LA GOUTTELA GOUTTEDocteur GJ van Miltenburg – Spécialiste Médecine Physique – Ostéopathe – Paris

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LA GOUTTELA GOUTTE

�� Arthropathie microcristallineArthropathie microcristalline caractérisée par la caractérisée par la formation de cristaux intra articulaires formation de cristaux intra articulaires

DEFINITIONDEFINITION

�� Dépôts tissulaires Dépôts tissulaires d'urated'urate dede sodiumsodium par anomalie du par anomalie du métabolisme des purines aboutissant à une métabolisme des purines aboutissant à une augmentation de l'acide urique. augmentation de l'acide urique. augmentation de l'acide urique. augmentation de l'acide urique.

�� Manifestations essentiellement Manifestations essentiellement articulairearticulaire et et rénalerénale

ETIOLOGIEETIOLOGIE

�� FréquenteFréquente

�� Essentiellement chez Essentiellement chez l'hommel'homme (90% des cas) et ne (90% des cas) et ne survient chez la femme qu'après la ménopause survient chez la femme qu'après la ménopause survient chez la femme qu'après la ménopause survient chez la femme qu'après la ménopause

�� Le plus souvent Le plus souvent entre 30 et 50 ansentre 30 et 50 ans chez l'homme, chez l'homme, jamais avant la puberté jamais avant la puberté

ETIOLOGIEETIOLOGIE

�� Habituellement : Habituellement : goutte primitivegoutte primitive, favorisée par la , favorisée par la suralimentation suralimentation

�� Parfois : Parfois : goutte secondairegoutte secondaire à :à :une insuffisance rénale,une insuffisance rénale,�� une insuffisance rénale,une insuffisance rénale,

�� une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, une hémopathie (syndrome myéloprolifératif, leucémie),leucémie),

�� un saturnismeun saturnisme�� la prise de médicaments : diurétiques thiazidiques, la prise de médicaments : diurétiques thiazidiques, ciclosporine A, pyrazinamideciclosporine A, pyrazinamide

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

�� Surcharge urique essentiellement liée, dans la goutte Surcharge urique essentiellement liée, dans la goutte primitive, à une exagération de la synthèse endogène primitive, à une exagération de la synthèse endogène des purines, dont l'acide urique est le catabolite ultimedes purines, dont l'acide urique est le catabolite ultime

�� Les raisons de cet "emballement" de la synthèse Les raisons de cet "emballement" de la synthèse endogène de l'acide urique sont complexes endogène de l'acide urique sont complexes

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

�� L'acide urique provient du métabolisme des nucléotides L'acide urique provient du métabolisme des nucléotides

�� L'acide urique provient de la xanthine grâce à la L'acide urique provient de la xanthine grâce à la xanthine oxydase xanthine oxydase

�� Le mécanisme exact du dérèglement métabolique Le mécanisme exact du dérèglement métabolique demeure inconnu bien que l'on suppose une anomalie demeure inconnu bien que l'on suppose une anomalie enzymatique enzymatique

�� Existence de gouttes enzymopathiquesExistence de gouttes enzymopathiques

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

PHYSIOPATHOGENIEPHYSIOPATHOGENIE

�� La goutte se traduit par des La goutte se traduit par des manifestations aiguësmanifestations aiguës et et des des manifestations chroniquesmanifestations chroniques

CLINIQUECLINIQUE

�� Traduction initiale de la maladieTraduction initiale de la maladie�� par des crises douloureuses et fluxionnaires qui :par des crises douloureuses et fluxionnaires qui :

�� surviennent parfois dans des conditions particulières, surviennent parfois dans des conditions particulières,

LA GOUTTE AIGUELA GOUTTE AIGUE

�� sont parfois annoncées par des prodromes, sont parfois annoncées par des prodromes,

�� siègent habituellement au gros orteil, siègent habituellement au gros orteil,

�� mais peuvent se voir en d'autres articulations, mais peuvent se voir en d'autres articulations,

�� et parfois même en dehors des articulationset parfois même en dehors des articulations : lobe de l’oreille,… : lobe de l’oreille,…

�� 11°° -- Conditions de survenueConditions de survenue

souvent sans cause apparente, mais parfois après un écart de souvent sans cause apparente, mais parfois après un écart de régime, un surmenage, un traumatisme, une intervention régime, un surmenage, un traumatisme, une intervention chirurgicale, ou la prise de certains médicaments (diurétiques chirurgicale, ou la prise de certains médicaments (diurétiques thiazidiques ...)thiazidiques ...)

