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Réflexions sur les systèmes de Réflexions sur les systèmes de santésanté

Caroline CambourieuCaroline Cambourieu Programme de doctorat – Administration de la santé publique - GRISProgramme de doctorat – Administration de la santé publique - GRIS

Faculté de médecine -Université de MontréalFaculté de médecine -Université de Montréal

2

Note: cette présentation a Note: cette présentation a été préparée à partir des été préparée à partir des informations compilées par informations compilées par

une équipe du GRIS du une équipe du GRIS du département département

d’Administration de la d’Administration de la santé de la Faculté de santé de la Faculté de

médecine de l’Université de médecine de l’Université de Montréal, sous la direction Montréal, sous la direction du professeur André-Pierre du professeur André-Pierre

Contandriopoulos.Contandriopoulos.

3

Plan de la présentationPlan de la présentation

Les systèmes de santéLes systèmes de santé

1- L’introduction1- L’introduction2- L’évolution2- L’évolution

3- Les désillusions 3- Les désillusions 4- La nécessaire 4- La nécessaire

intégrationintégration

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I – L’introduction des Systèmes de santé

La mise en place des Régimes publics d’assurance maladie peut être perçue

comme une rencontre entre :

Le pouvoir de dépenser des pays occidentaux qui passent d’une économie

de guerre à une économie de paix et

Le savoir de la médecine moderne se révèle par trois grandes

découvertes: les antibiotiques, la radiographie, les anesthésiques

5

La création des régimes publics La création des régimes publics d'assurance-maladie constitue la d'assurance-maladie constitue la contrepartie visible de l'apparition d'un contrepartie visible de l'apparition d'un droit fondamental nouveau pour la droit fondamental nouveau pour la personne : non plus seulement le droit à personne : non plus seulement le droit à la vie mais le droit à la vie en santé.la vie mais le droit à la vie en santé.

Pour Foucault, le plan Beveridge en Grande-Bretagne représente la date marquante dans la formalisation de ce droit : « En 1942 - au cœur de cette guerre mondiale qui tua quarante millions de personnes - s'est consolidé non pas le droit à la vie, mais un droit différent, plus important, plus complexe, qui est le droit à la santé [...] à la vie en bonne santé» (Foucault, 2001 : 41).

Ce droit de vivre en santé a comme corollaire le droit des personnes malades à être soignées, il oblige l'État à assumer de nouvelles responsabilités et il est porteur d'immenses espoirs pour la population.

6

Ces transformations ont pu avoir lieu grâce à l’existence d’un très large consensus sur l'idée de progrès. Beck rappelle que « dans le contexte de croissance de l'après-guerre [...], il était évident que progrès économique, technique et individuel allaient de pair…, cette imbrication des intérêts individuels, sociaux et économiques dans la réalisation du « progrès » fut un succès. » (Beck, 2001 : 431). Mais succès qui porte en lui les germes de nouvelles inquiétudes.

Ce succès, dans les sociétés occidentales, se manifeste par une amélioration extraordinaire des conditions de vie de la population ainsi que par la présence de plus en plus lourde des technologies médicales dans tous les aspects de la vie.

7

Les grands objectifs des systèmes Les grands objectifs des systèmes de santéde santé

100%

100% 100%

0%

- é é

pour assurer une r é par ’

( é , des )

r é … - É t é face à la loi

É QUIT É LIBERT É S

INDIVIDUELLES

- Droit pour une

organisation, etc. d ’ agir librement de fa ç on autonome, intentionnelle et responsable - Capacit é d ’ agir avec ind é pendance - Pr é servation de l ’ int é grit é de la personne

É FFICIENCE

- Exigence sociale d ’ utiliser au mieux les ressources pour maximiser un avantage collectif (variable focale de l ’ id é ologie dominante) et de rendre des comptes. - Dans le domaine de la sant é , maximiser simultan é ment (1) la qualit é des soins ou un r é sultat de sant é ( efficacit é ) et (2) l ’ utilisation des ressources ( productivit é ) Efficience technique : minimisation des co û ts pour un r é sultat donn é Efficience distributive : allocation optimale des ressources pour un r é sultat de sant é

Objectif : maximiser la surface des avantages en fonction de la variable focale retenue

-Droit d’une person- ne, d’une organisation, ect., d’agir librement de façon autonome, intentionnelle et responsable-Capacité d’agir avec indépendance-Préservation del’intégrité de la personne

-Responsabilité collective de solidarité pour assurer une

répartition juste d’une ressource

(des soins, de la santé, des capabilités) entre des individus et des groupes, des régions-Égalité face à la loi

-Exigence sociale d’utiliser au mieux les ressources pour maximiser un avantage collectif (variable focale de l’idéologie dominante) et de rendre des comptes-Dans le domaine de la santé, maximiser simultanément i) la qualité des soins ou un résultat de santé (efficacité), et ii) l’utilisation desressources (productivité)Efficience technique: minimisation des coûts pour un résultat donnéEfficience distributive: allocation optimale des ressources pour 1 résultat de santé

Source: Contandriopoulos, 2003.

