Rex Analyse Incident - DSAC_Synthese

40
N O T I F I E R A N A L Y S E R A G I R TRANSPORT AÉRIEN Document de synthèse et bonnes pratiques direction générale de l'Aviation civile direction de la sécurité de l'Aviation civile DSAC JEUDI 24 NOVEMBRE 2011 DU TRAITEMENT DES ÉVÉNEMENTS À LA GESTION DES RISQUES

Transcript of Rex Analyse Incident - DSAC_Synthese

  • NOTIFIER

    ANA

    LYSE

    RAG IRN

    SERAG

    TRANSPORT ARIEN

    Document de synthse et bonnes pratiques

    direction gnrale de lAviation civile

    direction de la scuritde l'Aviation civile

    50 rue Henry Farman75720 Paris cedex 15

    tlphone : 01 58 09 43 21tlcopie : 01 58 09 43 38www.developpement-durable.gouv.fr

    direction gnrale de l'Aviation civile

    direction de la scuritde l'Aviation civile

    DSACDSACJEUDI 24 NOVEMBRE 2011

    DU TRAITEMENT DES VNEMENTS LA GESTION DES RISQUES

    Ministrede l'cologie,du Dveloppementdurable, des Transports et du Logement

  • Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Sommaire

    La notification deS vnementS de Scurit ....................................................3

    La SLection deS vnementS de Scurit .......................................................9

    enqute interne et anaLySe deS vnementS de Scurit ....................................15

    LeS actionS de Scurit ...........................................................................21

    aSpectS organiSationneLS de La geStion deS riSqueS ......................................... 27

    geStion tranSverSe deS riSqueS ..................................................................31

  • Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    avant-propoS

    La mise en place de systmes de la gestion de la scurit (SGS)1 est une des mesures phares prconises par lOrganisation de lAviation Civile Internationale (OACI) pour amliorer la scurit de laviation civile. Cette recommandation a t reprise dans de nombreuses rglementations nationales ou supranationales et dici quelques annes, lobligation de disposer dun SGS sera tendue la plupart des acteurs de laronautique civile.

    La relle nouveaut du SGS est la formalisation de la gestion du risque au sein dune organisation. Cela entrane un changement de paradigme : la scurit de lexploitation nest plus assure par la seule application de rgles, de procdures ou de bonnes pratiques, cest le risque lui-mme qui est identifi, valu et attnu. Cette formalisation est utile plusieurs titres :o elle engage la direction de lentreprise dans la dmarche damlioration de la scurit ;o elle implique lensemble des acteurs, mme ceux qui ne participent pas directement aux

    oprations ariennes ;o elle contraint loprateur sinterroger sur les risques lis la scurit de son exploitation,

    et aux consquences potentielles de ces risques.La formalisation du traitement des vnements de scurit est un lment essentiel de cette gestion du risque.

    La direction de la scurit de lAviation civile (DSAC) est, entre autres, en charge de la surveillance des SGS de tous les types doprateurs ariens. Elle adopte elle-mme, dans le cadre de cette responsabilit, une approche similaire dans le cadre du Programme de Scurit de lEtat (PSE), dans le but dapporter une cohrence l'ensemble du dispositif. Constatant les difficults prouves par certains oprateurs pour la mise en uvre de ces SGS, la DSAC mne plusieurs actions daccompagnement et de promotion de la scurit visant clarifier les exigences rglementaires et souligner le gain pour la scurit de lexploitation induit par la mise en place de tels systmes. Le symposium 2011, consacr la gestion des risques au travers du traitement des vnements de scurit, est lune dentre elles.

    Lancs dbut 2011, les travaux de prparation du symposium ont permis didentifier les problmes rencontrs par diffrents types doprateurs, ayant ou non dj mis en uvre des SGS, dans le cadre du traitement des vnements. Ces changes, riches denseignement, ont permis didentifier des difficults, propres un domaine donn ou communes plusieurs domaines, et de dgager des bonnes pratiques.

    Ce document prsente les rsultats de ces travaux, en suivant le fil conducteur du traitement des vnements de scurit : la notification, le tri et lanalyse des vnements, suivi du choix des actions de scurit et du contrle de leur efficacit. Les aspects lis lorganisation de la gestion des risques et aux changes entre acteurs de laronautique sur les questions de scurit font lobjet des deux derniers chapitres.

    (1) Parfois appels Systmes de Management de la Scurit (SMS)

    1

  • 22

  • 3Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    La notification deS vnementS de Scurit

    cuLture juSte et preSSion SociaLeDifficults

    Le principal obstacle rencontr par les oprateurs la notification des vnements est la rticence des agents faire part leur hirarchie des incidents dont ils ont connaissance, et dans lesquels ils ont parfois une part de responsabilit. Si la plupart des acteurs de premire ligne impliqus dans les oprations ariennes (pilotes, contrleurs) ont lhabitude depuis de nombreuses annes de notifier des incidents de scurit, ce nest pas le cas de la plupart des autres agents qui nont pas lhabitude de travailler dans le cadre dun SGS.

    Culture justePour contrer ces difficults, les acteurs de laronau-tique civile ont appliqu le concept de culture juste (voir encadr). Pour autant, la rticence des agents peut persister, mme lorsque la direction a affich des garanties sur la dimension non punitive de la notifica-tion des vnements.Dans la plupart des milieux professionnels, lvolution de carrire dun agent, voire le fait quil conserve son emploi, dpendent de ses performances et de son efficacit. En particulier, il est regard que lagent ne commette pas derreurs coteuses pour lentreprise. Si un tel contexte de travail prvalait rcemment

    dans lentreprise, il peut tre difficile de passer dune relation de dfiance une relation de confiance. linverse, la culture juste ne peut servir de justification la violation dlibre de procdures dfinies par lentreprise ou des ngligences rptes.

    ConfidentialitUne autre difficult est le respect de la confidentialit. Le fait, pour un agent, de savoir quil peut notifier un vnement dans lequel il est impliqu sans que ses collgues de travail (voire sa hirarchie, si les procdures de lentreprise le permettent) nen aient connaissance, est un facteur favorisant le processus de notification. Pour autant, cette confidentialit est difficile respecter dans les petites entreprises (ou mme dans de petites quipes au sein dune entreprise plus grande).

    La notification2 est laction par laquelle un agent, ayant connaissance dun vnement de scurit, en fait part lorganisation laquelle il appartient. Des circuits varis de notification peuvent tre envisags : mais ultimement, la connaissance de lvnement, et les lments permettant de lidentifier (date, endroit, personnes ou entits impliques, etc.) doivent parvenir au service en charge de son analyse, dans le cadre du SGS.

    tape incontournable de la gestion des risques de loprateur, la notification dun vnement est en soi problmatique pour de nombreux oprateurs pour lesquels le SGS est ltude ou en cours de dploiement.

    (2) Dans la suite du document, sauf mention contraire, notification fera rfrence au fait de rendre compte dun vnement au systme de gestion de la scurit interne de loprateur, par distinction avec la notification ou la dclaration dun vnement lautorit de laviation civile.

    Culture juste :

    Une culture dans laquelle les oprateurs situs en premire ligne ne sont pas punis pour des actions ou dcisions qui sont proportionnes leur exprience et leur formation, mais aussi une culture dans laquelle les violations et les dgradations dlibres des agents situs en premire ligne ou autres, ne sont pas tolres.

    22

  • 4Mme lorsque la culture juste est une ralit pour lencadrement de lentreprise, le sentiment de dlation associ la notification des vnements, et la pression sociale qui sexerce sur les agents, peuvent tre de grands obstacles la remonte de ces informations.

    Le respect de la confidentialit est galement essentiel au niveau de lorganisation elle-mme. En dpit du caractre indispensable et reconnu de la connaissance des incidents pour lamlioration de la scurit, ces vnements donnent souvent une image ngative des oprateurs auxquels ils sont associs. Il faut veiller ce que les enseignements de scurit utiles tous puissent tre diffuss de faon approprie : linformation peut tre filtre pour ne pas nuire len-treprise mais ne doit pas non plus tre trop censure pour garder sa pertinence et sa spcificit.

    Le volet pnalUne autre rticence frquente exprime par les agents susceptibles de notifier des vnements est la crainte de poursuites par lautorit judiciaire, et notamment de lutilisation de comptes-rendus dvnement comme preuves de mise en danger de la vie dautrui . Cette crainte semble cependant peu fonde : ce jour, en France, aucun vnement spontanment notifi par un acteur de laronautique na fait lobjet dune telle procdure son encontre3.

    linverse, dans le cadre des enqutes judiciaires sur des accidents ariens, lautorit judiciaire recherche si les personnes mises en examen nont pas fait preuve de ngligence dans le traitement des vnements prcurseurs et dans les actions prises pour les viter. La non-notification dvnements graves et connus, ou labsence de traitement de ces vnements, constituent de faon incontestable des comportements pouvant ultrieurement tre jugs comme ngligents .

    Enseignements et bonnes pratiques

    Promouvoir la culture justeA minima, la direction de lentreprise se doit dafficher tous les niveaux les principes de culture juste qui sous-tendent le traitement des vnements de scurit, et de les inscrire dans la politique de scurit. Ces principes doivent tre mis en uvre sans dfaillance, car dans le cas contraire, le risque est important de voir la relation de confiance seffondrer, surtout lors de la mise en place du processus. Le diagramme ci-contre peut aider la dfinition de ces principes, en conservant un juste quilibre entre le caractre non punitif de la notification des vnements, et labsence de tolrance pour les violations dlibres et rptes de procdures de scurit ou la ngligence.Cependant, la confiance, tout comme la culture de scurit, ne se dcrte pas. Les grands oprateurs ayant mis en place un SGS maintenant mature, indiquent tous avoir travaill de nombreuses annes btir une relation de confiance et dmontrer lintrt du retour dexprience. Le meilleur moyen de dissiper les craintes relatives la pression sociale et au sentiment de dlation est probablement de montrer que lorganisation elle-mme est capable danalyser ses propres dysfonctionnements et den dduire des actions systmiques qui aillent au-del du niveau des agents de premire ligne. En ce sens, une tude de la culture scurit au sein de l'entreprise au travers de questionnaires et/ou de groupes de discussions peut tre un moyen d'identifier l'existence de rticences.

    (3) Les accidents sont traits diffremment puisque les dommages sont rels : il nest de toute faon pas possible de les passer sous silence.

