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MEDICAMENTS ET MEDICAMENTS ET PERSONNES PERSONNES

AGEESAGEES

Docteur E. Augé, SSR

IFSI, mardi 23 septembre 2008

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DEFINITIONDEFINITION

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Substance ou composition possédant Substance ou composition possédant des propriétés curatives ou des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré tout produit pouvant être administré en vue d’établir un diagnostic, de en vue d’établir un diagnostic, de restaurer, corriger ou modifier des restaurer, corriger ou modifier des fonctions organiques.fonctions organiques.

Art L511 du Code de la Santé Art L511 du Code de la Santé PubliquePublique

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

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Qq chiffresQq chiffres• PA > 65 ans = 16% pop° française et 40% de la PA > 65 ans = 16% pop° française et 40% de la

cons° médicaments en villecons° médicaments en ville• PolymédicationPolymédication fréquente chez PA svt légitime car fréquente chez PA svt légitime car

polypath, ms risque iatrogénie importantepolypath, ms risque iatrogénie importante• Iatrogénie en FranceIatrogénie en France : : 5 000 décès, 5 000 décès, 130 000 h°/an, 5 à 10% h°, 20% chez > 80 ans ;130 000 h°/an, 5 à 10% h°, 20% chez > 80 ans ; 0.8 à 7% de mortalité 0.8 à 7% de mortalité 21% CS SAU pour effet II21% CS SAU pour effet II• Aux USA :Aux USA : 100 000 dc/an aux USA, 100 000 dc/an aux USA, 76.6 milliards $ en cout de morbimortalité liée iatrogénie (diabète = 76.6 milliards $ en cout de morbimortalité liée iatrogénie (diabète =

45.2M$)45.2M$)• Consommation médicamenteuseConsommation médicamenteuse : X 6 par rapport aux : X 6 par rapport aux

Pays Bas, à la sortie CS aux Pays Bas, 6 patients sortent sans Pays Bas, à la sortie CS aux Pays Bas, 6 patients sortent sans ordonnance, 0,25/10 en France; cons° vasodilatateur X19/ Royaume ordonnance, 0,25/10 en France; cons° vasodilatateur X19/ Royaume Uni et psychotrope X3/ AllemagneUni et psychotrope X3/ Allemagne

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POLYMEDICATIONPOLYMEDICATION

• Consommation médicamenteuseConsommation médicamenteuse : 3,3 : 3,3 mdct/j chez 65-74 ans, 4 pr 75-84, 4,6 pr > mdct/j chez 65-74 ans, 4 pr 75-84, 4,6 pr > 85 ans, 85 ans, ♀>♂♀>♂

(3,8 vs 3,3)(3,8 vs 3,3)• Automédication Automédication : 30%: 30%• Dépenses pharmaceutiquesDépenses pharmaceutiques : 850€/an : 850€/an

chez > 65 ans, 776€ chez 65-74, 971€ chez chez > 65 ans, 776€ chez 65-74, 971€ chez > 75 ans> 75 ans

• Institution :Institution : (étude PAQUID) 5,2 mdcts/j, (étude PAQUID) 5,2 mdcts/j, 56% > 4 mdcts, (idem études anglosaxones)56% > 4 mdcts, (idem études anglosaxones)

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MEDICAMENTS MEDICAMENTS CONCERNESCONCERNES

• ACHAT : parmi les 30ers mdcts achetés en ACHAT : parmi les 30ers mdcts achetés en ville, 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 ville, 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniquesveinotoniques

Dt 8 mdcts avec SMR insuffisantDt 8 mdcts avec SMR insuffisant• Dépenses : 1er = oméprazole, puis Dépenses : 1er = oméprazole, puis

simvastatine, trimetazidine et ginko bilobasimvastatine, trimetazidine et ginko biloba• Médicaments concernésMédicaments concernés : mdct CV, SNC dt : mdct CV, SNC dt

psychotropes, antalgiques, AINS, psychotropes, antalgiques, AINS, anticoagulants (17 000 h°/an pour hémorragie anticoagulants (17 000 h°/an pour hémorragie due AVK), digoxine, diurétiques, antiagrégant, due AVK), digoxine, diurétiques, antiagrégant, hypoglycémianthypoglycémiant

