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LES SOINS PALLIATIFSLES SOINS PALLIATIFS

Former tous les soignants aux situations de fin de vie : une nécessitée

Former tous les soignants aux situations de fin de vie : une nécessitée

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ConceptConcept

• Les SP sont nés dans les années 60 en Angleterre (Cicely Saunders)

• « Le concept de SP, s’intégrant dans celui des soins, est avant tout un état d’esprit, que tout soignant doit avoir face à la vie, la maladie et la mort. C’est d’abord savoir accepter avec humilité que la médecine n’est pas toute puissante et qu’autrui est autonome, c’est à dire partenaire premier du dialogue avec le soignant »

S.F.A.P.

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SP : pour qui ? (1)SP : pour qui ? (1)

•Malades pour qui la guérison n’est plus raisonnablement envisageable,

• Quelque soit l’âge, NN, enfants, adultes, personnes âgées en fin de vie, (sans oublier les proches de ces patients),

• Quel que soit le lieu, en services hospitaliers, en maison de retraite, en EHPAD, ou, à domicile.

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SP : pour qui ? (2)SP : pour qui ? (2)

• « Les SP concernent toute personne malade atteinte d’une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager tous les symptômes : ce sont les traitements et soins d’accompagnement physique, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage »

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SP : quand ?SP : quand ?

• Certaines maladies sont rapidement évolutives (par ex. les cancers généralisés),

• d’autres, sont chroniques et évolutives, sans espoir de guérison, sans frontière nette entre une phase curative et une phase palliative, avec parfois alternance entre tt = Soins continus : S.E.P., Alzheimer, Parkinson… mais aussi le grand âge (même si ce n’est pas une « maladie ») qui

associe souvent des poly-pathologies. « la vie se termine toujours mal… »

• Les derniers jours sont appelés phase « critique » ou « terminale »

• Les dernières heures ou minutes, « agonie »

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La notion de Soins ContinusLa notion de Soins Continus

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Cas clinique (1)Cas clinique (1)

Mme Claudia R., 63 ans, célibataire, vous appelle pour que vous passiez voir à sondomicile son frère qu’elle héberge chez elle depuis le début de la semaine :

• Monsieur Giacomo R., 56 ans, a un cancer du pancréas diagnostiqué il y a 6 mois à Cannes où il habitait. Comme il vivait seul, sa sœur lui a proposé de venir chez elle.

• il n’a pas d’autre famille que sa sœur et sa mère (86 ans) qui habite tout prés de chez sa fille.

• M. G. sait « qu’il va mourir » • Il dit « souffrir beaucoup du ventre », par poussées. Il décrit également des

douleurs irradiant dans le dos à type de brûlure intense, survenant par à-coups.• La nuit « il n’arrive pas à dormir, même quand il n’a pas mal ».• Il se déplace avec beaucoup de difficultés en raison d’une asthénie intense. De

toutes façons « il n’a pas envie de se lever »• Il reste quasiment toute la journée dans son lit sans rien faire : « il n’a pas envie de

lire, la télé ou la radio le fatiguent; il en est de même pour parler, que ce soit avec sa sœur ou sa mère »

• « Il n’a pas faim et quand il mange il a envie de vomir »

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Résumé du dossier médicalRésumé du dossier médical

• Cancer de la tête du pancréas révélé par l’apparition d’un diabète de type 1, il y a 6 mois.

• mise en place d'une endoprothèse.• Radio et chimiothérapie adjuvantes.• Métastases ganglionnaires médiastinales, hépatiques et mésentériques sur

l’angioscan. • 1ère ligne de chimiothérapie métastatique il y a 4 mois. • Phlébite du MI gauche il y a 2 mois, compliquée par une embolie pulmonaire• Amaigrissement de 13kg depuis 8 mois• Traitement actuel :

PREVISCAN 1/2 - 1/4 de comprimé en alternance, CREON 25000: 1 gélule 3x/j, INSULATARD 5 UI matin et soir,FORLAX 2 sachets le matin, SKENAN LP : 30 mg matin et soir

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1. Comment allez-vous vous organiser pour prendre en charge ce patient ?

