchie tenait jusqu'à présent une liste des agents vaccinés. Cette pratique va être remise en cause.

Le vaccin n'est pas pratiqué directement par les médecins de prévention mais délégué par le Service de Vaccination de la Ville de Paris qui a une longue expérience en la matière (figure 23 et 24). Le rôle du médecin de prévention est de vérifier que la vaccination a bien été faite.


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Figure 23 : Nombre d'actes vaccinaux vaccin Spirolept® réalisés au département de Paris et répartition

Figure 24: Evolution du nombre de doses de vaccins Spirolept au département de Paris sur 30 ans


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5.5.2 Coût de la vaccination pour l'entreprise : Secteur Gâtinais Bourgogne - Secteur Val de Loire : Nombre de vaccins contre la leptospirose achetés par l'employeur : En 2012

Gâtinais - Bourgogne Val de Loire Total 27 56 83

En 2013

Gâtinais - Bourgogne Val de Loire Total 26 + 13 prévus 7 46

Combien de salariés sont-ils vaccinés par le médecin du travail qui les suit ?

Gâtinais - Bourgogne Val de Loire Total 100% en partie NR

Sur le secteur Gâtinais-Bourgogne 7/8 médecins vaccinent eux même les salariés. Le dernier ne répond pas car il vient de prendre la suite en juillet de son collègue parti à la retraite. Ils sont au moins 6/11 sur le secteur Val de Loire. Combien de salariés du sont-ils vaccinés par leur médecin traitant sur recommandation du médecin du travail qui les suit ?

Gâtinais - Bourgogne Val de Loire Total 0 Oui pour un médecin NR

L'un des médecins du secteur VDL qui suite 42 salariés, dont un certain nombre sont exposés, confirme déléguer la vaccination leptospirose au médecin traitant en raison d'un manque de disponibilité pour cette activité Le coût du vaccin est relativement élevé par rapport aux autres vaccins. Il est à la charge de l'employeur, ainsi que si nécessaire la recherche d'immunisation (71). Au centre médical de l'institut Pasteur son coût est de 70 euros l'injection, contre 15 euros pour la grippe et 40 pour la rage (7). Au coût du vaccin, il faut rajouter le coût de la perte de production pendant le temps où le salarié se fait vacciner, la durée de la consultation, le coût de la consultation si elle est réalisée par un médecin généraliste, le coût et le temps de déplacement non négligeable en secteur rural et en cas d'effets secondaires de la vaccination déclaré en accident du travail le coût des soins et de l'arrêt de travail. Le coût du vaccin est à moduler de part son efficacité et réfléchir au coût/efficacité en fonction de l'appréciation du risque par le médecin du travail. Il est aussi à mettre en balance avec celui une maladie professionnelle.


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5.5.3 Caractéristiques du vaccin Le vaccin humain disponible en France est un vaccin à agents inactivés comprenant deux cent millions d'unités de L.interrogans Icterohaemorrhagiae par dose, soit 1ml.

Il s'agit d'une suspension de 2.108 leptospires (L. ictero-haemorragiae) inactivés par le formaldéhyde avec comme conservateur un dérivé mercuriel, le thiomersal." Il est comme tous les autres vaccins anti-leptospirose, sérogroupe spécifique. (INRS)

Le vaccin contre la leptospirose utilisé en France a été mis au point il y a environ 30 ans essentiellement pour les égoutiers de Paris. 5.5.4 Mode d'administration, schéma de vaccination, conservation Mode d'administration : Après un examen clinique systématique (71), une désinfection du plan cutané avec de l'alcool à 70° (5), le vaccin est injecté en sous-cutané dans le muscle deltoïde, ou bien en sous-scapulaire, après avoir été réchauffé entre les mains. Docteur Maryse Beder du SIAAP (Ile de France) recommande une bonne installation confortable du médecin et du salarié et une injection lente sur une minute surveillée rigoureusement avec une montre. Une durée aussi stricte n'est pas confirmée par le laboratoire.

Figure 25 : Technique de l'injection sous-cutanée


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Conservation Date de péremption : ne pas utiliser Spirolept® après la date de péremption mentionnée sur la boîte.

Conditions de conservation : A conserver au réfrigérateur (entre +2° C et +8°C). Ne pas congeler.

Schéma de vaccination

Figure 26 : Extrait du calendrier vaccinal 2013 : La vaccination contre la leptospirose en milieu professionnel Rattrapage vaccinal

Tableau 18 : Rattrapage vaccinal leptospirose


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5.5.5 Efficacité du vaccin Q23 : Que la vaccination ne protège pas contre tous les leptospires

Figure Xc : Information que la vaccination ne protège pas contre toutes les formes de

leptospiroses L'employeur et la plupart des médecins informent les salariés que le vaccin ne protège pas contre toutes les formes de leptospires.

Le vaccin humain disponible en France est un vaccin à agents inactivés comprenant deux cent millions d'unités de L.interrogans Icterohaemorrhagiae par dose, soit 1ml. Il est comme tous les autres vaccins anti-leptospirose, sérogroupe spécifique.

"Parmi les cas de leptospiroses recensés chez les humains, le sérogroupe icterohaemorragiae est le plus fréquent et pas toujours majoritaire.....Or le vaccin actuellement disponible en France vise seulement ce sérogroupe. Sa cible est donc limitée à une minorité de cas recensés en France. De plus ce vaccin entraîne une immunité de courte durée et associés à des effets secondaires, certes bénins, mais amenant souvent à suspendre les rappels vaccinaux" (54)

Les recommandations du CSHPf en 2005 (15) rappellent que la proportion des leptospiroses dues au sérogroupe icterohaemorrhagiae est de l'ordre de 30% depuis une quinzaine d'années en France. Le vaccin disponible est spécifique de ce sérotype.

Le CNRL est responsable de la veille sur la leptospirose et tient compte aussi des formes asymptomatiques de leptospirose dans la répartition des sérogroupes en sachant qu'environ 1/3 seulement des leptospiroses sont d'origine professionnelle.


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Figure 27 :Répartition des principaux sérogroupes identifiés par MAT parmi les cas positifs - AUS

(Australis),CAN (Canicola), GT (Grippothyphosa), IH (Icteroheamorrhagiae) de 2006 à 2011 - Rapport du Centre National de Référence de la Leptospirose de 2011

Figure 28 : Diagnostic de la leptospirose en France, répartition des différents sérovar en

pourcentage -Rapport du Centre National de Référence de la Leptospirose de 2011


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Quiz Dr Peyrethon Réponse juste

médecins employeur

5 Le sérogroupe le plus fréquemment individualisé dans les cas de leptospirose humaine en France métropolitaine est Leptospira icterohaemorrhagiae ?

OUI 7/8 ne sait pas

L'efficacité à long terme de la vaccination contre la leptospirose en France par Spirolept® produit par les laboratoires Axcell Biotechnologie n'est pas connue. Elle est plutôt courte et incomplète car évaluée en environ 40% (Dr Picardeau) Les vaccins à agents inactivés sont connus pour protéger de manière incomplète et nécessiter de nombreux rappel pour entretenir l'immunité.

Cependant, la chute du nombre de cas de leptospirose chez les égoutiers de Paris grâce à la vaccination systématique, suggère fortement une protection croisée, rendant le vaccin encore plus intéressant et nécessaire. (67) Il n'a pas eu d'étude contrôlée permettant d'évaluer l'efficacité de la vaccination chez l'homme selon le groupe de travail du CSHPf en 2005 (15). Une approche peut être faite par observation des cas parmi les égoutiers de la Ville de Paris:- 1951 à 1973 : 29 cas de leptospirose du au sérovar icterohaemorragiae- 1974_1981 : 2 cas pendant les essais cliniques de la vaccination- 1984 à 2004 : aucun cas à icterohaemorragiae (un cas à grippotyphosa, CNR non publié)

Depuis 2004 aucun cas de leptospirose n'est survenu chez les agents de la Ville de Paris exposés, mais la vaccination s'accompagne aussi du renforcement des mesures de protection et de l'information des agents.


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5.5.6 : Recommandations, indications vaccinales Indications en milieu professionnel :

Figure 26 : Extrait du calendrier vaccinal 2013 :

La vaccination contre la leptospirose en milieu professionnel Indications en cas d'exposition brève : En cas d'exposition brève, par exemple une mission exceptionnelle non reproductible dans un milieu en contact avec des rats susceptibles d'être contaminés dans un lieu fermé, chaud et humide une conduite à tenir est préconisées par quelques auteurs : une injection vaccinale avec un rappel à J15 seulement (13), (58)


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Indications en cas de risque liés à des risques particuliers: Q 24 : activité de loisirs

Figure Xd : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés ont par ailleurs des activités de

loisirs à risque L'employeur et les médecins ne renforcent pas les mesures de prévention si le salarié exposé a une activité de loisirs à risque. Il est important de noter cette activité de loisirs à risque dans la population générale dans le dossier médical dans le dossier en cas de demande de maladie professionnelle. "L'importance de l'exposition canoë kayak corrobore l'évolution de l'épidémiologie de la leptospirose, passant des risques de situations professionnelles à ceux liés aux loisirs." (54) Q26 : Maladies chroniques


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Figure Xe : Prévention plus importante conseillée si les salariés exposés sont porteurs d'une maladie chronique L'employeur ne conseille pas de prévention plus importante en cas de maladie chronique. Plusieurs médecins ont fait la remarque que le cas de salarié à risque avec maladie chronique ne s'était pas présenté. Le guide EFICATT (85) conseille d'être vigilant au terrain à risque de formes graves de leptospirose : l'âge élevée, alcoolisme, diabète, insuffisance rénale, antécédents d'atteintes hépatiques, immunodéprimés. Il n'est pas de risque documenté chez la femme enceinte. Avant d'envisager la vaccination, le médecin du travail doit réaliser une évaluation individualisée tenant compte, entre autre, des prédispositions individuelles du travailleur tendant à majorer le risque d'exposition et ou sa sensibilité à la maladie. Le problème peut alors se poser de l'aptitude médicale au poste de travail. Le vaccin est contre indiqué chez la femme enceinte


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5.5.7 Associations vaccinales Selon le Guide vaccinal de 2012, en l'absence d'étude, il est recommandé de respecter un délai de trois semaines entre cette vaccination et toutes les autres. 5.5.8 Contre-indications vaccinales Le médecin vaccinateur a pour mission d'évaluer risque allergique composants du vaccin. Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte. Il est important avant toute vaccination de rechercher tout antécédent médicaux pouvant contre-indiqué de façon temporaire ou définitive la vaccination, en particulier les réactions à des injections antérieures du vaccin. Il l'est aussi contre-indiqué temporairement en cas de poussée évolutive de maladie chronique (5), en cas de fièvre, de maladie aiguë (5) Dans les composants du vaccins : "suspension de 2.108 leptospires (L. ictero-haemorragiae) inactivés par le formaldéhyde avec comme conservateur un dérivé mercuriel, le thiomersal."

