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MISE EN PLACE D’UN TIIH DANS UN HÔPITAL PÉRIPHÉRIQUE

18 MOIS D’EXPÉRIENCE

SUR BRIGNOLESC. Bar, J.C. Baille, L. Chavaroc, Y. Loslier, C. Borras

Plan

• Genèse du projet ………….…..……….… Dr Christian BAR • Mise en pratique ……........ Dr Jean Christophe

BAILLE • Retour de terrain ………… Mme Laurence CHAVAROC • Bilan d’activité ………..…………….… Mr Yannick LOSLIER • Bilan global ………………….…...… Mme Caroline BORRAS • Questions

Objectifs

• Tenter de démontrer que ce projet est réalisable

• Tenter de démontrer que ce projet est bénéfique

• Vous donner des raccourcis pour réaliser ce projet

Genèse du projet

• Pourquoi un TIIH à Brignoles? • Volet recos et réglementation • Volet économique • Volet organisationnel

Pourquoi un TIIH à Brignoles ?

• Un plateau technique ne permettant pas de répondre à tous les besoins : • USIC +/- coronarographie • UNV • Spécialités : pédiatrie, ……

• Un plateau disponible pour des « retours » (Réa>SC)

• 1500 transferts annuel à partir des urgences (TIH, TIIH, ambulances), stable depuis 10 ans, mais …

• Un projet de pôle (anesthésie /urgences)


Une situation géographique classique


Situation géographique : la contraposée du théorème de Pythagore

Volet reco. et réglementations

2004


Décret relatif à la profession d’infirmiers de 2004 (Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V : ANNEXE) Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : …..

Point 41 « Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins »


Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d'urgence et modifiant le code de la santé publique Sous-section 4 Transport sanitaire infirmier inter-hospitalier Art. R. 6312-28-1. - Le transport infirmier inter-hospitalier est organisé par les établissements de santé et réalisé soit par leurs moyens propres agréés, soit par des conventions avec des entreprises de transport sanitaire. Il est assuré, en liaison avec le SAMU, par une équipe composée d'un conducteur ou d'un pilote titulaire du titre délivré par le ministre chargé de la santé, et d'un infirmier qui intervient dans les conditions prévues à l'article R. 4311-7. Cette équipe peut être placée sous l'autorité d'un médecin responsable d'une structure de médecine d'urgence. L'organisation et le fonctionnement des transports infirmiers inter-hospitaliers font l'objet d'une évaluation annuelle. »


SROS (révision SROS PRS PACA 2012-2016)

Point 4.10.2.3 : Les SMUR

« Les transports infirmiers inter hospitaliers sont insuffisamment mise en oeuvre. Appartenant en propre à des établissements hospitaliers leurs moyens peuvent être mis à disposition par voie de convention. »

« Des protocoles précis définissant les indications retenues et les modalités de surveillance et les liaisons avec les services de référence doivent en garantir la sécurité et faciliter leur développement. »


Rapport Jean Yves Grall juillet 2015

Point 3.3.5 : développer les TIIH

« l’utilisation plus fréquente des TIIH est de nature à réduire le besoins (sic) en urgentistes »

Volet économique

• Initialement sur fonds propres • Redéploiement de 2 IADE du bloc vers les urgences • Embauche de 2 ambulanciers • Achat d’un véhicule type TIIH

• Espoir initial • Diminution des frais de transports sanitaires privés • Optimisation de la T2A des urgences par

mutualisation de l’IADE et Ambulancier

• Au final • L’activité TIIH est incluse dans le calcul du FIR

SMUR

Volet organisationnel

• Sécurisation • Des patients stables à paramédicaliser • Par la proximité des SMUR primaires du 83 et du

13 si besoin de renfort

• Optimisation / accélération : • Des transferts de patients stables

• TIIH SUR PLACE !

• De la libération de places dans un service exigu • Par un turn over majoré lorsque l’équipe travaille

aux urgences

• Principe à expérimenter d’un TIIH « déporté »

Mise en œuvre pratique

• Choix du vecteur • Choix de

l’équipe • Achat du

• Protocolisation • Formation initiale

Choix du vecteur

1. Sur le plan législatif 1. Norme NF EN 1789 (12/1999) Modifiée 08/2007 2. Arrêtés successifs 2009/11/13

2. Les recommandations

« le vecteur de transport doit être de type ASSU et comporte un équipement adapté à la surveillance et à la sécurité du patient. »