  • 4 5

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Rle du responsable SGSLe responsable SGS a un rle transverse et extr-mement important en matire de communication et de sensibilisation du personnel. Il doit frquemment rappeler aux agents le cadre dintervention du SGS et les lments de culture juste inscrits dans la politique de scurit du dirigeant responsable. ce titre, il peut organiser des runions spcifiques dinformations auprs des agents, ou faire des rappels dans les runions institutionnelles. Il doit maintenir des contacts troits avec les diffrents responsables de lexploitation.Le responsable SGS a galement un rle dvaluation de la performance du processus de notification. Il peut notamment valuer cette performance en la comparant celle dorganisations similaires, au travers dindicateurs (par exemple nombre de notifications ramen lactivit (trafic, nombre doprations, etc.) ).

    De son dynamisme, de son implication et de sa capacit convaincre, dpendra pour beaucoup le succs du processus de notification. Le responsable SGS ne doit pas tre vu uniquement comme la personne qui lon doit fournir des lments pour remplir des tableaux de bord !

    Lintressement des agents qui notifientLa volont des agents de notifier des vnements de scurit dpendra in fine de lutilit quils voient cette action. Lorsque ces agents se sentent concerns par lamlioration de la scurit, ils attendent du SGS un retour sur lanalyse faite, sur les causes identifies et sur les actions correctives prises. Ils peuvent mme utilement participer lvaluation de lefficacit de ces mesures correctives, ce qui renforcera leur implication dans le traitement des vnements.Lorsque le nombre dvnements se multiplie, il nest pas toujours possible de produire un retour individualis sur chacun des vnements notifis. Cependant, le SGS doit continuer de montrer lintrt de la notification et du traitement des vnements, par exemple lors dactions de promotion de la scurit, ou lors de runions de retour dexprience avec les agents.

    loppos de la culture punitive , certaines socits ont fait le choix dassurer la promotion du SGS en rmunrant les agents qui notifient des vnements. Cette rmunration nest pas systmatique, et pour

    Culpabilit en diminution

    Abus d'alcool et d'autres drogues

    avec circonstances attnuantes

    Abus d'alcool et d'autres

    drogues sans circonstances attnuantes

    Les actions taient-elles

    intentionnelles ?

    Les consquences taient-elles telles

    que prvues ?

    Sabotage, dommage

    malveillant, suicide, etc.

    Substance non autorise ?

    test de substitution

    russi ?

    Lacunes dans la formation

    et la slection ou inexprience ?

    Possibilit d'une erreur

    de ngligence

    Erreur attribuable au systme

    Antcdents en matire

    d'actes risqus ?

    Erreur non condamnable

    Erreur non condamnable,

    mais formation corrective ou encadrement

    indiqu

    Violation dlibre des procdures d'exploitation scuritaires ?

    Les procdures taient-elles disponibles,

    ralisables, intelligibles et correctes ?

    Problme de sant ?

    Possibilit de violation tmraire

    Violation attribuable au systme

    NON NON NON OUI

    OUI

    OUI

    NON

    OUI OUINON

    OUI NON

    OUI NON

    NON OUI

    NON OUI

    Figure 3. Tire de Reason (1997) A decision tree for determining the culpability of unsafe acts. p. 209

  • 6viter les excs et ingalits de traitement, elle est arbitre par le comit en charge de lanalyse des vnements, sur la base du gain de scurit quont permis la connaissance et lanalyse dun vnement donn.

    Une autre mthode consiste affirmer le caractre non punitif de la notification dun vnement conscutif une erreur dun agent, mais sanctionner lerreur lorsque lagent ninforme pas le SGS de lvnement, voire le non respect de la procdure de notification. Cette mthode a le mrite dtre plus incitative et efficace quune simple dclaration de bonnes attentions , mais son caractre coercitif peut, si les sanctions sont appliques de faon irrflchie, crer une crise de confiance incompatible avec laffirmation dune culture juste.

    formaLiSationLa formalisation est lune des dispositions principales des SGS : elle permet dassurer la traabilit des notifications, des analyses effectues, des causes identifies et des actions correctives. Cependant, elle peut reprsenter un obstacle la notification par certains agents. Mais des solutions adaptes peuvent tre trouves.

    La formalisation est inadapte au contexte ou trop complexeLa rglementation SGS laisse toute latitude aux oprateurs pour dfinir la manire dont les vnements sont notifis lorganisation. Notamment :o le support utilis (formulaire, main courante ,

    notification lectronique, etc.) peut varier, en fonction des habitudes de loprateur. Un support dj existant avant le SGS aura plus de chances dtre accept ;

    o les champs remplir gagneraient tre adapts au type dactivit ;

    o le nombre de ces champs peut tre limit pour rduire la charge de remplissage par lagent.

    Le responsable SGS dune petite socit a indiqu recueillir beaucoup dinformations de scurit par courriel personnel4 ou autour de la machine caf .

    Ces canaux alternatifs doivent tre conservs pour favoriser le partage de linformation : la prise en compte formelle de lvnement peut tre faite ultrieurement par la fonction SGS.

    Les agents sont peu habitus lexpression criteCest une difficult frquemment rencontre dans certaines entreprises dassistance en escale ou de maintenance. Pour autant, le regard des agents proches du terrain et des oprations reprsente souvent une plus-value importante pour la scurit de lentreprise, et le SGS se doit de capitaliser cette exprience. Une pdagogie et un formalisme adapts permettront de tirer profit de ces comptences.

    (4) La mise en place dune adresse lectronique confidentielle peut galement tre utile.

  • 6 7

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Dautres processus requirent dj de la formalisation (qualit, HSCT, etc.)Dans ces cas, le SGS peut tre peru par les agents comme reprsentant une contrainte administrative supplmentaire. Le SGS, devant reposer sur une dmarche volontaire et proactive, sera alors peu efficace. Cet cueil peut tre vit en mettant laccent sur les bnfices attendus des SGS, qui peuvent aller au-del du domaine de la scurit arienne : viter des accidents permet de protger les personnes (HSCT) et de protger lentreprise (qualit, rentabilit), etc. En outre, un formalisme adapt peut trs fortement limiter la charge administrative supplmentaire, si le SGS est intgr au sein dun systme de management intgr (SMI) (voir le chapitre Aspects organisationnels de la gestion des risques ).

    La notification par LeS SouS-traitantSDans certains domaines, la rglementation SGS demande que la notification des vnements de scurit par les sous-traitants soit formalise dans le contrat qui les lie leur client. Mais la notification reposera aussi sur une relation de confiance, dans un cadre non punitif. Cette relation peut tre difficile tablir, du fait de la relation contractuelle et financire qui existe. Des questions de responsabilit peuvent aussi se poser.

    Exemple : lors du repoussage dun avion, celui-ci entre en collision avec un bloc de parc. Lenqute interne montre que les procdures du sous-traitant de la compagnie, en charge du repoussage, nincluent pas le type davion pris en charge. En parallle de la question de scurit et de lamlioration des procdures existantes, se pose la question de la responsabilit du sous-traitant dans laccident et de la dtermination de lassurance qui prendra en charge les rparations.

    Lorsque le sous-traitant dispose dun SGS, les SGS du client et du sous-traitant doivent dialoguer, mais ce type de relation peut tre difficile formaliser dans un contrat. Le principe de culture juste peut tre appliqu

    cette relation et donner une juste mesure, puisquil accorde une certaine tolrance lerreur si celle-ci est notifie (et mme si celle-ci a un cot), mais nexclut pas la sanction en cas de faute rpte ou dincident conscutif une ngligence avre. Si, en cas de litige, le recours une dcision judiciaire est parfois ncessaire, la solution du dialogue, permettant de trouver un accord sur le partage des responsabilits et des frais induits, devra tre privilgie, afin de maintenir la relation de confiance.

    La coLLecte SyStmatiqueLa notification spontane des vnements est utile pour dterminer les risques de dfaillance de lexploitation mais il est dlicat de lutiliser des fins statistiques. En effet, le nombre dvnements notifis dpend autant du nombre rel dvnements que de lefficacit, difficile quantifier, du processus de notification.Pour ces raisons, plusieurs oprateurs ont fait le choix de se doter doutils complmentaires permettant de dtecter et de comptabiliser certains vnements de faon systmatique. Ces outils sont bass sur la dtection automatique, par exemple :o des rapprochements dangereux en vol ou au sol

    (alertes des filets de sauvegarde) ;o des vnements lis la conduite du vol ou la

    dfaillance dquipements de bord (bass sur les enregistrements des donnes de vol).

    Lutilisation de ces outils permet de faire entrer dans le SGS des vnements qui nont pas t notifis et de quantifier de faon plus prcise les risques (frquence, gravit) associs certains vnements. Elle encourage galement les agents notifier les vnements de mme nature dont ils ont connaissance, car ils savent que ceux-ci seront systmatiquement relevs par les outils automatiss : ils pourront transmettre des lments permettant une analyse plus approfondie.Pour autant, ces moyens ne se substituent pas la notification spontane, qui demeure indispensable, car ils ne permettent pas de reprer les vnements dont les caractristiques ne sont pas quantifiables suivant des critres prcis.

  • 8

  • 9Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    La SLection deS vnementS de Scurit

    diStinguer LeS vnementS de ScuritQuest-ce quun vnement de scurit ?

    La question de lidentification des vnements de scurit peut sembler triviale pour les agents oprationnels participant au vol lui-mme. Elle lest cependant beaucoup moins pour les oprateurs agissant en support de cette activit.

    Une fois lvnement notifi, il est pourtant essentiel que la fonction SGS soit en mesure de dterminer sil sagit dun vnement de scurit ou non. Ainsi, pour savoir si un incident doit tre intgr dans le SGS, il peut tre utile de dfinir un ensemble de critres. Ces critres peuvent toutefois varier en fonction de lactivit considre.

    Les critres centraux dans la dtermination dun vnement de scurit sont :o la structure dun aronef a t endommage ou des

    occupants ont t blesss ou sont dcds (cas dun accident) ;

    o la structure dun aronef aurait pu tre endommage ;o lquipage a perdu ou aurait pu perdre le contrle

    de laronef ;o la vie des occupants dun aronef a t mise en

    danger ou aurait pu tre mise en danger ;

    o la vie des tiers a t mise en danger ou aurait pu tre mise en danger.