"Le thiomersal est un allergène de contact, et on estime que 10 à 12 % de la population lui serait allergique. Des réactions allergiques après vaccination ont été rapportées dans la littérature, mais plus de 90 % des patients qui ont une allergie de contact au thiomersal ne développent aucune réaction allergique à l'administration du vaccin. Ces risques de sensibilisation sont mentionnés dans le résumé des caractéristiques du produit des vaccins concernés, et se rencontrent avec d'autres conservateurs.»(AFSSAPS octobre 2009). En France par précaution depuis l'an 2000, l'AFSSAPS a demandé le retrait du thiomersal de tous les vaccins. En 2009, on ne trouve plus de thiomersal dans les vaccins distribués en France, à part dans le vaccin Jevax® contre l'encéphalite japonaise et dans le vaccin Spirolept® contre la leptospirose. Selon certains auteurs, des patients chez lesquels le thiomersal provoque une allergie cutanée peuvent néanmoins recevoir une vaccination intramusculaire plutôt que sous-cutanée. Seulement, l'AMM pour le Spirolept® ne retient que l'injection sous-cutanée lente.

Benbrick (5) lors d'une étude d'évaluation de la tolérance de la vaccination conte Leptospira chez 50 employés de canaux dit que les faibles doses de thiomersal présente dans ce vaccin ne sont pas connues pour être à l'origine d'une toxicité neurologique ou rénale. L'AFSSAPS en l'an 2000, se réfère à deux études épidémiologiques réalisées par les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) qui n'ont pas permis d'aboutir à une toxicité rénale ou neurologique lors des vaccinations chez les nourrissons.

Formaldéhyde (Utilisé pour inactiver les microbes de certains vaccins pendant et après leur production. La purification l'élimine presque totalement du produit final.) Vaccination chez les sujets allergiques (guide des vaccinations INPES) "Les travaux les plus récents et la purification de plus en plus poussée des vaccins ont prouvé le caractère périmé et abusif du dogme de la contre-indication vaccinale formelle chez les personnes allergiques. Seuls quelques rares cas obligent le médecin à différer ou à suspendre le rythme normal des vaccinations.""En cas d'antécédents d'allergie supposée à un vaccin, il convient de faire préciser le type clinique de réaction et de rechercher l'allergène en cause. Si le bilan allergologique n'est pas possible dans un bref délai et si la vaccination est urgente, on peut envisager une épreuve de tolérance, consistant à évaluer la sensibilité du sujet avec une solution de vaccin dilué dans du sérum physiologique"


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"Les allergies supposées, non avérées, ou les allergies chez des proches de la famille ne sont pas des contre-indications. Les seules contre-indications sont les réactions anaphylactiques chez la personne à vacciner" 5.5.9 Risque vaccinal Nombre de salariés ayant eu des effets secondaires contre indiquant la

poursuite de la vaccination : Gâtinais Bourgogne Val de Loire

Selon les médecins 3 2 + 1 ?

Selon l'employeur 4 2

Très peu d'effets secondaires ont été observés au service de vaccination du département de Paris alors qu'un nombre significatif de personnes a reçu plusieurs rappels (19 645 vaccins Spirolepté® dont 15 230 pour la Ville de Paris). Une étude sur 150 dossiers entre octobre et décembre 2011 a montré 2% de réactions locales (3 personnes) et 1 réaction allergique non précisée et aucune réaction systémique. Il n'existe pas de différence significative selon l'âge ou la sexe. La vaccination a été réalisée en sous-cutané profond. Selon Eric Ben Brick (5) "La vaccination contre Leptospira icterohaemorrhagiae a montré son efficacité : depuis son introduction chez les égoutiers de Paris, aucun cas de leptospirose ictérohémorragique n'a été constaté. Cependant, peu d'informations détaillées sur la tolérance de ce vaccin sont disponibles dans la littérature. Ce travail préliminaire présente les résultats d'une campagne de vaccination chez 50 employés des canaux de l'Ourcq et de la Marne, au cours de laquelle la tolérance post-vaccinale a été évaluée. La présence d'effets locaux ou généraux indésirables a été rare ; les plus importants signes cliniques retrouvés à l'examen étaient la présence dans 6 % (3/50) des cas d'érythèmes et d'indurations supérieurs à 10 mm. Les résultats observés étaient comparables à ceux de la littérature et ont confirmé la bonne tolérance clinique de la primo-vaccination contre Leptospira icterohaemorrhagiae." Les effets secondaires cités dans le guide des vaccinations 2012 sont surtout des réactions locales ou locorégionales. Les réactions systémiques comportent de la fièvre, des céphalées, malaise, vertiges, nausées, myalgies, paresthésies, éruption urticariennes. Bontemps Marion dans sa thèse en parlant des vaccins à agent inactivé, tel Spirolept®, dit qu'en théorie ces vaccins pourraient engendrer des réactions auto-immunes telles que les uvéites. (7) Le médecin du SIAAP région Ile de France, Docteur Maryse Beder, qui suit environ 500 agents exposés au risque de leptospirose dans les égouts mais aussi des électriciens qui travaillent en sous-sol dans les lieux infestés par des rats pouvant être contaminés, affirme que les réactions inflammatoires locorégionales partant de l'épaule au coude avec rougeur et oedème survenant souvent moins de 24h après l'injection sont loin d'être négligeables. Elle a même déclaré trois cas en accident de travail. En effet, un accident lié à la pratique d'une vaccination en médecine du


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travail est un accident du travail, car le salarié est sur son temps de travail et la vaccination est réalisée dans un intérêt professionnel imposé par l'emploi. Ces effets secondaires notables sont systématiquement déclarés au laboratoire et au centre de pharmacovigilance. En cas d'effet indésirable lié à la pratique d'une vaccination, le médecin du travail est tenu à l'obligation de déclaration au centre régional de pharmacovigilance, comme tout autre médecin. (Annexe n°11) Il est important avant toute vaccination de rechercher toute antécédent médicaux pouvant contre-indiqué de façon temporaire ou définitive la vaccination, en particulier les réactions à des injections antérieures du vaccin. Avec le vaccin Spirolept® dans notre étude plusieurs cas clinique ont été rapportés avec des réactions locorégionales de plus en plus importantes au fil des rappels, posant problème. Docteur Maryse Beder, en Ile de France, témoigne avoir fait suivre par un allergologue des salariés ayant eu ce type de réaction. En fait, il s'agissait de réaction inflammatoire simple et non allergique. Afin de procéder à une revaccination, elle utilise une méthode spécifique. Elle injecte une 1/2 dose dans chaque bras tous les 1/4 heure sur une durée d'une heure en surveillant l'état clinique. Elle dit qu'avec cette technique la réaction est moins importante chez ces vaccinés ayant des antécédents de réactions vaccinales importantes. Le docteur Maryse Beder informe systématiquement les salariés des effets secondaires possibles et demande de les revoir systématiquement dans les 24h. Si ce n'est pas possible pour des raisons d'éloignement géographique de téléphoner systématiquement en cas de problème au médecin du travail et de décrire leurs symptômes. Dans les cas observés dans notre étude, les salariés sont dans certains cas informés systématiquement des effets secondaires possible, avec parfois prescription de paracétamol mais non systématiquement revus dans les 24h. Les salariés ayant eu des effets secondaires importants ont été rapidement à l'hôpital et ont informé leur employeur sans déclarer d'accident du travail mais n'ont pas informé le médecin du travail. Un seul cas, à notre connaissance a été déclaré au laboratoire et au centre de pharmacovigilance. De plus, comme pour tout acte vaccinal, le médecin doit avoir à disposition une trousse de secours adaptée permettant d'effectuer les premiers gestes de réanimation en cas de réaction anaphylactique suite à une vaccination afin de satisfaire à son obligation de moyens.


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Figure 29 : Protocole en cas de choc anaphylactique suite à une vaccination Guide des vaccinations -Edition 2008 - Direction générale de la Santé - Comité technique des vaccinations (http://www.inpes.sante.fr/)


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Après échange téléphonique avec le responsable assurance qualité et production, la recommandation, en cas d'effets secondaires suite à la vaccination, est de prévenir, en même temps, le laboratoire et le centre de pharmacovigilance régional à l'aide du formulaire CERFA adapté (Annexe n°11). En effet, les effets secondaires locorégionaux ne remontent pas systématiquement au laboratoire. Le signalement est réalisé par le médecin vaccinateur ou celui qui a constaté l'effet secondaire. Il peut être réalisé aussi par le salarié lui-même, mais dans ce cas là une confirmation par un professionnel de santé sera demandée.


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5.6 Responsabilités du médecin et de l'employeur 5.6.1 Responsabilités du médecin du travail La vaccination est-elle réalisée par le médecin du travail lui-même ?

Gâtinais - Bourgogne Val de Loire 7/8 6/11 au moins

La responsabilité du médecin du travail pourra être recherchée en cas de vaccination dans les cas suivants :

ü en cas de contamination d'un salarié non immunisé (en invoquant une mauvaise appréciation du risque auquel l'agent était exposé),

ü en cas d'accident post-vaccinal pour manquement à l'obligation de moyens et/ou à l'obligation d'information,

ü ou en cas de refus d'une vaccination non obligatoire, l'éviction d'un poste ne peut se justifier à moins de risque caractérisé particulièrement grave, non ou difficilement traitable, et pour lequel on dispose d'un vaccin dont l'efficacité et l'innocuité sont reconnues.

Si vous vaccinez-vous-même, votre assurance responsabilité civile

professionnelle couvre-t-elle ce risque ?

Gâtinais-Bourgogne 5/8 OUI 2/8 ne savent pas

Val de Loire 3/11 oui 2/11 ne savent pas

Prescrite et pratiquée par lui-même, le médecin du travail assume la responsabilité de la vaccination et des éventuels accidents liés aux vaccinations. De ce fait, la pratique vaccinale doit être signalée et couverte par son assurance en responsabilité civile professionnelle.


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Q22 : trace de l'information sur la vaccination

Figure Xb: Traces écrites à propos des informations données aux salariés

sur la vaccination contre la leptospirose

L’employeur ne sait pas quelles sont les traces écrites du vaccin.

Les règles générale de la vaccinations chez les professionnels comprend le libre choix du médecin vaccinateur, que le salarié soit d'accord avec la vaccination, que la vaccination soit prise en charge de l'employeur, les respect des recommandations du CTV.

La pratique des vaccinations chez les professionnels exposés à un risque biologique selon les recommandations d'avril 1998 (71) comprennent un examen clinique préalable, une information sur la vaccination et le noter dans le dossier médical, de noter la vaccination dans le carnet de vaccination et de remettre un certificat au salarié attestant qu'il a reçu la vaccination.

Plus récemment en novembre 2012 une décision du Juge Civil de Bordeaux (CA 14 novembre 2012, 11/1179) (81) (82) affirme qu'un défaut d'information sur les effets secondaires possibles d'une vaccination est un préjudice moral autonome qui doit être réparé. En conséquence si le médecin ne le fait pas, ou est incapable d'en fournir la preuve, il commet une faute. La singularité de cet arrêt doit attirer l'attention des professionnels de santé car aucune certitude dans cette affaire n'avait été établie entre l'injection du vaccin et l'apparition de la maladie. Le patient n'a donc pas été indemnisé sur le fondement de la contamination par le vaccin mais sur le préjudice moral lié au défaut d'information. Il était question ici d'une vaccination contre l'hépatite B. L'arrêt peut dans l'avenir faire jurisprudence pour d'autres vaccinations. (81) (82)


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Vaccination et aptitude professionnelle: Un salarié non vacciné peut-être déclaré inapte par le médecin du travail ? Tout d'abord il ne faut pas confondre aptitude professionnelle sous la responsabilité de l'employeur et inaptitude médicale sous la responsabilité du médecin du travail (rapport Gosselin 2007 sur aptitude et inaptitude médicale au travail).