Les Transferts Infirmiers Inter Hospitaliers : TIIH

Recommandations de SAMU de France

2004

NORME NF EN 1789 10G

Choix du vecteur

3. Adapter son choix aux besoins de l’hôpital

▪ État des lieux du SMUR de Brignoles ▪ 1 SMUR (50 à 60000 Km/an) ▪ 2 véhicules équipés: 80 000 et > 200000 Km

▪ Optimiser l’utilisation du nouveau véhicule ▪ Utilisation possible en SMUR primaire (indisponibilité VML) ▪ Utilisation possible en cas d’accident catastrophique (renfort)

▪ Contraintes budgétaires

Acquisition d’un véhicule ASSU équipé type AR

Choix de l’équipe

1. Sur le plan réglementaire

❖ Recommandations de SAMU de France ❖ L’infirmier: « expérience dans le transport SMUR ou être

IADE et justifier d’un maintien de compétence en SMUR »

❖ Décret n°2006-576 du 22 mai 2006 (art. R6312-28-1) ❖ équipe composée d’un conducteur ou d’un pilote titulaire

du titre délivré par le ministre chargé de la santé, et d’un infirmier qui intervient dans les conditions prévues à l’article R. 4311-7 (décret n°2004-802 du 29/07/2004)

Choix de l’équipe

2. Prendre en compte l’expérience d’autres SAMU IADE IDE Ambulancier Stagiaire

SAMU 84 X X +/-SAMU 83 X X XSAMU 33 X X

SAMU 54 X XSAMU 01 X XSAMU 67 +/- X X

Choix du CH Brignoles➢ 1 ambulancier SMUR

➢ 1 infirmier anesthésiste DE

✵

✵ Étude de faisabilité de mai à juillet 2004

Achat du vecteur

Mise en place d’un marché public « Fourniture, livraison et équipement d’un véhicule dédié au S.M.U.R. »

3 lots

✓ Règlement de consultation ✓ C.C.T.P. ✓ C.C.A.P.

✓ Fourniture et livraison d’un véhicule ✓ Équipement et aménagement d’un

véhicule dédié au SMUR ✓ Fourniture et installation du matériel

d’intervention

Dossier d’appel d’offre

Achat du vecteur

Savoir gérer tous les problèmes

- Non réponse à l’appel d’offre - Coordination de gestion du véhicule

(fabrication équipement livraison)

- Montage du système de radio-télécommunication ANTARES

- Emplacement du stationnement du véhicule - Choix du biomédical

etc ...

Protocolisation

1. Les références

❖ SFMU – SAMU de France – 12/2007 Infirmier hors présence médicale. Protocoles conservatoires

❖ SFMU – 12/2011 L’IDE seul devant une situation de détresse médicale Recommandations Professionnelles

❖ Protocoles « infirmiers » pour l’activité TIIH SAMU 83 Liste de 68 protocoles (v. 2014)

Décret n°2004-802 du 29/07/2004 (art. R. 4311)

Protocolisation

2. En pratique

❖ Création de fiches de tâches IADE / Ambulancier

❖ Utilisation des protocoles « infirmiers » SAMU 83 (actions thérapeutiques sur décision médicale)

❖ Création d’une fiche papier TIIH (+ utilisation immédiate du TSMUR)

Protocolisation

3. Création d’une fiche papier TIIH

Formation initiale

1. Les recommandations

❑ Expérience dans le transport SMUR ou être diplômé IADE

❑ Justifier d’un maintien de compétences en SMUR ❑ Formation théorique et pratique ❑ Mise régulière en situation

Les Transferts Infirmiers Inter Hospitaliers : TIIH

Recommandations de SAMU de France

2004

Formation initiale

2. En pratique

➢ Connaissance et application des protocoles

➢ Connaissance du matériel ➢ Intégration à l’équipe des urgences

➢ Participation à l’ensemble des activités des urgences

Au total

Décision de mise enœuvre pratique d’un

TIIH

TIIH opérationnelvéhicu

lematéri

elperson

nel

1

AN

Retour de terrain

Retour de terrain

• Utilisation des protocoles • Utilisation et limites du score de Moreno

Millan • Répartition des tâches • Une intervention type • Utilisation limite

Utilisation des protocoles

Article R4311-14, définissant le rôle de l’infirmier en situation d’urgence selon 2 modalités :

1 : Protocole de soins d’urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable du SAMU 83 (version 2014), qui peuvent inclure des « mesures conservatoires »

2 : « L’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin » La « non-intervention » pourrait lui être reprochée, sous réserve qu’il ait eu les moyens et la compétence pour agir.