CLINIQUECLINIQUE

thiazidiques ...)thiazidiques ...)

�� 22°° -- Les prodromes Les prodromes

inconstants :inconstants :

GénérauxGénéraux : malaises, température sub: malaises, température sub--fébrilefébrile

ViscérauxViscéraux : insomnie, irritabilité, constipation, anorexie, : insomnie, irritabilité, constipation, anorexie, dysurie, coliques néphrétiquesdysurie, coliques néphrétiques

LocauxLocaux : picotements, gonflement des veines: picotements, gonflement des veines

�� 33°° -- La crise du gros orteilLa crise du gros orteilManifestation la Manifestation la plus typique. Mode de débutplus typique. Mode de début de la maladie de la maladie 2 fois sur 3. Concerne la MP du I2 fois sur 3. Concerne la MP du I

�� a) La crise typiquea) La crise typiqueDébut brusqueDébut brusque souvent au milieu de la nuit, souvent au milieu de la nuit, douleurs douleurs intensesintenses à type d'arrachement, de broiementà type d'arrachement, de broiement

CLINIQUECLINIQUE

intensesintenses à type d'arrachement, de broiementà type d'arrachement, de broiementhyperesthésie cutanée : hyperesthésie cutanée : contact des draps, palpationcontact des draps, palpation+ impotence fonctionnelle empêchant le malade de se lever+ impotence fonctionnelle empêchant le malade de se leverSignes inflammatoires locaux :Signes inflammatoires locaux :�� tuméfaction du gros orteil à la MP tuméfaction du gros orteil à la MP �� aspect rouge pivoine, luisant + hyperthermie localeaspect rouge pivoine, luisant + hyperthermie locale�� oedème local avec turgescence veineuseoedème local avec turgescence veineuseSignes généraux : Signes généraux : variables, +/variables, +/-- réaction thermique à 38réaction thermique à 38°° -- 3838°°5 5

CLINIQUECLINIQUE

Signes biologiques :Signes biologiques :

�� VS et CRP augmentées, hyperleucocytoseVS et CRP augmentées, hyperleucocytose

hyperuricémie supérieure à 70 mg ou 420 mmol/lhyperuricémie supérieure à 70 mg ou 420 mmol/l

hyperuraturie fréquente : > 600 mg par 24 heures ou 3600 hyperuraturie fréquente : > 600 mg par 24 heures ou 3600

CLINIQUECLINIQUE

hyperuraturie fréquente : > 600 mg par 24 heures ou 3600 hyperuraturie fréquente : > 600 mg par 24 heures ou 3600 mmol/24hmmol/24h

�� Liquide articulaireLiquide articulaire : inflammatoire, > 5000 C/mm3, stérile, : inflammatoire, > 5000 C/mm3, stérile, micro cristaux d’urate de sodium en aiguille, biréfringents, micro cristaux d’urate de sodium en aiguille, biréfringents, intraC et intra articulaires, dissous par l’uricaseintraC et intra articulaires, dissous par l’uricase

Evolution :Evolution :

�� durée variable de 2 jours à trois semainesdurée variable de 2 jours à trois semaines

�� maximum la nuit, pour diminuer au lever du soleil maximum la nuit, pour diminuer au lever du soleil ("au chant du coq")("au chant du coq")

CLINIQUECLINIQUE

("au chant du coq")("au chant du coq")

�� sensibilité à la COLCHICINEsensibilité à la COLCHICINE qui fait rétrocéder les qui fait rétrocéder les douleurs en 24 à 48 heuresdouleurs en 24 à 48 heures