La lettre circulaire du 26 avril 1998 relative à la pratique des vaccinations en milieu de travail (71) différencie bien la problématique des vaccinations obligatoire, des vaccinations recommandées.

Le champ d'application est limité par deux facteurs dans le deuxième cas :

1) L'existence d'un vaccin

2) L'existence d'une exposition à un risque biologique clairement identifié et non maîtrisé par les techniques de préventions collectives et individuelles classiques.

Il faut savoir que pour les agents biologiques classés dans le groupe 3, une liste des personnes exposées est établie par l'employeur après avis du médecin du travail. Ceci ne s'applique pas pour la leptospirose qui appartient au groupe 2 (42).

Après avoir déterminé l'exposition, compte tenu de la gravité du risque, le degré d'efficacité du vaccin et de ses effets secondaire, le (ou les) médecin(s) du travail décide(nt) des propositions écrites qu'il(s) soumet(tent) à l'employeur. Ensuite, seulement après avoir informé le CHSCT ou les délégués du personnel, l'employeur recommande s'il y a lieu, la vaccination des travailleurs non salarié (71). A propos de l'entreprise de traitement des eaux qui nous préoccupe, peut être en raison de l'ancienneté variable des médecins à leur poste, il n'y a pas été retrouvé de courrier collégial de tous les médecins. Au plus un accord oral entre les quelques médecins allant régulièrement au CHSCT.

L'employeur ne peut exiger la vaccination qui, après information claire, précise et compréhensible du médecin du travail, de la libre volonté du salarié (71).

«Le refus de la vaccination ne peut justifier l'éviction d'un poste à moins de risque caractérisé particulièrement grave, ou non difficilement traitable, et pour lequel on dispose d'un vaccin dont l'efficacité et l'innocuité sont reconnues. Mais il doit toujours amener le médecin du travail à demander le renforcement des moyens de protection existants au bénéfice de l'ensemble des salariés accédant à ce poste."(71)

Ce cas ne s'applique que partiellement à la leptospirose, le vaccin étant que partiellement protecteur, sur une durée courte et ayant des effets secondaires non négligeables.


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5.6.2 : Responsabilités de l'employeur L'employeur tient-il pour les salaries que vous suivez un tableau de bord

des salaries vaccinés avec les dates des rappels à prévoir ? Gâtinais-Bourgogne

4/8 OUI 1/8 NON 1/8 NE SAIT PAS 2 NR

Val de Loire 1 IDE communauté de commune

0 3/11 NE SAIT PAS 7 NR

Selon d'audition d'experts de 2008 (3) lors de l'information de l'employeur sur les salariés vaccinés le médecin du travail n'a pas lieu de donner la liste des salariés vaccinés. Cela reviendrait à transmettre la liste d'une obligation en cas de vaccin obligatoire ou la liste d'une recommandation en cas de vaccin recommandé. Transmettre la liste des avis d'aptitude à l'employeur suffit. Le médecin a pour mission d'apprécier le risque puis de vérifier l'immunisation. Sur la Ville de Paris, depuis que la vaccination n'est plus obligatoire cette pratique va, par exemple, être remise en question. Elle existe en cas d'accident vaccinal chez un salarié exposé au risque leptospirose. Une activité qui serait notée sur la liste du tableau des maladies professionnelles ne renvoie pas à une obligation vaccinale en aucun cas mais alors à l'appréciation du risque par le médecin du travail au cas par cas. La survenue d'une maladie professionnelle en l'absence de vaccination, d'autant plus si celle-ci a été recommandée par le médecin du travail va renvoyer à une responsabilité accrue de l'employeur, et même le cas échéant d'une faute inexcusable. On ne peut pas dire non plus que le fait qu'il ait eu vaccination et tout de même une maladie professionnelle dans cette entreprise écarte toute responsabilité de l'employeur. Il est indispensable de bien différencier la possibilité de réparation du travailleur victime dans le cadre du tableau de maladie professionnelle, voire par le Comité Régional des Maladies Professionnelles (CRRMP) du mécanisme de l'évaluation puis de l'appréciation du risque qui va aboutir à une recommandation vaccinale. En effet, le rapport d'expert de 2008, le rappel clairement la notion de recommandation vaccinale ne relève pas du consensus social affiché dans un tableau de M.P. mais des conclusions d'une évaluation des risques à poste de travail donné, à un moment donné.(3)


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5.7 Le dosage des anticorps est-il une alternative à la vaccination

5.7.1 Immunogénicité

«La vaccination anti-infectieuse consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique dérivée de ou similaire à l'agent infectieux, de manière à lui faire produire une réponse immunitaire capable de le protéger contre les aléas de l'infection naturelle ou d'en atténuer les conséquences……Les vaccins stimulent la production d'anticorps protecteurs. La mesure du titre des anticorps est le moyen le plus utilisé en pratique pour évaluer l'immunisation induite par les vaccins (exemple: anticorps anti-HBs pour la vaccination contre l'hépatite B). Ce sont des immunoglobulines." (Guide des vaccinations 2008)

Figure 30 : Principe de la vaccination -

Extrait du Diaporama de Pr Frédéric Batteux - Plateforme-monitoring vaccinal - Hôpital Cochin (infectiologie.com)

L'immunogénicité d'un vaccin est sa capacité d'induire une réponse immune adaptative

capable de protéger contre l'infection par l'agent pathogène. «La réponse immunitaire développée lors de l'infection est protectrice contre le sérovar

impliqué lors d'une réinfection par ce même sérovar mais la protection n'est pas croisée entre différents sérovars. De plus, la réponse immunitaire peut être à l'origine de la pathogénèse de la maladie: réaction inflammatoire excessive ou développement d'une pathologie auto-immune." (55)


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Guide EFICATT (85) Immunité naturelle : La réponse immunitaire post-infectieuse ne peut être considérée comme protectrice pour des infections ultérieures.

Immunité vaccinale : Cette vaccination a une efficacité courte et incomplète. Elle est spécifique du seul sérogroupe icterohaemorragiae.

5.7.2 Dosage des anticorps

La surveillance des anticorps est-elle pour vous une alternative à la vaccination ? Gâtinais-Bourgogne 0/8 OUI 5/8 NON 2/8 NE SAIT PAS 1/8 NR

Val de Loire 1/8* 4/8 NON 2/8 NE SAIT PAS 4/8 NR *L'un des médecins a pratiqué le dosage des anticorps suite à un malaise post-vaccinal chez un salarié d'un confrère ayant nécessité une hospitalisation. Le dosage était fait avant de décider d'un rappel surtout en cas d'antécédent d'effets secondaires aux vaccins. Cette pratique a été arrêtée devant les difficultés à trouver un laboratoire référent pour ce dosage. (Annexe n°3) Il serait en théorie possible de s'inspirer de ce qui est fait pour les enfants les enfants dont le statut vaccinal est incertain ou mal connu, à propos de la vaccination antitétanique, c'est à dire l'administration une première dose de vaccin puis titrage un mois plus tard les anticorps tétanique. Si la réponse après cette dose unique est faible, inférieure à 1 UI/ml, l'enfant n'a probablement jamais été vacciné et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse antitétanique est élevée, supérieure à 1 UI/ml, l'enfant a sûrement été vacciné dans son histoire de vie et le schéma peut être considéré comme complet (Guide des vaccinations 2008) (97) En cas de doute devant un salarié il serait tentant de contrôler son immunité grâce au test de micro-agglutination, le MAT (micro-agglutination test). L'alternative serait de faire un seul rappel. Un taux d'anticorps sérique supérieur à 1/100 est généralement considéré comme protecteur bien qu'il n'y ait pas de corrélât établi entre la sérologie et l'immunité vis à vis de la leptospirose. (29) Dr Maryse Beder du SIAAP de l'Ile de France, afin de mettre en place une étude sur la conduite à tenir pour une revaccination après effets secondaires locaux ou locaux-régionaux témoigne avoir fait pendant dix ans une étude en lien avec le laboratoire THEA, racheté depuis par IMAXIO, dont le protocole comportait avant chaque revaccination un dosage des anticorps. Le dosage était fait dans un laboratoire en Suède puis à l'Institut Pasteur. L'étude a porté sur 100 volontaires avec surveillance avant-après. Le dosage était interprété par Dr G. Baraton référent sur le sujet au CNRL. Celui-ci en lien avec le médecin vaccinateur, en fonction du dosage, donnait la conduite à tenir pour la revaccination. Cette étude n'a malheureusement pas été publiée et le dosage des anticorps n'est plus pratiqué depuis quelques années par les laboratoires dans cette indication.


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Selon Dr Sylvie Quelet, médecin Chef du Bureau de la Prévention et des Dépistages à la DASES de Paris, il semble que la mise en évidence d'une protection est difficile et ne peut se pratiquer en routine. (67) A ce jour il n y a pas d'études démontrant une corrélation entre le taux en Anticorps anti-Ictero hémorragique et la protection contre le serovar Ictero. Le CNRL a réalisé de tels dosages par le passé mais en absence d'évidence de corrélation, puis a arrêté de proposer ces dosages car rien ne permet de dire qu'à partir d'un certain taux d'anticorps, la personne vaccinée est toujours protégée. Le calendrier vaccinal recommande une revaccination tous les 2 ans, mais la encore, selon Mathieu Picardeau du CNRL, cela repose sur peu de données expérimentales.


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5.8 Maladie professionnelle Aucune maladie professionnelle n'a été déclarée par les médecins sur les deux secteurs de l'enquête. Un tiers des cas de leptospirose serait selon le groupe de travail du CSHPf (14) d'origine professionnelle mais peu sont réellement reconnues comme maladies professionnelles. Les formes cliniques étant souvent frustres avec des formes cliniques très variables et peu spécifiques le diagnostic positif n'est probablement pas porté. En effet, celui-ci repose sur l'ascension des taux d'anticorps, mais celle-ci est parfois tardive. La leptospirose n'est pas une maladie à déclaration obligatoire. Cependant le nombre de leptospiroses professionnelles graves déclarées comme maladies professionnelles reste stable au fil des années (tableau 19) Il existe deux tableaux un pour le régime général et un pour le régime agricole (Annexe 8) Tableau 19 : Le nombre de leptospiroses professionnelles déclarées depuis 1993

Tableau RG 19 Tableau RA 05

Nbre de MP reconnues

Nbre de salariés

Nbre de MP reconnues

nb trim moyen de salariés

1993 Leptospirose : 7 14 139 929 lepto + Lyme







2000 Leptospirose : 3 16 868 914 9 1 152 304

2001 Leptospirose : 9 17 233 914 4 1 148 703

2002 Leptospirose : 4 17 673 670 5 1 791 194

2003 Leptospirose : 7 17 632 798 16 1 843 803


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2004 Leptospirose : 8 17 523 982 11 1 806 272

2005 Leptospirose : 6 17 878 256 9 1 790 320

2006 Leptospirose : 2 17 786 989 9 1 796 512

2007 leptospirose :8 18 626 023 17 1 773 060

2008 * Leptospirose : 5 18 866 048 21 1 812 483

2009 Leptospirose : 5 18 458 838 11 1 794 906

2010 Leptospirose : 4 18 641 613

2011 Leptospirose : 2 18 842 368

Bibliographie : INRS tableau des MP (à résumer)

Critères de reconnaissance (mai 2010) INRS : Il est rappelé ci-dessous les critères de déclaration de la leptospirose en tant que maladie professionnelle et les recommandations pour la surveillance médicale par le médecin du travail. " I. Prise en charge en accident du travail de certaines affections dues à la nuisance : Des cas de leptospiroses survenant après une morsure animale ou une chute dans une eau souillée peuvent être pris au titre des accidents de travail.

