1 Soins palliatifs en équipe : le rôle de linfirmier I.Introduction II.La personne malade...

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SSoinsoins p palliatifsalliatifs enen é équipequipe : : lele r rôleôle dede l’l’iinfirmiernfirmier

SSoinsoins p palliatifsalliatifs enen é équipequipe : : lele r rôleôle dede l’l’iinfirmiernfirmier

I. Introduction

II. La personne malade

III. Autour de la personne malade

IV. Les spécificités

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IV. IV. Les spécificitésLes spécificitésIV. IV. Les spécificitésLes spécificités

A. Domicile

B. Gérontologie

C. Pédiatrie

D. Infectiologie: SIDA

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DomicileDomicileDomicileDomicile

• Moins d’un tiers des personnes décèdent à domicile– Tendance actuelle en faveur du retour ou du maintien

au domicile sous l’influence des réseaux

• Le retour à domicile– Évaluation de la faisabilité du maintien ou du retour

• Médicale• Logistique• Sociale

– Coordination avec le médecin traitant et IDE libérale et les autres structures(HAD, SIAD, prestataires …)

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• Le patient – Confrontation à la réalité du patient et de son entourage

dans la dimension biopsychosociale et environnementale

• Les proches– Peur de l’urgence– Souffrance morale et culpabilité– Aspect financier non négligeable

• Les équipes soignantes – Travail d’équipe : accompagner, rassurer, répondre aux

attentes, conseiller, former et réévaluer

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• Conclusion– La volonté politique– Le désir des patients– L’engagement des professionnels de santé

Aujourd’hui, il est possible mourir àdomicile dans des conditions

favorables et des soins de qualité

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A. Domicile

B. Gérontologie

C. Pédiatrie


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GérontologieGérontologieGérontologieGérontologie

• Démarche de soins continus – Polypathologie – Évaluation des douleurs– Évaluation des symptômes – Évaluation de l’autonomie et des soins de confort – Évaluation de la dimension psychoaffective

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• Mécanismes de la douleur en oncologie– Douleurs par excès de nociception– Douleurs neuropathiques– Douleurs psychogènes

En gérontologie, elles sont souvent mixtes.

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• Évaluation de la douleur– Outils adaptés aux personnes âgées

• Observation des signes physiologiques, du comportement• Échelle DOLOPLUS• ECPA : échelle comportementale de la personne âgée

• Traitement de la douleur– Tous les antalgiques peuvent être administrés

• Sensibilité accrue aux effets secondaires

– Surveillance méticuleuse du transit avec des opioïdes• Prescription de laxatif incontournable

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• Évaluation des symptômes– Plaies et escarres

• Évaluation systématique des risques : échelle de Norton

– Nutrition et hydratation • Pose de sonde naso-gastrique ou de gastronomie :

– Constipation

• Concertation et questionnement en équipe – Situation clinique de son confort du patient– Questions : au bénéfice de qui ? Comment ? Pourquoi ?

Jusqu’à quand ?

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• Évaluation de l’autonomie et des soins de conforts – La toilette : confort physique et psychologique– Les mobilisations– Les soins de bouche, de nez, des yeux, d’oreilles,…– La prévention des escarres– L’alimentation, l’hydratation et l’élimination – L’habillage et l’esthétique– Le toucher massage : détente à effet curatif– Évaluation de l’installation au lit et au fauteuil

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• Évaluation de la dimension psychoaffective – Conscience de sa mort– Peur de l’abandon, de la dépendance, de la solitude– Plusieurs orientations

• Acceptation de la mort• Syndrome de glissement• Envie de vivre

• Équipe soignante– Être attentive et respecter le choix du patient– Faire preuve d’empathie et être présenté et à l’écoute

Nécessité de travail en équipe partagé et concerté– Outil d’évaluation : Grille Sebag-Lanoë

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A. Domicile

B. Gérontologie

C. Pédiatrie


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PédiatriePédiatriePédiatriePédiatrie

• Oncologie pédiatrique– Avancées thérapeutiques

• Une efficacité accrue des traitements• Une réduction des effets toxiques

– Importance de l’accompagnement biopsychosocial de la pathologie et de la thérapeutique

– Accompagnement des enfants• Fonction de l’âge des enfants• Collaboration nécessaire de leur famille et de l’entourage.

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• Douleur de l’enfant– Reconnaître la douleur

• Par l’écoute, l’observation et les examens• Diagnostic : Cet enfant souffre-t-il ? Quel genre de douleur

ressent-il ? Comment l’exprime t-il ?