�� b) Les crises atypiquesb) Les crises atypiques

�� crises atténuées, larvées à type de "crisettes" brèves, ou crises atténuées, larvées à type de "crisettes" brèves, ou torpides à type de "goutte asthénique" traînante, "pseudotorpides à type de "goutte asthénique" traînante, "pseudo--phlegmoneuse" pouvant conduire à tort au diagnostic phlegmoneuse" pouvant conduire à tort au diagnostic

CLINIQUECLINIQUE

phlegmoneuse" pouvant conduire à tort au diagnostic phlegmoneuse" pouvant conduire à tort au diagnostic d'abcèsd'abcès

�� 44°° -- Les crises des autres articulationsLes crises des autres articulations

Rares au début, mais de fréquence croissante avec l'évolution Rares au début, mais de fréquence croissante avec l'évolution Même aspect clinique Même aspect clinique

CLINIQUECLINIQUE

Généralement, crises monoGénéralement, crises mono--articulaires :articulaires :

�� membres inférieurs : tarse, cheville, genoumembres inférieurs : tarse, cheville, genou

�� membres supérieurs parfois : mains, poignets, coudes, membres supérieurs parfois : mains, poignets, coudes, parfois épauleparfois épaule

�� jamais la hanche ou au rachisjamais la hanche ou au rachis

Exceptionnellement : crises polyarticulairesExceptionnellement : crises polyarticulaires

�� 55°° -- Les crises extraLes crises extra--articulairesarticulaires

bursites, ténobursites rotuliennes, achilléennes, olécrâniennesbursites, ténobursites rotuliennes, achilléennes, olécrâniennes

CLINIQUECLINIQUE

�� 66°° -- Evolution générale de la goutte aiguëEvolution générale de la goutte aiguë

-- se fait habituellement vers la répétition des crisesse fait habituellement vers la répétition des crises

-- intervalles variables : des années, des mois, des semainesintervalles variables : des années, des mois, des semaines

-- extension variable : monoextension variable : mono--, oligo, oligo-- polyarticulairepolyarticulaire

CLINIQUECLINIQUE

-- extension variable : monoextension variable : mono--, oligo, oligo-- polyarticulairepolyarticulaire

-- diminution des crises en intensité mais augmentation en diminution des crises en intensité mais augmentation en fréquence et en duréefréquence et en durée : les intervalles entre les crises : les intervalles entre les crises diminuent peu à peu aboutissant, après plusieurs années, à la diminuent peu à peu aboutissant, après plusieurs années, à la goutte chroniquegoutte chronique

�� Elle traduit la surcharge uratique des tissus Elle traduit la surcharge uratique des tissus

�� tissus sous cutanés : tophitissus sous cutanés : tophi

articulations : arthropathies uratiquesarticulations : arthropathies uratiques

LA GOUTTE CHRONIQUELA GOUTTE CHRONIQUE

�� articulations : arthropathies uratiquesarticulations : arthropathies uratiques

�� tissus rénaux : lithiasetissus rénaux : lithiase et et néphropathiesnéphropathies

�� Conséquence d‘uneConséquence d‘une hyperuricémiehyperuricémie chronique non ou mal chronique non ou mal traitéetraitée

�� 11°° -- Les tophi sousLes tophi sous--cutanéscutanés

apparaissent après plusieurs années d'évolution :apparaissent après plusieurs années d'évolution :

Aspect :Aspect : sous forme de nodules indolores, saillant sous la peau sous forme de nodules indolores, saillant sous la peau qui est fine, parcourue de varicosités, et qui laissent qui est fine, parcourue de varicosités, et qui laissent

CLINIQUECLINIQUE

qui est fine, parcourue de varicosités, et qui laissent qui est fine, parcourue de varicosités, et qui laissent transparaître un contenu blanc jaunâtretransparaître un contenu blanc jaunâtre

Ils sont isolés ou réunis en une masse bosseléeIls sont isolés ou réunis en une masse bosselée