II. Leptospirose

a). Critères médicaux : Intitulé de la maladie tel qu'il est mentionné dans le tableau A. Toute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Lepstospira interrogans. La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l'aide d'un sérodiagnostic d'agglutination, à un taux considéré comme significatif. Exigences légales associées à cet intitulé : L'agent responsable de la maladie est nommément précisé, tout symptôme de la maladie quel que soit l'organe touché est pris en compte, à condition que le diagnostic soit confirmé: - soit par identification du germe (sur n'importe quel produit biologique: sang, LCR ou urines) qui peut être difficile; - soit par sérodiagnostic d'agglutination (MAT) seul test actuellement considéré comme fiable, à un taux considéré comme positif. Le taux seuil de positivité est classiquement de 1/100e, sous les réserves énoncées plus haut. C'est le seuil épidémiologique retenu pour les zones non endémiques, le taux seuil de 1/400e est parfois pris pour les zones de haute endémie pour éliminer les anticorps résiduels liés à une leptospirose ancienne.

b). Critères administratifs : Délai de prise en charge 21 jours - Liste des travaux susceptibles de provoquer la maladie : Limitative - CRRMP si une partie du tableau n'est pas respectée


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I. Eléments de prévention médicale Maladie non SMR

a). Examen médical à l'embauche Pour la leptospirose, outre l'examen clinique, l'interrogatoire s'attachera à rechercher des facteurs aggravant (insuffisance rénale ou hépatique, déficit immunitaire grave, diabète…). Il comporte également une information du travailleur sur les risques encourus, les moyens de protection, les mesures d'hygiène à respecter, la conduite à tenir en cas d'accident. NB: une chimioprohylaxie post-accidentelle est parfois citée par certains auteurs en cas d'intervention en milieu très exposant sans protection satisfaisante possible (rendant cette disposition très exceptionnelle). Cet examen peut être l'occasion de proposer la mise en œuvre d'une vaccination contre la leptospirose (vaccination non obligatoire) en fonction de l'évaluation du risque, basée sur l'analyse du poste de travail, la fréquence et l'intensité de l'exposition et l'utilisation des moyens de protection. Le vaccin contre la leptospirose utilisé en France a été mis au point il y a environ 30 ans essentiellement pour les égoutiers de Paris. Il s'agit d'une suspension de 2.108 leptospires (L. ictero-haemorragiae) inactivés par le formaldéhyde avec comme conservateur un dérivé mercuriel, le thiomersal. Le schéma vaccinal comporte une première injection suivie d'une deuxième 15 jours après. Le premier rappel doit avoir lieu 6 mois après (les suivants survenant 2 ans après). Les travailleurs doivent être informées que la vaccination ne protège que contre un seul sérovar et que, si elle contribue à réduire le risque, elle ne dispense pas des autres mesures de protection individuelle et notamment des mesures d'hygiène.

b). Examen médical périodique La périodicité est définie en fonction du classement ou non en surveillance médicale renforcée. Cet examen permet de vérifier l'absence de survenue d'une modification de l'exposition, de pathologie compatible avec une leptospirose ayant pu passer inaperçue ou de nouveaux facteurs de risque individuels de gravité de la pathologie. C'est également l'occasion de renouveler au travailleur l'information sur la maladie et les conseils de prévention, ainsi que la conduite à tenir en cas d'accident ou de piqûre de tique. Le rappel de la vaccination (tous les 2 ans) contre la leptospirose peut être proposé si l'évaluation des risques le justifie.

c). Cas particulier : maintien dans l'emploi du salarié porteur d'une maladie professionnelle : La leptospirose guérissant sans séquelle, il n'existe pas de contre-indication formelle à maintenir dans son emploi un travailleur ayant développé cette maladie, en insistant sur les moyens de prévention pour prévenir toute réinfection.

d) Conduite à tenir en cas de constatation d'un cas dans l'entreprise : En cas de leptospirose professionnelle, le médecin du travail doit alors pratiquer un examen médical de tous les travailleurs susceptibles d'avoir été exposés sur le même lieu de travail." (INRS 2013)


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6. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

6.1 : Les conclusions

La pratique de la vaccination leptospirose dans une entreprise de traitement des eaux semblait réglée comme du papier à musique localement par le médecin du travail venant de prendre sa retraite après vingt ans de bons et loyaux services sur le même secteur et ceci était bien accepté par les salariés exposés. Il avait recommandé cette vaccination depuis plusieurs années et restait vigilant quant à l'information sur l'efficacité du vaccin et sur les effets secondaires bénin type fébricule, oedème et douleur transitoires au point d'injection.

Seulement, récemment, lors d'un CHSCT, l'employeur avait exprimé son besoin de cohérence entre les différents médecins intervenant dans cette entreprise. Au fil de l'eau, il s'est avéré que non seulement deux médecins, mais huit médecins intervenaient sur le secteur et que sur la même entreprise régionale, un second secteur ayant lui aussi son CHSCT, mais cette fois onze médecins du travail différents, avait fait l'objet en 2010 d'un courrier de l'employeur devant des pratiques professionnelles médicales lui posant questions, tel la surveillance des anticorps. L'employeur s'inquiétait aussi devant le refus pour certains médecins de vacciner des salariés exposés et devant la conduite à tenir devant des salariés ayant eu des effets secondaires du vaccin avec, parfois, un séjour aux urgences et toujours en fonction sur un poste à risque. Les retours à ce courrier ont laissé l'employeur perplexe et sans réponses claires et fiables.

Afin de tenter de faire un premier état des lieux, il a été décidé d'une enquête par plusieurs questionnaires portant à la fois sur les connaissances sur les zoonoses dont la leptospirose, mais aussi sur les pratiques professionnelles et la vaccination. Celle-ci a été réalisée avec succès sur le secteur Gâtinais-Bourgogne puisque 100% des médecins y ont participé.

Après avoir eu l'information de l'employeur, à propos des interrogations sur l'autre secteur de l'entreprise, une extension de l'enquête a été proposée. Ceci c'est avéré plus long et plus compliqué, la plupart des médecins ayant répondu aux principales questions à propos du dosage des anticorps et des effets secondaires du vaccin posant problème mais deux seulement pour les autres questionnaires. Les absences liées aux vacances estivales y sont probablement pour beaucoup.

Les résultats montrent que l''activité professionnelle à risque est peu connue des professionnels de santé ainsi que la répartition géographique des leptospires, ce qui peut rendre l'appréciation du risque, au cas par cas, parfois délicate. La plupart s'accordent à dire que l'information et la formation à propos de cette maladie sont à renouveler régulièrement. Une trace en est souvent gardée dans le dossier médical. Une sensibilisation est faite sur le cycle, très particulier, de contamination de la bactérie. Les premiers symptômes de la maladie, bien que non spécifiques, sont à bien faire connaître systématiquement aux travailleurs. Il est rappelé que la maladie peut être mortelle mais les complications ne sont pas toutes exprimées en particulier le risque de pathologies oculaires tardives. L'accent est mis sur l'importance du port d'équipements de protections individuels et de vêtements de travail, adaptés au risque. Les conseils en terme d'hygiène sont régulièrement rappelés, pourtant le médecin du travail n'en connait ni


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l'accessibilité ni le comportement individuel des salariés. Les conduites à tenir en cas d'urgence même pour de petites plaies cutanées ou en cas de projection oculaire sont mal connues des médecins. Enfin l'information sur l'importance d'une orientation en cas de syndrome pseudo-grippal n'est pas systématique pour tous.

A propos de la vaccination, l'information est bien donnée que le vaccin ne protège pas contre toutes les leptospires. Il n'est pas proposé de conduite à tenir particulière en cas de risque présent aussi lors d'activités de loisirs, ni en cas de maladie chronique. Les raisons de ce choix seront à partager. La plupart des médecins du travail interrogés vaccinent eux-mêmes. Moins de la moitié savent si leur assurance responsabilité civile couvre ce risque. Une trace écrite à propos de la vaccination est gardée dans le dossier médical mais aucun des médecins ayant répondu ne disent garder un document signé par le salarié. L'employeur dit tenir à jour une liste des salariés vaccinés, cinq des médecins en sont informés. Des effets secondaires du vaccin ont été observés dont un malaise et des réactions locorégionales importantes dont certaines ont nécessité un séjour aux urgences (6 pour l'employeur et 4 pour les médecins sur les deux secteurs confondus). Aucun accident du travail n'a été déclaré. Une fois seulement, à notre connaissance, une déclaration d’effets indésirables a été faite au laboratoire et au centre de pharmacovigilance. La surveillance des anticorps a été réalisée par un, voire deux médecins sur les 19, afin de proposer un protocole pour les rappels vaccinaux des salariés exposés ayant eux des effets indésirables généraux ou locorégionaux. Cette pratique est arrêtée depuis juin 2012. A notre connaissance aucune maladie professionnelle n'a été déclarée. Ce travail a été l'occasion de faire aussi le point sur les responsabilités des médecins et de l'employeur en particulier à propos de la traçabilité de l'information donnée au salarié aussi bien sur les mesures de prévention que la vaccination mais aussi sur la question délicate de l'aptitude médicale appréciée au cas par cas par le médecin du travail et l'aptitude professionnelle sous la responsabilité de l'employeur.


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6.2 Perspectives 6.2.1 : Présentation des résultats de l'étude aux médecins du travail afin de donner des conseils harmonisés à l'employeur Les réponses aux questionnaires ont été satisfaisantes et complétées par les discussions fondées sur les données actuelles de la science et tenant compte des dernières décisions en matière de jurisprudence, ce qui va faciliter les échanges entre médecins, ceci de façon à être en mesure de donner des conseils cohérents et harmonisés à l'employeur. Ceci d'autant plus motivant que les médecins, bien qu'éloignés géographiquement les uns des autres, sont demandeurs. Il serait peut être intéressant de se rapprocher du médecin ayant eu une expérience similaire dans une autre entreprise où le risque de leptospirose est présent et où il a été défini un accord collégial entre les cinq médecins du travail référents. (Annexe n°4) 6.2.2 Alternatives à la vaccination

En cas d'exposition brève sur une courte durée pour un petit groupe de personne un protocole de chimio prophylaxie par doxycycline car il réduit le taux d'attaque de la maladie, la morbidité et la mortalité : Doxyclycline 200 mg par semaine débutant un à deux jours avant le début de l'exposition et pendant toute la durée de celle là associé à des protections individuelles- Efficacité de 54 à 95% des cas (CSHPf) (14) (15) (54) (75) En dehors du renforcement des mesures de prévention classiques à propos de l'organisation du travail en diminuant le plus possible la durée, la fréquence et de le nombre de salariés exposés au risque biologique de leptospirose, de la prévention collective dont la lutte contre les rongeurs, les mesures de prévention individuelles aussi en terme d'hygiène que de port de vêtements et EPI, il n'existe pas à leur actuelle d'autres alternatives à la vaccination. En effet le dosage des anticorps n'est plus réalisé depuis peu par le Centre de Référence des Leptospirose (CNRL) devant le manque d'arguments scientifiques. 6.2.3 La vaccination contre la leptospirose est recommandée après appréciation du risque par le médecin Les éléments de l'enquête permettront de détailler point par point les études de poste. Il restera à définir, le cas échéant, les modalités et techniques de dosage de l'eau susceptible d'être contaminée.