Objectif: maximiser la surface des avantages en fonction de la variable

focale retenue.

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II - L’évolution des II - L’évolution des systèmes de santé: systèmes de santé: certains constatscertains constats

9

Dépenses totales en santé en % du PI B dans certains pays industrialisés

Canada

Danemark

France

Allemagne

Japon

Suéde

Suisse

Royaume-Uni

Etats-Unis

Québec

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

19601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004

Source: OCDE, ÉCOSANTÉ2007.

10

Espérance de vie à la naissance (hommes et femmes)

67

69

71

73

75

77

79

81

83

19601962196419661968197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004

Canada

Denmark

France

Germany

Japan

Sweden

Switzerland

United Kingdom

United States

Québec

Source: OCDE, ÉCOSANTÉ2007.

11

Proportion des personnes âgées de 65 Proportion des personnes âgées de 65 ans et plusans et plus

12

Relation entre dépenses de santé et espérance de vie (2004)

Japon

Suisse

Suède

Grande Bretagne

Danemark USA

Canada

Québec

Allemagne

France

77,0

77,5

78,0

78,5

79,0

79,5

80,0

80,5

81,0

81,5

82,0

82,5

7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0

Dépenses de santé/ PI B

Espérance de vie

Source: OCDE, ÉCOSANTÉ, 2007.

13

45

55

60

40

67

33

70

30

72

28

77

23

78

22

80

20

82

18

84

16

84

16

85

15

87

13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

États-unisSuisse AustralieCanada Québec AllemagneFinlandeFrance Japon DanemarkNorvègeSuède Royaume -Uni

Répartition des dépenses publiques et privées dans différents pays de l'OCDE 2005

dépenses puliques % dépenses privées % S ources : OCDE 2007, CIHI 2007

14

Dépenses de santé en % du PIB, Québec,

1981 à 2006

0

2

4

6

8

10

12

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 f

/ p

2006 f

/ p

% du PIB

Dépenses totales

Dépenses privées

Dépenses gouvernementales

Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.

Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.

Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.

Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, Tableaux B.1.3, B.2.1, B.4.1, B.8.1 et Annexe A.1. ICIS, Ottawa, 2007.

15

Structures des dépenses totales de santé Québec , 1980-2005

1115

96

3 3 3 2

911 11

20

4 25 4

48

34

0

10

20

30

40

50

60

Hôpitaux

Autres établissements

Médecins

Autres professionnels

MédicamentsImmobilisationsSanté publiqueAdministration

Autres dépenses de santé

%

1980

1985

1990

1995

2000

2005

S ource: Dépenses totales de santé par affectation des de fonds, Québec, 1975 à 2005- ICIS 2006Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.

16

Québec : % des dépenses pour les services médicalement requis 1980-

2005

59 59

53

48

45

37

41 41

47

52

55

63

30

35

40

45

50

55

60

65

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Années

% des dépenses totales

Hôpitaux et médecins

Toutes les autres dépenses

Source: Dépenses totales de santé par affectation des de fonds, Québec, 1975 à 2005- I CI S 2006

Source:: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2006, ICIS, Ottawa, 2007.

17

Au cours des cinquante Au cours des cinquante dernières années, aucune dernières années, aucune institution, dans aucun institution, dans aucun pays, n’a soulevé autant pays, n’a soulevé autant d’espoirs et n’a été, en d’espoirs et n’a été, en même temps la source même temps la source

d’autant de débats et de d’autant de débats et de désarrois, que le désarrois, que le système de santé.système de santé.

18

III- Les désillusions:III- Les désillusions: La crise des systèmes de santé La crise des systèmes de santé

19

La crise des systèmes de santé: La crise des systèmes de santé:

Pénurie de ressources et de personnel dans les hôpitaux.Attentes souvent longues.Dévalorisation de la médecine de première ligne et manque d’intégration avec le reste du système.Tensions entre les assureurs publiques et privés ou, plus généralement, entre la logique de service publique et la logique assurantielle. Pressions pour désassurer des services (Chaoulli) Manque de réactivité du système à des problèmes externes (canicule, C difficile, SRAS, etc.) Qualité des soins problématique: erreurs médicales véritable problème de santé publique (44000 morts/an E.U., dont 7000 de complications médicamenteuses (IOM), Au Canada entre 9250 et 23750 décès en 2000 attribuables à des erreurs médicales évitables (Norton & Baker)

20

La crise des systèmes de santé: La crise des systèmes de santé:

Incapacité à contenir la hausse du coût des médicaments.Difficultés à assurer un accès équitable aux médicaments et aux technologies de pointe.Scandales à répétition sur des soins donnés aux personnes âgées.Grandes disparités géographiques d’accès aux soins.Tension non résolue entre centralisation et décentralisationInterrogations sur la viabilité financière des régimes publics d’assurance maladie.

21

Les systèmes de santé des pays occidentaux,

malgré la grande diversité de leurs

arrangements institutionnels, sont affectés par les mêmes

problèmes.