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LES DIFFERENTES LES DIFFERENTES VOIES VOIES

D’ADMINISTRATIOND’ADMINISTRATION

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VOIE ORALEVOIE ORALE

• Formes orales solides : cp, gélule, capsuleFormes orales solides : cp, gélule, capsule Nécessité intégrité déglutitionNécessité intégrité déglutition Poss écraser cp ou ouvrir gélules (attention forme LP ou gastrorésistante ou goût Poss écraser cp ou ouvrir gélules (attention forme LP ou gastrorésistante ou goût

désagréable)désagréable) Attention lors mélange avec liquide (dégradation poss par liquides acides ou chauds)Attention lors mélange avec liquide (dégradation poss par liquides acides ou chauds) Passer ds confitures, yaourtPasser ds confitures, yaourt Attention aux mycosesAttention aux mycoses

• Formes orales liquides : gouttes, siropsFormes orales liquides : gouttes, sirops Difficile au domicile (vue, tremblement, trbl mnésique)Difficile au domicile (vue, tremblement, trbl mnésique) Bonne solution lors trbl de la déglutition aux solidesBonne solution lors trbl de la déglutition aux solides

• Produits passés dans les gastrostomies ou Produits passés dans les gastrostomies ou sondes nasogastriques : attention cert mdcts sondes nasogastriques : attention cert mdcts ne doivent pas être piler, INEXIUM poss ne doivent pas être piler, INEXIUM poss dissolution ds 10 ml eaudissolution ds 10 ml eau

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COLLYRESCOLLYRES

• Pb au domicile du fait pb visuel, trbl Pb au domicile du fait pb visuel, trbl mnésique et tremblementmnésique et tremblement

• Souvent nécessité d’aideSouvent nécessité d’aide

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NEBULISATION :NEBULISATION :

• S’assurer de la bonne manipulation S’assurer de la bonne manipulation des spraysdes sprays

• Svt on préfère aérosols préparés par Svt on préfère aérosols préparés par entourage ou IDEentourage ou IDE

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VOIE TRANSDERMIQUEVOIE TRANSDERMIQUE

• Pb de manipulation au domicilePb de manipulation au domicile

• Facile si respect de poseFacile si respect de pose

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VOIE RECTALEVOIE RECTALE

• Suppo, lavementsSuppo, lavements

• Interressant si vomissementInterressant si vomissement

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VOIE INJECTABLEVOIE INJECTABLE

• Centrale, périphériqueCentrale, périphérique

• Sous cutanée intéressante chez PA, Sous cutanée intéressante chez PA, au domicile, surtt si pb abord au domicile, surtt si pb abord veineux, agitationveineux, agitation

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PA = ORGANES PA = ORGANES MOINS MOINS

PERFORMANTSPERFORMANTS

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PA = des organes – PA = des organes – performantsperformants

FDR de iatrogénieFDR de iatrogénie• Modif absorption :Modif absorption : ↑ pH gastrique et ↓ motilité intestinale et ↑ pH gastrique et ↓ motilité intestinale et

flux sg splanchniqueflux sg splanchnique• Trbl absorptionTrbl absorption : anomalie muq intestinale, suite chir : anomalie muq intestinale, suite chir• Anomalies diffusionAnomalies diffusion : modif de la composition corporelle. : modif de la composition corporelle. masse masse

musc et eau ↓ âge, masse graisseuse ↑musc et eau ↓ âge, masse graisseuse ↑ Mdcts hydrosolubles ont [ ]sg↑, mdcts liposolubles s’accumulent ds tissus graisseuxMdcts hydrosolubles ont [ ]sg↑, mdcts liposolubles s’accumulent ds tissus graisseux

• Modif métabolismeModif métabolisme : trbl fct hépatique : trbl fct hépatique• ↓↓élimination rénaleélimination rénale par ↓ flux rénal ou altération fct par ↓ flux rénal ou altération fct

glomérulaireglomérulaire• Hypoprot et hémoconcentration chez dénutrisHypoprot et hémoconcentration chez dénutris• Modif de la perméabilité de la barrière hématoencéphaliqueModif de la perméabilité de la barrière hématoencéphalique

resp gdre Sté aux mdcts SNC (effet sédatif)resp gdre Sté aux mdcts SNC (effet sédatif)• Vieillissement cœurVieillissement cœur et notamment ↓ contingent de cellules et notamment ↓ contingent de cellules

nodales resp grde Sté cert mdcts (trbl voire bloc conduction)nodales resp grde Sté cert mdcts (trbl voire bloc conduction)• Pathologies aigues et épisodes intercurrentsPathologies aigues et épisodes intercurrents (deshydratation, (deshydratation,

fièvre…)fièvre…)