1. Quelles sont les souffrances évoquées, non évoquées potentielles ?

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Prise en charge des principaux symptômesPrise en charge des

principaux symptômes

• Evaluation de la douleur

• Traitement antalgique

• Anxiété, dépression troubles du sommeil

• Asthénie, immobilité

• Dysphagie• Nausées• Anorexie, cachexie• Déshydratation• Troubles du transit•…

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Souffrance morale liée à l’angoisse et/ou à la dépression

Souffrance morale liée à l’angoisse et/ou à la dépression

• Angoisse par crainte de l’aggravation de la maladie

• Angoisse due à la perception du mal être de l’entourage, des faux fuyants

• Angoisse par perception de l’angoisse des soignants, par perte de confiance devant des promesses intenables et un optimiste irréaliste

• Douleur morale par dépression vraie• Angoisse par ennui et solitude• Angoisse par crainte d’indisponibilité du

médecin et par crainte de retour à l'hôpital

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Souffrance liée à la perte de la dignité

Souffrance liée à la perte de la dignité

•Mauvaise acceptation des soins d’hygiène intime effectués par la personnel ou l’entourage

• Perte d’autonomie• Perte du contrôle des urines des selles et des

conséquences sur l’hygiène• Crainte des odeurs de macération, d’urines,

des plaies • Craintes des mauvaises haleine et des

mauvais goûts dans la bouche

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PRISE EN COMPTE DES PROBLÈMES SOCIAUX ET FAMILIAUX

PRISE EN COMPTE DES PROBLÈMES SOCIAUX ET FAMILIAUX

• Identifier et évaluer les difficultés sociales•coûts des soins et des matériels•Peur de la dépendance•Problèmes financiers

• Identifier et évaluer les difficultés familiales• Isolement•Conflits familiaux•Personnes à charge •Changement du rôle social et familial

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PRISE EN COMPTE DES PROBLÈMES SPIRITUELSPRISE EN COMPTE DES

PROBLÈMES SPIRITUELS

• Il est essentiel d’aborder les questions spirituelles avec le patient

•Respect des opinions •Respect des opinions philosophiques•Respect des opinions religieuses•Respect de la dignité et de l’intimité

•S’enquérir des souhaits en matière de rites funéraires et rassurer sur leurs exécutions

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Souffrance face à la mortSouffrance face à la mort

•Dénégation et refus

•Colère et rage

•Marchandage

•Dépression

•Résignation

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Les mécanismes de défense du malade

Les mécanismes de défense du malade

• Le déni le malade nie l’évidence et ne pose pas de question

• Le déplacement transfère sa peur sur un symptôme mineur

• Les rites obsessionnels respecte scrupuleusement les prescriptions et l’évolution de sa maladie

• La régression s ’en remet totalement aux soignants

• La projection agressive et revendicatrice s ’en prend aux proches (qui sont indifférents) et aux soignants (qui sont incompétents)

• Sublimation et combativité tente de se dépasser et de se rendre constructif

• Le clivage du moi cohabite un espoir et un désespoir en même temps

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Les mécanismes de défense des soignants

Les mécanismes de défense des soignants

• Le mensonge empêche le malade de mettre en place les mécanismes d ’adaptation mais compromet toute relation de confiance en cas d ’aggravation de la maladie

• La fuite en avant surestime la maturation psychique du patient , permet de se libérer d’un poids trop lourd.