Taille :Taille : d'une tête d'épingle à celle d'une oranged'une tête d'épingle à celle d'une orange

Consistance : molle puis dure, laissant parfois sourdre un Consistance : molle puis dure, laissant parfois sourdre un contenu pâteux blanchâtre ou crayeux : présence de cristaux contenu pâteux blanchâtre ou crayeux : présence de cristaux d'urate de sodium d'urate de sodium

SiègeSiège : : pavillon de l'oreille, coudes, pieds, mains qu'ils pavillon de l'oreille, coudes, pieds, mains qu'ils déforment en "botte de radis" ou "bottes de panais"déforment en "botte de radis" ou "bottes de panais"

CLINIQUECLINIQUE

�� 22°° -- Les arthropathies chroniques uratiquesLes arthropathies chroniques uratiquesse voient après plusieurs années d'évolution et sont se voient après plusieurs années d'évolution et sont habituellement habituellement associées aux tophi sousassociées aux tophi sous--cutanéscutanés

Clinique : Clinique :

CLINIQUECLINIQUE

Clinique : Clinique : Celle d'un rhumatisme chronique avec des articulations Celle d'un rhumatisme chronique avec des articulations douloureuses, raides et déformées, évoquant arthrose ou douloureuses, raides et déformées, évoquant arthrose ou rhumatisme inflammatoirerhumatisme inflammatoireLocalisation à des articulations qui ont présenté antérieurement Localisation à des articulations qui ont présenté antérieurement des crises répétées : pieds, cheville, genou, main, coude, etc... des crises répétées : pieds, cheville, genou, main, coude, etc... mais jamais la hanche ou le rachismais jamais la hanche ou le rachis

Radiologie :Radiologie :

Lorsqu'il existe des tophi intraLorsqu'il existe des tophi intra--osseux,osseux, ils sont ils sont responsables de géodes donnant aux épiphyses des os responsables de géodes donnant aux épiphyses des os tubulaires des mains et des pieds un aspect troué, dentelé, ou tubulaires des mains et des pieds un aspect troué, dentelé, ou encoché en "hallebarde"encoché en "hallebarde"

CLINIQUECLINIQUE

�� 33°° -- Les manifestations rénalesLes manifestations rénales

sont représentées par la lithiase et les néphropathiessont représentées par la lithiase et les néphropathies

�� a) La lithiasea) La lithiase

CLINIQUECLINIQUE

�� a) La lithiasea) La lithiase

fréquence est de 10 à 30% dans l'ensemble des gouttesfréquence est de 10 à 30% dans l'ensemble des gouttes

peut survenir au cours de la goutte chroniquepeut survenir au cours de la goutte chronique

peut déjà se manifester au cours de la goutte aiguëpeut déjà se manifester au cours de la goutte aiguë

peut même la précéderpeut même la précéder

Se traduit par des crises de coliques néphrétiques et autres Se traduit par des crises de coliques néphrétiques et autres complications des lithiases. Lithiase radiocomplications des lithiases. Lithiase radio--transparentetransparente

Favorisée dans son déclenchement par les traitements uricoFavorisée dans son déclenchement par les traitements urico--éliminateurséliminateurs

�� b) Les néphropathies chroniquesb) Les néphropathies chroniques

Moins fréquentesMoins fréquentes

Se voient essentiellement au stade de la goutte chroniqueSe voient essentiellement au stade de la goutte chronique

CLINIQUECLINIQUE

Peuvent se traduire par : Peuvent se traduire par :

une albuminurie simple permanenteune albuminurie simple permanente (qu'il ne faudra pas (qu'il ne faudra pas confondre avec l'albuminurie transitoire de certaines crises confondre avec l'albuminurie transitoire de certaines crises aiguës)aiguës)

ou ou une néphrite azotémiqueune néphrite azotémique éventuellement accompagnée éventuellement accompagnée de HTA, avec insuffisance rénale chronique et évolution vers la de HTA, avec insuffisance rénale chronique et évolution vers la mortmort