– 1ère étape de la prise en charge • Identification• Quantification• Localisation

– Réitérer l’évaluation • Pour réajuster la prise en charge • Pour améliorer la qualité de vie de l’enfant

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• Différents types de douleurs– Douleurs spontanées

• Liées à la masse tumorale ou aux métastases• Difficultés à localiser la douleur

– Douleurs provoquées, iatrogènes• Liées à la chimiothérapie, aux actes invasifs, aux soins

techniques• Prévention : lister les soins douloureux

– Moyens médicamenteux : anesthésies loco-régionales, EMLA, MEOPA, les topiques cutanées…

– Moyens non médicamenteux : adaptation du matériel, information …

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• Évaluation de la douleur de l’enfant– Échelles d’auto-évaluation :

• EVA• Test vocabulaire• Dessin d’un bonhomme à compléter• Échelles des Cubes ou des jetons

– Échelles d’hétéro-évaluation• Douleur prolongée et cancéreuse : DEGR• Douleur aiguë : échelle de Cheops, Score Amiel-Tison,

Score EDIN

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• Signes directs de douleur – Les positions antalgiques– L’atonie psychomotrice

• Traitement de la douleur– Stratégies médicamenteuses (et les doses appropriées)– Stratégies non médicamenteuses

Importance d’adapter le traitement à l’évaluation

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PEDIATRIEPEDIATRIEPEDIATRIEPEDIATRIE

• Les stratégies médicamenteuses

– Les médicaments des paliers de l’OMS et les traitements adjuvants• Palier 1 : paracétamol, anti inflammantoires non stéroïdiens • Palier 2 : codéine, nalbufine• Palier 3 : morphine

– Les douleurs neurogènes• Antidépresseurs, anticonvulsivants et le TENS

– Les soins douloureux• EMLA, anesthésiques locaux, MEOPA (mélange équimolaire

oxygène-protoxyde d’azote

Envisager la durée, la prévention et le traitement des effets secondaires et indésirables.

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PEDIATRIEPEDIATRIEPEDIATRIEPEDIATRIE

• Les stratégies non médicamenteuses– Le Saccharose – La relation d’aide– Le toucher massage– La relaxation – L’hypnose– La distraction– La présence des parents

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• Mécanismes de la douleur en oncologie– Douleurs par excès de nociception– Douleurs neuropathiques– Douleurs psychogènes

En oncologie pédiatrique, elles sont souvent mixtes.

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• Les idées et la conscience de la mort chez l’enfant varient selon l’âge :– 1 à 3 ans : peu ou pas de compréhension– 4 ans : concept très limité– 5 ans : concept plus détaillé, exact et concret– 6 ans : conscience nouvelle de la mort avec début de

réaction affective– 7 ans : prise de conscience qu’il peut mourir– 8 ans : intérêt pour l’après-mort– 9 à 12 ans : prise de connaissance de « l’inanimé » et

acceptation qu’il mourra plus tard

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• Le vécu de l’enfant malade– Perception de ce qu’il est à travers de ses proches– Compréhension parcellaire de ce qu’il lui arrive– Maintien de ses investissements– Ralentissement progressif de ses activités– Dégradation physique acceptée sans question– Relation privilégiée avec une personne de son choix à

respecter

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• L’enfant face à la mort– Différentes étapes du deuil préparatoire

• Déni, colère, marchandage, dépression et acceptation• Comme pour l’adulte

– Acceptation de sa mort • Besoin de la présence de ses parents

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• Les besoins de l’enfant qui va mourir– Besoins de sécurité – Besoin de soutien et d’informations – Besoin de maintenir un sentiment d’appartenance– Besoin de respect– Besoins de se réaliser– Besoin de se retirer

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• Le vécu des parents– Réactions très intenses :

• au diagnostic• au moment des rechutes et de la phase terminale

– Atténuation lors du traitement – Sentiments ressentis

• impuissance, désespoir, culpabilité, anxiété et incertitude• colère et agressivité

– Crainte de « craquer »• omniprésente

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• Les besoins des parents– Soutien

• Dans le quotidien• Soutien émotionnel : disponibilité, présent, respect de

l’expression des sentiments (relation d’aide) et empathie

– Informations (« interlocuteurs privilégiés ») • L’évolution de la maladie • Les signes précurseurs de la mort• La compréhension des enfants face à la mort

– Participation aux soins• Maintien de leur rôle parental

Il est fondamental important d’inclure la fratrie dans le processus de soins dès l’annonce du diagnostic et dans

l’accompagnement

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• L’équipe face à la mort de l’enfant– Besoin de formation

• Sur la maladie, les traitements, les complications, le vécu des membres de la famille

• Sur sa propre représentation de la mort• Compréhension et décodage des mécanismes de défense

chez l’enfant la famille, le soignant et l’équipe soignante

– Besoin d’information• Sur l’évolution de l’enfant, la réaction des parents, les

éventuels conflits sous-jacents

– Besoin de communication et de soutien• La place de la parole au sein de l’équipe

La souffrance de l’autre agresse l’équipe d’où l’importance de la transparence au sein de l’équipe.