Utilisation des protocoles

Exemple de protocole

Score de MORENO MILLAN

Ce score a été créé en 1988 par une équipe espagnole

Il a été réajusté par une équipe du SAMU 83, et a fait l’objet d’une communication au congrès URGENCE 2006

Certains items ont été remplacés ou créés : ➢ Âge / Grossesse, ➢ Oxymétrie, ➢ Destination, ➢ Renfort

Il a donc pris l’appellation : SCORE DE MORENO MILLAN Modifié et il comporte 10 items :

Oxymétrie

SpO2 >=98% 0

SpO2 92-98% 1

SpO2<92% 2

Score de MORENO MILLAN modifié

Critères d’âge et de sexe

Pas de grossesse et âge 6-75 ans 0

Age 75-85 ans ou âge 18 mois-6 ans ou grossesse

<=24 SA1

Age >85 ans ou âge <18 mois ou grossesse >24 SA 2


Support thérapeutique

Aucun des groupes 1 ou 2 0

Groupe 1 1

Groupe 2 2


Groupe 1 : dobutamine <5 gamma, anti-arythmiques, vasodilatateurs, morphine, anti-convulsivants, aérosol bronchodilatateur, aspiration pleurale continue

Groupe 2 : sédation, dobutamine >5 gamma, isoprénaline en cours, vasopresseur (adrénaline, noradrénaline), médicament hors AMM

Critère Description Val. Critère Description Val.


Hémodynamique

Stable sans remplissage 0

Expansion volémique <10mL.kg-1.h-1 1

Expansion volémique >=10mL.kg-1.1h-1 ou PSL 2

ArythmiesAucune 0

SCA faible risque ou arythmie bien tolérée

1

SCA fort risque ou arythmie sérieuse

2

Glasgow15 0

9-14 1

<=8 2

OxymétrieSpO2 >=98% 0

SpO2 92-98% 1

SpO2<92% 2


Pas de grossesse et âge 6-75 ans 0

Age 75-85 ans ou âge 18 mois-6 ans ou grossesse <=24 SA

1

Age >85 ans ou âge <18 mois ou grossesse >24 SA

2

Monitorage multiparamétrique

Inutile 0

Souhaitable 1

Indispensable 2



Groupe 1 (voir Notes) 1

Groupe 2 (voir Notes) 2

Support ventilatoire

Aucun 0

Oxygène simple ou CPAP 1

Ventilation mécanique ou VNI 2

DestinationService ou domicile 0

USIC, UNV, SMC, ZSTCD 1

Bloc, SAUV, réanimation 2

Possibilité de renfort

<= 15 minutes 0

>15 minutes 1

Impossible 2

0-3 : Transport simple ambulance


Exemple : M86, FA traitée bien supportée, attendu USIC AUBAGNE

Le SAMU valide un transport paramédicalisé car patient stable

Hémodynamique Stable sans remplissage 0

Arythmies SCA faible risque ou arythmie bien tolérée 1

Glasgow 15 0

Oxymétrie SpO2 92-98% 1


Age >85 ans ou âge <18 mois

ou grossesse >24 SA2

Monitorage multiparamétrique Indispensable 2



Support ventilatoire

Oxygène simple ou CPAP 1

Destination USIC, UNV, SMC, ZSTCD 1

Possibilité de renfort >15 minutes 1

4-6 : Transport paramédicalisé

>= 7 : Transport médicalisé

9Médicalisé

3 paliers :


0-3 : Transport simple ambulance


Exemples : H3 ans, température = 38,6°qui a convulsé. Attendu en pédiatrie

Le transport sera paramédicalisé car le patient risque de convulser à nouveauValeur informelle devant être mise en adéquation avec l’état réel du patient

Hémodynamique Stable sans remplissage 0

Arythmies Aucune 0

Glasgow 15 0

Oxymétrie SpO2>=98% 0


Âge 75-85 ans ou âge 18 mois-6ans ou

grossesse<=24SA1

Monitorage multiparamétrique Souhaitable 1



Support ventilatoire Aucun 0

Destination Service ou domicile 0

Possibilité de renfort > 15 minutes 1

4-6 : Transport paramédicalisé

>= 7 : Transport médicalisé

3Transport simple

3 paliers :