144

6.2.4 L'obligation vaccinale Afin de satisfaire à son obligatoire de résultats en matière de sécurité l'employeur peut écrire un certains nombre d'obligation pour des postes à risque dans son règlement intérieur, voire rendre obligatoire la vaccination contre la leptospirose. Reste à savoir si la décision prise par le tribunal administratif pour les égoutiers de la Ville de Paris qui remet en question le caractère obligatoire de la vaccination s'applique aussi en secteur privé.


145

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Vaccinations :

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94) Bases immunologiques de la vaccination http://www.inpes.sante.fr/10000/themes/vaccination/guide_2008/pdf/GV2008_P1_PrincVac.pdf

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99) Responsabilité en matière de vaccination, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/responsabilite.pdf

100) Formulaire en cas d'effet indesirable de la vaccination (CERFA N°10011*02) http://ansm.sante.fr/Activites/Pharmacovigilance/Declarer-un-effet-indesirable-lie-a-l-utilisation-d-un-medicament/(offset)/4

Marie-Thé BACCHETTI Chargée d'Information Médicale et de Prévention Laboratoire IMAXIO / IMAXIO S.A. 99 rue de Gerland – 69 007 LYON – France Portable : 06 32 17 35 73 Email : [email protected] Site Internet : www.imaxio.com Marion ESTRADE, responsable assurance qualité et production : 04 37 65 54 92


153

8. ANNEXES Médecine du Travail Docteur…… Secteur VDL

O……….., 11/05/2010

Objet : Vaccination Leptospirose Bonjour, Nos métiers exigent une vaccination régulière contre la Leptospirose. Ce vaccin est douloureux et entraîne plusieurs complications à nos agents (vomissement, courbature voir hospitalisation) Lors d'une discussion avec un de vos confères, il propose de faire un suivi des anticorps plutôt qu'une vaccination. Nous sommes favorables à cette démarche et vous demandons de nous donner votre avis sur la question : Êtes-vous pour la vaccination ou pour un suivi des anticorps chez nos agents ? Restant à votre disposition, Veuillez croire, Docteur, à l'expression de nos sentiments les meilleurs

Responsable QSE

Annexe n°1 : Courrier de l'employeur aux médecins du travail du secteur VDL en mai 200


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Le 4 avril 2011.

A l'attention de Mr ….. Entreprise ……

45000 ……..

Monsieur, Sur le secteur de Ba…., je reprends la surveillance des salariés du secteur avec mon équipe d'infirmières, derrière le Dr …….. Ils seront donc reçus en consultation périodique par Mme ….. infirmière spécialisée en santé-travail. Mes consultations concerneront toutes les autres circonstances d'entretiens (reprises, embauche, demandes diverses). J'ai appris que vous exigiez une vaccination rigoureuse contre la leptospirose. Je tenais à vous préciser qu'il s'agissait-là d'une décision strictement médicale qui a été rappelée clairement par le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (CSHPF) dans une recommandation datant du 18 mars 2005. Les raisons en sont :

• - que cette vaccination est extrêmement lourde (3 injections initiales suivies de rappels tous les 2 ans),

• - que la proportion de leptospiroses dues au sérogroupe icterohaemorrhagiae est d'environ 30% des cas (seule spécificité protectrice du vaccin),

• - que 30% des cas déclarés annuellement, (environ 300 à 400 cas en métropole) sont d'origine professionnelle,

• - que ce vaccin ne protège que contre la maladie due au groupe icterohaemorrhagiae,

• - que ce vaccin a une efficacité relative, • - qu'il est permis de s'interroger sur les effets à long terme (toute une carrière par

exemple) des effets d'une telle vaccination. Pour toutes ces raisons, je considère qu'il faut commencer par faire une évaluation du niveau de risque avant la prise de décision d'une vaccination systématique. Aussi, pour proposer une vaccination ou des rappels de vaccination, je tiendrai compte :

• - du niveau de danger auquel est exposée la personne vue en consultation (rythme de contact avec des lieux ou des milieux infectés par les rongeurs par exemple),

• - du niveau de protections individuelles ou collectives proposées pour chaque situation (vêtements protecteurs, accès à de l'eau potable, accès à des solutions antiseptiques et à des pansements imperméables, par exemple),

• - du niveau de connaissance du risque du salarié concerné. Ce courrier est à considérer comme étant un document officiel, faisant partie de la fiche d'entreprise (qui est un document réglementaire1).


155

Il devra être présenté en CHSCT. En restant à votre disposition, je vous prie de croire, Monsieur, à l'expression de mes meilleures salutations.

Le médecin du travail. D. B.

Article D4624-39 "La fiche d'entreprise est transmise à l'employeur. Elle est présentée au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu à l'article L. 4612-16." Article D4624-40 " La fiche d'entreprise est tenue à la disposition de l'inspecteur du travail et du médecin inspecteur du travail. Elle peut être consultée par les agents des services de prévention des caisses régionales d'assurance maladie et par ceux des organismes professionnels de santé, de sécurité et des conditions de travail mentionnés à l'article L. 4643-1." Annexe n°2 : Courrier d'un des médecins du travail du secteur VDL au CHSCT en 2011


156

Annexe n°3 : réponse d'un laboratoire d'analyses médicales à propos d'une demande de

dosage des anticorps en juin 2012


157

Monsieur le directeur, Membres du CHSCT P……., le……. 2013,

Monsieur le Directeur, mesdames et messieurs les membres du CHSCT, Les médecins du travail qui ont en charge le suivi médical des agents du xxx ont été interpellés

à plusieurs reprises individuellement pour connaitre leur avis sur les problèmes de vaccination des agents.

Dans un souci de clarté et de cohérence, nous avons décidé de vous apporter notre réponse commune.

Le risque biologique doit être au préalable évalué par l'employeur dans le cadre du document

unique. L'article R4426-6 du code du travail rappelle que :

"L'évaluation des risques permet d'identifier les travailleurs pour lesquels des mesures spéciales de protection peuvent être nécessaires.

Sans préjudice des vaccinations prévues aux articles L. 3111-4 et L. 3112-1 du code de la santé publique, l'employeur recommande, s'il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés de réaliser, à sa charge, les vaccinations appropriées".

L'INVS dans le calendrier vaccinal de 2013 a apporté des modifications sur le schéma

vaccinal de l'adulte pour la diphtérie, tétanos, polio dans ses recommandations pour la population générale. L'institut préconise un rappel tous les 20 ans à date fixe soit à 25 ans puis 45 ans et 65 ans puis à nouveau tous les 10 ans.

Pour les vaccinations professionnelles des personnels travaillant dans l'assainissement, l'INVS recommande la vaccination contre l'hépatite A et la leptospirose pour le personnel de traitement des eaux usées dont les stations d'épuration et les égoutiers. Pour les égoutiers, la vaccination contre l'hépatite B est également recommandée.

Pour la leptospirose, le conseil supérieur d'hygiène publique de France dans sa séance du 18

mars 2005 recommande : • ¬ L'utilisation de mesures individuelles de protection dès lors qu'une activité

professionnelle fait courir le risque d'un contact régulier avec des urines de rongeurs, ou un environnement infesté de rongeurs, qui comportent: Le port de gants, de bottes, de cuissardes, de vêtements protecteurs, voire de lunettes anti projections si nécessaire, La désinfection à l'eau potable et au savon ou à l'aide d'une solution antiseptique de toute plaie ou égratignure, ainsi que la protection ultérieure de cette plaie ou égratignure par un pansement imperméable.

• ¬ Une information à l'embauche régulièrement renouvelée ciblée sur la maladie, sur l'importance des mesures de protection individuelles et la nécessité de consulter rapidement un médecin (à qui il signalera son activité à risque) en cas d'apparition d'un syndrome grippal,

• ¬ la vaccination proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque, après s'être assuré de la mise en œuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et


158

sur l'efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle restreinte dont le travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d'épuration.

Le tableau n°19 des maladies professionnelles du régime général (leptospirose) reconnait en

outre la maladie professionnelle pour les salariés effectuant des travaux dans les tranchées. Ainsi, outre le DTP recommandé pour la population générale, après évaluation du risque individuel

de chaque agent par le médecin du travail de l'agent, il pourra être proposé : • ¬ La vaccination contre l'hépatite A et la leptospirose pour le personnel en contact

fréquent avec les eaux usées (station d'épuration, hydrocureurs) • ¬ La vaccination contre la leptospirose pour les agents effectuant des travaux réguliers

sur le réseau d'assainissement. En restant à votre disposition, veuillez agréer, monsieur le Directeur, mesdames et messieurs les

membres du CHSCT, nos salutations distinguées. Annexe n°4 : Exemple de courrier collégial à propos de la prévention de la

leptospirose adressé au CHSCT réalisé par un des médecins du secteur VDL pour une autre de ses entreprises où interviennent 5 médecins


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QUESTIONNAIRES SUR LA CONNAISSANCES A PROPOS DES ZOONOSES DONT LA LEPTOSPIROSE NOM DU MEDECIN DU TRAVAIL: SECTEUR GEOGRAPHIQUE : CONNAISSANCES SUR LES ZOONOSES (Extrait du questionnaire de la thèse de Laetitia Canini à propos des connaissances des étudiants médecins et des vétérinaires sur les Zoonoses en 2011)

1. 1) Un animal sain peut-il transmettre un agent zoonotique ?

OUI NON NE SAIT PAS

1. 2) Un agent zoontique peut-il être transmettre de l'homme aux animaux ?

OUI NON NE SAIT PAS

1. 3) Un agent zoonotique peut-il être transmis d'homme à homme ?

OUI NON NE SAIT PAS

1. 4) Un agent zoonotique peut-il être transmis d'animal à animal ?

OUI NON NE SAIT PAS

1. 5) Faut-il un contact direct avec un animal pour être contaminé par un agent zoonotique ?

OUI NON NE SAIT PAS

1. 6) Quele proportion des agents infectieux pathogènes pour l'homme est d'origine animal ?

30 à 50% 50 à70% Supérieur à 70%

1. 7) Parmi les infections émergentes ou ré-émergentes, quelle est la proportion d'agents pathogènes zoonotiques?

