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Session FMC : Pneumonie communautaireInfections des voies respiratoires

RICAI 1-2 décembre 2005

C. Chidiac

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Observation clinique• Monsieur X, 40 ans• Tabagique, prostatite

chronique multi-traitée• Toux sèche, douleur en base

droite depuis 24h• FC : 100 bpm• FR : 15 cycles/mn• TA : 140 - 85 mmHg• Râles en base droite

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Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?

1. Mycoplasma pneumoniae

2. Haemophilus influenza

3. Streptococcus pneumoniae

4. Chlamydiae pneumoniae

5. Legionella pneumophila

6. Staphylococcus aureus

4

Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?

1. Mycoplasma pneumoniae non

2. Haemophilus influenza non

3. Streptococcus pneumoniae oui

4. Chlamydiae pneumoniae non

5. Legionella pneumophila non

6. Staphylococcus aureus non

5

PAC : adulte ambulatoire en Europe

30,47%

12,66%

8,09%

4,80%

4,57%

2,95%

2,21%

1,81%

1,45%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

S. pneumoniae

Virus

M. pneumoniae

L. pneumophila

H. influenzae

BGN

C. pneumoniae

C. burnetti

S. aureus

A propos de 21 étudesen Europe

39,42 % des patientsnon documentés

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Arguments en faveur de S. pneumoniae

• PAC à S. pneumoniae

• Début brutal

• Signes en foyer

• Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques

• Image thoracique systématisée

• Bronchogramme

Attention : symptomatologie complète rare !!!

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Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?

1. Amoxicilline-acide clavulanique

2. Télithromycine

3. Lévofloxacine

4. Amoxicilline

5. Clarithromycine

6. Moxifloxacine

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1. Amoxicilline-acide clavulanique non

2. Télithromycine non

3. Lévofloxacine non

4. Amoxicilline oui

5. Clarithromycine non

6. Moxifloxacine non

Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?

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Pneumonie Communautaire : Sujet Sain

Pneumocoque ou bactéries atypiques ?

Pneumocoque ?

(début brutal)

Bactérie atypique ? (installation progressive,

foyer épidémique)

Amoxicilline PO 3g/j

Echec

Amoxicilline PO 3g/j

ou télithromycine,

ou pristinamycine

Macrolide, Télithromycine,

Pristinamycine, QAP

Echec

Macrolide PO

Echec

Amoxicilline PO, Télithromycine,

Pristinamycine, QAP

HOPITALsi signes de gravité,

complicationsou échec après modification

de l’antibiothérapie

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Observation clinique (suite)

• Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard

pour aggravation de son état

– Fièvre 40,8° C et frissons

– FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg

– Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale

– Antigénurie Legionella négative

• Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement

le traitement prescrit par clarithromycine

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Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?

1. Grippe

2. Légionellose

3. Pneumocystose pulmonaire

4. Pneumonie à H. influenzae

5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R

6. Pneumonie à cytomégalovirus

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1. Grippe non

2. Légionellose non

3. Pneumocystose pulmonaire non

4. Pneumonie à H. influenzae non

5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R oui

6. Pneumonie à cytomégalovirus non

Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?

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PAC : échec aux macrolides (1)

• 12 patients

• Bactériémie à S. pneumoniae, 11 PAC

• Traités par macrolide– éry (3), azi (4), cla (3), jos (2)

• 12 patients : échecs

• 12 patients : évolution favorable bétalactamine

• 12 souches macrolide-R, 9 erm, 3 mef

Garau J, ICMASK Seville, 2000, Abstract 7,09

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PAC : échec aux macrolides (2)

Klugman KP Eur Respir J 2002;20(suppl 36):3s-8s

Échecs

(n)site CMI

ery 7hémocultures (5)

ponction (2)> 8 (6), 16 (1)

azt 11 hémocultures (11)8 (4), > 8 (4),

16 (2), > 128 (1)

cla 4 hémocultures (4) > 8 (4)

jos 2 hémocultures (2) > 8 (2)

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• But : déterminer si la survenue d’une bactériémie sous traitement par macrolide est liée à la sensibilité du pneumocoque aux macrolides

• Méthodes : étude cas-contrôle, 4 hôpitaux– Cas (86) : bactériémie à S. pneumoniae (R ou I) à

l’érythromycine– Contrôles (141) : pts appariés sur l’âge, sexe, localisation et

l’année de la bactériémie à S. pneumoniae ery S – Exclusion des localisations méningées

• PAC : 76% cas, 79% contrôles

Lonks JR et Garau J, CID 2002;35:556-64

Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R

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Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R

Lonks JR et Garau J, CID 2002;35:556-64

Cas* Contrôles p

Hémocultures + sous macrolides

18/76

24%0/136 0,00000012

Phénotype M de basse résistance

5/21

24%0/40 0,00157

S. pneumoniae *ery S ou I

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Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?

