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Feu trachéal au cours d’une trachéotomie : à propos d’un cas et revue de la littérature. Abstract : Key word : tracheal fire, surgery accident Introduction Les feux survenant au bloc opératoire sont des accidents rares mais souvent très graves. Cependant la plupart de ces feux peuvent être évités à condition de respecter certaines règles de sécurité lors d’une intervention chirurgicale. Nous rapportons notre expérience à propos d’un cas de feu trachéal survenant au cours d’une trachéotomie. Observation Mme V, patiente âgée de 66 ans, ayant comme antécédent une mastectomie en 2001 reconstruite par un lambeau de muscle grand droit de l’abdomen, est atteinte d’un carcinome adénoïde kystique de la cloison nasale étendue à la fosse nasale gauche et dans le sinus maxillaire gauche sans atteinte de l’infrastructure. Une chirurgie d’exérèse associée à une reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal est prévue. Au cours de l’intervention, la patiente est intubée en oro- trachéal, ventilée, en décubitus dorsal Le premier temps opératoire consiste à réaliser une trachéotomie. La dissection jusqu’à la trachée se déroule sans difficulté particulière. Au moment de l’incision de la trachée entre le 4 ème et 5 ème anneau, sonde en place, on utilise un bistouri électrique monopolaire réglé sur le mode fulguration. Le malade est alors ventilé en 100% d’oxygène afin de prévenir une éventuelle désaturation. Dès l’incision, une flamme importante jaillit de l’orifice de trachéotomie pendant 2 secondes, montant à environ 15 cm au dessus du patient. La ventilation par l’oxygène est alors coupée et du sérum physiologique est versé à l’origine de la flamme, permettant son extinction, suivi d’une production d’une fumée noire. La
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Feu trachéal au cours d’une trachéotomie : à propos d’un cas et revue de la littérature.
Abstract :
Key word : tracheal fire, surgery accident
Introduction
Les feux survenant au bloc opératoire sont des accidents rares mais souvent très graves. Cependant la plupart de ces feux peuvent être évités à condition de respecter certaines règles de sécurité lors d’une intervention chirurgicale.
Nous rapportons notre expérience à propos d’un cas de feu trachéal survenant au cours d’une trachéotomie.
Observation
Mme V, patiente âgée de 66 ans, ayant comme antécédent une mastectomie en 2001 reconstruite par un lambeau de muscle grand droit de l’abdomen, est atteinte d’un carcinome adénoïde kystique de la cloison nasale étendue à la fosse nasale gauche et dans le sinus maxillaire gauche sans atteinte de l’infrastructure. Une chirurgie d’exérèse associée à une reconstruction par lambeau musculo-cutané de grand dorsal est prévue.
Au cours de l’intervention, la patiente est intubée en oro-trachéal, ventilée, en décubitus dorsal
Le premier temps opératoire consiste à réaliser une trachéotomie. La dissection jusqu’à la trachée se déroule sans difficulté particulière. Au moment de l’incision de la trachée entre le 4ème et 5ème anneau, sonde en place, on utilise un bistouri électrique monopolaire réglé sur le mode fulguration. Le malade est alors ventilé en 100% d’oxygène afin de prévenir une éventuelle désaturation. Dès l’incision, une flamme importante jaillit de l’orifice de trachéotomie pendant 2 secondes, montant à environ 15 cm au dessus du patient. La ventilation par l’oxygène est alors coupée et du sérum physiologique est versé à l’origine de la flamme, permettant son extinction, suivi d’une production d’une fumée noire. La canule d’intubation est mobilisée, une canule de trachéotomie Shiley est mise en place. La patiente est ensuite extubée, on observe une carbonisation de la partie inférieure de la canule d’intubation (Figure 1).
A l’examen on retrouve une brûlure des muscles sous-hyoidiens, une brûlure très limitée de la peau. Une trachéo-fibroscopie est réalisée au fibroscope souple sous contrôle vidéo. On retrouve un aspect noirâtre circulaire en dessous de l’orifice de trachéotomie descendant jusqu’à la carène. On retrouve des brulûres de éperons bronchiques. On réalise de multiples lavages au bicarbonate de sodium. Un traitement par corticothérapie pendant 3 jours et antibiotique par AUGMENTIN est débuté.
L’évolution de la patiente est marquée par la survenue d’un pneumomédiastin de moyenne abondance à J1, spontanément résolutif. Des lavages bronchiques quotidiens sont réalisés en réanimation permettant d’évacuer des moules bronchiques. Après une aggravation initiale les 3 premiers jours avec apparition d’un SDRA, son état respiratoire
s’améliore permettant de passer en ventilation spontanée, sans oxygène, sur sa canule de trachéotomie. Le recul aujourd'hui est de 4 mois, la patiente a effectué des séances de laser bronchique afin de sectionner des brides dues à une cicatrisation anarchique. Un contrôle radiologique montre la stabilité de la tumeur initiale et la chirurgie d’exèrese est envisagée prochainement.
Discussion
Devant l’apparition d’une complication aussi grave et l’absence de référence française à ce sujet, nous a paru préjudiciable pour les praticiens. On retrouve plusieurs cas de feux survenant au bloc opératoire, en particulier lors de la réalisation de séances de laser endotrachéale.
L’utilisation d’un bistouri monopolaire peut entrainer une combustion en produisant une étincelle, cette dernière peut produire une température de 1000°C en 1 msec (1), ce qui est suffisant pour déclencher une combustion d’un matériel inflammable.
On retrouve dans la littérature 20 articles traitant d’un feu trachéal survenant au cours d’une trachéotomie (….), de séances de laser laryngée (…) ou de chirurgie oropharyngée(…). Le feu survient soit à l’incision de la trachée au bistouri électrique ou lors de coagulation des berges de la trachéotomie.
Certains auteurs conseille de ne pas extuber le patient lors de ces incidents (…) Le tube mis en place permet une ventilation efficace du patient et une réintubation peut se révélée hasardeuse avec une visibilité amoindrie dans un environnement brulé. Cependant il est indispensable de vérifier l’absence de flamme en endolumniale avant de reprendre la ventilation, car un nouveau contact avec l’oxygène peut être le départ d’un nouveau feu.
Des mesures de sécurité ont alors été prise pour prévenir ce genre d’accident :
- Absence de bistouri électrique monopolaire lors de la réalisation de trachéotomie, remplacé par une pince bipolaire.
- Dans la mesure du possible, on évite de ventiler les patients à 100% d’oxygène lors de l’ouverture de la trachée.
- Privilégier l’ouverture de la trachée au bistouri froid dans la mesure du possible.- Préférer l’utilisation d’un bistouri bipolaire lors de coagulation plutôt qu’un
bistouri monopolaire.
Conclusion
Bibliographie
Figure 1 : Canule d’intubation carbonisé à sa partie inférieure.
Bibliographie :
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