Bernard WARY

Service Régional de Soins Palliatifs

CHR Metz-Thionville

34 èmes Journées annuelles SFGG

Novembre 2014, Paris

Formation DPC

Douleur - Evaluation

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

Si la considération de la douleur chez la

personne âgée est relativement bonne aujourd’hui,

cette reconnaissance n’est pas encore partagée

par tout le monde et les progrès dans sa prise

en charge sont récents.

Premières recommandations nationales officielles

en 2000 ( ANAES).

Premier plan douleur intégrant les spécificités

gériatriques en 2006.

On est enfin passé du « c’est normal d’avoir mal quand

on est vieux » à une prise en charge scientifique et

plurifocale, d’où ce titre « la douleur dans tous ses états »

Une prévalence considérable

Prévalence de la douleur chez la personne âgée:

50% douleurs chroniques à domicile

70% douleurs chroniques en institution

Plus de 80% en fin de vie.

Constamment suspecter la douleur

Démarche non pas compassionnelle mais scientifique et humaine : Evaluer, classer, traiter, ré-évaluer…

Ce sont toutes ces étapes qui vont être développées

par mes collègues cette après-midi…

Des étiologies nombreuses et intriquées

Aux pathologies articulaires, rhumatismales,

neurologiques, cutanées, virales et métaboliques

viennent se rajouter fréquemment des pathologies

cancéreuses, associant:

- des douleurs aiguës

- des douleurs chroniques

- des douleurs nociceptives

- des douleurs neuropathiques

Une analyse rigoureuse s’impose...

III- Une fréquence accrue des douleurs mixtes

Nociception et neuropathie

souvent associées

pas toujours diagnostiquées

trop souvent mal prises en charge

Savoir utiliser les antidépresseurs

et les anti-épileptiques, mais également

-les topiques locaux (Emla, Versatis,Capsaïcine)

-la neurostimulation transcutanée

Tenir compte du poids et des

modifications pharmacologiques

liées au vieillissement,ainsi

qu’aux pathologies associées

Attention au rein...

Une nécessité accrue de recours à l’’hétéro-évaluation

-Grand âge

-Polypathologie

-Troubles cognitifs

-Dépression masquée

-Troubles sensoriels

-Troubles du

comportement

diminution des

possibilités

d’auto-évaluation

5 échelles existent en français, dont

4 présentent de bonnes qualités de

fiabilité et de validité:

DOLOPLUS – ALGOPLUS – ECPA - PACSLAC

Seules Doloplus et ECPA sont reconnues à ce jour

par la Haute Autorité de Santé ( Algoplus en cours).

Sur le plan international, ce sont les échelles

DOLOPLUS et PACSLAC qui sont recommandées.

Les qualités psychométriques de ces échelles sont

comparées mais chacun prône évidemment pour sa chapelle...

Ce qui est intéressant, c’est que le concept initialement

critiqué est reconnu aujourd’hui comme incontournable...

Plusieurs articles récents en témoignent, (Zwakhalen S. Hamers J.P., Abu-Saad H. - 2006)

dont la dernière publication d’un collectif

de 24 experts de renommée internationale dans

le Clinical Journal of Pain de janvier 2007.

(Gibson S., Parmelee P., Ferrel B., Gagliese L., Hadjistavropoulos T.,....)

1- Prendre en compte l’histoire du patient,

l’interroger et l’examiner

2- Associer auto et hétéro-évaluation

lorsque c’est possible

3- Utiliser l’EVS chez les personnes âgées

ayant des fonctions cognitives de

conservées à modérément altérées

4- A ce jour, les outils d’évaluation sont

sous utilisés, mais aucune échelle particulière

ne fait l’unanimité

5- Les échelles PACSLAC et DOLOPLUS

semblent être les plus prometteuses, mais

davantage d’études comparatives des différentes

échelles doivent être menées.

6- Utiliser le test thérapeutique antalgique.

