1 Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif LES ANTIULCEREUX.

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Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif

LES ANTIULCEREUX

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Les antiulcéreux

I- Rappels physiologiques

II- Physiopathologie

III- Classification des antisécrétoires

IV- Place du traitement d’Helicobacter pylori

V- Rôle IDE

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I- Rappels physiologiques

1- Régulation de la sécrétion gastriqueStimulée par 3 facteurs:

la gastrine les nerfs vagues l’histamine

2- Les défenses de la muqueuse

a. le mucus

b. les bicarbonates

c. renouvellement des cellules épithéliales

d. les prostaglandines: PG EI et PG E2

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II- Physiopathologie- Définition de l’ulcère Destruction localisée de la

muqueuse de l’estomac et/ou du duodénum

Classification

. Ulcères associés à la présence d’Helicobacter pylori

. Toxicité médicamenteuse: AINS, aspirine

. Étiologies rares: syndrome de Zollinger-Ellison…

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II- Physiopathologie

- quelques précisions sur Helicobacter pylori

Bactérie vivant dans le mucus de la paroi de l’estomac

Éradication de Hp = une des bases du traitement antiulcéreux

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III- Classification des antisécrétoires

1- Les antihistaminiques H2 (antiH2)

2- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

3- Les analogues des prostaglandines

4- Les topiques anti-ulcéreux

5- Les antiacides et pansements gastriques

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1- antihistaminiques H2

1.1 Mécanisme d’action

Inhibition compétitive des récepteurs H2 de l’histamine

Inhibition de la sécrétion gastrique acide

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1.2Utilisation thérapeutique

•Ulcère gastro-duodénal

•Ulcère oesophagien

•Syndrome de Zollinger-Ellison

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1- antihistaminiques H2 1.3Représentants

DCI Nom commercial

Formes, dosage Voie d’administration

Posologie ADULTE

Cimétidine TAGAMET®

STOMEDINE®

Cp 200, 400 (eff), 800 mg (eff),

Inj 200 mg

Cp 200 mg eff

PO, IV perf, IV lente, IM

PO

PO:800 mg au coucher pdt 4 à 8 sem.

IV : 800-1600 mg/24h

NR en vente libre en pharmacie

Famotidine PEPDINE®

PEPCIDAC ®

Cp 20-40 mgInj 20 mg

POIV

PO : 40 mg/24H pdt 4 à 8 sem.IV(2min) : 20 mg/12h

Nizatidine NIZAXID® Gél 150-300mg

Inj 100mg

PO

IV(15 min)PC

PO : 300 mg au coucher pdt 4-8 sem.

IV : 100 mg 3 f/24hPerf : 10 mg/h

Ranitidine RANIPLEX® AZANTAC®

Cp 150(eff)-300 mg(eff)Inj 50 mg

PO, IV perf, IV lente, IM

PO : 300 mg au coucherIV ou IM : 50-200 mg/24hPerf : 0,125 à 0,25 mg/kg/h

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1- antihistaminiques H2

1.4 Effets indésirables: très rares

- troubles digestifs, douleur musculaires, céphalées, rash cutanée, fièvre

- état confusionnel chez sujet âgé , IR, IH sévère

- hépatite, élévation transaminases

- bradycardie sinusale, leucopénie, thrombopénie, agranulocytose

- commun à tous les antisécrétoires: la diminution de l’acidité gastrique pourrait favoriser le développement de certaines bactéries

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2- inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

2.1 Mécanisme d’action

Inhibition de l’activité enzymatique de l’ATPaseH+/K+

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2- inhibiteurs de la pompe à protons

2.2 Utilisations thérapeutiques

•Ulcère gastro-duodénal

•Oesophagite par RGO

•Syndrome de Zollinger-Ellison

•Trt préventif des lésions gastro-duodénales dues aux AINS

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2.3 Représentants

DCI Nom commercial

Formes, dosage Voie d’administration

Posologie ADULTE

Oméprazole MOPRAL®

ZOLTUM®

Gél 10- 20 mg GRInj (mopral® ) 40 mg

POIV lente

PO : 20 mg/j pdt 4-8 semIVL (5 min) : 40 mg/24h

Lansoprazole OGAST®

LANZOR®

Gél 15-30mg GR PO PO : 30 mg/j pdt 4-8 sem

Pantoprazole EUPANTOL®

INIPOMP®

Cp 20-40 mg GRInj 40 mg

POIV lente ou perf

PO : 40 mg/j pdt 4-8 semIVL (2-3min) : 40 mg/24h

Esoméprazole INEXIUM® Cp délit. 20-40 mg PO PO : 20-40 mg/j pdt 4-8 sem

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2.4 Effets indésirables: assez rares