1. 20%

2. 30%

3. 40%

4. 50%

5. 60%

6. > 60%

18

Q4 : Quel est le taux de résistance deS. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?

1. 20% non

2. 30% non

3. 40% oui

4. 50% non

5. 60% non

6. > 60% oui

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Sensibilité (%) de S. pneumoniae(adulte, 2003)

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

S I R

S 58,3 75,0 87,3 99,6 99,8 56,2 99,9 97,3 71,6 99,5 91,4 74,3

I 33,9 24,6 12,6 0,1% 2,9% 2,7% 0,8% 0,1% 2,5% 3,0%

R 7,8% 0,4% 0,1% 0,4% 0,1% 41,0 0,1% 20,4 0,4% 6,1% 22,7

PENI AMX CTX LEV MOX ERY PRI TEL COT RIF CHL TET

CNRP, Rapport d’activité 2004

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Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?

1. Changement d’antibiotique et

retour au domicile

1. Hospitalisation en médecine

2. Hospitalisation en réanimation

3. Fenêtre thérapeutique de 24h

pour prélèvements

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Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?

1. Changement d’antibiotique et

retour au domicile non

1. Hospitalisation en médecine non

2. Hospitalisation en réanimation oui

3. Fenêtre thérapeutique de 24h

pour prélèvements non

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PAC : Critères d’hospitalisation

• LE PATIENT A T IL PLUS DE 50 ans ?

• EXISTE T IL UNE des anomalies

suivantes à l’examen clinique  ?

– Atteinte des fonctions supérieures

– Fréquence cardiaque 125/mn

– Fréquence respiratoire 30/mn

– TA systolique < 90 mm Hg

– Temp < 35°C ou > 40°C

Si oui, envisager hospitalisation

• EXISTE T IL UNE des comorbidités suivantes ?– Maladie néoplasique

– Insuffisance cardiaque congestive

– Maladie cérébrovasculaire

– Maladie rénale

– Maladie hépatique

calculer score de Fine

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Calcul du score de Fine (1)

Facteurs démographiques Points Hommes Age Femmes Age – 10 Vie en institution + 10

Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladies cérébrovasculaire + 10 Maladie rénale + 10

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Calcul du score de Fine (2)Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire 30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35°C ou 40°C + 15 Fréquence cardiaque 125/mn + 10

Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée 11mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie 14mmol/l + 10 Hématocrite < 30% + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Épanchement pleural + 10

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Score de Fine

classe points mortalité

II  70 0,6 – 0,7%III71-90 0,9 – 2,8%IV91-130 8,2 – 9,3%V> 131 27 – 31%

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Critères d’hospitalisation en réanimation• Un des deux critères majeurs suivants :

– Nécessité d’une ventilation mécanique– Choc septique

• OU Deux critères mineurs des 3 suivants :– TA systolique ≤ 90 mmH– Atteinte multilobaire– PaO2/FiO2 < 250

• OU deux des 4 critères de la BTS :– FR > 30/mn– Ta diastolique ≤ 60 mmHg– BUN < 7,0 mM– Confusion

ATS, Am Rev Respir Dis 2001 ;163 :1730-1754

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Q6 : quel traitement proposez-vous ?

1. Ofloxacine

2. Amoxicillline

3. Ofloxacine + amoxicilline

4. Lévofloxacine

5. Ceftriaxone

6. Amoxicilline-acide clavulanique

7. Tétracycline

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1. Ofloxacine non

2. Amoxicillline oui

3. Ofloxacine + amoxicilline non

4. Lévofloxacine non

5. Ceftriaxone oui

6. Amoxicilline-acide clavulanique non

7. Tétracycline non

Q6 : quel traitement proposez-vous ?

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Patient hospitalisé en réanimation

Association, voie parentérale

Bétalactamine large spectreAmox + ac. Clav, CTX ou CRO

Macrolide ou Quinolone

Et

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PAC : posologie d’amoxicilline

• Avant consensus de 1991 : 0.5 g x 3

• Consensus 1991 : 1 g x 3

• Bédos, Carbon et Léophonte 1997 : 2 g x 3***

• SPILF, 2000 :– 1g x 3– si réa : 1 à 1,5 g / 4-6 h***

*** signes de gravité