11

La quête de professionnalisation de la La quête de professionnalisation de la médecine d’urgencemédecine d’urgence

François DANETFrançois DANETChercheur en psychologie Chercheur en psychologie Laboratoire Laboratoire SSanté–anté–IIndividu–ndividu–SSociété ociété EA 4129EA 4129

Forum Fédération de la Permanence des soins hospitalièreForum Fédération de la Permanence des soins hospitalièreRéforme de l’hôpital : Réforme de l’hôpital :

la Grande Vadrouille ou Apocalypse Now ?la Grande Vadrouille ou Apocalypse Now ?18 et 19 septembre 2008 18 et 19 septembre 2008

CHU Saint-Antoine – ParisCHU Saint-Antoine – Paris

psychiatre et médecin légistepsychiatre et médecin légiste docteur en sociologie de l'université Paris-VIIdocteur en sociologie de l'université Paris-VII Laboratoire de Changement SocialLaboratoire de Changement Social ancien PH des Hospices Civils de Lyonancien PH des Hospices Civils de Lyon

Où va l’hôpital ? Desclée de Brouwer, 2008Où va l’hôpital ? Desclée de Brouwer, 2008 La médecine d’urgence. Erès, 2008La médecine d’urgence. Erès, 2008

22

Trois constatations (Baubeau et Carrasco, 2003 ; Carrasco Trois constatations (Baubeau et Carrasco, 2003 ; Carrasco et Baubeau, 2003 ; Carrasco, 2006)et Baubeau, 2003 ; Carrasco, 2006)

Créés pour accueillir des pathologies aiguës et gravesCréés pour accueillir des pathologies aiguës et graves

seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent seulement 2 % des situations cliniques que ces services accueillent répondent à cette définitionrépondent à cette définition

Spécialisation croissante des services hospitaliersSpécialisation croissante des services hospitaliers

8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer8 % à 15% de pathologies médicales difficiles à classer personnes âgées en rupturepersonnes âgées en rupture crise psychosocialecrise psychosociale consultations non urgentes au sens médical strictconsultations non urgentes au sens médical strict

Apparition tardive du vocable d’urgentisteApparition tardive du vocable d’urgentiste

80 % de généralistes, 9 % d’anesthésistes-réanimateurs et 11 % de 80 % de généralistes, 9 % d’anesthésistes-réanimateurs et 11 % de spécialistes du sujet global spécialistes du sujet global

Bravoure pionnière / mauvaise réputationBravoure pionnière / mauvaise réputation

Problématique, méthode, Problématique, méthode, cadres théoriquescadres théoriques

Répondre à trois questionsRépondre à trois questions Sur quel dispositif la médecine d’urgence s’est-elle greffée ?Sur quel dispositif la médecine d’urgence s’est-elle greffée ? Comment travaillent les médecins des services d’urgence ?Comment travaillent les médecins des services d’urgence ? Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la Comment ces médecins devenus urgentistes accèdent-ils à la

reconnaissance professionnelle ?reconnaissance professionnelle ?

33

Interdisciplinarité (Morin, 1990)Interdisciplinarité (Morin, 1990) Psychologie clinique du travail et des organisations Psychologie clinique du travail et des organisations Sociologie de la profession et de l’organisation médicaleSociologie de la profession et de l’organisation médicale Sociologie cliniqueSociologie clinique

MéthodeMéthode Percer l’opacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture d’ouvrages, Percer l’opacité du dispositif hospitalier et sanitaire par la lecture d’ouvrages,

articles et documentsarticles et documents Immersion dans le monde hospitalier et de l’urgence, observation Immersion dans le monde hospitalier et de l’urgence, observation

participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van participante active (Michiels-Philippe, 1984 ; Massonnat, 1987 ; Quivy et Van Campenhoudt, 1992)Campenhoudt, 1992)

Visite de services d’urgence, entretiens informels avec des professionnels Visite de services d’urgence, entretiens informels avec des professionnels médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22 médicaux et paramédicaux, entretiens semi-directifs enregistrés avec 22 urgentistesurgentistes

44

Plan de l’exposéPlan de l’exposé

Le dispositif hospitalier sur lequel s’est Le dispositif hospitalier sur lequel s’est greffé la médecine d’urgencegreffé la médecine d’urgence

Le travail des médecins des services Le travail des médecins des services d’urgenced’urgence

La reconnaissance professionnelle et La reconnaissance professionnelle et sociale de la médecine d’urgence sociale de la médecine d’urgence

