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Système de santé français

Gouvernance des activités sanitaires dans un

modèle dual

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Les résultats en termes d ’état de santé

De bons indicateurs :

• En quatrième position pour l’espérance de vie à la naissance

• En première position pour l ’espérance de vie à 65 ans

• Le taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas• Un faible niveau de mortalité pour les 0-15 ans. Le

taux de mortalité infantile a diminué de 7 ans en 15 ans

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*

Mais :

• La mortalité prématurée est élevée• Les inégalités de santé demeurent fortes entre sexes,

entre catégories sociales et entre régions

• l ’effort financier en faveur de la santé est important (10% du PIB) mais les politiques de santé se sont longtemps focalisées sur l ’offre de soins. L ’appropriation de la santé publique par l ’ensemble des acteurs a été tardive

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Les résultats financiersLes comptes nationaux de la santé (2006)

Les dépenses de santé ont été évaluées à 198.3 Mds € = 11.1% du PIB

La consommation de soins et de biens médicaux s’élevait à 156.6 Mds € (+3.5%)

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Comptes nationaux de la santé 2006Commentaires

• Ralentissement des prix (+0.8% après 1.5% en 2005) dû notamment à la baisse sensible des prix pharmaceutiques (-3.7%) qui accompagne la consommation des génériques

• Ralentissement des volumes (2.7% contre 2.9% en 2005) imputable aux soins hospitaliers. Le volume de la consommation de médicaments demeure élevé

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Comptes nationaux de la santé 2006Commentaires

•Hôpitaux publics : ralentissement de la croissance des volumes (1%)•Hôpitaux privés : l ’augmentation des volumes demeure élevée : 2.6%

Avant 2005 les établissements publics assuraient tendanciellement, une part légèrement croissante des dépenses hospitalières: 77.5% en 2000, 77.8% en 2004. En 2006 la part est de 77.5% (incidence de l ’accroissement du privé)

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Evolutions valeurs (%)

1995-2000 2000-2005 2006

Hosp. 2.0 5.1 3.4

Pub 2.8 5.1 3.3

Priv -0.5 5.0 3.7

Amb 3.1 5.5 4.6

Phar. 5.1 5.9 1.5

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Evolutions volumes (%)

1995-2000 2000-2005 2006

SH 0.5 1.5 1.4

Pub 1.1 1.3 1.0

Priv -1.3 2.1 2.6

SA 2.5 4.0 2.1

Med. 5.0 7.0 5.4

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FinancementStructures (%)

1995 2006

• Sécurité sociale 77.1 77.0

• Etat (cmu,cmuc) 1.1 1.4

• Mutuelles 7.3 7.4

• Sociétés d ’assurance 3.3 3.2

• Institutions de prévoyance 1.6 2.4

• Mutuelles 9.6 8.6

• 100.0 100.0

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*

Depuis 1995 la part de la sécurité sociale dans le financement des services et biens médicaux est globalement stable (77%).

Cette stabilité résulte de facteurs divers à effets opposés :

– Diminution du niveau de remboursements sur certains services et biens médicaux

– Accroissement du nombre des patients exonérés de charges financières

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Idéologie et orientations générales

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La régulation du système de santé en FranceGénéralités

Une régulation de type macro économique

– Associant l ’instance nationale de décision et le financeur

– Opérant une déclinaison des objectifs financiers et sanitaires au niveau régional

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La régulation du système de santé en France Généralités

Il ressort de ce modèle des options idéologiques fortes :

• La prééminence des institutions publiques dans la détermination des objectifs se légitime par la mission de garantir une offre de soins accessible à tous , répartie équitablement

• la régulation, essentiellement

institutionnelle, exclut toute référence à des mécanismes explicites de marché

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La régulation du système de santé en France Généralités

Ces options se situent dans un cadre organisationnel dualiste où secteur public et secteur privé coexistent, en matière d ’offre de soins et de financement, sous la tutelle de l ’Etat

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Principaux généraux d ’organisation

• Les soins hospitaliers sont principalement publics

• les soins ambulatoires sont principalement privés

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Dispositifs institutionnelsLe rôle de l ’assurance maladie

Le financement est organisé par l ’assurance maladie obligatoire

• le régime général de l ’assurance maladie constitue le principal financeur public. Il couvre les dépenses des salariés et de leurs ayant-droit (80% de la population)

• des régimes spéciaux couvrent des catégories particulières (agriculteurs, indépendants….)

