Mercredi 9 octobreABECASSIS Anna L2BMCTTMPr BOULAMERY4 pages

Suivi thrapeutique pharmacologique

Plan

A. Dosage sanguin des mdicaments

B. Modalits du STPPrlvements

Temps de prlvement

Dosage fraction totale / fraction libre

Le suivi thrapeutique pharmacologique ou STP dsigne l'adaptation de la dose permettant d'tre efficace et pas toxique.

A. Dosage sanguin des mdicaments

Le dosage est utile dans les tudes de PK d'une population mais aussi pour le STP.

Les conditions du STP sont multiples:

il faut que le mdicament sache tre dos;

la PK est connue;

avoir au pralable mis en vidence une relation concentration effet (Relation PK/PD);(exemple:le phnobarbital entre 15 et 40 mg/l provoque une efficacit chez la plupart des patients, en restant en dessous de la zone de toxicit. Les tudes de PK/PD ont permis de dterminer ces zones).

Zone thrapeutique troite: en dessous de la zone, risque d'inefficacit, au dessus, risque de toxicit. Plus la zone est troite et plus il est difficile de maintenir les concentrations dans cette zone, d'o l'intrt de vrifier par le dosage si l'on est bien dans la zone efficace.

tude d'impact- Variabilit interindividuelle:Variations des concentrations entre les patients lorsqu'on administre une mme dose; l'effet sera donc variable. On suit les concentrations pour les maintenir dans l'intervalle thrapeutique.

- Variabilit intra individuelle:Chez un mme patient, variations des concentrations dans le temps sous l'effet de diffrents facteurs (mdicaments, environnement) qui font varier PK.Exemple 1: un patient est admis en ra, sa fonction rnale est normale, on lui donne de la vancomycine, qui est un antibiotique (ATB) limin par le rein. Puis, il fait un choc septique (qui se traduit par une insuffisance rnale) donc l'ATB ne sera plus limin.Exemple 2: un patient est en soins palliatifs, on lui pose un patch de fentanyl, puis il commence avoir de la fivre. Or, la fivre provoque une vasodilatation cutane donc le mdicament pntrera plus rapidement. Il y a ici risque de surdosage aux opiacs.

B. Modalits du STP

Prlvements

sanguins la plupart du temps (veineux+++ ou artriels), prlvements un site diffrent de celui de l'injection;

mais aussi: urines, LCR, salive, humeur aqueuse, liquide interstitiel par technique de microdialyse

Temps de prlvement

Certains mdicaments ont une relation Cmax/efficacit, Cmax/toxicit, Crsiduelle/efficacit ou Crsiduelle/toxicit.Tout dpend du mdicament.

Exemple: la vancomycine est un ATB temps dpendant pour l'efficacit (famille des glycopeptides). On dose juste avant l'administration suivante pour mesurer la concentration rsiduelle et si cette concentration est toujours au dessus du seuil cela signifie que les concentrations prcdentes taient au dessus du seuil. Ainsi on peut dduire le schma d'administration du mdicament: on opte pour une voie IV continue (1 dose en 24h) qui permet d'viter les fluctuations de concentration, pour obtenir une concentration constante d'ATB quel que soit le temps.

En revanche, les aminosides sont des ATB concentration dpendants. Il faut que Cmax soit dans une zone dont on sait qu'elle est la zone o il y a le plus de chances d'tre efficace (cf.tudes PK/PD).Pour mesurer l'efficacit on prlve au pic (c'est dire la fin de perfusion si c'est une voie IV).De plus ces mdicaments ont un profil de toxicit rnale et auditive, lie la concentration rsiduelle d'aminoside et au temps de contact avec le rein et l'oreille. On vrifie donc le risque de toxicit par un prlvement en rsiduel.

On en conclut que le dosage ne se fait pas forcment au mme moment.

Dosage fraction totale / fraction libre

Dans tous les cas, sauf la septicmie, l'infection n'est pas dans le sang. Or on dose le mdicament dans le sang. Il serait intressant de doser sur le site d'intrt (ex: poumons lors d'une infection pulmonaire) mais ceci est difficile.Cependant on peut doser dans le LCR lors des mningites, cela donne un reflet de ce qui se passe au niveau crbral, c'est dire proximit du site d'intrt.On dose en mme temps le sang et le LCR et on fait le rapport des deux pour avoir une ide du passage de l'ATB dans le SNC.

Plus une infection est importante et plus la barrire hmato encphalique (BHE) est permable, donc plus les mdicaments passeront dans le SNC pour exercer leur action. En revanche, lors du processus de gurison, le permabilit de la BHE diminue et les mdicaments ont de plus en plus de mal la franchir.

Conclusion:

Le STP: permet d'adapter les posologies partir du dosage pour tre efficace et non toxique

si prlvement sanguin pas sur le site d'administration de la voie IV

prlvement au bon temps de prlvement

raliser le STP l'tat d'quilibre PK

attention: si on modifie les posologies on repart sur un nouvel tat d'quilibre; il faudra attendre 5 T1/2 depuis la modification de la posologie et pas depuis le dbut du traitement.

BMCTTM- Suivi thrapeutique pharmacologique/4