- troubles digestifs, céphalées, vertiges

- réactions cutanées, confusions, leucopénie, thrombopénie, anémie

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3- les analogues des prostaglandines

- Mécanisme d’action: effet antisécrétoire et cytoprotecteur

- Utilisation thérapeutique

- Représentant: Misoprostol CYTOTEC®

- Effets indésirables: troubles digestifs (diarrhée: assez fréquent)

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4- les topiques anti-ulcéreux

- Mécanisme d’action gel visqueux- Utilisation thérapeutique - Représentant: Sucralfate ULCAR® KEAL®- Effets indésirables: rares

- Précautions d’emploi:

prendre à distance des repas

intervalle de 2 H ou plus avec tout autre médicament

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5- les antiacides et pansements gastriques

-Mécanisme d’action : neutralisation H+ + effet protecteur

--Utilisation thérapeutique: trt symptomatique de la douleur – adjuvant aux trt anti-ulcéreux

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-Représentants: Principaux antiacides d’action locale

Spécialité Principe actifs Présentation Posologies

Al OH Mg OH Oxyde d’Al

Divers usuelles AD

GAVISCONTOPAAL

+ Alginate Susp buv, Cp 2 càc/j ou 1-3 sach/j ou 1-6 cp/j

GELOX + + Argile (silicate)

Susp buv 1 à 4 sach/j

MAALOXXOLAAM

+ + Susp buv, Cp 3 càs/j ou 3 sach/j ou 3-6 Cp/j

Phosphalugel

ROCGEL +

Phosphate d’aluminium

Susp buv, Cp Sach

2 à 6 sach ou Cp/j1 à 6 sach/j

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- Représentants:Principaux pansements gastriques

Spécialité Principes actifs Présentation Posologiesusuelles AD

Argile Silicone antiacide

ACTAPULGITE + Sachet (poudre) 2-3 sach/j

BEDELIX + + Sachet (poudre) 3 sach/j

GEL DE POLYSILANE

+ Sach, tube (gelée) 3 sach/j ou 3 càs/j

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- Effets indésirables

- Précautions d’emploi

Administration 90 min après le repas et si besoin au coucher

Intervalle de 2 H ou plus avec tout autre médicament

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IV- Place du traitement d’Hp dans l’ulcère

schéma thérapeutique

Phase d’éradicationIPP (oméprazole, lansoprazole,

pantoprazole) DOUBLE dose pdt 7j

ouANTIH2 (ranitidine) DOUBLE dose

pdt 14J

En association avec

2 ANTIBIOTIQUES clarythromycine (500mg matin et soir) et amoxicilline (1g matin et soir) pdt 14j

Phase de finalisation de la cicatrisation

IPP ou ANTIH2 dose NORMALEPdt 3 à 5 semaines

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V- Rôle IDE

- Surveillance du traitement

- Les règles hygiéno-diététiques

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LES MEDICAMENTS DU REFLUX GASTRO-

OESOPHAGIEN

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Les médicaments du RGO

1- DEFINITION

2- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS DU RGO

2.1- le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage

2.2- la réduction de l’acidité gastrique

3- ROLE IDE

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1- DéfinitionPassage involontaire et sans effort du contenu

gastrique dans l’œsophage

Le traitement consiste à renforcer le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et à réduire l’acidité gastrique

2- Propriétés pharmacologiques des médicaments du RGO

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2.1 le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage

=Médicaments prokinétiques

a- les représentantsDCI spécialité Forme et dosage Posologie

usuelle chez l’adulte.

indications

Métoclopramide PRIMPERAN®

PRIMPERAN® inj.

ANAUSIN LP® PROKINYL LP®

Cp séc 10 mgSol buv. 1mg/mlGttes 0.1 mg/gtteSuppo. 10 – 20 mg

Amp inj 10 mg/ml

Cp ou gel 15 mg à libération prolongée

5-10 mg 3f/j.