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Dispositifs institutionnelsLe rôle de l ’assurance maladie

Par ailleurs les régimes d’assurance maladie négocient avec les professionnels de santé libéraux des conventions portant sur les rémunérations et les modalités de la maîtrise des dépenses de santé.

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Dispositifs institutionnelsLe rôle de l ’assurance maladie

Les régimes d’assurance maladie négocient avec les professionnels de santé libéraux des conventions portant sur les rémunérations et les modalités de la maîtrise des dépenses de santé.

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La régulation du système de santé en France Généralités

Système financé par deux types de contributions :

. Une cotisation basée sur les salaires (principalement patronale)

. Une « cotisation impôt »basée sur l ’ensemble des revenus (Contribution Sociale Généralisée)

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Assurance maladie complémentaire

• Les assurances maladie complémentaires interviennent sur le financement de la part non prise en charge par l ’assurance maladie obligatoire

• 95% de la population bénéficie actuellement d ’une assurance complémentaire

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La couverture maladie universelle

• Depuis 2000 la CMU assure une couverture sociale à toute personne résidant en France de façon stable et régulière non affiliée à l ’assurance maladie obligatoire.

• Elle peut prendre en charge les cotisations et proposer une couverture complémentaire

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Les axes traditionnels de la régulation du système de santé en France

• Régulation de l ’offre : pressions budgétaires• Accroissement de la participation financière du

patient

• Réformes trop souvent axées sur les structures institutionnelles (avec  » effet de sédimentation »)

• Orientation tardive vers une approche médicalisée de la régulation, vers l ’évaluation (à la fin des années 90)

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Les réformes structurelles récentes

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La réforme de 1996

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Réforme de 1996« Réforme Juppé »

La persistance et l ’accentuation de la situation déficitaire de l ’assurance maladie conduit à une réforme structurelle importante votée en octobre 1995 (Ordonnances 1996)

– Accroissement du rôle du Parlement

– Clarification du rôle de l ’Etat, des organismes nationaux et locaux

– Accroissement du rôle des instances régionales

– Institution d’une expertise médico-économique indépendante : l ’ Agence nationale d ’accréditation et d ’évaluation en santé (ANAES)

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Réforme de 1996

Le Parlement détermine chaque année un Objectif national des dépenses d ’assurance maladie (ONDAM)décliné en objectifs quantifiés au niveau des grandes catégories de postes de dépenses : hospitalisation, soins en pratique libérale, établissements médico-sociaux, pharmacie

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La loi de financement de la sécurité sociale de 2000 a introduit un partage des rôles entre :

– L ’Etat qui se consacre exclusivement à l ’hospitalisation publique et privée et au médicament

– L ’assurance maladie qui a une responsabilité déléguée pour les soins en pratique libérale.

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Réforme « Juppé » Nouvelles instances régionales

ARH, URCAM, URML

• Déclinaison des enveloppes financières de l ’hospitalisation aux Agences Régionales d ’Hospitalisation (ARH)

• Attribution aux Unions Régionales de Caisses d ’Assurance Maladie (URCAM) d ’une mission de gestion des soins de ville dans le cadre de normes fixées au niveau national

• Les Unions Régionales des médecins libéraux (URML) organisent les relations entre les praticiens et l ’assurance maladie dans le cadre de la gestion du risque maladie

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Réforme « Juppé » Régulation hospitalière

• Agences Régionales de l ’Hospitalisation : Définissent et mettent en œuvre la politique régionale d ’offre de soins hospitaliers, analysent et coordonnent l ’activité des établissements

Instruments : carte sanitaire et Schéma Régional d ’organisation des soins (SROS)

• Depuis 2000, la planification s ’exerce presqu ’exclusivement au niveau régional (sous la tutelle des autorités centrales cependant)

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La régulation du médicament

• Accords prix-volumes entre l ’Etat et chaque laboratoire

• ou fixation administrative

• Références européennes pour la fixation des nouveaux produits

31

*

Réforme de 2004

« Nouvelle Assurance Maladie »

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Nouvelle Assurance MaladieRéforme d ’ Août 2004

Coordination des soins• Dossier médical personnel (accès réservé à tout

médecin dans le cadre du suivi)• Favorise décloisonnement entre Ville et Hôpital• Comporte : éléments diagnostiques et thérapeutiques

et résumés de sortie• Contrôle de l ’accès aux soins

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Réforme d ’ Août 2004 Coordination des soins

Dispositif du médecin traitant

• Premier recours et orientation• Adhésion obligatoire pour bénéficier d ’un

remboursement de droit commun• Majoration du Ticket Modérateur en cas de non

respect• Ouvert à toutes spécialités• Accès direct à la pédiatrie, la gynécologie,

l ’ophtalmologie, la psychiatrie

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Réforme d ’ Août 2004 Recours aux soins