    Les scnarios envisags pour dterminer les cons-quences potentielles dun vnement doivent tre bass sur des hypothses ralistes et raisonnables.

    ces critres principaux peuvent sen ajouter dautres, permettant de dterminer la pertinence dune analyse plus approfondie de lvnement, en fonction de lactivit considre. Les exemples suivants non exhaustifs, peuvent donner des pistes pour la dtermination de ces critres :o Ainsi un atelier de maintenance nintgrera

    pas dans son SGS lensemble des dfaillances observes sur les aronefs, la rsolution de celles-ci constituant son cur de mtier. Il pourra cependant y intgrer un dysfonctionnement matriel grave ayant mis en cause la scurit dun vol5, ou des dfaillances rcurrentes dun mme quipement, signes dune possible inadaptation des procdures de maintenance ou dun problme de navigabilit.

    o Un centre de formation intgrera dans son SGS tout vnement stant produit en vol susceptible de rvler un problme de formation des quipages.

    o Un exploitant darodrome intgrera dans son SGS tout vnement li la prsence de dangers potentiels pour un aronef (FOD, prsence de container ou de vhicule des endroits non autoriss, etc.) mme si aucun aronef nest en circulation au moment o lvnement est constat.

    La slection des vnements de scurit peut revtir diffrentes natures. Tout dabord, il peut sagir, pour lquipe SGS, de distinguer les vnements de scurit arienne de ceux qui relvent dautres processus (qualit, scurit des personnes, environnement), voire daucun (exemple : plainte personnelle propos dun autre agent sans impact sur lactivit).

    Pour les grands oprateurs, la slection prend cependant une autre dimension. En effet, les ressources disponibles ne permettent gnralement pas danalyser de faon dtaille lensemble des vnements : il est donc ncessaire de tenter de distinguer a priori les vnements semblant prsenter le plus de potentiel en termes damlioration de la scurit.

    (5) Par exemple, une dfaillance impactant les commandes de vol primaires, les moteurs, les inverseurs de pousse, les hlices ou les trains.

    8

  • 10

    o Dans le domaine navigation arienne, il est facile didentifier que des vnements comme les quasi-collisions entre aronefs ou entre un aronef et un obstacle, ou la perte du service CNS/ATM relvent du SGS. Toutefois certains vnements peuvent tre considrs la fois comme un indicateur qualit et un prcurseur scurit : c'est le cas par exemple d'un dpassement de capacit.

    Les listes d vnements types constituent une aide utile lidentification des vnements de scurit propres chaque domaine. Il faut toutefois prendre garde ne pas se limiter ces listes, et surtout ne pas carter de manire systmatique certains vnements comme ne relevant pas de son activit . Des approches non conformes, par exemple, peuvent avoir pour origine des problmes de gestion du vol par lquipage. Mais si plusieurs se produisent au mme endroit, elles peuvent mettre en exergue des axes damlioration de la mthode de contrle arien ou des problmes de dfinition de procdures de circulation arienne. Un prestataire de contrle arien trouvera donc utile dintgrer ce type dvnement dans son SGS.

    Faire la distinction entre le SGS et les autres processus

    Un systme de gestion de la scurit prsente plusieurs analogies avec dautres dmarches habituellement mises en place chez les oprateurs ariens, comme la qualit, lhygine et scurit du travail ou lenvironnement6.Ils sen distinguent cependant par le fait que le seul respect des exigences rglementaires ou de normes nest pas une garantie de scurit. Lamlioration de la scurit passe par la mise en uvre de mcanismes dadaptation, dauto-apprentissage et de partage dune culture de scurit.

    Pour autant, si cette distinction doit tre connue et matrise par les membres de lquipe SGS (ou du systme de management intgr, quand il existe), il nest pas forcment pertinent den tenir inform lensemble des agents. Ceux-ci, ntant pas toujours en mesure de distinguer les vnements de scurit arienne de ceux relevant des autres processus, peuvent, par apprhension, sabstenir de les notifier. Lquipe SGS peut donc prfrer collecter lensemble des vnements de faon indiffrencie et les trier a posteriori, en fonction du ou des processus auxquels ils sont rattachs. En revanche, dans certaines organisations disposant dun SGS mature ou dagents trs sensibiliss, les agents peuvent tre forms identifier les vnements de scurit et en fonction, notifier ou non lvnement.

    (6) Il est noter quun vnement du type collision au sol entre un aronef et un vhicule de catering peut mme tre rattach plusieurs processus : qualit, scurit du travail et scurit des vols.

  • 10 11

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    nombre important dvnementSLorsque les ressources de lorganisation ne permettent pas danalyser lensemble des vnements de scurit, il est ncessaire de dterminer ceux qui doivent faire lobjet dun examen approfondi7. Plusieurs approches existent, guides par un objectif unique : traiter les vnements qui prsentent le plus de gain potentiel en termes de scurit, cest--dire qui permettent de dterminer des actions propres diminuer la probabilit dun accident.

    Cartographie des risques

    Les vnements antrieurs ou dautres considrations sur la scurit de lexploitation peuvent permettre de dterminer une cartographie des risques, listant les thmes de scurit les plus importants, ceux pour lesquels il est ncessaire dexercer une vigilance particulire. Les nouveaux vnements sont examins en regard de cette cartographie, et sont analyss sils rentrent dans lun des thmes lists. Cette approche permet de se dtacher de lvnement lui-mme et de prendre du recul en le mettant en regard des risques dj connus.

    Lidentification dune cartographie a lavantage de dcider dactions de scurit permettant de rduire un risque donn de manire globale, plutt que dactions ponctuelles qui ne couvriraient que la problmatique pose par un seul vnement.

    Si une cartographie est mise en uvre, plusieurs prcautions doivent tre prises :o Cette cartographie doit tre vivante et voluer au

    cours du temps. De nouveaux vnements peuvent permettre didentifier de nouveaux risques, qui pourront tre intgrs dans la cartographie.

    o Lintgration de nombreux risques peut rendre la cartographie difficilement utilisable. Une priorit devra alors tre donne aux thmes de scurit les plus importants en termes de gravit.

    o linverse, une cartographie trop simple ne refltera pas vraiment les risques. Elle pourra cependant constituer une premire approche proactive de la gestion du risque pour les petites structures.

    La difficult pour les petites structures est aussi de disposer de la connaissance dvnements extrieurs, compte tenu du flux non significatif d'vnements se rapportant leur propre activit.

    (7) Il est noter que tous les vnements de scurit doivent tre considrs dans le cadre du SGS. En revanche, dcider, aprs un premier examen, de ne pas analyser un vnement ne rvlant pas de risque significatif est compatible avec la rglementation SGS en vigueur, condition davoir au pralable fix les critres de slection.

  • 12

    Qualit des comptes-rendus

    Linformation contenue dans le compte-rendu initial dun vnement (dans une fiche de notification dvnement, par exemple) est le tmoignage de lagent qui la notifi. ce titre, il est courant :o que le rcit de lvnement soit incomplet ou

    focalis sur certaines considrations qui ne sont

    pas directement en relation avec les causes de lvnement ;

    o quil comporte des biais ou des erreurs, souvent involontaires, reflet de la vue subjective dune personne confronte une situation inhabituelle ;

    o quil comporte des lments dinterprtation ou danalyse, qui ne pourront tre confirms ou infirms quaprs analyse relle de lvnement.

    Dfinition et valuation du risque

    Le risque associ un vnement est habituellement dfini par une combinaison de sa frquence et de sa gravit. Toutefois il peut tre dlicat dvaluer ces deux paramtres :o deux vnements ntant jamais identiques, lva-

    luation de leur frquence est sujette interprta-tion (par exemple : parle-t-on des incursions sur piste en gnral, des incursions sur piste avec un avion lapproche, des incursions partir de telle bretelle, etc. ?). En outre, lorsque ces vnements ne sont pas automatiquement enregistrs, il est difficile den valuer la frquence ;

    o la gravit dpendra aussi de lvnement redout retenu (par exemple : la consquence pressentie dune incursion sur piste est-elle une collision, ou un rapprochement dangereux seulement ?).

    Mme issue dun travail dquipe, lvaluation du risque associ un vnement peut donc tre trs subjective et varier fortement au cours du temps.Pour ces raisons, des moyens dvaluation objective de la frquence et de la gravit ont t dvelopps : cest le cas de loutil Risk Analysis Tool (RAT) utilis par les prestataires de services de la navigation arienne europens. Loutil propose plusieurs questions loprateur, dont les rponses sont sous la forme de valeurs numriques ou oui/non . partir de ces rponses, il value la gravit/probabilit de nouvelles occurrences associes au risque, et positionne lvnement dans une matrice de risque. Il value galement le niveau de dysfonctionnement li aux services de la circulation arienne ( services ATS ).Si les critres utiliss pour la dtermination de la

    gravit et de la frquence peuvent toujours tre discuts et amliors, loutil prsente lavantage de traiter tous les vnements saisis de manire objective et harmonise.

    Certains oprateurs prfrent raisonner en termes de dfaillances (de procdures, dquipements, etc.) et de barrires de dfense restantes :o Quelles sont les procdures qui nont pas

    fonctionn ? Est-ce conjoncturel ou bien un cas qui navait pas t prvu ?

    o Quels sont les dangers que rvle cet vnement ?o Combien de barrires de dfense (procdure,

    quipement) me sparaient de laccident ?

    Enfin dautres oprateurs ont dcompos leur activit en fonctions de scurit qui doivent tre assures suivant certains principes pour permettre la scurit de lexploitation. Par exemple, la fonction Raliser une action de maintenance peut ncessiter, comme principes de scurit, que :o lagent de maintenance lise et applique

    correctement la check-list ;o quun superviseur vienne vrifier la qualit de

    laction de maintenance, etc. chacun de ces principes est assorti un niveau de confiance, qui peut varier suivant quune action est faite de manire automatique, repose sur un opra-teur humain ou sur lapplication dune procdure, etc. Selon ce niveau, des actions prventives ou correctives peuvent tre ralises. La dmarche est proactive puisquelle examine de faon systmatique tous les principes pour voir sils sont bien appliqus ou susceptibles dune dfaillance. Le retour dexp-rience est important pour faire remonter des modes de dfaillance qui nont pas t envisags.

  • 12 13

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Il est donc souvent ncessaire de recueillir un complment dinformations avant de dcider si un vnement de scurit doit tre analys ou non. Ce sont souvent :o quelques questions supplmentaires poses

    lagent qui a notifi lvnement ou dautres tmoins impliqus ;

    o des lments objectifs : enregistrements radio, radar, donnes de vol, etc.