30 % 50 % 70% CONNAISSANCES SUR LA LEPTOSPIROSE ( Cf. Article de Peyrethon à propos des moyens de prévention de la leptospirose en 2012 ) 1) Les leptospires sont des bactéries qui appartiennent à l'ordre des spirochètes. Elles se répartissent en de nombreux groupes pathogènes ou saprophytes.

OUI NON NE SAIT PAS 2) La leptospirose est une anthropozoonose de répartition mondiale particulièrement présente dans les régions intertropicales et rurales ?

OUI NON NE SAIT PAS


160

3) Les leptospires pathogènes se multiplient au sein d'hôtes réservoirs et dans le milieu extérieur ?

OUI NON NE SAIT PAS 4) La principale voie de contamination est la voie respiratoire?

OUI NON NE SAIT PAS 5) Le sérogroupe le plus fréquemment individualisé dans les cas de leptospirose humaine en France métropolitaine est Leptospira icterohaemorrhagiae ?

OUI NON NE SAIT PAS 6) La leptospirose est une maladie à déclaration obligatoire en France ?

OUI NON NE SAIT PAS 7) La forme ictero-hémorragique de la leptospirose ou maladie de Weil est la forme Clinique en France métropolitaine ?

OUI NON NE SAIT PAS 8) Compte tenu du polymorphisme clinique, le diagnostic positif de la leptospirose est biologique, reposant sur la PCR en temps réel et la sérologie?

OUI NON NE SAIT PAS 9) La réponse immunitaire obtenue après une leptospirose est protectrice vis à vis d'infections ultérieures par Leptospira ?

OUI NON NE SAIT PAS 10) Selon les données épidémiologiques actuelle en France métropolitaine, la leptospirose est essentiellement une maladie professionnelle liée au travail dans les égouts ?

OUI NON NE SAIT PAS 11) La prévention de la leptospirose repose-t-elle sur la vaccination ?

OUI NON NE SAIT PAS 12) Le vaccin contre la leptospirose disponible en France (Spirolept°) induit une réponse protectrice humorale efficace contre les différentes espèces pathogènes formant le groupe Leptospira interrognans ?

OUI NON NE SAIT PAS Annexes 5 : Exemplaire vierge des deux questionnaires à propos des connaissances sur les zoonoses et la leptospirose (QZ)


161


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EVALUATION DES MODALITES D'INFORMATION ET DE PREVENTION PAR LES MEDECINS DU TRAVAIL CHEZ LES TRAVAILLEURS PROFESSIONNELLEMENT EXPOSES A LA LEPTOSPIROSE (Ehrmann Pascal. “Questionnaire  : Évaluation De L'information Et De La Prévention Chez Les Travailleurs Professionnellement Exposés à La Leptospirose.” Société de Médecine et Santé au travail de Lyon, 2007.)

Questionnaire à l'intention des médecins du travail Nom du médecin du travail Lieu 1. 1)Pour les salaries de La Lyonnaise des Eaux que vous suivez, avez vous connaissance précise de l'activité

professionnelle à risque de leptospirose , et pas uniquement de l'intitulé du poste ?

OUI NON PARFOIS 2) La gravité de la maladie et les modalités de prévention sont liées à la répartition géographique des sérotypes des leptospires dans les réservoirs animaux de votre département et des périodes de l'année. En avez-vous connaissance, afin d'adapter l'information des salariés et la prévention ?

OUI NON PARFOIS 3. 3) Comment informez-vous les salaries exposés que vous suivez sur ce risque infectieux ?

ORALEMENT PAR ECRIT BROCHURE D'INFORMATION

3. 4) Lorsque l'information a été donnée, quelle trace écrite en gardez- vous ?

AUCUNE TRACE

DOSSIER MEDICAL

COPIE D'UN DOCUMENT SIGNE PAR LE SALARIE

3. 5) Informez-vous les salariés des différentes modalités de contamination de la leptospirose ?

• - Que la leptospirose est une maladie bactérienne dont le réservoir de germe se situe dans l'urine des rongeurs ?

OUI NON PARFOIS • - Que d'autres mammifères (chiens, chats, chevaux, cochons..) peuvent être contaminés et émettre

dans leur urines des bactéries ?

OUI NON PARFOIS • - Que la maladie peut se contacter par contact direct avec les urines d'animaux infectés ?

OUI NON PARFOIS Que la maladie peut aussi se transmettre par contact avec les eaux douces ou les boues contaminées avec ces même urines ?

OUI NON PARFOIS


163

3. 6) Informez-vous les salariés des symptômes de la maladie qui évoque un syndrome pseudo-grippal ?

• - une fièvre élevée (en général > à 39°C ?)

OUI NON PARFOIS • - des douleurs musculaires, articulaires et abdominales ?

OUI NON PARFOIS • - des forts maux de tête ?

OUI NON PARFOIS 3. 7) Informez-vous les salariés exposés qu'après 4 à 5 jours les symptômes peuvent parfois évoluer vers

une atteinte du foie, des méninges et des poumons ?

OUI NON PARFOIS 3. 8) Informez-vous les salariés que des complications oculaires tardives peuvent survenir ?

OUI NON PARFOIS 3. 9) Informez-vous les salariés que cette maladie peut parfois être mortelle ?

OUI NON PARFOIS 3. 10) Savez-vous si les salariés exposés disposent d'équipements de protection individuels et de vêtements

adaptés au risque?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 11) Si oui, quels sont, à votre connaissance, les équipements mis à disposition du salarié par l'employeur :

• - Bottes

OUI NON NE SAIT PAS • - Gants

OUI NON NE SAIT PAS • - Masque/visière

OUI NON NE SAIT PAS • - Tablier

OUI NON NE SAIT PAS • - Autre protection : vêtements…

OUI NON NE SAIT PAS 3. 12) Savez-vous si les salariés exposés ont la possibilité de ranger et de laver régulièrement leurs vêtements de

travail sur le lieu de travail ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 13) Posez-vous la question aux salariés en ce qui concerne le port effectif des protections recommandées par

l'employeur ?


164

OUI NON NE SAIT PAS 3. 14) Si les salariés ne portent pas les portent pas les protections individuelles recommandées par l'employeur,

vous expliquent-t-ils les motifs qui les incitent à ne pas les porter ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 15) Le risque de leptospirose existe sur peau saine macérée et mais est plus importante en cas de plaie même

superficielle . Vérifiez-vous auprès des salariés s'ils ont a disposition une trousse de secours ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 16) Si oui, cette trousse de secours contient-elle ?

• - Des pansements

OUI NON NE SAIT PAS • - Des pansements imperméables à l'eau ?

OUI NON NE SAIT PAS • - Une solution antiseptique pour les blessures ?

OUI NON NE SAIT PAS • - Un collyre antiseptique pour les yeux ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 17) Existe-t-il, à votre connaissance, une conduite à tenir, validée et connue des salariés :

• - En cas de plaie superficielle ?

OUI NON NE SAIT PAS • - En cas de projection oculaire d'eau contaminée par des urines infectées ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 18) Rappelez-vous aux salariés exposés de bien respecter les règles d'hygiène sur les lieux de travail, en

particulier l'interdiction de manger, boire, et fumer?

OUI NON PARFOIS 3. 19) Les salariés exposés ont-ils accès à de l'eau potable pour se laver les mains en particulier après une

activité à risque en déplacement ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 20) Savez-vous s'il est possible pour les salariés que vous suivez de prendre une douche après le travail, même

s'ils sont en déplacement ou d'astreinte ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 21) Les salariés exposés que vous suivez sont-ils vaccinés contre la leptospirose ?

OUI NON AU CAS PAR CAS 3. 22) Lorsque l'information a été donnée sur la vaccination et ses contre-indications et effets secondaires,

quelle trace écrite en gardez- vous ?

AUCUNE TRACE

DOSSIER MEDICAL

COPIE D'UN DOCUMENT SIGNE PAR LE SALARIE


165

3. 23) Si oui, est-ce que vous rappelez aux salariés que la vaccination ne protège pas contre tous les cas de leptospiroses ?

OUI NON NE SAIT PAS 3. 24) En raison d'une augmentation du risque d'exposition par exemple une activité de loisirs à risque,

proposez-vous des mesures de prévention plus importantes au cas par cas ?

OUI NON NE SAIT PAS Si oui, lesquelles ……………………………………………………………

3. 25) En cas d'une augmentation individuelle du risque de contamination, en raison par exemple d'une maladie chronique, proposez-vous des mesures de prévention plus importantes au cas par cas ?

OUI NON NE SAIT PAS Si oui lesquelles ………………………………………………………………

3. 26) En cas de syndrome grippal conseillez-vous au salariés exposés que vous suivez de consultez au plus tôt leur médecin traitant ?

OUI NON NE SAIT PAS Annexe n°6 : Questionnaire vierge à propos des modalités d'information et de prévention par les médecins du travail des travailleurs professionnellement exposés à la leptospirose (QI)


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Questionnaire rempli par l'employeur

1) Nombre de salariés exposés au risque letpospirose employés par La Lyonnaise des eaux sur le secteur Gâtinais-Bourgogne suite à l'évaluation des risques par l'employeur :

2) Nombre de salariés vaccinés contre la leptospirose parmi ceux qui sont exposés au risque ? 3) Depuis quelle date les salariés exposés du secteur Gâtinais-Bourgogne sont-ils vaccinés ? 3) Combien de salariés du secteur Gâtinais-Bourgogne sont-ils vaccinés par le médecin du travail qui les suit ? 3) Combien de salariés du secteur Gâtinais-Bourgogne sont-ils vaccinés par leur médecin traitant sur

recommandation du médecin du travail qui les suit ? 6) Nombre de salariés exposés vaccinés qui ont eu des effets secondaires contre indiquant la poursuite de la

vaccination 8) L'employeur tient-il pour les salaries exposés un tableau de bord des salaries vaccinés avec les dates des rappels à prévoir ? OUI NON NE SAIT PAS 9) Nombre de vaccins contre la leptospirose achetés par l'employeur : En 2012

En 2013

Questionnaire rempli par le médecin 1) Nombre de salariés exposés au risque letpospirose employés par La Lyonnaise des eaux parmi ceux que vous suivez :

2) Nombre de salariés vaccinés contre la leptospirose parmi ceux qui sont exposés au risque ?

3) Depuis quelle date les salariés exposés que vous suivez sont-ils vaccinés ?

4) La vaccination est-elle réalisée par le médecin du travail lui-même ?

OUI NON NE SAIT PAS 5) Sinon à qui-est-elle déléguée : A un autre médecin du travail

OUI NON NE SAIT PAS

Au médecin traitant du salarié :

OUI NON NE SAIT PAS A un centre de vaccination

OUI NON NE SAIT PAS 6) Si vous vaccinez-vous-même , votre assurance responsabilité civile professionnelle couvre-t-elle ce risque ?


167

OUI NON NE SAIT PAS

Nombre de salariés ayant eu des effets secondaires contre indiquant la poursuite de la vaccination

7) La surveillance des anticorps est-elle pour vous une alternative à la vaccination ?