La décision finale revient au régulateur, en discussion avec le demandeur

0

35

70

105

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

11105

23

137

8273

900

Synthèse des scores de MORENO MILLAN sur notre TIIH

Validé par le SAMU

Médicalisé

I.A.D.E (Chef de bord) Responsable du patient et prend toutes les décisions nécessaires

relatives au transport (sous couvert du médecin régulateur) 1. Transmission avec le médecin demandeur. Confirmation du service receveur 2. Prise en compte du dossier médical complet 3. Évaluation du patient (MORENO MILLAN, paramètres vitaux,...). Si discordance, bilan au régulateur. 4. Surveillance du patient pendant le transport. 5. Application des protocoles si nécessaire avec transmission au SAMU 83 6. Arrivée à destination, transmission avec infirmier obligatoire, et au

mieux médicale. 7. Remise des documents 8. Saisie du dossier dans le Terminal SMUR + archivage

Répartition des tâches

AMBULANCIER Responsable de la conduite, sécurité des personnes et matériels embarqués, brancardage 1. Préparation du véhicule (chaud-froid), matériels adaptés (M.I.D,

KIDYSAFE, …)

2. Choix de l’itinéraire le mieux adapté (aide GPS)

3. Message radio ANTARES ou TPH au SAMU afin qu’il connaisse notre statut

(départ, transport, arrivée, dispo,…)


TACHES COMMUNES (IADE + ambulancier) 1. Vérification journalière, traçabilité

2. Déclenchement T2IH par le SAMU

3. Conditionnement du patient selon pathologie pour un transport

adéquat, sécuritaire et confortable

4. Aide à l’installation du patient dans le service receveur

5. Reconditionnement et désinfection


Des mauvaises surprises

13h36 : Déclenchement du T2IH par le SAMU à la demande de l’ORL À H2 de l’arrivée du patient aux urgencesGlasgow = 15, Fréquence cardiaque = 84, Tension artérielle = 15/7, Saturation O2 = 97%, Hémocue = 8,8 g, Indice de masse corporelle = 21,8

14h00 : Départ du CH BRIGNOLES, pour urgence Sainte Musse14h32 : ACR à l’arrivée dans le sas des urgences Sainte Musse ! RCP + ventilation + 5 mg Adrénaline IV

! RACS au bout de quelques minutes

Homme de 77 ans, ayant une épistaxis. Antécédents : Tumeur du Cavum irradié (méchage impossible) FA, mis sous anticoagulant type PREVISCAN J-2 Persistance du saignement malgré un traitement adapté chez un patient stable Score Moreno = 5

Utilisation limite

Diagnostic final par Ste MUSSE : Hémoptysie massive

Bilan d’activit

é

336 interventions, 39000 kms parcourus, soit 116 kms/inter ! 4 primaires médicalisés ! 328 TIIH ! 4 TIH

• Durée médiane des interventions = 2h31

• Durée médiane des transports = 1h12

0

10

20

30

40

sept

2014

nov 2

014

janv

2015

mars 2

015

mai 20

15

juil

2015

sept

2015

nov 2

015

1418 16 16

19

26

1722

18

26

1722 24

1823

32 PrimaireSecondaire INFSecondaire MED

Bilan d’activité

199 hommes

Plus d’un transport/jour, tendance à l’augmentation

137 femmes28 enfants

Transport

0,00

0,40

0,80

1,20

1,60

sept

2014

nov 2

014

janv

2015

mars 2

015

mai 20

15

juil

2015

sept

2015

nov 2

015

0,73 0,780,89

0,800,90

1,35

0,77

1,051,06

1,29

1,061,10 1,09

0,82

1,15

1,55

Bilan d’activité

Age min : 2 jours

Moyenne : 58 ans

Age max : 101 ans

Âge

- de 1 an1 à 18 ans18 à 80 ans+ de 80 ans

Bilan d’activité

Les pathologies principales codées SCA non ST+ avec élévation des marqueurs

OAP avec Insuffisance cardiaque gauche EP sans mention de coeur pulmonaire aiguSCA non ST+ sans élévation des marqueursFibrillation auriculaire persistanteIschémie / Embolie et Thrombose artères, SPDétresse respiratoire aiguë SIRS origine infectieuse sans défaillance organe

Bilan d’activité

Les établissements demandeurs

BRIGNOLES

STE MUSSE

DRAGUIGNAN

STE ANNE

GASSIN

HYERES

NOTRE DAME

FREJUS

AXIUM

0 100 200 300 400

1

1

1

1

1

2

2

3

319

Bilan d’activité

Les principaux établissements receveursSTE MUSSE

AXIUM

LES FLEURS

TIMONE

LA CASAMANCE

STE ANNE

AIX

NORD

St JOSEPH

CLAIRVAL

BRIGNOLES

ST MICHEL

CONCEPTION

FREJUS0 35 70 105 140

3

3

4

5

6

6

8

11

16

17

20

27

50

130

Bilan d’activité

Majorité des transports vers un service d’Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC)

