VIGUIER Monique

JIQH 2008 LA VILLETTE

8 ET 9 DECEMBRE 2008

Atelier 2

iatrogénie en radiothérapie

Tél: 04.75.53.47.32 monique.viguier@ch-montelimar.fr

VIGUIER Monique

1/ Un incident isolé …dans un contexte troublé

Une patiente traitée pour localisation médiastinale d’un CBPRESCRIPTION INTIALE faite pour POUR 6 mv pour les champs initiaux puis 15 MV pour les champs réduitsCalculs dosimétriques faits en respectant la prescription8 avril saisie informatique par dosimétriste à 15 MVLe soir contrôle de la saisie par le physicien, valeur non modifiéeDU 10 AVRIL AU 27 MAI 2008 traitement des champs initiaux à 15 MV soit 23 séancesLe 27 MAI à19 HEURES le radiophysicien procède à la saisie des données pour réduction des paramètres, s’aperçoit de l’erreur, informe le radiothérapeute

VIGUIER Monique

Un incident isolé

Le 28 au matin le radiothérapeute arrête le traitement,Informe le patient et l’hospitalise pour surveillanceLe radiophysicien reprend tous les dossiers traités par sur 2008 puis 2007Le 29 information auprès de la directionClassement de l’incident en rang 4 dans la déclaration d’incident information ASN, arh, assureur, médecin traitant

VIGUIER Monique

…dans un contexte troublé

3 et 4 juin rencontre par le radiothérapeute du malade information du risque léthal

5 juin rencontre du patient et du directeur, engagement à prendre en charge tous les frais afférents

Confirmation de l’incident isolé9 juin réunion comité de pilotage10 juin inspection arh , DDASS,ASN requalification en rang 217 juin communiqué de presse

lettre à tous les patients traités en

radiothérapie

Incidents de Grenoble, Lyon,Epinal, Toulouse

CONTEXTE INTERNE I incident d’erreur de ciblage sans conséquence en 2007/rang 1Nouvel accélérateur installé en septembre 2007, fonctionnant depuis mai 2008, l’ancien accélérateur fonctionnant toujours Un radio physicien manquant à l’effectif( 2 radiothérapeutes, un radio physicien, un dosimétriste, 6 manipulateurs, deux secrétaires)

VIGUIER Monique

…Dans un contexte troublé

PIERRELATE

MARCOULE

…

LE TRICASTIN

VIGUIER Monique

Un cadre réglementaire contraignant

Arrête du 19 novembre 2004: concernant les effectifs et la présence effective des professionnels compétents ( radio physicien et radiothérapeute) » les effectifs en personnels doivent être en nombre e temps suffisants pour assurer , sans interruption le service des mission(…) notamment lors de la préparation e de conformément aux dispositions de l article R133-62 du CSP.dans le service de radiothérapie un spécialiste de radiophysique médicale soit être présent pendant la délivrance des soins »

document INCA 20 décembre 2007 : critères d’agrément pour la pratique de la radiothérapie

externe « Pendant la durée de l »application du traitement aux patients , un médecin spécialiste e radiothérapie et ne personne spécialisée en radiophysqiue médicale sont présentes dans le centre »

Circulaire dhos du 18 avril 2008 35%centres sans AQ, 25%avancés avec seulement la moitié ayant des procédures formalisées par écritRappel à la continuité des soinsMise en place cellule d’appui par l’INCARégime juridique de l’autorisaiton d’activités de soins en cancérologie

VIGUIER Monique

Gestion de criseArrêt du traitement immédiat et hospitalisation de la patiente Reprise du calcul dosimétrique et équivalent doseContrôle systématique de l’ensemble des dossiers 2007 2008Arrêt de tous les traitements en coursInformation interne ( CME)Signalement aux autorités de tutelle

Communication externe par communiqué d presse 17 juin

lettre tous les malades

Proposition de cellule de soutien psychologique à l'équipe

VIGUIER Monique

Mesures correctives Demandes ASN

1/Définir clairement la procédure de contrôle mentionnée dans le cr d’analyse de l’ événement

2/Approfondir la réflexion collective afin d’identifier les conditions dans lesquelles le contrôle des paramètres peut être rendu plus robuste

3/Faire parvenir une nouvelle version de la note d’information du patient(…)

Réponse EPS

1/ 2 modification des contrôles à toutes les étapes mise en place d’une séance à blanc systématique

3/ copie transmise ASN

VIGUIER Monique

Mesures correctives ( suite)

4/faire parvenir la position du CH sur l’ordre de priorité des tâches des médecins intervenait ainsi qu ’ne évaluation du temps consacré; démonter la présence d’un radiothérapeute pendant toute la durée des traitements

5/Faire part de la réflexion du CH su le dvlpmt d’outils de management permettant d’encadrer la délégation du cds de certaines activités

Réponse EPS 4/unités d’oncologie et de radiothérapie scindées; radiothérapeute n’intervenant plus qu’ en oncologie avec planning détaillé hebdomadaire

5/ création d’un troisième poste pourvoi de ce troisième poste

Pourvoi du poste de cds partant en détachement

Mesures correctives( suite)

6/Communiquer la liste chronologique des protocoles de traitement sur lesquels le service de radiothérapie va travailler

7/ indiquer s’il y a lieu, depuis la suspension des réunions d’ équipe, des modifications dans les protocoles de traitement et le cas échéant, les vérifications entreprises pour confirmer qu’ aucune erreur n’ avait été induite dans les traitements délivrés

8/ indiquer les modalités précises de suivi psychologique de l’équipe

Réponses EPS6/ rédaction puis validation de trois premiers protocoles ( rectum, prostate, poumon)Autres protocoles à l’ arrivée des nouveaux praticiens

7/prescription de scanner dosimétrique presque systématique, multiplication des faisceaux de traitementformation pour l’utilisation correcte des nouveaux matériels

8/ consultation de suivi refusée par l’équipe« groupes de parole « sur le pôle VOG accessibles

VIGUIER Monique

Un accident iatrogénique isolé… TRAITE COMME UN ACCIDENT DE SERIE

Un nouveau protocole

Une double erreur humaine dans l’exécution sur un traitement

Excès de précaution?Classification échelle 4

Niveau d activation de la cellule de crise et de la

communication de crise Principe de précaution?

une modification lourde de la chaîne opérationnelle

Les implicationsau long cours du contexte normatif 8 semaines par an au minimum

sans radiothérapie voire 16