Pistes de réflexion sur l’hôpital, la Pistes de réflexion sur l’hôpital, la médecine, la santémédecine, la santé

Le dispositif sur lequel s’est Le dispositif sur lequel s’est greffée la médecine greffée la médecine

d’urgenced’urgence

66

L’hôpital lieu d’hébergementL’hôpital lieu d’hébergement Hôtel-DieuHôtel-Dieu

Lyon 549, Paris 651Lyon 549, Paris 651 Salut de l’âmeSalut de l’âme Compassion, religionCompassion, religion

Hôpital GénéralHôpital Général Louis XIV, Mazarin, 1656Louis XIV, Mazarin, 1656 Vastes lieux de mendicitéVastes lieux de mendicité Contrôle social, ordre public, Contrôle social, ordre public,

répressionrépression

MédecineMédecine Ambulatoire hippocratiqueAmbulatoire hippocratique Écoles de médecineÉcoles de médecine Naissance de la clinique au 18Naissance de la clinique au 18èmeème siècle siècle

en parallèle

La médecine rentre dans l’hôpitalLa médecine rentre dans l’hôpital Louis XVILouis XVI

Rapports Tenon (1777, 1788) L’hôpital doit devenir une « machine à soigner » « l’homme machine » (de La

Mettrie, 1747) Dieu > Roi > Peuple (Kantorowicz, 1957) Sphère privée par le prêtre, sphère publique par le Roi (Gauchet, 1998)

Révolution française, alliance des médecins à l’Etat (Hassenteufel, 1997)Révolution française, alliance des médecins à l’Etat (Hassenteufel, 1997) État révolutionnaire post-théologique Raison > État > droit positif 1892 : nul ne peut exercer la médecine sans être muni d’un diplôme délivré par le

gouvernement français, à la suite d’examens subis dans un établissement d’enseignement supérieur médical de l’Etat

Vertus du progrès scientifique Discours positiviste d’une République laïque luttant contre la religion et les

croyances « République des talents » de Gambetta

Les médecinsLes médecins Élaboration d’une conception de l’humain dénuée d’inspiration théologique Segmentation du corps Relation dialectique entre laïcisation politique et essor du capitalisme Engagement politique

10,9 % des députés (taux maximal de 12,3 % en 1893) 12 à 14 % des conseillers généraux 30 médecins sont devenus ministres entre 1875 et 1914, dont Paul Bert,

Emile Combes et Georges Clémenceau 1905 : 73 % des médecins députés votent en faveur de la séparation de

l’Eglise et de l’Etat

77

88

La médicalisation de l’hôpitalLa médicalisation de l’hôpital PréalablesPréalables

Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit Évacuation de la théologie, du droit et de la métaphysique, au profit de la quantification par les sciences de la viede la quantification par les sciences de la vie

Évacuation des religieux et des policiersÉvacuation des religieux et des policiers Évacuation de la dimension humaine et subjective de l’homme, Évacuation de la dimension humaine et subjective de l’homme,

segmenté en une série d’organes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de segmenté en une série d’organes (foie, rein, cœur, cerveau) ou de fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner)fonctions (grandir, accoucher, respirer, uriner)

Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par Évacuation des non-patients au profit des malades appréhendés par les outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogéniqueles outils sémiologique, physiopathologique et étiopathogénique

Que sont devenus les personnes hébergées auparavant par les hôpitaux religieux et policiers ?

88

La médecine hospitalièreLa médecine hospitalière 1802 : externat, internat1802 : externat, internat 1823 : clinicat1823 : clinicat

Les médecins hospitaliers sont libéraux

Le concept sociologique de profession, Le concept sociologique de profession, pourpour décrire la médecine (Freidson, 1984) décrire la médecine (Freidson, 1984)

La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956)La spécification de la profession médicale (Hughes, 1956) Savoirs cliniques et scientifiques spécifiquesSavoirs cliniques et scientifiques spécifiques Savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiquesSavoir-faire diagnostiques et thérapeutiques spécifiques Monopole d’exerciceMonopole d’exercice AutonomieAutonomie Règles de comportement et éthique, constituant un Code de DéontologieRègles de comportement et éthique, constituant un Code de Déontologie Idéal supérieur assurant le prestige socialIdéal supérieur assurant le prestige social

