Il n’y a pas de chirurgie de haut niveau sans anesthésie de

haut niveau…

Il n’y a pas d’anesthésie de haut niveau sans chirurgie de haut

niveau

Chirurgie Ambulatoire

Dr H ROSAY DAR- Centre Léon BERARD

LYON

Quelle organisation ? Quel enjeu pour un établissement ?

Définition: chirurgie ambulatoire

« Acte chirurgicaux et/ou d’exploration programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et suivie d’une surveillance post opératoire en salle de réveil permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. » conférence de concensus la chirurgie sans hospitalisation 1993

Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes, établit sa propre liste des actes :

programmées, de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h

30), à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire, aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de

handicap important. De plus en plus des actes plus lourds sont

réalisés en ambulatoire sont considérés réalisables en ambulatoire.

En fait :

C’est le patient qui est ambulatoire et pas l’acte

Les patients

Critères sociaux Compréhension suffisante de ce qui est proposé Aptitude à observer les prescriptions médicales Conditions d'hygiène et de logement au moins

équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation Disponibilité d'une personne, responsable et valide,

pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui

Eloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte

Accès rapide à un téléphone

Les patients (suite)

Critères médicaux Age Problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an. Pas chez le

nouveau-né. Problème du vieillard État du patient L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des

sujets ASA 1 ou 2 (cf. annexe ). Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves:

Pathologie stabilisée sous traitement adapté Interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement,

considérée comme négligeable Accord préalable entre anesthésiste et opérateur

Quelle organisation ?

La chirurgie ambulatoire

Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?

1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque

Le défi: révolution des méthodes de travail au sein des établissements

Communication interprofessionnelle performante

Cohésion Anticipation, programmation du parcours

de soins

Chemin clinique: modèle organisationnel

Accord entre professionnels sur la « partition » qui définit le rôle de chacun dans la prise en charge d’un patient qui doit être opéré

Définition du « parcours patient » pas à pas (centré sur le patient)

Identification (anticipation) des étapes, des délais entre chacune, des conditions de leur sécurité

Itinéraire formalisé par un support commun: check lists Organisation optimisée et sécurisée

Prescripteur (Chirurgien-Opérateur)

Patient informé

Patient décidé

Patient opéré au bloc

Évaluation du suivi

Examens complémentaires

Confirmation par la Cs d’Anesthésie de la non contre-indication

Accueil du patient au service de chirurgie ambulatoire

Prescriptions d’antalgiques

Retour du patient au service de chirurgie ambulatoire

Education thérapeutique

Deux nouvelles étapes

En amont: De l’information sur les suites opératoires à la

véritable éducation, préparation aux suites opératoires (Intervention avec reconstruction, drainages, pansement) avec une infirmière

En aval: gestion novatrice de la communication hôpital /

lieu de résidence du patient. (du réseau ville/hôpital…)

Externe Hébergement ACA Bloc Cs chir Cs anesthésie Information Education patient Pré admission Prise de contact téléphonique J – 1

Arrivée Préparation Prémédication Départ bloc

Passage bloc Passage en SSPI

Surveillance Prise charge de la douleur

Collation - Repas Organisation de la sortie

Dispensation des consignes

contact téléphonique J + 1

Organisation de suites de soins

Où?

Les différentes étapes et la localisation du patient

Étapes QUI Information du patient en amont de la prise en charge

Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR -ambulatoire/ secrétaire chir

Pré admission Agent Administratif accueil

Prise de contact téléphonique J-1,2,3 secrétaire DAR-ambulatoire

Accueil administratif dans l’unité IDE

Accueil dans l’unité IDE

Installation IDE

Transport UCA - bloc – UCA Brancardier pool

Surveillance post op IDE

Prise en charge douleur Chirurgien / anesthésiste / IDE

Collation - Repas IDE

Organisation de la sortie Chirurgien / anesthésiste / secrétaire DAR-ambulatoire / IDE

Consignes de sortie IDE

Contact J + 1 IDE Lundi

Quelle type d’unité? Unité dédiée?

Réduisez les temps et procédures sans valeurs ajoutées!

Brancardages inutiles

Quelle organisation en chirurgie ambulatoire ?

1/Maitrise du parcours patient 2/Gestion organisationnel du risque

Maîtriser les suites opératoires

Maitriser les suites:

C’est d’abord maitriser le geste opératoire.

Maitriser les suites post opératoires

Maîtriser les suites « normales » d’un geste chirurgical et d’une anesthésie

Somnolence, Douleurs, Nausées et vomissements, Perte d’autonomie

Maîtriser l’évolution postopératoire d’éventuelles co morbidités

HTA, Diabète, SAS appareillé …

Maîtriser les « réactions, le ressenti » des patients Informer les patients des suites normales Préparer les patients et leur environnement

Education des patients

Maitriser les suites post opératoires

Connaître la probabilité de survenue des complications.

Connaître, après l’avoir évalué, la gravité potentielle leur survenue.

Connaître, après l’avoir évalué, le délai de leur survenue.