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SIGNES SIGNES CLINIQUES ET CLINIQUES ET BIOLOGIQUESBIOLOGIQUES

DE LA DE LA IATROGENIEIATROGENIE

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SYMPTOMES SYMPTOMES ASPECIFIQUESASPECIFIQUES

• AEGAEG• CHUTECHUTE• CONFUSIONCONFUSION• VOMISSEMENTSVOMISSEMENTS• HEMORRAGIES DIGESTIVESHEMORRAGIES DIGESTIVES• DESHYDRATATIONDESHYDRATATION• HYPOTENSIONHYPOTENSION• PERTE D’AUTONOMIEPERTE D’AUTONOMIE• CLINOPHILIECLINOPHILIE

TOUT SYMPTOME CLINIQUE PEUT TOUT SYMPTOME CLINIQUE PEUT ETRE L’EXPRESSION D’UN EFFET ETRE L’EXPRESSION D’UN EFFET INDESIRABLEINDESIRABLE

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IATROPATHOGENIE (1)IATROPATHOGENIE (1)

• Digestifs :Digestifs : Modif du goût : AB, IEC, AINSModif du goût : AB, IEC, AINS AnorexieAnorexie Diarrhée : AB , COLCHICINEDiarrhée : AB , COLCHICINE Colite pseudomembraneuse à clostridium : AB à large spectreColite pseudomembraneuse à clostridium : AB à large spectre Ulcère : AINSUlcère : AINS

• Neuropsy :Neuropsy : Somnolence : psychotropesSomnolence : psychotropes Confusion : TAGAMETConfusion : TAGAMET Dépression : CATAPRESSANDépression : CATAPRESSAN Pseudo vertiges : CV, psychotropes (hTA)Pseudo vertiges : CV, psychotropes (hTA) Syndrome extrapyramidal : NLP, AD sérotoninergique, Syndrome extrapyramidal : NLP, AD sérotoninergique,

PRIMPERAN, NOCTRANPRIMPERAN, NOCTRAN

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IATROPATHOGENIE (2)IATROPATHOGENIE (2)

• Cardiovasculaire :Cardiovasculaire : hTA : psychotropes, antiHTA …hTA : psychotropes, antiHTA … Troubles du rythme et de la conduction : antiarythmique, PREPULSIDTroubles du rythme et de la conduction : antiarythmique, PREPULSID

• Métaboliques :Métaboliques : Deshydratation : diurétiquesDeshydratation : diurétiques Hyponatrémie : diurétiques, IRSHyponatrémie : diurétiques, IRS Hyper ou hypokaliémie : IEC, diurétiquesHyper ou hypokaliémie : IEC, diurétiques Hypoglycémie : insuline, hypoglycémiant, DIANTALVIC, AB sulfamides Hypoglycémie : insuline, hypoglycémiant, DIANTALVIC, AB sulfamides

(BACTRIM) chez diabétiques(BACTRIM) chez diabétiques Dysthyroidie : Iode, CORDARONEDysthyroidie : Iode, CORDARONE

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IATROPATHOGENIE (3)IATROPATHOGENIE (3)

• Génitourinaires :Génitourinaires : IR : diurétiques, IEC, AINSIR : diurétiques, IEC, AINS RAU : antidépresseur, ACUPANRAU : antidépresseur, ACUPAN Incontinence : BZDIncontinence : BZD Impuissance : BBImpuissance : BB

• Hématologiques :Hématologiques : Hémolyse : mécanisme immunoallergiqueHémolyse : mécanisme immunoallergique Neutropénie : chimioth, ATHYMIL, LEPONEXNeutropénie : chimioth, ATHYMIL, LEPONEX Thrombopénie : HBPM, héparineThrombopénie : HBPM, héparine

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FDR DE LA FDR DE LA IATROGENIEIATROGENIE