    Cette phase ne peut souvent pas tre systmatiquement ralise et doit videmment tre lgre : son objectif est dvaluer le risque rel ou les consquences potentielles dun vnement pour dcider sil doit tre analys, et non pas de commencer lanalyse elle-mme. Cependant, mme si elle ajoute une charge de travail, elle permet doptimiser la slection des vnements. Elle permet galement damliorer la connaissance de leur typologie des fins statistiques.

    Pour amliorer la qualit des informations contenues dans les comptes-rendus initiaux, des actions de sensibilisation pourront tre menes par lquipe SGS. Le niveau de conscience des risques ntant pas uniforme, il peut tre utile dadapter les actions dinformation ou les guides aux diffrentes catgories de personnel.

    Expertise des agents en charge de la slection des vnements

    Les agents en charge du traitement des vnements doivent avoir une connaissance suffisante de lexploitation pour tre en mesure den identifier les risques. Cependant, les sensibilits des agents tant trs varies et dpendantes de leur exprience, il est souvent utile dassocier plusieurs personnes ayant des comptences varies (oprations, fonctionnement du SGS, etc.). La confrontation de ces expriences permettra de converger vers une identification pertinente des risques associs un vnement.Si la rflexion de groupe est utile, les membres de lquipe devraient avoir conscience de plusieurs biais possibles :o la dynamique de groupe doit permettre chacun

    dexposer son valuation personnelle du risque ;

    o la similitude entre deux vnements ne signifie pas forcment quils ont les mmes causes ou quils rvlent les mmes dfaillances (mais il est difficile de le savoir avant den avoir fait lanalyse !) ;

    o les hypothses permettant dvaluer les cons-quences potentielles dun vnement doivent rester raisonnables ;

    o lobjectif, ce stade, reste de slectionner les vnements : il faut donc garder lesprit les ressources ncessaires leur analyse.

    Si lexpertise des agents est indispensable, seule une mthodologie rigoureuse garantira que les vnements soient traits de manire harmonise, et que la part de subjectivit dans lapprciation de la gravit dun vnement soit la plus rduite possible. Pour cela, il est opportun que lorganisation qui doit traiter un grand nombre dvnements de scurit dveloppe des formations, procdures et guides qui permettront aux agents en charge de la slection de faire ce travail de faon rigoureuse.

    que dcider ? lissue de la phase de slection, plusieurs dcisions peuvent tre prises :o enregistrer lvnement des fins statistiques, aprs en

    avoir dtermin seulement quelques caractristiques cls (par exemple, type dvnement, localisation, quelques donnes numriques, etc.) ;

    o dcrire uniquement les circonstances de lvnement de faon dtaille. Cela peut notamment tre pertinent si des vnements du mme type ont dj t analyss ou si des actions de scurit sur le sujet ont dj t menes. La diffusion en interne de ces circonstances peut permettre de maintenir la conscience du risque au sein de lentreprise ;

    o analyser lvnement de faon dtaille pour en reconstituer les causes et facteurs systmiques et dcider dactions correctrices ;

    o faire voluer le modle de scurit, c'est--dire la perception que lorganisation a de ses forces et faiblesses.

  • 14

  • 15

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    enqute interne et anaLySe deS vnementS de Scurit

    aLLocation deS reSSourceSUne enqute devant aboutir une analyse dtaille est un processus ncessitant de nombreuses ressources, et pouvant se prolonger sur plusieurs semaines.

    Il peut se rvler utile de fixer, ds le dbut de lenqute, les ressources ncessaires sa ralisation et, la fin de lenqute, de dresser un bilan des ressources qui ont t effectivement utilises. Ce bilan permettra au responsable SGS de :o raliser une meilleure estimation des ressources

    ncessaires lors des enqutes suivantes ;o slectionner de manire plus efficace les vnements

    de scurit, afin dadapter le nombre dvnements analyser de faon dtaille aux ressources disponibles ;

    o ventuellement, dalerter le dirigeant responsable sur la ncessit dallouer des ressources supplmentaires au traitement des vnements, si certaines obligations rglementaires ne peuvent tre respectes, ou si cela permettrait damliorer de faon apprciable la scurit de lexploitation.

    Une utilisation adquate des ressources conduira probablement nanalyser en dtail quun nombre limit dvnements. Cette stratgie est nettement prfrable celle consistant analyser partiellement tous les vnements, qui ne permet pas de dterminer des mesures correctives adquates.

    La coLLecte deS faitSEn dbut de processus, lquipe en charge de lanalyse de lvnement ne dispose que dun nombre limit de faits non valids concernant lvnement : ce sont gnralement ceux contenus dans la fiche de notification, ventuellement complts par dautres lments ayant permis de raliser la slection. Dans tous les cas, lorsquil a t dcid danalyser un vnement de faon dtaille, une collecte la plus complte possible des donnes associes lvnement est indispensable.La collecte comprend le recueil des donnes enregistres (radar, radiocommunications, donnes de vol, etc.) mais ne saurait sy limiter. Le but de lanalyse tant de reconstituer lvnement tel quil a t vcu par les agents, le recueil de leur tmoignage est indispensable.

    Lenqute interne est la somme des activits menes en vue de tirer tous les enseignements dun vnement et notamment dviter le renouvellement dvnements similaires, en particulier de futurs incidents ou accidents. Elle comprend la collecte des faits et lanalyse qui dcoule de ces faits.

    Dans le cadre du systme de gestion de la scurit, lenqute interne vise surtout empcher quun vnement prsentant des facteurs de risque identiques ne se reproduise. Mais, aprs un vnement particulirement grave, elle joue aussi un rle essentiel pour redonner la confiance au management et aux agents dans les procdures, dans lquipement et dans lorganisation elle-mme.

    Analyser cest reconstruire une histoire partir de faits en se basant sur un modle causal explicatif ; les histoires permettent didentifier des manques dans les explications et didentifier les endroits o des infrences peuvent tre ncessaires (Cohen et al, 1996).

    Lanalyse est aussi un processus humain complexe, fruit de la confrontation de connaissances, dexpriences et dhypothses avec des faits. ce titre, elle prsente de nombreuses difficults et de nombreux piges, le premier tant quelle peut apparatre simple, immdiate et sans difficult8.

    (8) De nombreux lments prsents dans cette section sont repris du manuel CARTES (Consolidation de lAnalyse Rtrospective et de la Taxonomie des Evnements Scurit) labor par la DSNA et le laboratoire danthropologie applique de luniversit Paris V. Ce manuel, disponible sur la page Internet du Symposium, prsente le processus danalyse et ses difficults, et des indications sur la manire approprie de conduire un entretien lors dune enqute.

    14

  • 16

    Celui-ci permet davoir une vision juste :o de la perception et de la conscience de la situation

    des personnes ayant vcu lvnement ;o des raisonnements quelles ont tenus ;o des actions quelles ont menes.Si le tmoignage peut tre recueilli par crit, la solution idale consiste avoir un entretien avec les personnes impliques.

    La collecte des faits est souvent un processus itratif. Aprs une premire collecte, les questions souleves lors de la phase danalyse peuvent conduire collecter des faits supplmentaires.

    Circonstances : lments factuels dcrivant la succession des vnements ayant conduit laccident ou lincident.

    Causes : les actes, omissions, vnements, conditions ou toute combinaison de ces divers lments qui ont conduit laccident ou lincident. Ltablissement des causes nimplique pas la dtermination de fautes ou la dtermination dune responsabilit administrative, civile ou pnale (source Rglement (UE) n996/2010).

    Facteurs contributifs : les actes, omissions, vnements, conditions ou toute combinaison de ces divers lments qui ont favoris la survenue de laccident ou de lincident, mais sans lien de causalit directe avec lui.

    LanaLySe

    Objectifs de lanalyse

    Lanalyse constitue le cur d'une enqute. Elle devrait permettre de reconstituer les circonstances dun vnement de scurit et den dterminer les causes et facteurs contributifs. La dtermination correcte de ces causes est un lment de comprhension indispensable pour dcider de mesures de rduction du risque qui soient adaptes la menace mise en vidence par un vnement.

    Il est important que lquipe en charge de lanalyse ait conscience de sa finalit. Il ne sagit pas de reconstituer de faon exhaustive lvnement et les motivations de chaque agent impliqu, lies leur histoire individuelle. Une telle reconstitution de la ralit a posteriori est impossible et conduirait une dpense sans fin de ressources, pour un rsultat peu intressant en termes de bnfice pour la scurit.Pour les besoins du SGS et de la gestion des risques, lanalyse doit avoir pour objectif didentifier les

  • 16 17

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    risques lis un systme, les dangers, les protections existantes et le niveau de confiance que lon peut leur accorder, toujours dans le but de dterminer des mesures ralistes et applicables de rduction du risque. Cest ce critre qui permettra de dterminer si une analyse sest rvle utile, et quel moment il est opportun de la terminer.

    Les biais danalyse

    Le processus danalyse a une apparence de simplicit car cest une tche que nous pratiquons couramment et quotidiennement : notre comprhension du monde et de son fonctionnement est base sur la collecte de faits, notre perception et notre exprience. Il est pourtant rare que nous ayons reconstituer de faon complte et exhaustive un raisonnement logique : pour gagner en efficacit et en rapidit, nous faisons des biais de raisonnement, qui se rvlent adapts la plupart des situations du quotidien. De tels biais peuvent se rvler prjudiciables au processus danalyse, car ils peuvent conduire un raisonnement incorrect et donc une dtermination errone des causes de lvnement. Il est donc ncessaire de les connatre pour en viter les cueils.

    Il en existe de diffrentes natures :

    Le raccourci Il sagit dexpliquer lvnement par analogie avec des situations antrieures ou avec des informations qui viennent facilement lesprit. Une variante est le biais de slection, qui consiste slectionner de manire abusive les donnes collectes dans le but de conforter une explication prtablie de la situation.Ces biais peuvent tre ceux dexperts, dont lexplication peut comporter une part dintuition et se rfrer des situations connues ou dj rencontres. Dans un contexte organisationnel donn, on peut aussi tre amen ignorer des faits mettant en vidence des facteurs systmiques profonds car on les considre comme allant de soi .

    Exemple : l'vnement suivant survient dans une compagnie arienne. Au cours d'une remise de gaz, l'avion, aprs tre mont, se met en descente rapide et perd plus de 1 000 ft. L'analyse, conduite par l'encadrement, conclut la mauvaise slection

    de l'altitude de remise de gaz. L'tude prcise des paramtres enregistrs montre un phnomne complexe li la perception du pilote, l'ergonomie des instruments et la coordination des actions de l'quipage.