Cette subdivision en spécialités médicales exigeCette subdivision en spécialités médicales exige des médecins hospitaliers qu’ils soient spécialistes, c'est-à-dire référencés à un

organe (foie, rein, nerfs, os, peau, etc.) ou une fonction vitale (enfanter, marcher, grandir, dormir, etc.)

des malades qu’ils présentent une monopathologie aisément classable selon la nosologie médicale

la médecine générale constitue « ce qui reste » après la segmentation en disciplines médicales, car elle mélange les malades ainsi que les maladies chez un même malade (Arliaud, 1987 ; Hassenteufel, 1997)

Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions Segmentation médicale, sociologie interactionniste des professions (Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992)(Bucher et Strauss, 1961 ; Strauss, 1992) Agrégation de segments poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement

maintenus sous une appellation commune à une période particulière de l’histoire Corps médical organisé en petits cercles, intérieurement très homogènes mais

mutuellement exclusifs et aux standards professionnels variables de l’un à l’autre (Freidson, 1970)

99

La réforme Debré (Jamous, 1969)La réforme Debré (Jamous, 1969) Critiques du modèle cliniqueCritiques du modèle clinique

Opacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliersOpacité et malthusianisme du statut de « visiteur » des médecins hospitaliers Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964)Enchaînement externat-internat-clinicat, rite de passage (Bourdieu et Passeron, 1964) Incoordination entre administrations universitaire et hospitalièreIncoordination entre administrations universitaire et hospitalière « Pouvoir parallèle » des cliniciens sur l’Université (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963)« Pouvoir parallèle » des cliniciens sur l’Université (March et Simon, 1958 ; Crozier, 1963)

Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000) Réforme de 1958 par ordonnance (Bernfeld, 2000) Rapprochement et coordination des activités de l’hôpital et de la Faculté de médecine, par la Rapprochement et coordination des activités de l’hôpital et de la Faculté de médecine, par la

création des CHUcréation des CHU Intégration hospitalière de toutes les spécialités médicalesIntégration hospitalière de toutes les spécialités médicales Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences Principe du développement de la recherche médicale par des médecins, les sciences

fondamentales devenant prééminentes sur la cliniquefondamentales devenant prééminentes sur la clinique Anonymisation progressive du concours de l’internatAnonymisation progressive du concours de l’internat Exercice salarié à temps plein des médecinsExercice salarié à temps plein des médecins Affirmation du rôle du directeurAffirmation du rôle du directeur

1010

Conséquences de la réforme de 1958Conséquences de la réforme de 1958• L’internat devient la Grande école de la médecineL’internat devient la Grande école de la médecine• « Double appartenance »« Double appartenance »• DEA et thèses de sciencesDEA et thèses de sciences• Patient = vrai malade = monopathologie Patient = vrai malade = monopathologie • Accélération du processus de segmentationAccélération du processus de segmentation• Pratique programmée ou programmablePratique programmée ou programmable• Radicalisation des critères de « pureté » sémiologiqueRadicalisation des critères de « pureté » sémiologique

L’hôpital-entreprise (PMSI)L’hôpital-entreprise (PMSI) Projet puis programme de médicalisation des systèmes Projet puis programme de médicalisation des systèmes

d’informationd’information Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades Classer chaque patient dans un Groupe Homogène de Malades

(GHM)(GHM) AlgorithmeAlgorithme Mise en place progressive d’un incitatif économique (1 % en Mise en place progressive d’un incitatif économique (1 % en

1997, 100 % en 2012 ?)1997, 100 % en 2012 ?) La nouvelle classification critériologiqueLa nouvelle classification critériologique

Trouble unique prévalent facile à diagnostiquerTrouble unique prévalent facile à diagnostiquer Difficulté de coder la polypathologieDifficulté de coder la polypathologie Privilégier les patients rentablesPrivilégier les patients rentables Stratégies de codage mensongèresStratégies de codage mensongères Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des Occultation de la globalité biomédicale, psychique et sociale des

soins prodigués à l’hôpitalsoins prodigués à l’hôpital Renforcement de la spécialisation croissanteRenforcement de la spécialisation croissante

1111Où vont les situations exclues des catégorisationsclinique, scientifique, critériologique ?

