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APPAREIL RESPIRATOIRE – Syndromes en sémiologie respiratoire

19/10/2015BEOLETTO Florian DFGSM 3CR : Sonia SAIDIAppareil respiratoirePr. Ph. Astoul16 pages

Syndromes en sémiologie respiratoire

A. Introduction

Importance de l'interrogatoire : l'anamnèse (recueillir des signes) doit comprendre les incontournables :• Fumez-vous ?• Curriculum laboris (de l'adolescence à la retraite)• Quels sont les traitements actuels et antérieurs

A l'issu de cet interrogatoire vient l'examen du patient.Puis,on a une suspicion diagnostique : l'ensemble des signes (fonctionnels, généraux et physiques) peut êtreregroupé en syndromes.

B. Syndromes pleurauxI. Epanchement pleural liquidien

Sémiologie radiologique : opacité homogène, unilatérale, non systématisée (CR :non correlé à l'anatomiebronchique des voies aeriennes), qui efface les contours de éléments de voisinage (signe de la silhouette) etrepousse les éléments de voisinage (clarté de la trachée déviée du coté contro-latérale par rapport auxapophyses épineuses).

Signe de la silhouette : 2 opacités en contact sur le même plan radiologique effacent leurs contours.

Cette opacité est concave vers le haut en dedans : il s'agit de la courbe de Damoiseau.

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Plan

A. Introduction

B. Syndromes pleuraux

I. Epanchement pleural liquidien

II. Epanchement pleural aérique

C. Syndromes de condensation pulmonaire

I. Syndromes de condensation systématisés non rétractiles

II. Syndromes de condensation systématisés rétractiles

D. Syndromes médiastinaux

E. Explorations fonctionnelles respiratoires


Dans la plèvre, il a une pression négative par l'action de 2 forces opposées :• La cage thoracique tend à s'expandre (force dirigée vers l'extérieur)• alors que le poumon a tendance à la rétraction (force vers l'intérieur).

La présence de liquide entraîne une perte de négativité au sein de la cavité pleurale et une déviation de la massemédiastinale.

Repères :• Pointe de l'omoplate : 2L de liquide.• Acromion : 3L de liquide.• « Poumon blanc » : 4L de liquide.

A la différence, une attraction du médiastin correspond à une atélectasie (due à une privation d'air en aval)qu'il ne faut surtout pas confondre avec une pleurésie car pour une personne en détresse respiratoire :

• réaliser une bronchoscopie pour désobstruer les voies aériennes ne sert à rien s'il s'agit d'une pleurésie :problème pleural ; il faut réaliser une ponction pleurale.

• réaliser une ponction pleurale s'il s'agit d'une atélectasie ne sert à rien. De plus, on la transforme enhémopneumothorax. Il faut faire une bronchoscopie.

Une opacité qui s'atténue vers le sommet du poumon est très évocateur d'un problème pleural.

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NB : à l'extrême périphérie du poumon, une zone est avasculaire : c'est le bandeau cortical (CR : On le voitmieux sur le scanner,il y a 2 -3 mil et la radiographie thoraciquelimetres autour du poumon qui est noir,cettezone avasculaire représente l'apposition des 2 feuillets pleuraux ). Dans les pnemopathies interstitielles ,c'est unsigne pathognomonique de fibrose pulmonaire (quand il disparaît je suppose...).

Sémiologie clinique : • Abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation• Abolition des vibrations vocales à la palpation• Matité à la percussion

Dans le cas d'une pleurésie, il faut réaliser une ponction pleurale, sous anesthésie locale :• On utilise dans l'idéal des aiguilles prévues à cet effet (aiguille proprement dite, puis insertion d'un

mandrin pointu qu'on retire ensuite pour insérer un mandrin mousse (CR :pour ne pas abimer lepoumon ,une fois que l'on est dans la cavité pleurales,on abouche une seringue apres avoir enlever lemandrin mousse ,on ferme le robinet pour qu'il n'y ai pas d'air qui rentre dans le poumon)

• Le malade ne doit pas être à jeun• Il faut informer le patient (comme pour la gazométrie artérielle)• Il faut avoir regardé TP, TCK et plaquettes ainsi que la radiographie thoracique.•

Il faut piquer en pleine matité ! (et non pas à la pointe de l'omoplate,...)

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Le liquide pleural est citrin à l'état physiologique.

Il peut être :• Sérohémorragique• Légèrement trouble• Purulent• Lactescent : cas du chylothroax dont la cause est sûrement un lymphome (maladie néoplasique

ganglionnaire)Dans le liquide pleural, on réalise une analyse :

• Cytologique• Biochimique : protidopleurie, lacticodéshydrogénase (LDH)

◦ liquide riche en protide et en LDH = exsudat = origine inflammatoire (inflammation, cancer,maladie immunologique...)