• La fausse réassurance tente de retarder la confrontation à la réalité

• La rationalisation discours technique accroît la détresse

• L’évitement le médecin prend comme interlocuteur un tiers ou limite le temps d ’écoute, se retranche derrière les examens et le dossier

Être capable d’aborder la question de la mort …Être capable d’aborder la question de la mort …

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SP : par qui ? (1)SP : par qui ? (1)

• Équipe interdisciplinaire qui met en commun ses observations et compétences : MG et autres spécialistes Infirmier(e)s Aide-soignant(e)s Psychologues, Kinés Assistants sociaux

• Permet d’harmoniser les comportements et d’organiser une stratégie de soins cohérente

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SP : par qui ? (2)SP : par qui ? (2)

Les unités de SP• USP : unités fixes de SP

784 lits d’hospitalisation en 2007 Locaux dédiés à cette fonction

• UMSP : unités mobiles de SP 184 en 2007 Interviennent dans les différents services de l’hôpital, mais aussi « en ville ».

Les équipes de soins en EPHAD avec le médecin coordinateur

Les bénévoles d’accompagnement et la communauté Le médecin généraliste et son réseau de soins

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SP : objectifsSP : objectifs

Dans une approche globale et individualisée :

• prévenir ou soulager des symptômes, dont la douleur physique, mais aussi les autres symptômes,

• anticiper les risques de complications,

• prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée.

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SP : principesSP : principes

• Respect du confort, du libre arbitre et de la dignité

• Prise en compte de la souffrance globale du patient

• Évaluation et le suivi de l’état psychique du patient

• Qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel

• Information et la communication avec le patient et ses proches

• Coordination et la continuité des soins

• Prise en charge de la phase terminale et de l’agonie

• Préparation au deuil

• Accompagnement de l’entourage après le décès

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SP chez l’adulte aspects générauxSP chez l’adulte aspects généraux

F Faire le tri des médicaments et supprimer ceux qui ne sont pas nécessaires I Intensifier la prise en charge des symptômes d’inconfort : douleur, dyspnée, nausées N Ne pas entreprendre d’examens inutiles D Donner une alimentation et une hydratation adaptées en privilégiant la voie orale E Ecouter le malade V Veiller au maintien d’un bon état de la bouche et de la peau I Instaurer un bon contact avec la famille E Encourager la famille à rester autant qu’elle le désire auprés de son parent

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Communiquer en fin de vieCommuniquer en fin de vie

• Donner au patient le plus de confort possible dans ses moyens d’expression et de compréhension pour une meilleur qualité de vie, permet ainsi de mieux pouvoir participer aux propositions thérapeutiques.

• On peut utiliser : La communication orale : du patient, de l'entourage. Le toucher. Le regard. L'odorat.

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PHASE TERMINALE ET AGONIE

PHASE TERMINALE ET AGONIE

• Phase de 48 à 72 heures marquée par évolution rapide: coma, dyspnée, cyanose, confusion, contractures, asthénie extrême

• Réévaluer l’importance des traitements en cours• Supprimer alimentation parentérale• Maintenir traitement morphinique même si coma• Soulager la dyspnée par benzodiazépine• Maintien d’une communication verbale ou non• Favoriser la présence des proches• Respecter la somnolence et le repli sur soi

Mettre en place des procédures vraiment collégiales

Mettre en place des procédures vraiment collégiales

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BIBLIOGRAPHIE 1BIBLIOGRAPHIE 11. Moda li té de pr ise en charg e de l’adu lte nécess itant des

soins pa lli at if s, RPC ANAES, décembre 20 02 2. L’acc omp agnement des pat ients en fin de vie, conférence

de co nsensu s ANAES, déce m bre 2002 3. Mieux soigner les ma lades en f in de vie 1° part ie soin s

pa lli at ifs che z l’adu lte, tra iter la do uleur, LA REVUE PRESCRI RE ju in199 7/t ome 17 N° 174 pag es 43 1-439

4. Mieux soigner les ma lades en f in de vie 2° part ie il n’ y a pas que la dou leur, LA REVUE PR ESCRIRE Déce m bre 1997/t ome 17 N) 179 page s 829 -839