    Le biais de rtrospectionIl sagit de lerreur consistant considrer les faits survenus avant lvnement au regard de la connaissance que lon a du fait que lvnement sest produit. Cela conduit croire que les faits ont tous un lien logique et que lissue en tait invitable, donc que la dfaillance tait prvisible.

    Le biais dattribution causaleIl sagit du fait dexpliquer un phnomne selon des causes dpendant de notre implication personnelle. Cela se traduit par le rejet des causes ou de la res-ponsabilit dun vnement sur dautres personnes ou dautres groupes dappartenance que le sien.

    Ces biais sont difficiles viter, mme lorsquon en a connaissance. Il est conseill, pour les limiter, de :o sexercer identifier les biais chez les autres et chez

    soi ;o adopter une dmarche la plus objective et la plus

    impartiale possible ;o faire preuve de prudence au moment du recueil des

    donnes ;o reconstruire la logique des personnes impliques

    et le sens de leurs actions ;o diversifier les tmoignages et recouper les donnes ;o faire prendre conscience aux diffrents analystes

    de lexistence des biais, recadrer les propos ;o mener des analyses collectives avec des personnes

    dhorizons divers.

    quipe danalyse

    La plupart des oprateurs confient le travail danalyse une quipe plutt qu une personne seule. Cette stratgie prsente plusieurs avantages :o elle permet de traiter et de mettre en relation un

    grand nombre de faits ;o elle permet dapporter lexpertise ncessaire

    lanalyse : expertise gnrale scurit pour lquipe SGS et expertise spcialise (pilote, contrleur, agent de maintenance, etc.) ;

  • 18

    o elle conforte lapproche entreprise par rapport une approche par domaine ;

    o elle permet de limiter la survenue des biais identifis dans le paragraphe prcdent.

    Cependant, lanimateur doit tre sensible aux difficults lies la dynamique de groupe : o Le groupe peut tre domin par un ou plusieurs

    sachant . Les autres participants auront alors tendance ne pas prendre la parole.

    o Chaque membre du groupe peut avoir tendance considrer que la responsabilit du travail est partage avec les autres membres, et ne pas sapproprier les rsultats du travail. Une analyse errone sera considre comme tant de la responsabilit du groupe .

    Lanimateur veillera donc ce que chacun puisse sexprimer, indpendamment du milieu socioculturel, du niveau hirarchique, ou de laisance individuelle dans la prise de parole, et collectera les avis de chacun sur les rsultats de lanalyse.

    Mthodes danalyse

    Les oprateurs utilisent diffrentes mthodes danalyse, adaptes leurs besoins et aux ressources disponibles (voir encadr).Bien que, dans leur conception, ces mthodes soient diffrentes les unes des autres, elles obissent toutes certains principes communs :

    Les vnements de scurit sont multi-causauxCes mthodes considrent tout vnement comme le rsultat de plusieurs causes et facteurs contributifs.

    Dtermination des erreursToutes les mthodes danalyse vont chercher les causes et facteurs contributifs dun vnement au-del de lerreur des agents de premire ligne. Il est trs courant quune ou plusieurs erreurs humaines soient facteurs dclenchants dun incident ou dun accident. Mais ces erreurs sont inhrentes toute activit humaine et ne sauraient donc tre considres comme causes uniques dun vnement.Une erreur doit tre, autant que possible, analyse afin de tenter de dterminer des mesures damlioration de la scurit. Exemples :

    o Lerreur est-elle due une interprtation inadquate dune procdure ? La procdure peut tre amliore.

    o Est-elle due une mconnaissance de la procdure ? Des actions de formation supplmentaires peuvent tre ncessaires.

    o A-t-elle t induite par une gne de lagent durant son service ? Il peut tre ncessaire de rexaminer lenvironnement de travail.

    Une mme erreur peut produire des consquences de nature et de gravit trs diffrentes selon le systme et le contexte dans lesquels elle se produit. Il est donc essentiel de bien distinguer lerreur et la consquence de lerreur.

    Exemple : un mcanicien oublie de repousser le C/B (disjoncteur) de lallumage racteur ou celui de dgivrage sonde. Lerreur est la mme (oubli de repousser un C/B) mais les consquences sont totalement diffrentes.

    Dans certains cas particuliers, les mesures correctrices permettent dempcher presque totalement quun certain type derreur ne se reproduise (exemple : mise en place dun dtrompeur sur un branchement). Bien souvent, cependant, les mesures correctrices permettent seulement de rduire le nombre de fois o lerreur est commise et den attnuer les consquences, jusqu ce que la situation soit juge acceptable.Lorsqu'aucune mesure ne semble adquate, le processus danalyse doit sinterroger sur la rsistance du systme lerreur. Un systme dans lequel une erreur unique est susceptible de mener laccident est inacceptable : des dfenses doivent tre mises en places ou renforces.

    Dtermination de facteurs systmiquesLes mthodes danalyse vont conduire les membres de lquipe sinterroger de faon systmatique sur des facteurs autres que ceux directement mis en vidence dans le rcit de lvnement, et notamment sur les facteurs systmiques. Ceux-ci peuvent tre de diffrentes natures :o caractristiques de lenvironnement de travail (jour,

    nuit, bruit, luminosit) ;o caractristiques des procdures ;o caractristiques lies la formation ;o caractristiques lies au management de lactivit

    (allocation des ressources, financement des activits) ;o caractristiques lies lefficacit des quipements,

    leur ergonomie et leur interface,etc.

  • 18 19

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    La capacit dune organisation identifier des risques systmiques et prendre des mesures appropries pour rduire ces risques est le principal indicateur du niveau de maturit de son systme de gestion de la scurit.

    Les sujets tabous La cohsion ou le bon fonctionnement dune socit ou dune organisation repose sur ladoption plus ou moins prononce, par ses membres, de valeurs et de principes communs. Si certains principes, comme les procdures ou la politique gnrale de lentreprise, sont dcrits de faon explicite dans des documents, dautres sont plus diffus et inconscients. Il peut sagir par exemple de :o la vision quont les personnels des objectifs de

    lentreprise et le degr dappropriation de ces objectifs ;o la perception quont les personnels de leur encadre-

    ment (immdiat ou suprieur), et inversement ;o le contexte social de lentreprise ;o les ingalits sociales et les diffrences socio-

    culturelles ;o la manire dont les investissements sont dcids et

    le choix des investissements raliss, etc.

    Ainsi, au sein dune mme entreprise coexistent plusieurs groupes de personnes possdant une vision commune de ces principes, vision permettant la cohsion du groupe. La remise en cause de ces principes, la suite de lanalyse dvnements de scurit, constitue alors une menace pour la cohsion du groupe ou de lorganisme. Il arrive alors que, plus ou moins consciemment, ces facteurs de risques soient carts de la rflexion sur les causes des vnements et les actions correctives apporter.

    Il nexiste pas de mthode simple pour rsoudre ces difficults, car le risque de perte de cohsion et de confiance est rel. lextrme, une communication inadapte autour dun vnement peut conduire au rejet complet dune analyse, fermant ainsi toute possibilit damlioration de la scurit. La premire tape est toujours lidentification et la prise de conscience de ces sujets tabous . Des actions de sensibilisation pourront ensuite tre menes, pour faire prendre progressivement conscience du risque que fait encourir lapplication trop rigide de certains principes, et les faire voluer.

    Quelques mthodes danalyse existantes

    Le diagramme dIshikawa est une reprsentation structure de toutes les causes qui conduisent une situation. Il se prsente sous la forme dun graphe en arte de poisson. Son intrt est de permettre aux membres dun groupe davoir une vision partage et prcise des causes possibles dune situation. Selon cette reprsentation, les facteurs causaux relvent gnralement de 7 catgories selon la rgle des 7M : matire, matriel, milieu, mthodes, main-duvre, moyens financiers, management. Cette reprsentation peut galement tre dcline suivant la rgle des 5M : matire, matriel, milieu, mthodes, main-duvre.

    Le modle SHELL, conu pour le domaine de laviation, reprsente lindividu au centre dun systme qui comprend distinctement les procdures (Software), le matriel (Hardware), le milieu (Environment) et les autres individus (Liveware). Ainsi cette reprsentation offre de rpertorier les interfaces qui ont lieu entre lindividu et chacun de ces composants et qui contribuent potentiellement dgrader sa performance. Ainsi comme le diagramme dIshikawa, ce modle considre que lindividu est rarement la seule origine dun accident.

    La mthode CARTES (Consolidation de lAnalyse Rtrospective et de la Taxonomie des vnements Scurit), dveloppe par la DSNA, repose galement sur lexploitation darbres de causes. Elle accorde une attention particulire la phase de collecte des informations prcdant lanalyse et offre de mieux matriser les biais danalyse.

  • 20

  • 21

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    LeS actionS de Scurit

    choix deS actionS de ScuritLe choix des actions de scurit doit dcouler logique-ment des rsultats de lanalyse. La rflexion porte sur chacun des dangers et des dfenses impliques dans lvnement et conduit se poser les questions suivantes :o Peut-on prendre des mesures prventives pour que

    cet vnement ne se reproduise plus, ou du moins se rarfie ?

    o Cette dfense na pas fonctionn dans les circonstances de lvnement. Pourquoi ? Est-elle pertinente ? Ne doit-on pas modifier notre modle de scurit ?

    o Si on ne peut pas amliorer une dfense existante, peut-on ajouter une dfense supplmentaire ?

    o Peut-il y avoir transfert de risque ?

    Cette rflexion est souvent plus crative que le travail danalyse mais prsente avec lui plusieurs analogies :o il est prfrable de la mener en groupe compos de

    personnes dhorizons diffrents, provenant notamment des entits potentiellement impactes par les actions de scurit ;

    o le groupe doit veiller lexistence dun lien causal entre laction de scurit dcide et le problme rsoudre ;

    o toutes les entits impliques doivent pouvoir se prononcer sur lopportunit des actions prises, sur leur efficacit attendue, et sur limpact humain, oprationnel et financier de ces actions.

    De manire gnrale, pour favoriser leur acceptation, les actions de scurit doivent tre en adquation avec la ralit du terrain , compatibles avec les contraintes oprationnelles et discutes avec les personnes qui auront les mettre en uvre (ce qui aura comme bnfice secondaire de leur dmontrer lintrt du SGS). Les agents doivent voir de faon claire la relation qui existe entre laction dcide et le problme de scurit rsoudre.

    Trs souvent, plusieurs actions de diffrentes natures sont dcides pour rsoudre un seul problme de scurit. Il peut tre opportun de dcider dactions plusieurs niveaux : agents de premire ligne et management, entits rgionales et nationales, etc.