◦ liquide pauvre en protide et en LDH = transsudat = origine mécanique (décompensationcardiaque, insuffisance hépatocellulaire et ascite, insuffisance rénale chronique...)

• Bactériologique

Lorsque la ponction pleurale n'aboutit pas audiagnostic, on peut faire une endoscopiepleurale, c'est à dire une thoracoscopie (sousanesthésie locale) : on laisse entrer de l'airpour que le poumon se décolle puis on faitune incision de 1 cm pour passer un trocartqui accueille une optique.

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Poumon en mauvaise état : bullesd'emphysème + plaques pleurales(réaction cicatricielle fibreusecalcifiée qui restera bénigne) +épaississement des vaisseauxlymphatiques (moins bénin).

C'est un cancer de la plèvre parexposition à l'amiante.

NB : coupe qui passe par la crosse de l'aorte, et donc T4. La carina est en regard de T6.CR:rappel:au scanner:on regarde par dessous

La pleurésie est à différencier du pneumothorax, même s'ils concernent tous deux la cavité pleurale.

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II. Epanchement pleural aérique

Sémiologie clinique :• Douleur violente à type de point de coté avec un essoufflement. La douleur et l'essoufflement

s'atténuent mais une gène est persistante.• Abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation• Abolition des vibrations vocales à la palpation• Tympanisme à la percussion

Le pneumothorax est rarement grave.

Cependant, dans certains cas, on peut avoir une hyperpression avec compression du médiastin : c'est unpneumothorax compressif dit pneumothorax « à soupape ».Dans ce cas, il y a une brèche pulmonaire : à chaque inspiration, de l'air rentre dans la cavité pleural.

Il faut intervenir rapidement car :• Une déviation importante du médiastin constitue un obstacle sur le retour veineux : compression de la

veine cave qui entraîne un désamorçage de la pompe cardiaque pouvant donner des troubles du ryhtmecardiaque.

• Un pneumothorax peut ne pas être complet du fait de la présence d'une bride (accolement des 2 feuilletspleuraux) qui s'est formée suite à une infection, inflammation, fibrose... Cette bride peut se déchirer, etsi elle est vascularisée, le pneumothorax devient un hémopneumothorax par rupture de bride. C'estun signe de gravité extrême, seule urgence pour le pneumothorax.

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Prise en charge d'un pneumothorax : il faut évacuer l'air de la cavité pleurale (sous anesthésie locale).

Plusieurs méthodes :• La plus connue qu'il ne faut plus faire : mettre un drain de gros calibre.• Utilisation de drains thoraciques de petites calibre (3-4 mm) constitués d'une aiguille, d'un guide

(désilet) et d'un dilatateur. Prise en charge mini invasive.▪ Après la ponction à l'aiguille, on passe le guide ;▪ On retire l'aiguille en laissant le guide (desilet);

Mise en place du dilatateur qui augmente le diamètre du trou ;▪ On habille le désilet du cathéter proprement dit ;▪ Le cathéter prend une forme de queue de cochon,les trous sont orientés vers l'intérieur de la

spirale, empêchant qu'ils ne se bouchent ou qu'ils n'abiment la paroi du poumon.

CR : une fois le cathéter mies en place, le guide est retiré , et il est brancher à une aspiration murale,pour quele poumon se ré-expandre ,(il se plaque à nouveau contre la paroi )

On peut réaliser une thoracoscopie diagnostique.

Un bleps ne présente pas de vaisseaux à sa surface. C'est une simple herniede la plèvre viscérale : il n'y a donc pas de communication avec les voiesaériennes.

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A l'inverse, une bulle présente des vaisseaux sur sa paroi et est enconnexion avec les réseaux aériens.

Leur prise en charge est différente. Pour le bleps, déposer du talc permet de recoller cette partie de la plèvre.

Dans certaines situations, le poumon ne peut pas revenir à la paroi (cas des pleurésies cancéreuses).

D'où vient l'air des pneumothorax ?

Il existe plusieurs hypothèses :• Anomalie de la surface du poumon qui crée une brèche et entraîne une fuite d'air.• Anomalie du mésothélium : il forme normalement une couche unicellulaire avec de nombreuses zones

d'attaches. Chez un sujet faisant un pneumothorax, cette couche unicellulaire n'est pas continue etséparée de zones de fibrose : on parle d'élasto-fibrose. Ces moyens d'accolement sont beaucoup pluslâches que sur le plan physiologique.Cette anomalie, associée à un facteur déclenchant, peut entraîner un pneumothorax.