5. La gest ion du suje t agé dou loure ux à domicile , C Rougeron , Exercer ma i/Ju in 2000 N ° 57 page s 4 -7

6. Soins pa lli at ifs: l’état des lieux, M h Salamagne , S Pourchet, LA REVUE DU PRATICI EN MÉDECI NE GÉNÉRALE Tome N° 13 N° 471 ,4 Octobre 1999 page s1454 -1457

7. Soins de bo uche essent iels pou r les pat ient s en fin de v ie, P Vassa l, A Nguyen, P m ichaud, A Richar d; LA REVUE DU PRATI CIEN MÉDECI NE GÉNÉRALE Tome N° 16 N° 574 ,6 ma i 2 002 pges72 7-729

8. Déonto log ie en so in s pa ll iat ifs, LA REVUE PRE SCRIRE Tome N° 17 N° 174 ,Juin 1997 pg e 446

9. Soins pa lli at ifs, congé d’ac com pagnement pou r les proches , LA REVUE PRESCRI RE To me N ° 19 N° 20 1 ,décembr e 1999 pge 869

10. Mieux sou lager les ma lades en f in de vie, LA REVU E PRESCRI RE Tom e N° 121 N ° 22 3 , Décembre 200 1 pge 854

11. Le men songe fac e à la m ort, LA REVUE PRESCRI RE Tome N° 20 N° 204 , mar s 200 0 pge 238

12. La loi dépéna lisan t l’euthanas ie(Be lgique) , LA REVU E PRESCRI RE Tom e N° 24 N° 255 , nove m bre 200 4 pg e 789

13. Dou leurs -soin s pa lli at if s-soins à dom icile, l’attent ion portée à la prat icité au quot idien, LA REVUE PRESCRIRE Tome N° 25 N° 257 , janv ier 20 05 pge s 3 6-37

14. Morph iniques dan s les dou leurs aiguës, La revue du prat icien médec ine généra le, Tom e 21 N) 764/76 5, 27 mar s 2007 pge s 343 -347

15. Une pa noplie bien fourn ie pou r la dou leur cancéreuse , LA REVUE PRESCRIRE ,Tome N ° 22 N° 232 ,oct obre 200 2 pge 651

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BIBLIOGRAPHIE 2BIBLIOGRAPHIE 21. Morph ine : enf in une forme s iro p en vill e et à l’hôp ita l, LA

REVUE DU PRATICIE N MÉDECI NE GÉNÉRALE Tome N ° 2 4 N° 253 ,sept embre 200 4 pge 58 1

2. Interact ions méd icamenteuses comprendre et déc ider, LA REVUE PRESCRIRE Tome N ° 26 N° 278 ,déce m bre 200 6 (supp lément interact ions méd icam enteuses)

3. Morph ine buvab le des un idoses b ienvenues ma is à ét iqueter, LA REVUE PRESCRIRE Tome N° 26 N° 275 ,septembr e 2006 pge 570

4. Groupe d e trava il sur la pr ise en charge et l ’ut ili sat ion des morph inique, Document internet, soc iété fran çaise d ‘accom pagn ement et de so in s palli at ifs

5. Dou leur mo rph ine et dépenda nce, LA REVUE PRESCRIRE Tome N° 18 N° 182 , mars 1998 pge

6. Euthanas ie un kit dan s les pharm acies be lges, , LA REVUE PRESCRI RE Tom e N° 25 N° 263 , ju ill et/aout 200 5 pge 543

7. Prat iqu er une sédat ion en soins palli at ifs, LA REVU E DU PRATI CIEN MÉDECI NE GÉNÉRALE Tome N° 17 N° 634 ,décembr e 2003 pge 163 1-1633

8. Com ment com mun iquer en fin de v ie ; Dou leur morph ine et dépendance, LA REVUE DU PRATICIE N MÉDECI NE GÉNÉRALE Tome N ° 1 7 N° 627 ,octo bre 200 3 pge s 131 9-1321

9. Les anta lgiques op iacés fa ibles, LA REVUE PRESCRI RE ju ill et aout 200 3/t ome 23 N° 241 pages 527531