IVL ou IM : 10 mg

1 à 3 fois/j

15mg 1 à 2f/j

Nausées, vomissements

RGO

Dompéridone MOTILUM®

MOTILYO®

PERIDYS®

Cp ou lyoc10 mgSach 10 mg (granulés eff)Susp buv 1 mg/ml

10 à 20 mg 3f/j Nausées, vomissement

RGO

Cisapride PREPULSID®

Prescription restreinte *

Cp 10 mgSusp buv 1 mg/ml

5 à 10 mg 3f/j Si échec aux autres trt

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2.1 le renforcement du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage

b- effets indésirables

c- interactions

Métoclopramide • Sédation, somnolence, vertiges• Syndromes extrapyramidaux (chute

tensionnelle, sueur froide, pâleur)• Aménorrhée, galactorrhée• Gynécomastie, hyperprolactinémie

ExceptionnelRares, à forte dose ou en trt

prolongé

Dompéridone • Effets extrapyramidaux• Gynécomastie, troubles des règles

Très rare, si traitement prolongé

Cisapride • Troubles digestifs• Céphalées, vertiges, somnolence• Troubles du rythme (torsade de pointe)

Très rare

Cisapride (prepulsid®)

Nombreuses IM

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2.2- Réduction de l’acidité gastrique

a- les alginates

b- les antiacides

c- les antisécrétoires antiH2 et IPP

Spécialité Principes actifs

Présentation Posologies

Al OH Mg OH Divers usuelles AD

GAVISCONTOPAAL

+ Alginate Susp buv, Cp

2 càc/j ou 1-3 sach/j ou 1-6 cp/j

GELOX + + Argile (silicate) Susp buv 1 à 4 sach/j

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3- Rôle IDE

1.Précautions d’emploi et mise en garde

2.Règles hygiéno-diététiques

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LES ANTIEMETIQUES

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Les antiémétiques

1- GENERALITES 1.1 bases physiologiques du vomissement 1.2 quelques précisions

2- DIFFERENTS ANTIEMETIQUES 2.1 mécanisme d’action 2.2 représentants 2.3 conduite du traitement- rôle IDE 2.4 effets indésirables

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1- Généralités1.1 Bases physiologiques

du vomissementa- définition

b- mécanisme

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1- Généralités1.1 Bases physiologiques du vomissement

Neurorécepteurs impliqués:

R sérotoninergiques 5HT3

R dopaminergiques D2

R histaminergiques H1

R aux opiacés

R muscariniques M

R à neurokinine 1

L’activation de ces R provoque le vomissement

Le blocage de ces récepteurs peut interrompre le processus de vomissement

b- mécanisme

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1- Généralités

1.2 Quelques précisions

Nausées et vomissements chimio-induits 3 types de vomissements: - précoces

- retardés

- anticipés

Nausées et vomissements après une AG

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2- Les différents antiémétiques

2.1 Mécanisme d’action inhibition au niveau des R des neuromédiateurs

Niveau 1

Antagonistes des récepteurs H1 (antihistaminiques)

Mal des transports –nausées et vomissements

Antimuscariniques(scopoderm)Mal des transports

BenzodiazépinesVomissements anticipés

Niveau 2

Antagonistes des récepteurs D2 Phénothiazines dompéridone Halopéridol

nausées et vomissements (dans les nausées et vomissements induits par CTP/RTP posologie +++)

Corticoïdes dexamethasone methylprednisoloneutilisé en association - vomissements retardés

Antagonistes des récepteurs de la neurokinine 1 Aprépitant

Niveau 3

Antagoniste des récepteurs D2 et 5HT3 Metoclopramide

nausées et vomissements(dans les nausées et vomissements induits par CTP/RTP posologie +++)

Antagonistes des récepteurs 5HT3 SETRONS ondansetron granisetron dolasetron Tropisetron

nausées et vomissements post-opératoire prévention et trt des nausées et vomissements induits par CTP et RTP

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2.2 Les représentants1. Les antihistaminiques H1 antinaupathiquesDiphenydramine NAUTAMINE®

Dimenhydrinate MERCALM® DRAMAMINE® NAUSICALM®

2. Les anticholinergiquesScopolamine SCOPODERM TTS ®

3. Les corticoïdes Dexaméthasone DEXAMETHASONE®

Méthylprednisolone SOLUMEDROL®

4. Les benzodiazépinesLorazepam TEMESTA®

Alprazolam XANAX®

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2.2 Les représentants5. Les antagonistes de la dopamine D2