Ces facteurs déclenchant sont en rapport avec des modifications de la pression barométrique (augmentationpendant les orages, concerts de hard rock où le spectateur est trop proche de l'enceinte,...).

La présence d'air dans la plèvre est une contre indication formelle au voyage en avion.Selon la loi de Boyle Mariotte, le produit de la pression et d'un volume est une constante dans un système clos,à température constante.

P1V1 = P2V2

1 : au sol ; 2: dans l'avion.

La pressurisation d'une cabine est équivalente à une altitude de 2148 m en vitesse de croisière.Au décollage (2), étant donné qu'il a une diminution de la pression, le volume du pneumothorax augmente.

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C. Syndromes de condensation pulmonaire

Une condensation pulmonaire correspond à un remplissage des voies aériennes par du matériel (débriscellulaires, plasma,...).

Radiologiquement, il peut être très dense ou moins important. Si des zones aériennes ne sont pas remplis dematériel, on va avoir un aspect aérien en raille appelé bronchogramme aérien.

Plus le syndrome de condensation intéresse le parenchyme (en dehors des voies aériennes), moins il va êtresystématisé.

I. Syndromes de condensation systématisés non rétractiles Sémiologie clinique :

• Douleur thoracique brutale en coup de poignard, augmentée par l'inspiration et la toux (douleurpleurale ; le poumon en lui même ne fait pas mal), dyspnée, contexte fébrile (possibilité de récurrenceherpétique)

• Matité à la percussion• Abolition du murmure vésiculaire à l'auscultation• On ne peut pas dire que les vibrations vocales ont augmentées mais elles ne sont pas abolies (formation

d'une caisse de résonance)

Diagnostic : pneumopathie franche lobaire (PFLA).C'est le seul cas de figure où le syndrome de condensation alvéolaire est quasiment systématisé (normalement,aucune raison que se soit systématisé puisque ne concerne pas uniquement les voies aériennes, mais aussi leparenchyme).

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Un syndrome de condensation est la plupart du temps d'origine infectieuse, le germe étant le plus souvent unpneumocoque (streptoccocus pneumoniae).

Normalement, entre la coupole diaphragmatique gauche et la poche à air gastrique(CR:sur la radio ,tache plusfoncée ,en bas,sous le poumon gauche), il y a 1,5 cm.Lorsque cette distance est supérieure, cela traduit un événement pleural (liquide) ou une condensation.

Ce syndrome est dit non rétractile car les sécrétions sont mobilisables (à la toux, lors de la radio...), elles nesont pas fixées.

II. Syndromes de condensation systématisés rétractiles

On parle d'atélectasie : obstacle sur les voies aériennes entraînant une privation d'air en aval (apneumatose).La partie du poumon non aérée à une tendance à la rétraction et donc à l'attirance des organes de voisinage.

On utilise un fibroscope flexible ou un bronchoscope rigide.

On peut poser des prothèses en silicone au niveau de la trachée et de lacarène pour assurer la béance de la voie en cas de sténose.

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Ascension de la coupolediaphragmatique gauche, attraction dumédiastin sur le plan homolatéral,déviation du hile pulmonairehomolatéral, ascension de la poche à airgastrique.

CR:on a un obstacle (non mobilisable)au niveau de l'origine de la bronchesouche gauche.Traitement:desobstruction avec unfibroscope rigide pour reventiller lepoumon.

Opacité homogène systématisée attirantles éléments de voisinage (trachée +scissure) : tumeur

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D. Syndromes médiastinaux

Eléments fondamentaux : (très important)• Le nerf phrénique gauche : cours le long du péricarde coté gauche, et innerve le diaphragme• Le nerf récurrent gauche : innerve corde vocale gauche et nait sous la crosse de l'aorte à partir du

pneumogastrique gauche (X) qui descend le long de la crosse de l'aorte. Le trajet du nerf récurrentgauche est dans l'angle trachéo-oesophagien

• Le nerf récurrent droit : nait du pneumogastrique droit, mais beaucoup plus haut, puisqu'il passe sousla sous clavière droite.

Ainsi, une paralysie de la corde vocale droite intéresse la région sous clavière. Une paralysie de la cordevocale gauche intéresse le niveau de la crosse de l'aorte (T4-T5).Loge de Barety : limitée en avant et en dedans par la crosse de l'aorte, en avant et à droite par la veine cavesupérieure, en bas et à droite par la veine azygos et notamment sa crosse.