OUI NON NE SAIT PAS Si oui sur quels arguments scientifiques vous appuyez vous ? …………………………………………………………………………… 8) Quel logiciel utilisez vous pour le suivi des vaccinations ? Le logiciel du dossier médical du travail STETHO

OUI NON NE SAIT PAS

Si oui, le logiciel STETHO est-il adapté pour vous au suivi des vaccinations :

OUI NON NE SAIT PAS

9) L'employeur tient-il pour les salaries que vous suivez un tableau de bord des salaries vaccinés avec les dates des rappels à prévoir ? OUI NON NE SAIT PAS Annexe n°7 : Questionnaires vierge à propos de la vaccination contre la leptospirose (QV)


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Annexe n°8 : Maladie professionnelle tableau 19 du RG et 5 du RA


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173

Annexe n° 9 :Avis du CSHPf relatif aux recommandations pour la prévention en cas

d'activité professionnelle à risque, séance du 18 mars 2005


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175

Annexe 10 : Brochure d'information à propos de la leptospirose (DGS)


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177

Annexe n°11 : Formulaire en cas d'effets indésirables de la vaccination (CERFA N°10011*02)


178


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LEGISLATION CODE DE SANTE PUBLIQUE Article R4127-35 Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-7, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

Article L1111-2

Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 37 Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. L'établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie.

Article L3111-1 Modifié par Loi n°2004-806 du 9 août 2004 - art. 11 JORF 11 août 2004

La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d'immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique.


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Un décret peut, compte tenu de l'évolution de la situation épidémiologique et des connaissances médicales et scientifiques, suspendre, pour tout ou partie de la population, les obligations prévues aux articles L. 3111-2 à L. 3111-4 et L. 3112-1. Dans le cadre de leurs missions, les médecins du travail, les médecins des infirmeries des établissements publics locaux d'enseignement et des services de médecine préventive et de promotion de la santé dans les établissements d'enseignement supérieur, les médecins des services de protection maternelle et infantile et des autres services de santé dépendant des conseils généraux ou des communes participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale.

CODE DU TRAVAIL

• • TITRE II : PRÉVENTION DES RISQUES BIOLOGIQUES • o Chapitre Ier : Dispositions générales (Articles R4421-1 à R4421-4) • o Chapitre II : Principes de prévention (Article R4422-1) • o Chapitre III : Évaluation des risques (Articles R4423-1 à R4423-4) • o Chapitre IV : Mesures et moyens de prévention

• ♣ Section 1 : Dispositions communes à toutes les activités (Articles R4424-1 à R4424-6)

• ♣ Section 2 : Dispositions particulières à certaines activités (Articles R4424-7 à R4424-10)

• o Chapitre V : Information et formation des travailleurs • ♣ Section 1 : Information (Articles R4425-1 à R4425-5) • ♣ Section 2 : Formation (Articles R4425-6 à R4425-7)

• o Chapitre VI : Surveillance médicale • ♣ Section 1 : Liste des travailleurs exposés (Articles R4426-1 à

R4426-4) • ♣ Section 2 : Mise en œuvre de la surveillance renforcée (Articles

R4426-6 à R4426-7) • ♣ Section 3 : Dossier médical spécial (Articles R4426-8 à R4426-11) • ♣ Section 4 : Suivi des pathologies (Articles R4426-12 à R4426-13)

• o Chapitre VII : Déclaration administrative (Articles R4427-1 à R4427-5) TITRE II : PRÉVENTION DES RISQUES BIOLOGIQUES Chapitre Ier : Dispositions générales Article R4421-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Les dispositions du présent titre sont applicables dans les établissements dans lesquels la nature de l'activité peut conduire à exposer les travailleurs à des agents biologiques. Toutefois, les dispositions des articles R. 4424-2, R. 4424-3, R. 4424-7 à R. 4424-10, R. 4425-6 et R. 4425-7 ne sont pas applicables lorsque l'activité, bien qu'elle puisse conduire à exposer des


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travailleurs, n'implique pas normalement l'utilisation délibérée d'un agent biologique et que l'évaluation des risques prévue au chapitre III ne met pas en évidence de risque spécifique. Article R4421-2 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Au sens du présent titre, on entend par : 1° Agents biologiques, les micro-organismes, y compris les micro-organismes génétiquement modifiés, les cultures cellulaires et les endoparasites humains susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication ; 2° Micro-organisme, une entité microbiologique, cellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique ; 3° Culture cellulaire, le résultat de la croissance in vitro de cellules isolées d'organismes multicellulaires. Article R4421-3 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent : 1° Le groupe 1 comprend les agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme ; 2° Le groupe 2 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs. Leur propagation dans la collectivité est peu probable et il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces ; 3° Le groupe 3 comprend les agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs. Leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces ; 4° Le groupe 4 comprend les agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs. Le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé. Il n'existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace. Article R4421-4 . Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Sont considérés comme agents biologiques pathogènes, au sens du présent titre, les agents biologiques des groupes 2, 3 et 4. La liste de ces agents est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé.


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Chapitre II : Principes de prévention Article R4422-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'employeur prend des mesures de prévention visant à supprimer ou à réduire au minimum les risques résultant de l'exposition aux agents biologiques, conformément aux principes de prévention énoncés à l'article L. 4121-2 Chapitre III : Évaluation des risques Article R4423-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Pour toute activité susceptible de présenter un risque d'exposition à des agents biologiques, l'employeur détermine la nature, la durée et les conditions de l'exposition des travailleurs. Pour les activités impliquant une exposition à des agents biologiques appartenant à plusieurs groupes, les risques sont évalués en tenant compte du danger présenté par tous les agents biologiques présents ou susceptibles de l'être du fait de cette activité. Article R4423-2 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'évaluation des risques est réalisée sur le fondement du classement prévu à l'article R. 4421-3 et des maladies professionnelles dues à l'exposition aux agents biologiques. Cette évaluation tient compte de toutes les informations disponibles, notamment de celles relatives aux infections susceptibles d'être contractées par les travailleurs du fait de leur activité professionnelle et de celles concernant les effets allergisants et toxiques pouvant résulter de l'exposition aux agents biologiques. Article R4423-3 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lors de l'évaluation des risques, l'employeur porte une attention particulière sur les dangers des agents biologiques susceptibles d'être présents dans l'organisme des patients ou de personnes décédées et chez les animaux vivants ou morts, dans les échantillons, les prélèvements et les déchets qui en proviennent. Article R4423-4 En savoir plus sur cet article... L'employeur tient à la disposition de l'inspection du travail et des agents du service de prévention des organismes de sécurité sociale les éléments ayant servi à l'évaluation des risques.


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Section 1 : Dispositions communes à toutes les activités Article R4424-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque la nature de l'activité le permet, l'employeur évite l'utilisation d'un agent biologique dangereux pour la santé des travailleurs, en le remplaçant par un agent biologique qui, compte tenu des conditions d'emploi et de l'état des connaissances, n'est pas ou est moins dangereux. Article R4424-2. Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque les résultats de l'évaluation des risques révèlent l'existence d'un risque pour la santé ou la sécurité des travailleurs, toute exposition à un agent biologique dangereux est évitée. Article R4424-3 En savoir plus sur cet article... Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque l'exposition des travailleurs à un agent biologique dangereux ne peut être évitée, elle est réduite en prenant les mesures suivantes : 1° Limitation au niveau le plus bas possible du nombre de travailleurs exposés ou susceptibles de l'être ; 2° Définition des processus de travail et des mesures de contrôle technique ou de confinement visant à éviter ou à minimiser le risque de dissémination d'agents biologiques sur le lieu de travail ; 3° Signalisation dont les caractéristiques et les modalités sont fixées par un arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé ; 4° Mise en œuvre de mesures de protection collective ou, lorsque l'exposition ne peut être évitée par d'autres moyens, de mesures de protection individuelle ; 5° Mise en œuvre de mesures d'hygiène appropriées permettant de réduire ou, si possible, d'éviter le risque de dissémination d'un agent biologique hors du lieu de travail ; 6° Etablissement de plans à mettre en œuvre en cas d'accidents impliquant des agents biologiques pathogènes ; 7° Détection, si elle est techniquement possible, de la présence, en dehors de l'enceinte de confinement, d'agents biologiques pathogènes utilisés au travail ou, à défaut, de toute rupture de confinement ; 8° Mise en œuvre de procédures et moyens permettant en toute sécurité, le cas échéant, après un traitement approprié, d'effectuer le tri, la collecte, le stockage, le transport et l'élimination des déchets par les travailleurs. Ces moyens comprennent, notamment, l'utilisation de récipients sûrs


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et identifiables ; 9° Mise en œuvre de mesures permettant, au cours du travail, de manipuler et de transporter sans risque des agents biologiques pathogènes. Article R4424-4 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Pour les activités qui impliquent des agents biologiques pathogènes, l'employeur établit une consigne de sécurité interdisant l'introduction, par les travailleurs et pour leur propre usage, dans les lieux de travail où existe un risque de contamination : 1° De nourriture et de boissons ; 2° D'articles pour fumeurs ; 3° De cosmétiques et de mouchoirs autres que les mouchoirs en papier, qui devront être éliminés comme des déchets contaminés. Article R4424-5 En savoir plus sur cet article... Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Pour les activités qui impliquent des agents biologiques pathogènes, l'employeur : 1° Fournit aux travailleurs des moyens de protection individuelle, notamment des vêtements de protection appropriés ; 2° Veille à ce que les moyens de protection individuelle soient enlevés lorsque le travailleur quitte le lieu de travail ; 3° Fait en sorte, lorsqu'ils sont réutilisables, que les moyens de protection individuelle soient rangés dans un endroit spécifique, nettoyés, désinfectés et vérifiés avant et après chaque utilisation et, s'il y a lieu, réparés ou remplacés ; 4° Met à la disposition des travailleurs des installations sanitaires appropriées, un dispositif de lavage oculaire et des antiseptiques pour la peau ainsi que, s'il y a lieu, des collyres prescrits par le médecin du travail ; 5° Pour les activités impliquant le prélèvement, la manipulation et le traitement d'échantillons d'origine humaine ou animale, met au point des procédures et met à disposition des travailleurs des matériels adaptés visant à minimiser les risques de contamination. Article R4424-6 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Les moyens de protection individuelle contre les agents biologiques pathogènes, non réutilisables, sont considérés comme des déchets contaminés.


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Article R4424-7 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Dans les lieux où des travailleurs sont susceptibles d'être en contact avec des agents biologiques pathogènes pouvant être présents dans l'organisme de patients ou de personnes décédées ou chez des animaux vivants ou morts, des mesures appropriées sont prises pour préserver la santé et la sécurité des travailleurs, notamment par une information sur les procédés de décontamination et de désinfection et la mise en œuvre des procédés permettant de manipuler et d'éliminer sans risque les déchets contaminés. Un arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé fixe, en tant que de besoin, des procédures d'élimination des déchets contaminés. Article R4424-8 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Dans les services accueillant des patients ou dans les locaux où se trouvent des animaux susceptibles d'être contaminés par des agents biologiques des groupes 3 ou 4, un arrêté des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé définit les mesures d'isolement ou de confinement. Article R4424-9 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Dans les laboratoires, notamment ceux réalisant des analyses de biologie médicale et dans les locaux destinés aux animaux de laboratoire contaminés ou susceptibles de l'être par des agents biologiques pathogènes, des mesures de confinement appropriées au résultat de l'évaluation des risques sont prises. Il en est de même pour les procédés industriels utilisant des agents biologiques pathogènes. Lorsqu'au terme de l'évaluation des risques un doute subsiste quant au classement d'un agent biologique dont l'utilisation industrielle pourrait comporter un risque grave pour la santé des travailleurs, le niveau et les mesures de confinement adoptés sont ceux correspondant au moins à un agent du groupe 3. Un arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé précise les dispositions relatives aux mesures et aux niveaux de confinement selon la nature de l'agent biologique et de l'activité considérée. Article R4424-10 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Les laboratoires dont l'objectif n'est pas de travailler avec des agents biologiques pathogènes adoptent, en cas d'incertitude quant à la présence de ces agents, au moins le niveau de confinement requis pour les agents du groupe 2 et, si nécessaire, celui correspondant à ceux des groupes 3 ou 4.