Depuis le 1/1/2005 aide à l ’acquisition d ’une couverture complémentaire par crédit d ’impôt pour assurés à revenus modestes

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Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance

Création de l ’UNCAM (3 principaux régimes)

Rôle :– Coordonner l ’action des caisses nationales dans

le pilotage de l ’AM– Créer un partenariat avec les professionnels– Négocier les conventions et accords– Proposer à l ’Etat les actes et prestations à

admettre au remboursement

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Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance

Création d ’une Union des organismes de protection complémentaire dans le cadre d ’un dialogue avec l ’AM obligatoire

Rôle :

– Rendre un avis sur les décisions de l ’Uncam en matière d ’admission au remboursement

– Entretenir un dialogue en amont des discussions conventionnelles

– Participation des organismes complémentaires à la contractualisation, articulation avec les dispositions conventionnelles

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Réforme d ’ Août 2004 Pilotage de l ’assurance maladie

Haute Autorité de Santé• Instance indépendante• Missions :

Evaluation de l ’utilité médicale de l‘ ensemble des actes pris en charge

Evaluation et hiérarchisation du service attendu

Elaboration des recommandations sur les pratiques cliniques

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Réforme d ’ Août 2004 Nouvelles responsabilités de l ’Assurance Maladie

• L ’UNCAM peut proposer d ’inscrire des actes et prestations à la nomenclature. Elle détermine les tarifs

• Désormais l ’Assurance Maladie est associée à la définition des orientations hospitalières

• Augmentation du nombre de représentants de l ’Assurance maladie au Comité économique des produits de santé

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Réforme d ’ Août 2004 Orientations stratégiques

Création d ’un conseil composé de représentants des assurés sociaux, des employeurs, des autres acteurs de l ’assurance maladie et de la mutualité.

Objet : déterminer les orientations de la politique de l ’AM pour la politique de santé, l ’orientation de la gestion du risque, l ’organisation du système de soins

40

Réforme d ’ Août 2004 Nouvelle gouvernance

Coordination entre l ’UNCAM et l ’Union des

organismes de protection sociale complémentaire.

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*

Schémas de la nouvelle gouvernance

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Le niveau national

Instances décisionnelles et d ’expertise

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Ministèresdéfinition politiques

projets de lois

ParlementVote des loisEvaluation

Santé Publique

Expertise

Assurance maladie

Haute autorité en santé

Union des caissesassurance maladie

Conférence nationale de santé

Agences sanitaires

Régimes assurancemaladie

Assurances complémentaires

Gouvernance du systNème de santé - niveau national

Haut Conseilde la santé publique

Institut NationalPrévention, Education

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*

Le relai régional gestionnaire

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Dispositifs régionaux

Conférence régionale de santé ARH

DRASSURCAM

URML

*

DDASS

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Appréciation de la réforme

• Multiplication des instances : lisibilité ?• Multiplication tarifaire• Césure entre généralistes et spécialistes• Quelles conséquences des contrats complémentaires

responsables ? (uniformisation des contrats ?)

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*

La tarification à l ’activité

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Financement des établissements de santé : la tarification à l ’activité

• Principe : fonder le financement des établissements de santé sur l ’activité produite (objectif de médicalisation du financement)

• Doit se substituer progressivement aux modes de financement antérieur

• S ’applique à tous les établissements de santé quel que soit leur statut et aux disciplines MCO

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Financement des établissements de santé : la tarification à l ’activité

• Aux groupes homogènes de malades correspondent des tarifs concernant des groupes homogènes de séjour

• Le principe est de forfaitiser les dépenses correspondant à un séjour. Le tarif est fixé ex ante pour chaque groupe de séjour

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Une réforme structurelle en gestation:Les Agences Régionales de Santé

OBJECTIFS

• Harmoniser les rôles respectifs de l ’Etat et de l ’Assurance Maladie

• Décloisonner le système entre Hôpital et Ville,

entre secteur public et secteur privé

• Donner plus de lisibilité à l ’accès aux soins pour le patient

• Permettre plus d ’efficacité et d ’efficience

• Faciliter le rapprochement entre prévention et soins curatifs

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Agences Régionales de Santé

Les risques• Générer de difficultés institutionnelles dans un

pays à tradition centralisatrice• Générer des conflits d ’intérêts• Générer des inégalités interrégionales• (Nécessité d ’une instance coordonnatrice)