209 transports vers un établissement public

125 vers un établissement privé

Services receveurs

0

28

55

83

110

MCO USC USIC REA Pédia Autres

202117

108

13

58

Bilan d’activité

Intégration de l’équipe

Intégration de l’équipe au Service des Urgences

Les Infirmiers Anesthésistes Diplômé d'Etat (IADE)

➢ 3 IADE se répartissent une activité TIIH + bloc

➢ Origine : IADE du bloc opératoire

➢ Points communs : Expérience dans le secours pré-hospitalier,

2 Infirmiers sapeur-pompier volontaires en activité

➢ Compétences : Renforcent l’équipe des urgences dans la prise en charge des patients de CCMU 4 – 5, CSIH, et activité classique aux urgences (tri/filière courte/filière

Établissement de fiches de poste pour définir les missions et les tâches de chacun

Les ambulanciers

➢ Recrutement : 2 ambulanciers intégrés dans l’équipe SMUR

(soit 6 ambulanciers). ➢ Points communs : Expérience dans le secours pré-

hospitalier, et/ou dans des situations de catastrophes de grande ampleur.

➢ Participent à l’activité SMUR et TIIH

➢ En poste aux urgences, ils renforcent l’activité aux urgences en collaboration avec l’équipe soignante

Intégration de l’équipe au Service des Urgences

Les IADE

Application des recommandations de SAMU De France de 2004

➢ Formation au sein du SAMU 83

➢ Formation DSA (institutionnelle)

➢ Formation à la prise en charge pédiatrique (détresses vitales)

➢ Formation à la transmission orale d’un ECG

➢ Adaptation de leur connaissance à l’armement du véhicule

➢ Mise en oeuvre du logiciel métier Terminal SMUR

➢ Protocoles infirmiers SAMU 83

➢ Formation continue (congrès, forum de l’urgence, COPACAMU)

Formation

Les ambulanciers

➢FAE SMUR

➢FAE pédia

➢Élaboration de l’armement de l’ambulance (Référentiel SMUR 2013) ➢Mise en place d’outils de suivi et traçabilité

➢Formation continue

Formation

Positionnement du poste IADE

Liaisons hiérarchiques- Cadre de santé (C.BORRAS) - Cadre supérieur de santé (N.VACHE) - Directeur des soins (C.FAY)

Liaisons fonctionnelles interne et externe- Chef de pôle Anesthésie – Urgences – DIM (Dr BAR) - Chef U.F Urgences (Dr AZAÏS) - Chef U.F SMUR (Dr BAILLE) - Chef de service Anesthésie – Soins Continus (Dr PRECKEL)

- Médecin régulateur SAMU 83 - Personnels médicaux et paramédicaux des urgences et services satellites

Horaires de travail

9h30 – 21h30 du lundi au vendredi, hors fériés Dépassement d’horaire si mission en cours

➢ Aucune demande de renfort SMUR ➢ Réponse sécurisée pour le transport sanitaire

➢ Satisfaction empirique des patients, du personnel

transporteur, des demandeurs et des receveurs

➢ Favorise l’entrée rapide des patients dans une filière adaptée, en diminuant les délais

➢ Permet de répondre à un besoin

➢ Intégration de ces personnels très positive (évaluation / entretien professionnel)

➢ Les IADE dans les urgences rassurent toute l’équipe

Bilan

➢ Élaboration d’une analyse des dossiers TIIH par une commission associant le SAMU

➢ Élaboration d’indice de satisfaction des utilisateurs et des usagers du TIIH

➢ Collaboration avec le SAMU 83 pour la révision des protocoles infirmiers

Pour 2016

VOUS AVEZ DES QUESTIONS ?

• Décret relatif à la profession d’infirmiers de 2004 – Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV

et V Article R. 4311-7 • TIIH : recommandations SAMU de France 2004 • Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine

d'urgence et modifiant le code de la santé publique – Sous-section 4

• Révision SROS PACA 2012-2016 – Point 4.10.2.3 : Les SMUR

• Rapport Jean Yves Grall juillet 2015 – Point 3.3.5 : développer les TIIH

• Transferts Infirmiers Inter-Hospitaliers (TIIH) : étude de faisabilité. MH Buffo SAMU 33 COPACAMU 2006

• Infirmier hors présence médicale. Protocoles conservatoires. La Revue des SAMU – Médecine d’Urgence 2007

• Le transport infirmier inter hospitalier TIIH : J Perrin Urgences 2012 • SMUR – Référentiel et guide d’évaluation ; (SUdF et SFMU) Juin

2013

Ressources

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