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Article R4425-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'employeur fournit sur le lieu de travail des instructions écrites et, le cas échéant, des affiches portant sur la procédure à suivre : 1° En cas d'accident ou d'incident grave mettant en cause un agent biologique pathogène ; 2° Lors de la manipulation de tout agent biologique du groupe 4, notamment lors de son élimination. Article R4425-2 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'employeur informe les travailleurs, le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, les délégués du personnel et le médecin du travail : 1° Sans délai, de tout accident ou incident ayant pu entraîner la dissémination d'un agent biologique susceptible de provoquer chez l'homme une infection ou une maladie grave ; 2° Le plus rapidement possible, de la cause de cet accident ou incident et des mesures prises ou à prendre pour remédier à la situation. Article R4425-3 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Des dispositions spécifiques, intégrées s'il y a lieu au règlement intérieur, rappellent aux travailleurs leur obligation de signaler immédiatement tout accident ou incident mettant en cause un agent biologique pathogène. Article R4425-4 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque les résultats de l'évaluation des risques révèlent l'existence d'un risque pour la santé ou la sécurité des travailleurs, l'employeur tient à la disposition des travailleurs intéressés et du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou, à défaut, des délégués du personnel les informations suivantes : 1° Les activités au cours desquelles les travailleurs sont exposés à des agents biologiques pathogènes, les procédures, les méthodes de travail et les mesures et moyens de protection et de prévention correspondants ; 2° Le nombre de travailleurs exposés ; 3° Le nom et l'adresse du médecin du travail ; 4° Le nom de la personne qui, le cas échéant, est chargée par l'employeur, et sous sa responsabilité, d'assurer en cette matière la sécurité sur le lieu de travail ; 5° Un plan d'urgence pour la protection des travailleurs contre l'exposition aux agents biologiques des groupes 3 ou 4 en cas de défaillance du confinement physique.


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Article R4425-5 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Les éléments d'information mentionnés à l'article R. 4425-4 sont également tenus à la disposition des agents de l'inspection du travail, des agents du service de prévention des organismes de sécurité sociale et du médecin du travail. Article R4425-6 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'employeur organise au bénéfice des travailleurs une formation à la sécurité portant sur : 1° Les risques pour la santé et les prescriptions en matière d'hygiène ; 2° Les précautions à prendre pour éviter l'exposition ; 3° Le port et l'utilisation des équipements et des vêtements de protection individuelle ; 4° Les modalités de tri, de collecte, de stockage, de transport et d'élimination des déchets ; 5° Les mesures à prendre pour prévenir ou pallier les incidents ; 6° La procédure à suivre en cas d'accident. Article R4425-7 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) La formation à la sécurité est dispensée avant que les travailleurs n'exercent une activité impliquant un contact avec des agents biologiques. Elle est répétée régulièrement et est adaptée à l'évolution des risques ainsi que lors de la modification significative des procédés de travail. Article R4426-1 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) : ( à noter selon arreté de 1994 : leptospirose groupe 2) L'employeur établit, après avis du médecin du travail, une liste des travailleurs exposés à des agents biologiques des groupes 3 ou 4. Il indique le type de travail réalisé, et, lorsque c'est possible, l'agent biologique auquel les travailleurs sont exposés ainsi que les données relatives aux expositions, aux accidents et aux incidents. La liste est communiquée au médecin du travail. Article R4426-2 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) La liste des travailleurs exposés est conservée au moins dix ans après la fin de l'exposition. Toutefois, lorsque les agents biologiques sont susceptibles de provoquer des maladies présentant une longue période d'incubation, elle est conservée aussi longtemps que des manifestations pathologiques sont possibles.


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Article R4426-3 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Chaque travailleur a accès aux informations contenues dans la liste des travailleurs exposés qui le concernent personnellement. Article R4426-4 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque l'établissement cesse ses activités, la liste des travailleurs exposés est adressée au médecin inspecteur du travail. Section 2 : Mise en œuvre de la surveillance renforcée Article R4426-6 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) L'évaluation des risques permet d'identifier les travailleurs pour lesquels des mesures spéciales de protection peuvent être nécessaires. Sans préjudice des vaccinations prévues aux articles L. 3111-4 et L. 3112-1 du code de la santé publique, l'employeur recommande, s'il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux travailleurs non immunisés contre les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés de réaliser, à sa charge, les vaccinations appropriées. Article R4426-7 -Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Un arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de l'agriculture et de la santé fixe les recommandations en matière de surveillance médicale renforcée des travailleurs susceptibles d'être exposés à des agents biologiques. Section 3 : Dossier médical spécial Article R4426-8 Modifié par Ordonnance n°2010-462 du 6 mai 2010 - art. 1 Un dossier médical spécial est tenu par le médecin du travail pour chaque travailleur susceptible d'être exposé à des agents biologiques pathogènes. Une mention de ce dossier spécial est faite au dossier médical prévu aux articles D. 4624-46 et D. 4626-33 du présent code ou à l'article R. 717-27 du code rural et de la pêche maritime. Article R4426-9 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Le dossier médical spécial est établi à la suite des examens prévus à la article R. 4426-7. Il est conservé pendant dix ans à compter de la cessation de l'exposition. Toutefois, lorsque les agents biologiques sont susceptibles de provoquer des maladies présentant


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une longue période d'incubation, le dossier médical spécial est conservé pendant une période plus longue, pouvant atteindre quarante ans après la cessation de l'exposition connue. Article R4426- 10 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsque l'entreprise disparaît ou lorsque le travailleur change d'entreprise, le dossier médical spécial est transmis soit au médecin du travail de la nouvelle entreprise, soit au médecin inspecteur du travail, à charge pour celui-ci de l'adresser, le cas échéant, à la demande du travailleur au médecin du travail désormais compétent. Le dossier médical est communiqué, à la demande du travailleur, au médecin désigné par lui. Article R4426-11 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Des informations et des conseils sont donnés aux travailleurs sur la surveillance médicale dont ils devraient pouvoir bénéficier après la fin de l'exposition. Section 4 : Suivi des pathologies Article R4426-12 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Le médecin du travail est informé par l'employeur des décès et des absences pour cause de maladie des travailleurs exposés à des agents biologiques pathogènes, lorsque ces absences excèdent des durées fixées par arrêté conjoint des ministres chargés du travail, de la santé et de l'agriculture en fonction de la nature des activités exercées et des conditions d'exposition aux agents biologiques. Article R4426-13 Créé par Décret n°2008-244 du 7 mars 2008 - art. (V) Lorsqu'il s'avère qu'un travailleur est atteint d'une infection ou d'une maladie inscrite dans un tableau de maladie professionnelle et pouvant résulter d'une exposition à des agents biologiques, tous les travailleurs susceptibles d'avoir été exposés sur le même lieu de travail font l'objet d'un examen médical, assorti éventuellement d'examens complémentaires. Si l'infection ou la maladie n'est pas inscrite dans un tableau de maladies professionnelles, le médecin du travail peut proposer aux autres travailleurs ayant subi une exposition analogue de bénéficier d'une surveillance médicale. Une nouvelle évaluation du risque d'exposition est en outre réalisée conformément aux dispositions du chapitre III.


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Table des matières 1. INTRODUCTION ................................................................................................................................................................... 16

1.1 Intérêt de ce travail pour le médecin du travail, pour la motivation de l'interne ............... 16 1.2 Quel est le problème ? .............................................................................................................................. 16 1.3 Quelle est l'hypothèse ? ............................................................................................................................ 16 1.4 Quels sont les objectifs ? .......................................................................................................................... 16 1.5 Que sait-‐on sur le sujet ? .......................................................................................................................... 17 1.6 Que ne sait-‐on pas et qu'a-‐t-‐on envie de savoir par ce travail ? ................................................ 23 2. STRATEGIE DE RECHERCHE ......................................................................................................................................... 24

Sources d'information ..................................................................................................................................... 24 Stratégie de recherche ..................................................................................................................................... 24 3. MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................................................. 25

3.1 L'entreprise de traitement des eaux .................................................................................................... 25 3.2 La médecine du travail au sein de l'entreprise sur le secteur Gâtinais-‐Bourgogne ............ 28 3.4 La méthode des questionnaires ............................................................................................................ 30 3.5 Les variables que l'on veut étudier ..................................................................................................... 32 3.6 La collecte des données ........................................................................................................................... 33 3.7 Extension de l'étude aux médecins d'un autre secteur suite à une rencontre avec l'employeur ......................................................................................................................................................... 34 3.8 Saisie et analyse des résultats ............................................................................................................... 37 3.9 Présentation des résultats et arbre décisionnel ............................................................................. 37 4. RESULTATS ........................................................................................................................................................................... 38

4. 1 Questionnaire à propos des connaissances sur les zoonoses des huit médecins du Secteur Gâtinais-‐Bourgogne et de l'employeur ...................................................................................... 39 4. 2 Questionnaire à propos des connaissances sur la prévention de la leptospirose des huit médecins du secteur Gâtinais-‐Bourgogne et de l'employeur. ............................................................ 39 4. 3 Questionnaire à propos des modalités d'information et de prévention par les huit médecins du Secteur Gâtinais-‐Bourgogne et de l'employeur ............................................................ 41 4.4 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une éventuelle alternative auprès des huit médecins du Secteur Gâtinais-‐Bourgogne .......................................... 61 4.5 Questionnaire à propos de la vaccination contre la leptospirose et d'une éventuelle alternative auprès des onze médecins du Secteur Val de Loire ........................................................ 62 5. DISCUSSION ........................................................................................................................................................................... 66

5.1 Discussion à propos de la méthodologie ............................................................................................ 66 5.2 Connaissances à propos des zoonoses des médecins et de l'employeur ................................ 67 5.3 Connaissances à propos des zoonoses des médecins et de l'employeur ................................ 69 5.4 A propos des modalités d'information par les huit médecins du travail chez les travailleurs professionnellement exposés ............................................................................................... 73


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5.5 Immunité et vaccination contre la leptospirose .......................................................................... 114 5.6 Responsabilités du médecin et de l'employeur ............................................................................ 131 5.7 Le dosage des anticorps est-‐il une alternative à la vaccination ............................................. 135 5.8 Maladie professionnelle ....................................................................................................................... 138 6. CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES ............................................................................................................................ 141

6.1 : Les conclusions ...................................................................................................................................... 141 6.2 Perspectives .............................................................................................................................................. 143 7. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................................................ 145 8. ANNEXES .............................................................................................................................................................................. 153

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