Conséquences de la nouvelle gouvernanceConséquences de la nouvelle gouvernance La nouvelle gouvernanceLa nouvelle gouvernance

T2AT2A PAM (Pôles d’Activités Médicales)PAM (Pôles d’Activités Médicales)

Préférence Préférence des soins programmés, programmables et calibrésdes soins programmés, programmables et calibrés à la défaveur des situations imprévues et hétérogènesà la défaveur des situations imprévues et hétérogènes

Augmentation des dépenses de santé hospitalièresAugmentation des dépenses de santé hospitalières Amplification de la logique d’accès aux soins pour les situations cliniques les plus Amplification de la logique d’accès aux soins pour les situations cliniques les plus

coûteusescoûteuses A fort « tarif » (Holcman, 2007)A fort « tarif » (Holcman, 2007)

Activité à flux tenduActivité à flux tendu Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif »Pour réduire la durée de séjour qui augmente arithmétiquement le « tarif » Risques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des servicesRisques sanitaires pour ces patients sortis trop tôt des services

Exclusion des situations définies comme non rentablesExclusion des situations définies comme non rentables Détresse psychosocialeDétresse psychosociale AlcoolisationAlcoolisation Grand âgeGrand âge Ancien « beau malade » devenu grabataireAncien « beau malade » devenu grabataire Pathologie polyvalentePathologie polyvalente

Déversement Déversement sur les services d’urgence des situations cliniques à faible tarifsur les services d’urgence des situations cliniques à faible tarif que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés que leurs personnels avaient déjà du mal à transférer dans les services hyperspécialisés

sur la base de la réforme de 1958sur la base de la réforme de 1958

1212

1313

Essor et professionnalisationEssor et professionnalisationde la médecinede la médecine

Nul ne peut exercer la médecine sans être Nul ne peut exercer la médecine sans être muni d’un diplôme délivré par le muni d’un diplôme délivré par le gouvernement français (1892)gouvernement français (1892)

Union des écoles de médecine et des Union des écoles de médecine et des établissement hospitaliers publics (1958)établissement hospitaliers publics (1958) Création des centres hospitaliers Création des centres hospitaliers

universitaires (CHU)universitaires (CHU) Temps plein hospitalierTemps plein hospitalier Internat progressivement anonyme et écritInternat progressivement anonyme et écrit

Double division du travail médicalDouble division du travail médical Horizontale : segmentation en spécialitésHorizontale : segmentation en spécialités Verticale : métiers paramédicaux Verticale : métiers paramédicaux

Médecins hospitaliersMédecins hospitaliers = spécialistes = spécialistes référencés à un organe référencés à un organe ou une fonctionou une fonction

Le vrai patientLe vrai patient = = monopathologie monopathologie aisément classable par aisément classable par la nosologie médicalela nosologie médicale

« Ce qui reste »« Ce qui reste » = = médecine générale et médecine générale et polypathologiepolypathologie

Management de l’hôpital-entrepriseManagement de l’hôpital-entreprise PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007PMSI, GHM, T2A, plan Hôpital 2007 Attribution de tarifs à chaque monopathologieAttribution de tarifs à chaque monopathologie

1414

Apparition des services d’urgenceApparition des services d’urgence

Fondements de création hétérogènesMédecins-chefs aux orientations divergentes

Pour la population et les interlocuteursRecours capable de régler les situations urgentes ou seulement imprévues

Accroissement considérable d’activité En l’absence de référence reproductible théorique, pratique et éthique,

et de saga médicale à même de les élaborer

Inquiétude de l’Etat, rapport Steg (1989-1993) Inégalité des citoyens devant l’urgence

Sous-qualification du personnel médical et sous-médicalisation du matériel

Regroupement des unités d’urgencePrésence 24 heures sur 24 de médecins diplômés

Conditions techniques de fonctionnement des services

Le travail des médecins Le travail des médecins des services d’urgencedes services d’urgence

1616

Les tâches de la médecine d’urgenceLes tâches de la médecine d’urgence Régulation téléphoniqueRégulation téléphonique Transport des malades et blessésTransport des malades et blessés Accueil des patientsAccueil des patients Hospitalisation brèveHospitalisation brève

Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux Catégories médicales traditionnelles & nouvelles modalités de recours aux soinssoins Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de Population favorisée, jeune, de sexe masculin, active, résidant à proximité de

l’hôpital, pathologie de consultationl’hôpital, pathologie de consultation Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes Population précaire, surconsommation de soins, intrication de problèmes

sociaux, psychologiques, judiciaires et médicauxsociaux, psychologiques, judiciaires et médicaux Rapport à l’objet de travailRapport à l’objet de travail