Médiastin antérieur

Supérieur Goitres

MoyenDysembryomes hétéroplasiquesTumeurs ganglionnairesTumeurs thymiques

InférieurKystes pleuro-péricardiques(reliquats embryonnaires)

Médiastin moyenTumeurs ganglionnairesKystes bronchogéniques

Médiastin postérieur Supérieur Tumeurs neurogènes

Inférieur Tumeurs oesophagiennesKystes para-oesophagien

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Méga oesophage

Signe de la silhouette : (très important)

Opacité homogène systématisée quiefface les éléments de voisinage (borddroit du cœur) : signe de la silhouettepositif.Cette opacité est donc sur le mêmeplan que le cœur, donc dans lemédiastin antérieur.

Opacité homogène systématisé quirespecte les contours du cœur : signede la silhouette négatif.Cette opacité n'est pas dans le plan ducœur.

Exploration du médiastin par :• échoendoscopie trachéobronchique ;• médiastinoscopie : la principale indication est l'exploration des territoires ganglionnaires.

◦ médiastinoscopie axiale : visite des ganglions aux alentours de la trachée.◦ médiastinoscopie para-sternale : visite des ganglions sur la crosse de l'aorte.

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Morbidité de la médiastinoscopie (pas de mortalité, geste très sur) : 0,5 % :• Hémorragie• Pneumothorax résiduels• Médiastinite• Paralysie récurentielle (le récurrent est suivi tout le long de l'examen)

Quelle est la différence entre adénomégalie et adénopathie ?

Dans les deux cas, ils sont gros mais :• dans l'adénomégalie, la forme reste ovoïde (conservée). La probabilité qu'une adénomégalie soit

pathologique est médiocre.• dans l'adénopathie, la forme devient ronde (non conservée). La probabilité qu'une adénopathie soit

pathologique est très élevée.

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E. Explorations fonctionnelles respiratoires (non prévu initialement, mais face à notre désemparement, le profn'a pu résisté. Une pensée pour la personne qui a pris le ronéo de ce cours très mal expliqué)

La courbe correspond à :• Respiration à volume courant (VT)• puis expiration plus marquée• et grande inspiration puis bloquer.• Ensuite, on demande à la personne de souffler le plus vite possible à fond.• Après, la personne reprend son souffle normal.

On peut voir le volume courant (VT) et la fréquence respiratoire.La première seconde de la courbe entre le sommet de la grande inspiration où le patient a bloqué sa respirationet sa grande expiration correspond au volume expiratoire maximum seconde (VEMS).Le DEMM 25-75 correspond à la partie de 25% à 75% de cette courbe (on supprime les 25% du début et de lafin).

Lors de la mesure du VEMS, les épaules s'abaissent, le diaphragme monte, les muscles accessoires entrent enjeu... Il s'agit donc d'une approche un peu grossière du volume expiré. La DEMM 25-75 est donc plusindépendante de la mise en jeu des muscles ; on a ainsi plus le reflet de ce qui se passe dans les voies aériennespériphériques.

Un asthmatique peut dire qu'il va bien mais en fait, c'est son VEMS qui va bien. Son DEMM 25-75 est enréalité abaissé.L'asthme résulte d'une inflammation de la muqueuse et d'une hyperactivité de cette muqueuse.

La capacité vitale (CV) correspond à ce qui manque au VEMS pour atteindre le bas de la portion expiratoire dela courbe.Si on ajoute à la CV le volume résiduel (VR, qui ne peut pas être mesuré par une spirométrie simple mais àl'aide d'une cabine pléthysmographique), on obtient la capacité pulmonaire totale (CPT).

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Ainsi :• Trouble ventilatoire obstructif grossier : modification du VEMS.• Atteinte des voies périphériques : modification du DEMM 25-75.• Trouble respiratoire restrictif : modification de la CPT (ce n'est pas la CV, il faut prendre en compte le

VR).

Courbe débit-volume : obtenue par spirométrie, permet de voir comment la personne a soufflé.

Le site du « Collège des enseignants de pneumologie » possède un livret de spirométrie très bien fait que leprofesseur nous conseille.Vous trouverez sur le groupe de la promo toutes les images que le professeur m'a transmis.

Tout d'abord, je dédicace ce ronéo aux rouge-gorges de mes cèdres du Liban qui rendent chacune de mesjournées plus belles en partageant leur magnifique mélodie. Je promets de vous construire un nichoir.

Ensuite, une spéciale à Kenza et Guillaume pour m'avoir répondu à 23h55.

Et enfin, aux SNF (au moins, Noémie est contente), NO NAME (au moins, Kenza est contente) ou encore PAS...

Merci à Paul, Nicolas, Noémie Marie-Lucie, Floriane, Fanny, Mathilde, Solène (« c'est la faute à Florian ! » :je t'oublie pas toi ahah), Kenza et Guillaume (oui encore une fois xD) qui me supportent chaque jour :« ooooohhhhh noooooooooooooooooonnnnnnnn !!!!!!!! »

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