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CSQ DU VIEILLISSEMENT SUR CSQ DU VIEILLISSEMENT SUR ADMINISTRATIONS DES ADMINISTRATIONS DES

MEDICAMENTSMEDICAMENTS

• Réduction des capacités physiquesRéduction des capacités physiques• Difficultés de communicationDifficultés de communication• Trbl déglutition (stagnation prolongée Trbl déglutition (stagnation prolongée

ds bouche et œsophage)ds bouche et œsophage)• ↓ ↓ vue et auditionvue et audition• Trbl mémoire et/ou de la Trbl mémoire et/ou de la

compréhensioncompréhension• Comportement suicidaire ou Comportement suicidaire ou

toxicomaniaquetoxicomaniaque

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FDR SOCIAUX FDR SOCIAUX

Influence aussi la prise en charge Influence aussi la prise en charge médicalemédicale

• Isolement social et géographiqueIsolement social et géographique• DépendanceDépendance• Changement de mode de vie Changement de mode de vie

(déménagement, et (déménagement, et institutionnalisation)institutionnalisation)

• Conditions climatiques extrêmesConditions climatiques extrêmes

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FDR DE IATROGENIEFDR DE IATROGENIE

• CAUSES LIEES AUX PATIENTSCAUSES LIEES AUX PATIENTS

• CAUSES LIEES AUX CAUSES LIEES AUX PRESCRIPTEURSPRESCRIPTEURS

• CAUSES LIEES AUX CAUSES LIEES AUX MEDICAMENTSMEDICAMENTS

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CAUSES LIEES AUX CAUSES LIEES AUX PATIENTSPATIENTS

• PolymédicationPolymédication : : 40% 40% des > 65 ans non des > 65 ans non institutionnalisés institutionnalisés consomment ≥ 4 mdcts consomment ≥ 4 mdcts (étude PAQUID)(étude PAQUID)

• ComorbiditéComorbidité• DémenceDémence• IRIR (cl < 50 ml/min) (cl < 50 ml/min)• OH chroniqueOH chronique• Hospitalisation Hospitalisation

récenterécente

• ATCD de réactions ATCD de réactions indésirables récentsindésirables récents

• Cs plusieurs Cs plusieurs prescripteursprescripteurs

• Âge > 85 ansÂge > 85 ans• Non complianceNon compliance : : 33 à 33 à

43% non observants dt 70% 43% non observants dt 70% volontairesvolontaires

(sexe ♀, capacité partielle à (sexe ♀, capacité partielle à rappeller ses ttt, nb de mdcts rappeller ses ttt, nb de mdcts prescrits, nb prescripteurs)prescrits, nb prescripteurs)

• X° et chgt de tttX° et chgt de ttt ↑ ↑ mauvais suivi et erreur et mauvais suivi et erreur et ce d’autant plus que pb ce d’autant plus que pb vue et mémoirevue et mémoire

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FDR LIES AUX FDR LIES AUX PRESCRIPTEURSPRESCRIPTEURS

• Prescriptions inadaptées : I et CI, Prescriptions inadaptées : I et CI, posologie, durée, rapport bénéfice/ posologie, durée, rapport bénéfice/ risquerisque

• Information au patient et entourage Information au patient et entourage insuffisanteinsuffisante

• Suivi et surveillance inappropriésSuivi et surveillance inappropriés

• NB DE PRESCRIPTEURSNB DE PRESCRIPTEURS

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CAUSES LIEES AUX TTTCAUSES LIEES AUX TTT

• Nb Nb

• Type (psychotropes, diurétiques, Type (psychotropes, diurétiques, anticoagulants, autres CV, antalgq, AINS)anticoagulants, autres CV, antalgq, AINS)

• Association de mdcts avec risque Association de mdcts avec risque interaction :interaction :

+s anti HTA ou antiHTA et nitrés (hTA ortho)+s anti HTA ou antiHTA et nitrés (hTA ortho) AINS et IEC ou diurétique AINS et IEC ou diurétique IR IR Diurétique hypoK ou antiarythmique et laxatifs Diurétique hypoK ou antiarythmique et laxatifs ↓ K et ↓ K et

risque trble rythme cardiaquerisque trble rythme cardiaque +s psychotropes ou psychotrope et anti HTA +s psychotropes ou psychotrope et anti HTA chutes chutes AVK et AINS AVK et AINS hémorragie digestive hémorragie digestive