Flux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentesFlux harcelants de situations hétérogènes et polyvalentes Accueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleursAccueil précaire de toutes les situations non désirées ou non résolues ailleurs Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bed-Travail considéré comme dégradant, longues heures passées au téléphone, bed-

blockers, sale boulotblockers, sale boulot

Travailler aux urgencesTravailler aux urgences

Face à ces contraintes, les urgentistes façonnent trois niveaux de travailFace à ces contraintes, les urgentistes façonnent trois niveaux de travail1.1. Pour construire une réponse :Pour construire une réponse :

ordonnancement, compréhension, qualification et nomination des patients et ordonnancement, compréhension, qualification et nomination des patients et situations cliniquessituations cliniques

2.2. Pour trouver des voies de dégagement :Pour trouver des voies de dégagement :accueil, orientation et tri des patients, concurrencés par une activité de stockage accueil, orientation et tri des patients, concurrencés par une activité de stockage

3.3. Pour élaborer des mécanismes de défense face à chaque « demande » :Pour élaborer des mécanismes de défense face à chaque « demande » :construction du cadre de travailconstruction du cadre de travail

1717

Ordonner, comprendre, qualifier et nommer Ordonner, comprendre, qualifier et nommer les usagers hétérogènes aux troubles multiples les usagers hétérogènes aux troubles multiples qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine qui ne répondent pas aux définitions du patient calibré par la médecine

hospitalière de spécialitéhospitalière de spécialité Elaboration de logiques de compréhension de l’afflux des situations Elaboration de logiques de compréhension de l’afflux des situations

désordonnées désordonnées Consécutif des défaillances de la médecine générale, de l’hôpital Consécutif des défaillances de la médecine générale, de l’hôpital

hyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemblehyperspécialisé, voire des institutions dans leur ensemble Logique d’hyperconsommation voire d’abus du système de soins qu’ils Logique d’hyperconsommation voire d’abus du système de soins qu’ils

attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés qu’ils ne citent attribuent aux usagers fait écho à des propos médiatisés qu’ils ne citent pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à pas, comme ceux de Laïdi (2004), Cova (2004) et Lipovetsky (2006), à l’articulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire l’articulation des registres médical, philosophique, sociopolitique, voire militantmilitant

Qualification et nomination des des maladesQualification et nomination des des malades Termes évocateurs de l’analité : «  merdes » ou « daubes » Termes évocateurs de l’analité : «  merdes » ou « daubes » Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante, Construction de systèmes de nomination sociale, globalisante,

statistique ou en fonction de la gravitéstatistique ou en fonction de la gravité

Construire une réponseConstruire une réponse

Sémiologie alternativeSémiologie alternative

1818

AccueillirAccueillir Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services Division verticale du travail des services hospitaliers classiques absente dans les services

d’urgenced’urgence Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par l’infirmier Trajectoire de soins surdéterminée par le bricolage prédiagnostique effectué par l’infirmier

d’accueil, qui s’autorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et d’accueil, qui s’autorise dans bon nombre de cas à prescrire un bilan biologique et radiologiqueradiologique

Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre d’eau quand les patients Les médecins « brancardent », donnent le « bassin » ou un verre d’eau quand les patients les sollicitentles sollicitent

Des accompagnants s’acquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs Des accompagnants s’acquittent du travail de surveillance médico-infirmière de leurs proches mais aussi des voisins d’infortune qui stagnent parfois attachés sur des proches mais aussi des voisins d’infortune qui stagnent parfois attachés sur des « brancards »« brancards »

Phrases prononcées par les urgentistesPhrases prononcées par les urgentistes «  je vous hospitalise »«  je vous hospitalise » « on ne vous retient pas »« on ne vous retient pas »

Tri des patientsTri des patients Après des examens cliniques sommaires et souvent incompletsAprès des examens cliniques sommaires et souvent incomplets Auprès de patients parfois non déshabillésAuprès de patients parfois non déshabillés Dans des lieux non confidentiels, au milieu d’autres usagers qui peuvent être attachés et Dans des lieux non confidentiels, au milieu d’autres usagers qui peuvent être attachés et

criercrier Recherche d’une orientationRecherche d’une orientation

Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi »Passer de longues heures au téléphone « à écouter du Vivaldi » Activité qualifiée de « vidange » , « nettoyage des sols » , « lessivage », « dégradante »Activité qualifiée de « vidange » , « nettoyage des sols » , « lessivage », « dégradante »