�� c) La néphropathie aiguë oligoanurique c) La néphropathie aiguë oligoanurique

très rare mais grave si elle n'est pas rapidement traitée et ne se très rare mais grave si elle n'est pas rapidement traitée et ne se rencontre pratiquement que dans certaines gouttes et rencontre pratiquement que dans certaines gouttes et hyperuricémies secondaires à des hémopathies graves ou à la hyperuricémies secondaires à des hémopathies graves ou à la suite d'un traitement (antimitotiques, etc...) aboutissant à une suite d'un traitement (antimitotiques, etc...) aboutissant à une

CLINIQUECLINIQUE

suite d'un traitement (antimitotiques, etc...) aboutissant à une suite d'un traitement (antimitotiques, etc...) aboutissant à une libération massive d'acide urique dans le sang, les tubes rénaux libération massive d'acide urique dans le sang, les tubes rénaux se trouvent obstrués par cette débacle uratiquese trouvent obstrués par cette débacle uratique

�� Symptomatique : Symptomatique : pour les crises aiguëspour les crises aiguës

�� Physiopathogénique :Physiopathogénique : pour le traitement de fondpour le traitement de fond

TRAITEMENTTRAITEMENT

�� Repos :Repos : déclive du MI, cryothérapie, baumesdéclive du MI, cryothérapie, baumes

�� Régime :Régime : alimentation légère à base de légumes, de alimentation légère à base de légumes, de fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale

TRAITEMENT de la CRISE AIGUETRAITEMENT de la CRISE AIGUE

fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale fruits, d'hydrates de carbone avec 2 litres d'eau minérale (EVIAN, VITTEL, CONTREXEVILLE) par jour, dont 1/2 (EVIAN, VITTEL, CONTREXEVILLE) par jour, dont 1/2 litre d'eau de VICHY pour alcaliniser les urineslitre d'eau de VICHY pour alcaliniser les urines

�� Médicaments :Médicaments : COLCHICINE et AINS en cas COLCHICINE et AINS en cas d'intolérance ou de résistance à la colchicined'intolérance ou de résistance à la colchicine

�� Régime hypopuriniqueRégime hypopurinique

�� Augmentation de la diurèse Augmentation de la diurèse

TRAITEMENT de FONDTRAITEMENT de FOND

�� Prescription d'uricoéliminateurs ou d'uricoinhibiteurs Prescription d'uricoéliminateurs ou d'uricoinhibiteurs

�� Les uricoéliminateursLes uricoéliminateurs

�� benzbromarone (DESURIC®) comprimés à 100 mg, à la benzbromarone (DESURIC®) comprimés à 100 mg, à la posologie de 1 à 2 comprimés par jour posologie de 1 à 2 comprimés par jour

TRAITEMENT de FONDTRAITEMENT de FOND

posologie de 1 à 2 comprimés par jour posologie de 1 à 2 comprimés par jour

Toujours institué en dehors des crises aiguës et sous Toujours institué en dehors des crises aiguës et sous couvert de Colchicinecouvert de Colchicine

�� Précaution : risque de déclenchement d'une crise de Précaution : risque de déclenchement d'une crise de colique néphrétique ou d'une crise articulaire colique néphrétique ou d'une crise articulaire

�� Les uricoLes urico--inhibiteursinhibiteurs

�� Inhibent la production endogène d'acide uriqueInhibent la production endogène d'acide urique

TRAITEMENT de FONDTRAITEMENT de FOND

�� L'allopurinol (ZYLORIC®) : de 1OO à 3OO mg par jourL'allopurinol (ZYLORIC®) : de 1OO à 3OO mg par jour

�� Agit en inhibant l'action de la xanthineAgit en inhibant l'action de la xanthine--oxydase qui transforme oxydase qui transforme l'hypoxanthine en xanthine et la xanthine en acide uriquel'hypoxanthine en xanthine et la xanthine en acide urique

�� Intolérances rares. Peut être prescrit en cas de lithiase ou Intolérances rares. Peut être prescrit en cas de lithiase ou d'insuffisance rénaled'insuffisance rénale