22

Les systèmes de santé des pays industrialisés rencontrent des problèmes similaires

Développement des connaissances

Vieillissement de la population

Détérioration de l’environnement

Pressions sur les finances publiques

CRISE

Difficultés pour l’État de financer

le système de santé

Élargissement du domaine d’intervention de la médecine :

Forte demande sociale pour accroître la couverture d’assurance maladie

Mondialisation des échanges

commerciaux et financiers

Progrès techniques

23

Médecin

Services de santé fragmentés, coûteux, mauvaise qualité, ...

Système de santé déstructuré

Nouvelles connaissances et développements technologiques

Vieillissement

Mondialisation des marchés financiers

CHCSLD

Patient

CLINIQUEInfirmiè

re

Médecin

Autres profession

nels

Gestionnaire

Médecin

Médecin

Infirmière

Gestionnaire

Patient

Proches HÔPITAL

Dégradation de l’environnement

Contandriopoulos, 2007.

24

L’ENJEU EST PARTOUT LE MÊME

Comment faire pour qu’au XXIe siècle tous les

citoyens continuent à avoir accès de façon libre et

équitable, quand ils sont souffrants, à des soins de qualité dans un contexte

économique hautement compétitif ?

25

IV – La nécessaire IV – La nécessaire intégration des intégration des

systèmes de santésystèmes de santé

26

La nécessité de réformer le système de La nécessité de réformer le système de santésanté

Projet de réforme du système de santé :

INTÉGRATION

«Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources

existantes en transformant les modalités d’organisation du

système de santé et les pratiques».

Aspirations légitimes de la population

CRISE

Contrôle des dépenses du système de santé

27

Rhétorique de la Rhétorique de la réformeréforme

Accord sur le discours

«Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources

existantes en transformant les

modalités d’organisation du

système de santé et les pratiques».

Débats sur le comment

•Plus de compétition : la réforme par la privatisation

•Plus de coordination : la réforme par l’intégration

28

Pour sortir de la crise : Pour sortir de la crise : deux optionsdeux options

1. Accélérer la dérive actuelle du système: 1. Accélérer la dérive actuelle du système: plus de privatisation, accroissement des plus de privatisation, accroissement des cocoûts, plus de technologie, moins d’équité.ûts, plus de technologie, moins d’équité. À terme changement dans les valeurs À terme changement dans les valeurs traditionnelles de la société : traditionnelles de la société : Facile mais Facile mais risquée pour la société québécoiserisquée pour la société québécoise

2. Réformer en profondeur le système de 2. Réformer en profondeur le système de santé: plus d’intégration, plus d’équité, santé: plus d’intégration, plus d’équité, plus d’efficience, plus de cohésion plus d’efficience, plus de cohésion sociale: sociale: Difficile mais indispensable pour Difficile mais indispensable pour répondre aux attentes de la société répondre aux attentes de la société québécoise.québécoise.

29

QuébecQuébec, , Priorités d’actions 2006-Priorités d’actions 2006-20072007 (06/11/06) (06/11/06) «Le bilan des «Le bilan des actions réalisées au cours des actions réalisées au cours des

trois dernières années témoigne des trois dernières années témoigne des changements importants introduit changements importants introduit dans le système de santé et de dans le système de santé et de services sociaux. Il s’y dégage services sociaux. Il s’y dégage aussi des enjeux sur lesquels il aussi des enjeux sur lesquels il faut agir rapidement pour relever faut agir rapidement pour relever notamment le notamment le défi de l’intégration défi de l’intégration

des servicesdes services».».

30

Problèmes d’accès

Satisfactionde la

population

Libertés professionnel

les

Coûts totaux

Utilisation inadéquate

des ressources

équité liberté

efficience

Statu

quo

1960

1970

1980

1990

2000

Études et recommandations sur la réforme des systèmes de santé

Trajectoire d’évolution du système de santé

1950

Intégration

des services

Technologie

Changements environnementaux

Mondialisation des marchés financiers

Nouvelles connaissances

Transition démographique

Réformes

Contandriopoulos, 2007.

31

Le cheminement juridique du système de santé québécois, de sa création à nos jours

Rapport CastonguayFévrier 2008

1961 :Loi assurance hospitalisation1962: Loi sur les hôpitaux

1966: Loi sur les soins médicaux

1970: Loi Assurance maladie

1971: Loi SSSS

1984: Loi canadienne

sur la santé

1991: Nouvelle Loi SSSS1997: RGAM

2001 :Loi sur lasanté publique

2004: Loi 25Agence de Dévpt.

des RLSSSS

2005: DécisionChaoulli

2006: LivreBlanc

Garantir l’accès

2006: Loi 33,adoption

Janvier 2008Entrée

en vigueur Loi 33 et lespermis CMS

??1987: Loi 75, répartition effectifs médicaux

32

D’après-vous quel sera le système de

santé québécois de demain ???

33

Je vous remercieJe vous remercie

de votre attention !de votre attention !

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