Prescripteur (Chirurgien)

Patient informé

Patient décidé

Patient au bloc

Malade opéré

Évaluation du suivi

Sortie

Patient en service (ambulatoire)

Confirmation par la Cs d’Anesthésie

Respect des étapes

☺ ☺ ☺ ☺ ☺

☺

☺

☺

☺ ☺

Circuit court

Unité traditionnelle Unité Ambulatoire

Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?

Pour le patient

Des garanties multiples pour les patients

Confort: dormir dans son lit… Garantie de bonnes conditions de sortie:

maitrise de la douleur, des NVPO, déambulation

Moindre exposition aux risques hospitaliers: infections nosocomiales, erreurs médicamenteuses, au risque thromboembolique…

Satisfaction

sa#sfac#on   H   ACA   p  

Excellent   20    (62.5  %)   30    (54.5  %)   NS  

Très  sa'sfaisant   10    (31.3  %)   24    (43.6  %)  

Modérément  sa'sfaisant  

2        (6.3  %)   1        (1.8  %)  

Non  sa'sfaisant   0   0  

sa#sfac#on   H   ACA   p  

0-­‐10   9.08  +/-­‐  1.47   9.06  +/-­‐  1.05   NS  

N = 32 patientes, H traditionnelle N = 55 patientes, ACA juillet 2013-octobre 2013

GUINAUDEAU F, CHOPIN N étude en cours

Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?

Élément stratégique pour l’établissement:

Gagner des parts de marché Gagner des marges de manœuvre dans les

services de chirurgie qui manquent de lits → Réaliser dans ces lits une activité supplémentaire

Répondre aux exigences des tutelles. Contexte de retour à l’équilibre budgétaire

Offrir le choix à l’usager,

Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?

Structurer l’organisation d’un bloc opératoire: gestion des flux. réservation des créneaux, prise de RDV,

priorisation des patients, brancardage,…

Faire évoluer les méthodes de travail au sein des établissements

Pourquoi faire de la chirurgie ambulatoire?

Innovation la communication avec les patients

Prise en compte globale du patient tenant compte de son contexte de vie pour « exporter » à domicile des étapes de sa prise en charge

Moyens de communication: mail, photo, skype,

Révolution des méthodes de travail au sein des établissements

Difficultés et freins

Absence de conviction de chirurgiens,

d’anesthésistes. Jeunesse. Absence de conviction des soignants. Absences de conviction des patients.

Finances

Bornes basses

Difficultés et freins: la Direction

Freins: La direction. Les coûts.

GHS   GHSLONG   GHM   RACINE   NIVEAU   LIBELLE DU GHM   BORNES Basses  

BORNES Hautes   Tarif  

Forfait EXB  

Tarif EXB   Tarif EXH  

3324   3324   09C041   09C04   1   Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 1   3     4 055,98   884,90   159,52  

Pour la mastectomie totale le GHS de chirurgie ambulatoire n’existe pas et il existe une borne basse à 3 jours Si la patiente vient pour une mastectomie totale en chirurgie ambulatoire, le séjour sera payé : 4055,98 – (3 x 884.90) = 1401,28 euros

GHS   GHSLONG   GHM   RACINE   NIVEAU   LIBELLE DU GHM   BORNES Basses  

BORNES Hautes   Tarif   Forfait

EXB   Tarif EXB   Tarif EXH  

3332   3332   09C05J   09C05   J   Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, en

ambulatoire       1 362,91        

3328   3328   09C051   09C05   1   Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 1   2   7   2 713,81     675,45   222,21  

Variable d’ajustement Temporalités différentes

Difficultés et freins: la Direction

Expérience Locale

Création d’un service de chirurgie ambulatoire janvier 2008

Contrainte financière: Inclus dans le plan de retour à l’équilibre demandé par l’ARH. Contrainte tutellaire.

Projet d’établissement 2004-2009 Forte contrainte architecturale et

pénurie foncière.

Evaluation de la capacité Chirurgie de 1 jour Chirurgie de 2 nuits Exclusion des chambres implantables

Sénologie Chirurgie plastique Endoscopie ORL et odontologie de réhabilitation Endoscopie digestive

Rédaction d’une charte d’Anesthésie - chirurgie ambulatoire et d’un règlement intérieur. VPA préfaite par l’IDE (check list) Signature de sortie par un médecin Score de sortie

Création d’une salle « ouverte » type SSPI

aménagée. 9 Brancards confortables Pas de visites des familles Salle d’attente d’avant et de réhabilitation d’après.

Montée progressive en puissance de la chirurgie sous AG

1 IDE expérimentée /jour

Activité ACA 2008 -2013 Taux de conversion: 6.48%

Difficultés

Territoire de recrutement >300 km Difficultés organisationnelles avec: Interventions coordonnées de plusieurs

spécialités Les repérages radiologiques (service de

radio) Le repérage du GG sentinelle (service de

médecine nucléaire

Solutions proposées

Mobilisation des opérateurs

Élargir les plages des repérages dans les service de radiologie et de médecine nucléaire, le matin de l’intervention

Autres solutions pour développer

Faciliter l’hébergement des patients habitant loin: maison des familles, hôtel, appartement de soins…

Développer des activités pourvoyeuses

d’ACA

Conclusions

Le développement de la chirurgie ambulatoire (sans hébergement) est essentiel: - Bénéfices pour les patients, - Pour l’établissement, - Pour les professionnels, - Pour le système de santé

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