ABORD DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR

Professeur Ch. RABAUDLundi 26 Février 2007

Définition

• Hyperthermie pathologique due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température, sous l’action de pyrogènes (prostaglandines).

• La fièvre n’est pas toujours synonyme d’infection.

• La fièvre peut être absente au cours de certaines infections.

Examen du patient fébrile

1. Mesure de la température– au repos – fièvre si température centrale

> 37°5 le matin > 37°8 le soir

– prise par voie axillaire, buccale, auriculaire

Une capsule ingérable de mesure en continu de la température interne du corps

TemPillTemPill©©

[8 x 17 mm ; 1 g]

Examen du patient fébrile

• 2. Interrogatoire et examen

– Caractéristiques de la fièvre : mode de début, allure de la courbe thermique

– Le terrain : profession, mode de vie, antécédents, vaccinations, notion de contage, de voyage

– Les symptômes associés : frissons, céphalées, sueurs, myalgies, arthralgies, signes viscéraux….

Examen du patient fébrile Mode de début :

• Progressive : typhoïde, brucellose• Brutale : primoinfestation palustre, PFLA

Allure de la courbe thermique : • Fébricule : tuberculose• Plateau : typhoïde• Intermittente : récurrence palustre• Ondulante : brucellose• Récurrente : leptospirose, rickettsies• Hectique : suppuration profonde

Examen du patient fébrile • 2. Interrogatoire et examen

– Mode de début : • Progressive : typhoïde, brucellose• Brutale : primoinfestation palustre, PFLA

– Allure de la courbe thermique : • Fébricule : tuberculose• Plateau : typhoïde• Intermittente : récurrence palustre• Ondulante : brucellose• Récurrente : leptospirose, rickettsies• Hectique : suppuration profonde

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Température Pouls

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Température Pouls

Température

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Température

Fièvre en plateau ; début brutale Fièvre ondulante

Dissociation pouls-température Dissociation pouls-température

Paludismeincubation

primo-invasion reviviscence précoce rechutestierce bénigne 2-5 ansquarte 10 ans

Examen du patient fébrile

• 2. Interrogatoire et examen

– Caractéristiques de la fièvre : mode de début, allure de la courbe thermique

– Le terrain : profession, mode de vie, antécédents, vaccinations, notion de contage, de voyage

– Les symptômes associés : frissons, céphalées, sueurs, myalgies, arthralgies, signes viscéraux….

Examen du patient fébrile3 – Éléments de classification

– selon la gravité :• déshydradation, altération conscience, • tachycardie > 120/mn, fonction respiratoire >

24/mn,• TA < 100 mmHg, oligo-anurie,

HOSPITALISATION

– selon ancienneté : • fièvres aiguës < ou > 5 jours• fièvres prolongées > 20 jours

Fièvres aiguës récentes

1. Urgences• Syndrome méningé

ou coma fébrileScanner, PL

• Purpura fulminansPL, hémocultures

• Fièvre au retour des tropiquesFrottis sanguin, goutte épaisse

• Sepsis sévèreHémocultures, recherche porte d’entrée

• Dermohypodermitenécrosante

hémocultures

• Douleurs abdominales fébrilesScanner abdominal

Fièvres aiguës récentes

2. Virose commune– fièvre isolée bien tolérée

3. Foyers infectieux aigus– ORL, dentaire, bronchopulmonaire,

urinaire, génital, cutané…

Fièvres aiguës récentes

4. Terrains particuliers– femme enceinte : listériose, infection

urinaire, toxoplasmose– nouveau-né : méningite néo-natale– sujet âgé : infections respiratoires ou

urinaires– immuno-déprimé : infections opportunistes– valvulaire : endocardite– toxicomane : septicémie, endocardite

Fièvres aiguës récentes

5. Examens complémentaires– si critères de gravité– Si terrains particuliers– Si persistance fièvre (>3-5 j)

Bilan inflammatoireBilan métaboliqueBilan infectieux

Fièvres aiguës récentes 6. Thérapeutique

– Traitement symptomatique• Paracétamol (DOLIPRANE®,EFFERALGAN®) :

– Enfants : 25 mg / kg puis 15 mg / kg x 4/j– Adultes : 2 à 4 g/j

• Acide salicylique (ASPIRINE®) :– Enfants : 20-25 mg / kg 3 à 4 x/j– Adultes : 2 à 4 g/j

– C.P. : convulsions hyperthermiques• Diazépam (VALIUM ®) :

– Curatif : 0,5 mg/kg (<10mg) en intra-rectal– Prophylactique : 0,5 à 1 mg/kg per os en 4 fois / j

Fièvres aiguës récentes 6. Thérapeutique

– Traitement étiologiqueAnti-infectieux ?

• Antibiothérapie probabiliste après examens microbiologiques, si terrain ou sévérité l’exigent.

• Antiparasitaires ?

• Antifongiques ?

• Antiviraux ?

Fièvres prolongées

• Bactériennes– Endocardites

écho. cardiaque (ETO)– Zoonoses (Lyme,

brucellose, leptospirose) sérologies

– Abcès profond scan thoraco-abdominal

– tuberculose

• Virales– CMV– EBV– VIH– Hépatites B et C

• Parasitaires– Amibiase hépatique – Leishmaniose

• Fungiques– Candidose– aspergillose

1. Etiologies– Infections (60 %)

Fièvres prolongées

– Affections malignes (20 %)• Tumeurs solides : cancer rein, foie, ovaire,

pancréas• Hémopathies : lymphomes, leucémies

– Maladies de système (10 %) (connectivites)• Horton, lupus, Still, PAN, Behçet…

– Autres étiologies (10 %)• Allergies médicamenteuses (antibiotiques)• Dysrégulation hormonale (thyroïde)• Fièvres factices ou simulées (S. de Munchausen)

Fièvres prolongées

2. Examens complémentaires– Bilan inflammatoire– Bilan infectieux– Bilan immunologique, hématologique,

allergologique– Bilan scannographique– Biopsies

3. Traitement– Éviter antibiothérapie probabiliste– Traitement d’épreuve au cas par cas (antiBK,

corticoïdes…)