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• L’expérience de l’équipe– La non-douleur : cet objectif n’est pas toujours atteint– La cohérence de l’information donnée aux parents et à

l’enfant– La tolérance – La disponibilité de l’équipe– L’aide aux autres parents et aux enfants hospitalisés– Le soutien dans l’équipe– Le sens de la vie

Il n’existe pas d’accompagnement « type » mais individuel et adapté à l’enfant et à sa famille

selon les besoins du moment.

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IV. IV. Les spécificitéLes spécificitéIV. IV. Les spécificitéLes spécificité

A. Domicile

B. Gérontologie

C. Pédiatrie

D. Infectiologie : SIDA

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Infectiologie : SIDAInfectiologie : SIDAInfectiologie : SIDAInfectiologie : SIDA

• Spécificités de l’accompagnement des personnes affectées par le VIH – Sur le plan physique– Sur le plan psychologique– Des soins en fin de vie

• Évolution des thérapeutiques (trithérapie): – Démarche de soins continus

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• Spécificités sur le plan physique– Vulnérabilité de l’organisme

• Nombreuses pathologies opportunistes• Affaiblissement du système immunitaire

– Diminution de la résistance physique• Perte de poids et douleurs diffuses liées• Effets secondaires des thérapeutiques• Fatigue chronique

– Modification de l’apparence physique• Amaigrissement• Pathologies cutanées

(dermite séborrhéique, mycoses, Kaposi, condylomes…)

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• Spécificités sur le plan psychologique– Pathologie taboue et honteuse– Pronostic létal – Entourage : pas toujours présent dans l’accompagnement– Sentiment de culpabilité du patient : peur de la contamination– Accompagnement : dès l’annonce de la séropositivité au VIH

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• Spécificités des soins en fin de vie– Qualité de vie

• Traiter les douleurs d’origines variées et les symptômes, source d’inconfort

• Prendre soin du corps en respectant l’autonomie et la dignité de la personne

• Identifier et satisfaire les besoins fondamentaux

– Accompagnement psychologique en fin de vie• Questionnement précis des patients sur le niveau de leur

immunodépression, les traitements, la poursuite normale de leur vie sociale

• Cohésion et cohérence du projet d’équipe pour aider à affronter l’alternance des espoirs et désespoir

• Comportement de contrôle et maîtrise : frein à la relation avec équipe soignante

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Merci pour votre participationMerci pour votre participationMerci pour votre participationMerci pour votre participation

Fin du diaporama

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• Échelle Visuelle Analogique (EVA)Ligne horizontale sur laquelle le patient déplace le curseur au niveau de

l’intensité correspondant à sa douleur.

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• Échelle Numérique (EN)Le patient entoure la note de 0 à10 qui décrit le mieux l’importance de sa

douleur pour chacun des trois types de douleurs. La note 0 correspond à « pas de douleur »; la note 10 à la « douleur maximale ».

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• Échelle verbale simple (EVS)Le patient précise l’importance de sa douleur en entourant la réponse

correcte pour chacun des 3 types de douleur.

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• Le schéma corporelLe patient localise la douleur en indiquant l’emplacement.

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• Qualificatifs de la douleurLe patient précise le type de douleur qu’il ressent habituellement(depuis 8 jours) en mettant une croix parmi la liste de mots pour décrire sa douleur.

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• Le questionnaire de Saint-Antoine

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• Edmonton System

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Chapitre Douleur Évaluation

Chapitre Gérontologie

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Chapitre Gérontologie

Chapitre Douleur Évaluation

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• Échelle d’évaluation des symptômes de Portenoy(non validée en France)

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• Critères de KarnofskyÉtat clinique des patients à l’entrée.

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• Mesures de l’Intensité du soulagement de la Douleur

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• Échelle Douleur Enfants Gustave Roussy (DEGR)

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• Échelle de Norton

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