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CATCAT

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PREVENTION DES EFFETS PREVENTION DES EFFETS II MDCTXII MDCTX

• Devant tout symptôme, penser à un Devant tout symptôme, penser à un effet secondaire médicamenteuxeffet secondaire médicamenteux

• Tout symptôme ne doit pas être traité Tout symptôme ne doit pas être traité forcément par un médicamentforcément par un médicament

• Indication D’UN JOUR, n’est pas Indication D’UN JOUR, n’est pas indication TOUJOURSindication TOUJOURS (NLP, BZD, (NLP, BZD, IPP…)IPP…)

• Relecture régulière de l’ordonnanceRelecture régulière de l’ordonnance surtout chez les « chroniques » (indication surtout chez les « chroniques » (indication persistante? Posologie adaptée?)persistante? Posologie adaptée?)

• Ne Ne pas reproduire systématiquement pas reproduire systématiquement les prescriptions des confrèresles prescriptions des confrères

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PREVENTION DES PREVENTION DES EFFETS II MDCTXEFFETS II MDCTX

• Observance Observance ??• Automédication Automédication ??• À chaque À chaque épisode médical, réévaluer le épisode médical, réévaluer le

rapport bénéfice/ risquerapport bénéfice/ risque de chaque molécule de chaque molécule• Faire Faire simple et adapter à l’âgesimple et adapter à l’âge (BB ou (BB ou

diurétiques ds HTA des > 80 ans)diurétiques ds HTA des > 80 ans)• Se Se méfier des associations toutes prêtesméfier des associations toutes prêtes• Galénique à adapter aux capacités Galénique à adapter aux capacités

physiques, sensorielles et cognitives des physiques, sensorielles et cognitives des patientspatients

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PREVENTION DES EFFETS PREVENTION DES EFFETS II MDCTXII MDCTX

• Réfléchir avant de prescrire un Réfléchir avant de prescrire un correcteur d’effetcorrecteur d’effet secondaire secondaire médicamenteuxmédicamenteux

• Attention à Attention à l’accumulation d’un l’accumulation d’un même effet secondaire venant de même effet secondaire venant de plusieurs médicamentsplusieurs médicaments

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ROLE DE L’IDEROLE DE L’IDE

• Vérifier la compréhension Vérifier la compréhension • Vérifier la prise voire aide à la priseVérifier la prise voire aide à la prise• Pb de la galénique : gouttes oculaires, Pb de la galénique : gouttes oculaires,

solution buvable, cp…solution buvable, cp…• Vérifier l’armoire à pharmacieVérifier l’armoire à pharmacie• Information du patient et de Information du patient et de

l’entouragel’entourage• Signaler tout effet secondaire, Signaler tout effet secondaire,

symptôme inhabituelsymptôme inhabituel

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CONCLUSIONCONCLUSION

• Ne pas traiter un symptôme, rechercher si pas effet Ne pas traiter un symptôme, rechercher si pas effet secondairesecondaire

• Certains symptômes se traitent sans médicamentCertains symptômes se traitent sans médicament• Penser à l’automédication (armoire à pharmacie)Penser à l’automédication (armoire à pharmacie)• Adaptation posologie à la fct rénale et hépatiqueAdaptation posologie à la fct rénale et hépatique• Galénique à adapter aux capacités physiques, Galénique à adapter aux capacités physiques,

psychiques, et sensoriellespsychiques, et sensorielles• Parfois nécessité d’aide à la prise et surveillanceParfois nécessité d’aide à la prise et surveillance• Surveillance biologique et clinique (effets II)Surveillance biologique et clinique (effets II)

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« « C’est notre C’est notre impatience qui impatience qui gâte tout et la gâte tout et la plupart des plupart des hommes meurent hommes meurent de leurs remèdes de leurs remèdes et non de leurs et non de leurs maladies. », maladies. », MolièreMolière

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Si tous les médicaments Si tous les médicaments étaient jetés à la mer, ce étaient jetés à la mer, ce serait dommage pour les serait dommage pour les

poissons, surtout les vieux poissons, surtout les vieux poissons.poissons.