    La finalit du travail de traitement des vnements est damliorer la scurit. Ainsi, lanalyse faite dun vnement doit permettre didentifier les dfaillances du systme existant, les dfenses qui ont fonctionn et celles qui peuvent tre amliores. Les actions de scurit dcides doivent permettre de rsoudre les problmes identifis.

    Le choix de ces actions nest pourtant pas trivial. En effet, lorganisation doit garantir quelles sont efficaces, adaptes au problme identifi et quil est possible de les mettre en uvre. En outre, dautres considrations, comme le rapport entre le bnfice de scurit et le cot investi (humain, financier) entrent en jeu.

    20

  • 22

    Enfin, dans le cadre dune dmarche plus ouverte et proactive, il peut tre utile de se renseigner sur dautres organisations qui ont t confrontes des problmes analogues et sur les actions quelles ont mises en uvre (voir le chapitre Gestion commune des risques ).

    nature deS actionS de ScuritLes actions de scurit dcides peuvent tre de natures trs varies :o retour dexprience vers des agents internes ;o changes avec les socits extrieures ;o amlioration des quipements ;o action de formation ou dinformation (prsentation,

    web, films, etc.) ;o rdaction ou modification de consignes/procdures,

    amlioration des mthodes de travail ;o tudes, rflexions, mise en place de GT sur des

    problmatiques identifies, pouvant conduire llaboration de plans dactions plus gnraux, etc.

    toute action de scurit devraient tre associs :o une description claire de laction permettant de

    dterminer de faon non ambigu le moment o elle se termine ;

    o une date dchance attendue ;o une personne ou entit responsable ;o des moyens de contrler lefficacit de laction mene ;o et pour mmoire ou rflexion ultrieure, le problme

    de scurit que laction est cense rsoudre.

    priorit deS actionS de ScuritEn plus du drame humain quelle reprsente, une catastrophe arienne a un immense impact mdiatique et conomique sur les oprateurs qui en sont victimes, pouvant mener jusqu la faillite. Pour cette raison, il est frquemment rappel que la scurit na pas de prix , afin dencourager les investissements ncessaires son amlioration, souvent bien moindres que le cot dun accident arien.

    Ces considrations sur la priorit accorder la scurit ne doivent cependant pas faire oublier que les oprateurs ariens travaillent dans un milieu conomique contraint et comptitif et que les moyens humains, matriels et financiers quils sont susceptibles de mettre en uvre sont toujours limits. En outre, une antinomie peut exister entre lactionnariat dune entreprise, qui voudra diminuer les cots et augmenter la productivit, et lagent de terrain qui souhaite des ressources et un environnement adquats pour travailler en scurit. Le choix des actions de scurit doit donc reprsenter un compromis acceptable entre la priorit accorde la scurit et la ralit conomique de lentreprise.

    Toutes les actions de scurit ont, a minima, un cot en ressources humaines plus ou moins important : ces ressources tant limites, il convient de rationaliser leur utilisation. Cette question est particulirement critique pour les grands oprateurs, qui ont gnralement un nombre important dvnements de scurit. Se pose pour eux la question de savoir quelles priorits accorder aux nombreuses actions de scurit possibles. Certains oprateurs hirarchisent les actions selon des critres dimportance et de complexit : il nest cependant jamais ais dvaluer le gain de scurit potentiel dune action de scurit. Bien entendu, si la proccupation de scurit identifie est susceptible dinduire un accident, des actions correctives doivent rapidement tre entreprises. Mais lorsque le gain de scurit est moins facilement quantifiable et laction de scurit pressentie coteuse en ressources, le choix des actions est souvent plus arbitraire. Il est alors important pour loprateur dafficher clairement sa stratgie de scurit, en indiquant les sujets de scurit auxquels il souhaite porter une attention prioritaire : cette stratgie, et les priorits associes, peuvent voluer au cours du temps.

  • 22 23

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    En outre, certaines actions de scurit induisent des cots importants (cot dune tude de faisabilit ou de la recherche et dveloppement, achat dun nouvel quipement, construction dune nouvelle infrastructure, etc.). De la mme manire, le gain de scurit attendu devrait tre compar au cot induit9 et les actions de scurit dcides mises en cohrence avec la programmation des investissements.

    contrLe de Lefficacit deS actionS de ScuritSi laction de scurit doit tre soigneusement pense en amont, seule une vrification aprs sa mise en uvre permettra de sassurer :o quelle est applique par les agents ou entits

    concerns ;o quelle est adapte au problme de scurit quelle

    tente de rsoudre ; o quelle rduit effectivement le risque.

    Il faut aussi veiller ce que laction ninduise pas dautres risques non identifis initialement, pour soi et pour les autres.

    Exemple : l'exploitant d'un avion sujet au risque de toucher de queue met en place une campagne de sensibilisation et de suivi par analyse de vols de l'assiette de l'avion l'atterrissage. Cette action parat efficace jusqu'au jour o un des ses avions doit atterrir sur une piste contamine et ne peut s'arrter avant l'extrmit de la piste. On s'aperoit alors que la technique darrondi prconise a conduit un atterrissage long, facteur contribuant la sortie de piste.

    Pour ces raisons, ds la mise en uvre, il est opportun de programmer laction de vrification de lefficacit de laction, en dcidant :o la date de vrification, ce qui fixe la dure initiale

    durant laquelle laction va tre mise en uvre ;o le responsable de la vrification ;o la mthode de vrification. La mesure de lefficacit peut porter sur un ensemble dactions visant atteindre un mme objectif.

    Les mthodes de vrification peuvent tre varies :

    La surveillance des nouveaux vnements de scurit est la premire mthode de vrification. Si lon nobserve aucune diminution du nombre des vnements similaires, il est probable que laction se rvle inefficace.

    Si le risque est aisment quantifiable et peut tre facilement valu sur la base denregistrements (par exemple, nombre dincursions sur piste ou de corrections inverses TCAS), la mise en place dindicateurs peut tre pertinente. La dure de mise en uvre avant vrification doit alors tre suffisante (souvent plusieurs mois) pour que l'volution de lindicateur soit significative.

    (9) Cette tche est loin dtre aise car le gain de scurit est difficilement quantifiable. Lorsque cest possible, il peut tre pertinent de comparer le risque (probabilit), et de calculer le cot des consquences des pires scnarios avec ou sans laction de scurit.

  • 24

    Dans dautres cas, on prfrera raliser un retour dexprience sur la mise en uvre des actions. Le recueil dinformations, notamment auprs des agents de premire ligne, permettra de sassurer : de lefficacit et de limpact des actions de

    formation et de sensibilisation ; de la connaissance, par les agents, de changements

    de procdures ; de lapplicabilit de ces procdures ; de la mise en uvre effective de nouveaux

    quipements (un simple problme dergonomie peut provoquer un rejet) ;

    de limpact, positif ou ngatif, que laction a pu avoir sur lactivit oprationnelle ;

    du fait que laction na pas provoqu de nouveaux problmes inattendus (dans ce cas, laction est gnralement rejete par les agents et nest pas mise en uvre) ;

    de la comprhension, par les agents, du rle de laction de scurit et du problme de scurit associ.

    Il est frquent de devoir modifier une action ou den ajouter une autre aprs un retour dexprience.

    Exemple : Un exploitant daroport remplace un vhicule de dverglaage des pistes dont le chssis est corrod par un vhicule neuf. Durant lhiver, il ralise que le rendement des produits est bien moindre quauparavant. Lors de lanalyse des vnements, il est constat que le chssis du nouveau vhicule est plus haut que celui du prcdent, ce qui induit une dispersion trop importante du produit. Laction de scurit dcide est de rduire la vitesse dexcution pour amliorer la diffusion du produit.Durant lhiver suivant, en dpit de la rduction de vitesse, lefficacit du produit de dverglaage devient nouveau trs faible ! De nouvelles recherches montrent que le problme provient cette fois-ci de la granulosit du revtement de la piste, qui retient la neige et lhumidit. En effet, la piste avait t resurface durant lt et la granulosit du revtement fortement augmente. De nouvelles actions sont aujourdhui ncessaires pour rendre leur efficacit aux oprations de dverglaageMalgr ces difficults, bien imprvisibles, laction rpte du SGS de lexploitant a permis de ne pas sarrter aux premires actions de scurit dcides, en vrifiant plusieurs reprises leur efficacit.

  • 24 25

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Efficacit des actions de sensibilisation

    La plupart des vnements de scurit mettant en vidence des erreurs humaines, il est frquent de dcider ou de recommander des actions visant sensibiliser les agents sur une problmatique de scurit donne. Laction de sensibilisation est souvent utilise lorsque aucune autre action de scurit satisfaisante na t trouve, par exemple :o parce que la problmatique est complexe et

    se manifeste de faon variable, sans quil soit possible de dfinir une procdure simple ;

    o parce que le cot des quipements permettant de rsoudre le problme est jug trop onreux pour lactivit considre ;

    o parce quil nest pas envisageable, pour des raisons mdiatiques ou politiques, de ne pas apporter de rponse un problme donn, etc.

    Pourtant, les actions de sensibilisation ont plusieurs limites :o Pour tre rellement efficace, la sensibilisation

    ncessite de nombreuses ressources. Elle se fait au travers dune multitude dactions : runions, retour dexprience, note technique, formation, discussion avec les agents, etc.

    o La sensibilisation doit parvenir la conscience de lagent : quel est leffet dune note technique supplmentaire lorsque lagent reoit dj des dizaines de documents ? Laffiche est-elle bien vue, mme si elle est visible ? La culture de lagent est-elle compatible avec la mthode de sensibilisation ?

    o Une mme personne ne peut tre sensibilise qu un petit nombre de problmes. Chaque nouvelle sensibilisation diminue leffet des prcdentes.

    Exemple : Une lettre service qui s'adresse la fois aux directions techniques et oprationnelles est envoye par un constructeur ses exploitants. Elle dcrit un dysfonctionnement du systme secondaire d'interdiction de slection de la plage beta en vol. Le constructeur propose un bulletin service pour rsoudre le problme technique et met en garde sur les consquences oprationnelles tant que la solution technique n'a pas t applique, sans toutefois mettre l'accent sur l'impact sur la scurit de ce phnomne. Plusieurs annes aprs, un accident se produit qui fait intervenir le scnario voqu par le constructeur dans sa note technique. L'enqute a montr que l'information, mme si elle avait atteint ses destinataires, n'avait pas t interprte ni transmise au sein de l'exploitant pour souligner les risques d'accident lis au problme technique. Cet exemple souligne l'importance dans la gestion de la scurit de l'acheminement de la bonne information la bonne personne au bon moment.