7- Une bonne évaluation de la douleur devrait

aussi inclure une évaluation des autres fonctions

telles la qualité de vie, l’humeur, les ressources

personnelles, l’environnement social.

8- Solliciter l’aide des soignants connaissant bien

le patient âgé dément en question.

9- La plupart des échelles d’hétéro-évaluation

sont des outils de dépistage et en tant que tels,

ils ne peuvent être considérés comme des

indicateurs absolus de la douleur.

Notre expérience nous a appris à conjuguer auto et hétéro-évaluation,

à utiliser systématiquement un outil validé, à ne pas tout attendre des

échelles et à recourir au test thérapeutique antalgique, laissant

toujours le bénéfice du doute au malade.

Et rien n’empêche que l’on soit

âgé,en fin de vie, douloureux,

dément et dépressif...

Travailler en équipe Utiliser des outils d’évaluation Personnaliser les traitements

MMS

HAD

Malaise et comportements inadaptés des soignants

Altération des

fonctions

cognitives

Fin de vie

Pas de fatalisme... Pas de réactions défensives inappropriées

« Il existe encore souvent un profond mépris autours des déments,

surtout en phase avancée. Ce mépris trouve son origine dans

l’ignorance et la peur. Sorte de mise à distance défensive, il est

agissant tant dans le public que chez les soignants. »

Renée Sebag-Lanoë

Principales pathologies associées à la démence

au cours du dernier mois de la vie

INFECTIONS 95 %

DÉNUTRITION 80 %

ESCARRES 40 %

CANCER 30 %

Symptômes

associés

DOULEUR 100 %

ENCOMBREMENT 75 %

REFUS DE SOINS 30 %

RIGIDITÉ MUSCUL 20 % Lopez-Tourres F., Lefebvre-Chapiro S. NPG - 2010

Réunion pluridisciplinaire/multiprofessionnelle

Outils d’évaluation

Outils d’aide à la décision

Décision collégiale

Soutien des soignants

Soutien des familles

POUR Y ARRIVER…

Intégrer la prise en charge de la douleur

dans une démarche plus globale

Il persiste des préjugés tenaces et des réactions de transfert.

Florine ROSATI et Otman EDBAIECH parlent de

« seuil de tolérance à la douleur »

Pourquoi tant de difficultés pour les soignants formés

à l’évaluation de la douleur à mettre en place des

outils qu’ils jugent intéressants et reconnus ?

Il n’y a pas à proprement parler de déni de la douleur

mais plutôt une modification du comportement du

soignant face à la douleur, qui tolère un seuil de douleur

avant de la prendre réellement en charge.

Autre comportement

inapproprié…

Tout se résume finalement dans ce seuil de

douleur à atteindre, qui va dépendre:

- de la durée de la douleur

- de la visualisation de la douleur

- de la résistance du médecin

- de la crédibilité du malade

- de la gravité du diagnostic

- de l’importance des lésions

Si évaluer c’est reconnaître la douleur,

c’est surtout s’exposer à sa prise en charge...

Vaincre ses résistances par rapport aux morphiniques,à l’engagement dans

les techniques psychocomportementales, à l’écoute de la souffrance, etc..

Modifications pratiques dans les propositions de traitement

1-Tenir compte des modifications pharmacologiques

liées au vieillissement et aux pathologies associées

▲masse grasse

▼eau corporelle

▼clearance rénale

▼clearance hépatique

Polymédicamentation

Automédication

Pathologies associées «Start low and go slow »

être prudent

mais pas frileux...

2- Oser remettre en question

certaines règles d’or...

la voie orale n’est pas forcément la voie royale

Savoir passer d’une voie à l’autre Transdermique, sous cutanée, sublinguale, veineuse...

Respecter les équi-analgésies

Recourir à la rotation des voies d’administration

Recourir à la rotation des médicaments

Avoir le matériel adéquat et savoir s’en servir Pousse-seringues électriques, pompes à morphine...