- Les phénothiazines: chlorpromazine LARGACTIL®

métopimazine VOGALENE®

- Les benzamides: métoclopramide PRIMPERAN® (effet

anti5HT3 + antiD2)

alizapride PLITICAN®

- Les butyrophénones: halopéridol HALDOL®

dropéridol DROLEPTAN®

dompéridone MOTILIUM®

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2.2 Les représentants

DCI Nom commercial Forme Posologie usuelle chez l’adulte

métopimazine VOGALENE® gel 15mg, lyoc 7.5mg

Suppo 5 mg

Sol buv 5mg/càc

Gouttes 0.1mg/gtte

amp inj 10 mg

15 à 30 mg/j

Enfant 1mg/kg/j

IM ou IV lente 5 à 10 mg 1 à 3 f/j

alizapride PLITICAN® Cp sec 50 mg

Gtte 0.5 mg/gtte

amp inj 50 mg

1 cp 2 à 4 f/j

Enfant 5 mg/kg/j

IM ou IV lente : 2 à 5 mg/kg/j

métoclopramide PRIMPERAN® Cp sec 10 mg

Sol buv 0.1mg/ml

Gttes 0.1mg/gtte

Suppo 10-20 mg

Amp inj 10 mg

5 à 10 mg 3f/j

Enfant 0.3-0.4mg/kg/j

Nrs 0.1mg/kg/j

IM ou IV lente: 10 mg 1 à 3 f/j

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6. Les sétrons(= antagonistes des R à la sérotonine 5HT3)

DCI Nom commercial

Forme Posologie usuelle AD

Ondansétron ZOPHREN® Cp,lyoc 4-8 mg

Suppo 16 mg

Sirop 4mg/5ml

Amp inj 4-8 mg

4 à 8 mg 2f/j (maxi 5j)

IV lente: 8 à 32 mg/24hInj 30 min avt CTP avec relais per os 2-5j

Granisétron KYTRIL® Cp 1-2 mg

Sol buv 200µg/ml (enfant)

Amp inj 3 mg

2 cp/j (1 j seulement)

20 µg/kg 2f/j

IV lente 3 à 9 mg/j

Dolasétron ANZEMET® Cp 200 mg

Amp inj 12.5mg- 100mg

1 cp en prise unique

IV lente100mg: inj unique avant CTP

12.5 mg: inj unique NV post-op

Tropisétron NAVOBAN® Gel 5 mg

Amp inj 2mg- 5mg

5 mg/j pdt 2-5 j

IV lente2 mg: inj unique NV post-op

5 mg: inj 15 à 30 min avt CTP avec relais per os

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6. Les sétrons

A noter:

1. Médicaments d’exception: prescription sur ordonnance à 4 feuillets, médicaments onéreux mais très efficaces

2. Inj faite en général 15 à 30 min avant la chimiothérapie (sauf Kytril®: juste avant la CTP)

3. Associations médicamenteuses utiles: - corticoïdes - paracétamol (effet antalgique sur les céphalées induites par les sétrons)

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7. Les antagonistes des récepteurs

à la neurokinine 1

Aprépitant EMEMD® cp 80 et 125 mg indication: prévention et traitement des nausées et

vomissement aigus associés à une chimiothérapie émétisante (hautement et moyennement) en association avec ondansétron et dexaméthasone

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2.3 Conduite du traitement et rôle IDE

- Les antiémétiques sont généralement administrés en dehors des repas

Ondansétron ZOPHREN® Grossesse et allaitement NON innocuité non établie

Compatibilité avec: solutions salées et glucosées isotoniques, sol. de Ringer, sol. de mannitol à 10% (mais ne pas mélanger à d’autres produits)

valable pour tous les sétrons

Dolasétron ANZEMET® Déconseillé dans les BAV, bloc de branche, espace QT long

Tropisétron NAVOBAN® Augmentation TA à dose élevée ne pas dépasser 10mg/j chez l’hypertendu