  • 26

  • 27

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    aSpectS organiSationneLS de La geStion deS riSqueS

    SyStmeS de management intgrS (Smi)

    Les entreprises devant mettre en place un SGS ont souvent a minima un processus qualit et une commission hygine, scurit et conditions de travail (CHSCT). Pour ces raisons, la plupart ont dcid de mettre en place un systme de management intgr (SMI), qui gre et coordonne lensemble des exigences applicables aux diffrents domaines. Les SMI permettent de rduire la charge administrative, de mutualiser les procdures et les ressources, ce qui prsente de nombreux avantages, notamment pour lorganisation du processus de notification ou des audits internes. Ils facilitent aussi les changes entre les domaines, qui salimentent mutuellement. Par exemple :o le systme qualit peut apprcier le fonctionnement

    du SGS suivant des critres qualit ;o le SGS peut permettre didentifier des normes/

    procdures dangereuses ou inapplicables, et permettre de les faire voluer ;

    o comme indiqu plus haut, une proccupation de scurit aronautique peut aussi en tre une pour la protection des personnels.

    Pour autant, le SGS se distingue des autres processus au sens que le simple respect formel des exigences qui sappliquent lui10 est trs insuffisant pour garantir son bon fonctionnement. Lefficacit relle du SGS se mesure la conscience quont les agents de son rle et de ses objectifs, et sa capacit relle faire voluer, parfois en profondeur, les procdures et le fonctionnement de lentreprise. Un accident arien a souvent pour effet de remettre profondment en cause la stratgie, lorganisation et le mode de fonctionnement de lentreprise implique. Un SGS efficace devrait pouvoir provoquer de tels changements si la scurit l'exige sans que laccident ne se soit produit.

    La gestion des risques couvre bien dautres aspects que le traitement interne des vnements de scurit. Ce processus, souvent qualifi de ractif , doit tre, dans le cadre dun systme de gestion de la scurit, complt par des dmarches proactives : mise en place dune culture de scurit dans lentreprise, analyses de scurit pour la gestion des changements, changes en interne et en externe sur les sujets de scurit, etc.Mais ces ambitieux objectifs de scurit viennent sajouter aux nombreuses autres exigences de loprateur : exigence defficience et de rsultats, de qualit et de satisfaction du client, de protection des personnels, de protection de lenvironnement, etc. Les socits aronautiques doivent donc faire preuve de crativit pour que le SGS ne soit pas peru, notamment par les agents, comme un fardeau administratif supplmentaire , mais bien comme une dmarche sintgrant naturellement dans lactivit de lentreprise.

    (10) Politique de scurit signe par le dirigeant responsable, formalisation du retour dexprience, nomination dun responsable SGS noccupant pas de poste oprationnel, etc.

    26

  • 28

    rLe du dirigeant reSponSabLeLe dirigeant responsable dfinit la politique de scurit de lentreprise. Mais au-del de cette formation, il est celui qui, par son implication et son intrt pour lamlioration de la scurit, va promouvoir une culture de scurit au sein de son organisation. Il est cependant courant que le dirigeant responsable nait pas la disponibilit ncessaire pour assurer cette promotion par lui-mme : son rle sera donc principalement de sassurer que la coordination entre le SGS et les entits oprationnelles fonctionne de faon satisfaisante, et que les proccupations de scurit identifies sont bien prises en considration dans le fonctionnement courant.Le dirigeant responsable est aussi responsable de la stratgie, et notamment de prparer et dfendre les demandes en matire budgtaires et dinvestissements. Il prend toutes les actions ncessaires qui dcoulent ensuite des choix effectus. En tant lcoute du responsable SGS, et en prenant les dcisions ncessaires pour lamlioration de la scurit, il montre lensemble de ses personnels que lamlioration de la scurit est une proccupation au cur de lentreprise. ce titre, le SGS est lun des outils de management du dirigeant responsable, qui apporte une aide la dcision base sur lidentification des risques.

    Cependant, limplication du dirigeant responsable, et de lencadrement de manire gnrale, dans la dmarche scurit doit tre mesure. La prsence des cadres peut avoir un effet inhibant sur les autres agents de lentreprise. Il nest donc pas adquat quils participent lensemble des runions scurit et aux entretiens personnels raliss lors de la collecte des faits, afin de laisser un espace dexpression suffisant.

    outiLS de geStion deS riSqueSPlusieurs outils, mthodologiques ou informatiques, peuvent tre utiliss par les oprateurs pour la gestion des risques, tous les niveaux de la chane de traitement dvnement. Les oprateurs ont spontanment tendance choisir des outils adapts au type et la complexit de leur exploitation, et il est peu opportun de dfinir des bonnes pratiques gnralisables en matire de choix de ces outils. Plusieurs questions peuvent tre poses en support la dcision :o Loutil est-il destin un petit groupe ou un grand

    nombre de personnes ? Si loutil doit tre utilis par de nombreuses personnes, la charge de formation sera leve, et la complexit de linterface doit tre adapte.

    o La taille et la complexit de lexploitation ncessitent-elles la saisie dun grand nombre dinformations pour que le SGS fonctionne de faon nominale ? Si la rponse est positive, loprateur favorisera lutilisation doutils professionnels sur tagre permettant de traiter et dextraire de nombreuses donnes. Dans le cas contraire, un simple tableur peut parfois suffire.

    o Si loutil recherch est un outil de communication, quelles sont les caractristiques attendues en termes daccessibilit linformation, de facilit demploi, de possibilits de mise jour ? Quelles sont les caractristiques de la population vers laquelle la diffusion de linformation doit tre faite : nombre, localisation (et dispersion), milieu socioculturel, etc. ?

  • 28 29

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Les outils en support la gestion des risques sont de natures trs varies :o Notification de lvnement : la fiche de notification

    lectronique est de plus en plus utilise, en remplacement du papier.

    o Recueil dvnements : du tableur la base de donnes professionnelles, de type Eccairs11.

    o Support lanalyse dvnements : mthode CARTES, mthode des 5M, etc.

    o Support lanalyse de risques : outil RAT dvaluation du risque. Certains outils incluant une forte composante qualit existent et peuvent tre adapts au SMI (AQD, Q-Pulse). Dautres outils permettent de faire une gestion fine des risques, des dangers et des dfenses de lorganisation (SafetyDesk).

    o valuation de la maturit du SGS : Eurocontrol a notamment dvelopp un questionnaire SMS maturity survey .

    o Indicateurs (voir encadr).o Outils de communication : bulletins dinformation

    scurit destination des agents, guides de bonnes pratiques, supports multimdia, runions de scurit, site internet ou extranet sur le REX et les enseignements de scurit, etc. Ces mmes outils peuvent tre destins aux tiers et aux sous-traitants.

    (11) ECCAIRS est un logiciel de base de donnes permettant denregistrer de faon dtaille des lments dinformations relatifs aux circonstances, aux causes et aux facteurs contributifs des accidents ou incidents aronautiques, et de traiter ces informations aux travers de requtes. Dvelopp par le JRC (Joint Research Centre), ECCAIRS est utilis par la plupart des autorits de laviation civile et bureaux denqutes europens, et par plusieurs grands oprateurs.

    Les indicateurs mis en place la suite dun vnement pour lequel une action de scurit a t choisie, peuvent viser sassurer :1. de la mise en uvre effective de cette action ;2. de son efficacit et son impact sur la scurit.

    titre dexemple, le report rcurrent de la prsence dobjets dbris sur laire de mouvement peut donner lieu des inspections supplmentaires. Lexploitant darodrome peut alors choisir de suivre le nombre dinspections de laire de mouvement afin de sassurer que des inspections supplmentaires sont bien menes. Dans le but de savoir si cette action est efficace, lexploitant peut choisir de suivre le nombre dobjets dbris retrouvs sur laire de mouvement au cours des inspections ainsi que le nombre dobjets dbris retrouvs sur laire de mouvement en dehors des inspections et aprs signalement.

  • 30

  • 31

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    geStion tranSverSe deS riSqueS

    geStion tranSverSe deS riSqueS LcheLon LocaLLa rglementation SGS prvoit lorganisation dchanges avec les tiers travaillant avec loprateur sur les questions de scurit (comme par exemple des comits de scurit). Ces changes permettent tous les oprateurs de comprendre comment leurs actions peuvent influencer la scurit de lexploitation dautres entits, et de prendre ensemble des actions communes pour rduire un risque donn.

    Un premier type dchange est la transmission dun vnement de scurit donn toutes les entits concernes par cet vnement. Il est opportun que lorganisme ayant t inform de cet vnement dans le cadre de son SGS ralise cette transmission, quil soit lui-mme concern par lvnement ou non.

    Exemple : les protocoles entre SGS des exploitants darodrome et le SMS des prestataires de services de navigation arienne (DSNA, AFIS) formalisent ces changes sur une plateforme donne.

    Dans le cadre de la sous-traitance, au-del de la notification initiale (voir le paragraphe La notification par les sous-traitants ), il est important que lorganisme client, en charge du SGS, sensibilise ses sous-traitants

    aux aspects scurit de son activit, notamment en assurant un retour dexprience sur les vnements qui les concernent.

    Des comits locaux de scurit des pistes (LRST ou Local Runway Safety Team ) sont constitus sur les arodromes les plus importants et font intervenir lexploitant darodrome, les services du contrle arien et les compagnies ariennes qui frquentent larodrome. Ces comits permettent dtudier et de rsoudre les questions de scurit lies la partie piste, comme les incursions sur piste, le contrle de ltat de surface, les obstacles environnants, le balisage, etc.

    Ces questions de scurit peuvent galement faire lobjet dun point lordre du jour des runions des usagers des petits arodromes daviation gnrale, qui nont gnralement pas mis en place de SGS.

    Sil est ais de faire intervenir dans ces comits les acteurs locaux de la scurit (exploitant darodrome, AFIS, services locaux de contrle du trafic arien, etc.), les compagnies ariennes non bases peuvent rarement participer lensemble des comits de toutes les plateformes. Plusieurs compagnies tudient la possibilit de sassocier pour permettre une prsence dans tous les comits, et un change dinformations adquat.