L’appréciation des risques et de l’inconfort

est primordiale... Qui souffre dans cette situation ?

Le malade, le médecin, le soignant, la famille?

Et de quoi souffre-t-il ?

Le taux d’hémoglobine , d’albumine ou d’urée

gène-t-il le patient ou le médecin ?

3- Utiliser des galéniques adaptées

Observance et tolérance sont les garants

d’un traitement efficace

Adapter la galénique avec le malade

(ou consensus d’équipe) si l’on veut éviter: Que les gouttes arrosent le sol

Que les grosses gélules passent par la fenêtre

Que les patchs tapissent les draps

Personnaliser les traitements et recourir aux formes les plus appropriées

Pour respecter l’adage « Start low and go slow », on peut par exemple

utiliser les gouttes d’ORAMORPH pour instituer une morphinothérapie

4- Utiliser davantage les traitements

non médicamenteux

Tout le monde est d’accord sur le principe...

Mais le recours aux techniques de physiothérapie,

relaxation, massages, toucher relationnel,

musicothérapie, hypnose, arthérapie, etc.

reste largement sous utilisé.

Ainsi, les personnes âgées atteintes de démence

par exemple, peuvent bénéficier de nombreuses

approches comportementales qui valoriseront par

ailleurs le travail des soignants et réconforteront

également les familles

Sur un plan purement physiopathologique, l’effet de

ces techniques sur la douleur s’explique par:

- l’activation du contrôle inhibiteur périphérique

- la modulation de l’intégration du message

nociceptif au niveau cérébral ( aires associatives)

5- Mieux prévenir les douleurs induites

Les douleurs induites sont souvent des douleurs indues...

La multiplicité des handicaps et des

pathologies implique souvent des

mobilisations et des soins douloureux qui

rajoutent une couche de douleur supplémentaire...

Fatalisme et minimisation sont trop fréquents.

Evelyne Malaquin-Pavan a bien démontré que si les

médicaments étaient utiles, c’est toute la philosophie

et l’organisation des soins qu’il fallait repenser.

Prévenir avant:

entourer le soin pour limiter l’appréhension

( écoute, collaboration, organisation du soin)

Prévenir pendant :

assurer le confort du soignant et du soigné

(installation, matériel, travail en binôme, détournement

de l’attention, verbalisation,

terminer par qq chose d’agréable)

Prévenir après :

donner les résultats du soin, le critiquer…

Nous avons voulu insister ici sur le savoir être et le savoir faire des soignants, mais il va de soi que les protocoles médicamenteux restent incontournables:

Prescription d’un antalgique adapté

une heure avant le geste ou le soin:

-Tramadol 50mg à lib.immédiate ,

-Morphine (1/6 à 1/10 ème dose 24h)

-MEOPA

-Midazolam (HYPNOVEL) si soin anxiogène

-Lidocaïne-prilocaïne en applic. locale

Prévenir les dérives éthiques

Est-ce la douleur que l’on veut faire taire

ou le malade et ce qu’il nous renvoie ?

COCKTAILS LYTHIQUES COCKTAILS ÉTHIQUES

DOUBLE-EFFET DOUBLE INTENTIONNALITÉ

Ne pas laisser l’euthanasie clandestine

s’inviter sous couvert de soins palliatifs...

- Abstentions contestables

DÉNONCER LES DÉRIVES

Avant de parler d’excès de soins,

s’assurer qu’il n’y a pas défaut de soins…

- Sédations abusives Sédation, réponse bien cadrée aux souffrances non jugulées en SP

Sédation terminale : euthanasie qui n’ose pas dire son nom !

Sous prétexte de non obstination déraisonnable

se camouflent des abstentions contestables, le défaut de soins

CONCLUSION

Dépister, évaluer, classer

Traiter et ré évaluer…

Personnaliser le prendre soin

Ecouter et analyser

en équipe, ne pas rester figés

dans nos protocoles