Alizapride PLITICAN®

Métopimazine VOGALENE®

Grossesse NON

Risque d’hypotension orthostatique inj lentement et chez un sujet couché

Métoclopramide PRIMPERAN®

Recrudescence de crise chez l’épileptique attention chez l’épileptique

Éviter chez l’épileptique et le parkinsonien

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2.4 Effets indésirables et contre-indications

Antagonistes de la dopamine

. Hypotension orthostatique

. Somnolence, sédation, vertiges, troubles extrapyramidaux…

. Troubles endocriniens

RARES (à forte dose)

SETRONS (antagonistes de le sérotonine)

. Céphalées

. Constipation

. Bouffées de chaleur

. Éruption cutanée

Paracétamol

RARES

Antihistaminiques . Somnolence

. Effets atropiniques ( sécheresse buccale, trouble de l’accommodation , rétention urinaire, glaucome)

FREQUENTS

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LES INTERFERONS

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Les INTERFERONS1- Définition

2- Les différents types d’interférons (INF)

2.1 INF alpha

2.2 INF bêta

2.3 INF gamma

3- Les effets indésirables

4- Rôle IDE

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1- Définition

Petites protéines sécrétées par certaines cellules de notre organisme

Propriétés antivirales, antiprolifératives et immunomodulatrices

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2- Les différents types d’INF3 types d’interférons

Les INF sont produits par génie génétique

Administration SC (ou IM)

Conservation au réfrigérateur (2-8 degrés C)

INF alpha Produit par les macrophages

INF bêta Produit par les fibroblastes

INF gamma Produit par les lymphocytes T activés et les cellules NK

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2.1 Interféron Alphaa- propriétés et indications

Action antivirale

immunomodulatrice

antiproliférative

Indication

Antiviral Hépatite B chronique active de l’adulte

Hépatite C chronique active de l’adulte

Antinéoplasique Leucémie à tricholeucocytes, LMC, mélanome malin disséminé, sarcome de Kaposi, cancer du rein métastatique

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2.1 Interféron Alphab- Représentants

INTRONA INF alpha-2b Fl 10-18 MUI

Stylos pré-remplies 18-30-60 MUI

ROFERON-A INF alpha-2a Ser pré-remplies 3-4.5-6-9-18 MUI

VIRAFERON INF alpha-2b Stylos 18 MUI

Interféron alpha pegylé

VIRAFERONPEG PegINF alpha 2b

PEGASYS PegINF alpha-2a

Stylos 50-80-100-120-150 µg

Ser 135-180 µg

INFERGEN INF alphacon Fl 9 µG

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2.2 Interféron Bêtaa- propriétés et indications

Propriétés: réduction de la fréquence des crises de la sclérose en plaques

Indication: SCLEROSE EN PLAQUES

b- représentants

Inf bêta-1a

AVONEX

REBIF

Ser 6 MUI

Ser 6-12 MUI

Voie IM le soir changer de site chaque fois 1inj/sem

SC 3inj/sem

Inf bêta-1b

BETAFERON Ser 8 MUI Voie SC le soir changer de site chaque fois 1inj/sem

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2.3 Interféron Gammaa- propriétés et indications

Propriétés: augmentation de la cytotoxicité des macrophages

Indication: réduction de la fréquence et de la gravité des infections chez les patients ayant une granulomatose septique chronique (affection héréditaire rare)

b- représentants

Réservé aux hôpitaux

IMMUKIN® inf gamma-1b Fl 100 µg Voie SC 3 inj/sem

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3- Les effets indésirablesDose-dépendant

Syndrome pseudo-grippal ( Paracétamol+++ et inj au coucher)

Réaction inflammatoire locale( Changer de site d’inj à chaque fois)

Syndrome dépressif avec tentative de suicide (inf bêta+++)

Troubles neurologiques

Troubles digestifs

Troubles cardiovasculaires

Troubles cutanées

Élévation transaminases

Protéinurie, hématurie

Arthralgie

Leucopénie, thrombopénie

Alopécie

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4- Rôle IDE

1- Surveillance accrue de certains patients à risques

2- IR: surveiller la fonction rénale

3- prévenir le syndrome pseudo grippal

4- prévenir le médecin en cas d’EI

5- changer de site d’injection à chaque fois (inf bêta+++)

6- éviter les salicylés et les corticoïdes

1 Médicaments correcteurs des troubles de l’appareil digestif LES ANTIULCEREUX.

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