    La gestion locale des risques par le traitement des vnements est essentielle, mais prsente plusieurs limites qui devraient tre connues des entits SGS : les vnements locaux peuvent ne pas rvler lensemble des risques lis lexploitation. Cest notamment le cas

    lorsquils sont peu nombreux ; la mconnaissance de certains risques peut conduire ignorer des vnements de scurit rvlateurs de ces risques ; en particulier, il peut tre difficile de voir les consquences de ses propres actions sur la scurit des tiers, dont

    lactivit est mal connue.

    Pour ces raisons, la gestion des risques devrait tre transverse et permettre la collecte dinformations relatives de la scurit, en dehors du strict primtre de lexploitation dun oprateur donn.

    30

  • 32

    geStion tranSverSe deS riSqueS LcheLon nationaL et internationaLchanges entre oprateurs

    Plusieurs structures ont dj t mises en place pour permettre un change sur les principales questions de scurit entre oprateurs de mme nature. On peut citer, titre dexemples au niveau national :o lAlfa ACI, groupement daroports francophones,

    qui a mis en place un systme daudits SGS croiss entre diffrents arodromes et prestataires AFIS ;

    o la coopration Aroports du Centre Ouest (Bergerac, Poitiers, Limoges, Brive, Angoulme) ;

    o le partage de mthodologie et doutils au sein du Groupe Air France.

    Cette gestion transverse des risques peut se traduire par un change entre les oprateurs sur les vnements de scurit. Mais celle-ci est confronte plusieurs difficults :o lvnement peut donner une image ngative de la

    scurit dune exploitation en particulier dans un contexte concurrentiel12 (alors que sa diffusion reflte en ralit la volont dun oprateur damliorer sa scurit et celle de ses homologues !) ;

    o lorsque lanalyse nest pas faite ou incomplte, la simple connaissance de la notification ne permet pas de comprendre les risques associs lvnement ;

    o les bases de donnes peuvent tre de taille trs importante et il est difficile de correctement identifier les vnements associs un risque donn, dautant que lencodage est rarement fait de faon uniforme.

    Pour ces raisons, beaucoup doprateurs prfrent aux bases de donnes dvnements, des sources sur les enseignements de scurit, bases sur des vnements dj analyss de faon complte, et de prfrence, indiquant des mesures de rduction des risques. Ce peuvent tre :o les rapports denqute du BEA ou dautres organismes

    denqute sur les accidents et incidents graves ;o des publications du type bulletin de scurit

    dautres oprateurs ou des sites internet dinformation scurit comme Skybrary.aero.

    (12) Lanonymat peut tre difficile maintenir lorsque les problmes de scurit sont associs une infrastructure particulire, comme celle dun arodrome.

    La scurit : au-del de lvnement

    En dehors du traitement des vnements de scurit, la rglementation SGS prvoit galement un autre outil essentiel de gestion des risques : la gestion des changements. Cette dmarche proactive vise identifier les nouveaux risques associs un changement donn (par exemple, des travaux sur la piste, ou un changement, temporaire ou non, du cheminement au sol) et prendre des mesures compensatoires pour les maintenir un niveau acceptable.

    Ltude de scurit et les mesures associes doivent impliquer lensemble des tiers susceptibles dtre concerns par le changement, afin de garantir que :o lensemble des risques a bien t identifi,o les actions dcides conviennent tous les

    oprateurs,o et a minima, que tous les oprateurs soient

    informs des mesures prises.

    Dautres dmarches que lanalyse des vnements (tudes statistiques, sondages, problme de scurit gnral soumis par lindustrie) peuvent tre prises en compte et conduire des propositions de mesures de rduction des risques.

  • 32 33

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    Plusieurs groupes internationaux (Eurocontrol, CANSO, FABEC, OACI, .) traitent de ces questions et sinscrivent dans le partage des retours dexprience et bonnes pratiques, ou dans la recherche et rflexion commune sur des problmes de scurit identifis. Les plans dactions dEurocontrol peuvent constituer une source importante denseignements de scurit : plan EAPPRI contre les incursions sur piste, plan EAPAIRR contre les violations despace, etc.

    Le Programme de Scurit de ltat (PSE)

    Les normes de lOACI exigent des tats quils mettent en uvre un processus, appel Programme de Scurit de ltat (PSE), couvrant lensemble des activits de lautorit relatives la scurit arienne. Par ce processus, les tats sefforcent datteindre lobjectif stratgique en matire de scurit quils se sont fix en optimisant les actions relevant de leurs comptences, notamment en orientant les ressources humaines et financires disponibles vers les actions juges les plus utiles en termes dattnuation des risques.Pour atteindre ces objectifs, le PSE dispose de trois leviers daction la rglementation, la surveillance et la promotion de la scurit et sappuie sur les processus damlioration continue de la scurit internes ladministration et sur les systmes de gestion de la scurit des oprateurs daviation civile, quil fait interagir.

    La notification des vnements et la transmission des analyses des vnements significatifs la DSAC lui permettent didentifier les risques lis lactivit arienne en France et den faire part aux oprateurs, soit dans le cadre de la surveillance (en veillant ce que des mesures adquates de rduction du risque soient mises en place), soit dans le cadre de la promotion de la scurit (par la publication de bulletins de scurit ou dinformations de scurit, par le rle de conseil auprs des oprateurs et par le retour dexprience fait auprs deux).

    La base de donnes Eccairs de la DGAC est perue par de nombreux oprateurs comme tant la base de donnes la plus exhaustive sur les vnements sur le territoire franais. Elle nest cependant pas directement accessible, car lanonymat des organismes notificateurs ne pourrait tre respect.La prparation du Symposium a mis en vidence plusieurs demandes la DGAC de la part des oprateurs :o obtenir un meilleur retour dexprience sur les

    vnements de scurit qui sont notifis ;o favoriser la construction dune plateforme dchanges

    sur les enseignements de scurit.

  • 34

    ont contribu La rdaction de ce document et LorganiSation du SympoSium :

    Comit dorganisation

    Pierre ALBA Air France

    Jean-Claude ALBERT DSAC-NO

    Denis AUDEMAR Alfa-ACI, EuroAirport Ble-Mulhouse

    Franois CAUMARTIN ADP Aroport de Paris-Orly

    Bertrand DE COURVILLE Air France

    Stphane DEHARVENGT DSNA-MSQS

    Patrick DISSET DSAC-ANA

    Mehdi ELKOUCH FNAM

    Gilbert GALLET DSNA-DO

    Jonathan GIRE DSAC-ANA

    Etienne LICHTENBERGER Air France

    Anthony LIOT ADP

    Nicolas MARCOU DSAC-ANA

    Olivier MAZZOLENI DSAC-PN

    David NOUVEL BEA

    Pierre OUTREY DSAC-ANA

    Alain PRINTEMPS DSAC-ANA

    Yannick ROBERT DSAC-CAB/COM

    Jean-Claude SIMON UAF

    Georges WELTERLIN DSAC-MEAS

    Groupe change de bonnes pratiques entre grands et moyens oprateurs

    Pierre ALBA Air France

    Denis AUDEMAR Alfa-ACI, EuroAirport Ble-Mulhouse

    Pauline BEAUZETIER Aroport de Limoges

    Franois CAUMARTIN Aroport de Paris-Orly

    Bertrand CAZES DSAC-NO

    Stphane DEHARVENGT DSNA-MSQS

    Gilbert GALLET DSNA-DO

    Pierre LEMOINE ADP Aroport de Paris-Orly

    Anthony LIOT ADP Aroport de Paris-Orly

    Aude MANSON Sabena Technics

    Nicolas MARCOU DSAC-ANA

    Bernard MARTIN DSAC-ANA

    Olivier MAZZOLENI DSAC-PN

  • 34 35

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

    David NOUVEL BEA

    Pierre OUTREY DSAC-ANA

    Jean-Claude SIMON UAF

    Vincent VANBIERVLIET ADP Aroport de Paris-CDG

    Groupe change de bonnes pratiques entre petits oprateurs

    Xavier BOUCHAREINC DarTA Transports Ariens

    Gwendolyne BRETAGNE DSAC-NO

    Christian CHAPELON Aroport dAurillac

    Gilles DARRIAU SNC Lavallin

    Patrick DISSET DSAC-ANA

    Antoine HORIOT Troyes-aviation

    Pierre JOUNIAUX Safety line

    Nicolas MARCOU DSAC-ANA

    Jean-Nol PETIT Aroport dAngoulme

    Pierre PODEUR FFA

    Jean-Claude SIMON UAF

    Groupe Gestion commune des risques

    Pierre ALBA Air France

    Denis AUDEMAR Alfa-ACI, Aroport Ble-Mulhouse

    Gwendoline BRETAGNE DSAC-NO

    Jacqueline CASALI DSAC-N

    Sophie DALMASSO Aroport de Nice

    Stphane DEHARVENGT DSNA-MSQS

    Patrick DISSET DSAC-ANA

    Mehdi ELKOUCH FNAM

    Gilbert GALLET DSNA-DO

    Bruno GARNIER DSAC-SO

    Jonathan GIRE DSAC-ANA

    Fabienne HERLEDAN-REUMON DSAC-MEAS

    Sophie LAMONTAGNE-VALQUELIS DSAC-NO

    Diane LORE DSAC-ANA

    Aude MANSON Sabena Technics

    Nicolas MARCOU DSAC-ANA

    Bernard MARTIN DSAC-ANA

    Pierre OUTREY DSAC-ANA

    Jean-Claude SIMON UAF

    Andr WROBEL DSAC-MEAS

  • 36

  • Directrice de la publication Florence ROUSSE, directrice de la scurit de lAviation civile

    Coordination Yannick RObERt, Conseiller technique. Communication et Relations publiques DSAC

    Nicolas MARCOU, adjoint au directeur technique Aroports et Navigation arienne DSAC

    Illustrations Ren DEYMONAZ

    Cration Kazoar

    36

    Du traitement Des vnements la gestion Des risques

  • NOTIFIER

    ANA

    LYSE

    RAG IR

    TRANSPORT ARIEN

    Document de synthse et bonnes pratiques

    direction gnrale de lAviation civile

    direction de la scuritde l'Aviation civile

    50 rue Henry Farman75720 Paris cedex 15

    tlphone : 01 58 09 43 21tlcopie : 01 58 09 43 38www.developpement-durable.gouv.fr

    direction gnrale de l'Aviation civile

    direction de la scuritde l'Aviation civile

    DSACDSACJEUDI 24 NOVEMBRE 2011

    DU TRAITEMENT DES VNEMENTS LA GESTION DES RISQUES

    Ministrede l'cologie,du Dveloppementdurable, des Transports et du Logement