StockerStocker Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées Situations cliniques et extra-cliniques emmêlées Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité Ultimes résidus de la segmentation médicale « récusés » par les services de spécialité

uniquement intéressés par la monopathologieuniquement intéressés par la monopathologie Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de l’urgence de créer Désir inconscient dénié par les personnels médicaux et paramédicaux de l’urgence de créer

un lien privilégié avec certains patientsun lien privilégié avec certains patients

Trouver des voies de dégagementTrouver des voies de dégagement

« Sale boulot »« Sale boulot »(Hughes, 1951)(Hughes, 1951)

1919

Standardisation des pratiquesStandardisation des pratiques Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure Protocoles écrits par les médecins spécialistes dans la technostructure

dénommée Haute Autorité de Santédénommée Haute Autorité de Santé Prévaut sur l’exigence d’autonomie et d’innovation médicales Prévaut sur l’exigence d’autonomie et d’innovation médicales

Déhiérarchisation du travailDéhiérarchisation du travail Gestion organisationnelle participative Gestion organisationnelle participative Les décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicalesLes décisions ne dépendent pas uniquement des innovations médicales

Lignes de responsabilité médicale originalesLignes de responsabilité médicale originales En binôme avec du personnel paramédicalEn binôme avec du personnel paramédical Rénovation architecturaleRénovation architecturale Liens avec la pharmacieLiens avec la pharmacie Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie, Liens avec une spécialité (pédiatrie, orthopédie, imagerie, cardiologie,

alcoologie, psychiatrie)alcoologie, psychiatrie) Formation des personnels paramédicauxFormation des personnels paramédicaux Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à l’hôpital Liens avec de nombreux interlocuteurs extérieurs à l’hôpital 

Définition inédite de la temporalitéDéfinition inédite de la temporalité Flexibilité statutaire externeFlexibilité statutaire externe Flexibilité quantitative interne Flexibilité quantitative interne ToyotismeToyotisme

Reconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalièreReconceptualisation des outils et techniques de la médecine hospitalière Investissement des décorsInvestissement des décors Tentative de délimiter le jeu et le non-jeu médicalTentative de délimiter le jeu et le non-jeu médical

Elaborer des mécanismes de défense par Elaborer des mécanismes de défense par la construction d’un cadre de travailla construction d’un cadre de travail

ConscienceConscienceprofessionnelleprofessionnelle

2020

Spécialistes et urgentistesSpécialistes et urgentistes

Médecine d’urgenceMédecine d’urgence Standardisation des pratiquesStandardisation des pratiques Intérêt pour les pratiques médicales maîtriséesIntérêt pour les pratiques médicales maîtrisées Appropriation dans l’aigu de techniques importéesAppropriation dans l’aigu de techniques importées Pas de réunions cliniquesPas de réunions cliniques Pas de visites au lit du maladePas de visites au lit du malade Dossiers médicaux discontinusDossiers médicaux discontinus Lignes de responsabilité originales en binômeLignes de responsabilité originales en binôme Démocratie participative (Conseils de service)Démocratie participative (Conseils de service) Pulsion traumatophiliquePulsion traumatophilique

Médecine hospitalière de spécialitéMédecine hospitalière de spécialité Élaboration de savoirs cliniques et scientifiquesÉlaboration de savoirs cliniques et scientifiques Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de Création de savoir-faire diagnostiques et thérapeutiques et de

réflexions éthiquesréflexions éthiques Champs d’activités réduitsChamps d’activités réduits Hiérarchie verticaleHiérarchie verticale Démocratie représentative (CME)Démocratie représentative (CME) Pulsion épistémophiliquePulsion épistémophilique

2121

Nombreuses relations avec les Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique, interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique,

scientifique et managérialscientifique et managérial MairesMaires : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU : obligation de cartographie du territoire pour le SAMU Autorités préfectorales et policièresAutorités préfectorales et policières : troubles de l’ordre public : troubles de l’ordre public PolicePolice : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement » : ivresses aiguës autrefois prises en charge en « salle de dégrisement » Médecins généralistes de la villeMédecins généralistes de la ville : régulation des centres 15 : régulation des centres 15 Médecins de ville et de l’hôpitalMédecins de ville et de l’hôpital : organisation des gardes : organisation des gardes PompiersPompiers : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le : négociation des places respectives de chacun dans la régulation, le

tri, et le transport des blessés et malades aigustri, et le transport des blessés et malades aigus Médecins de ville, de proximité et de spécialitéMédecins de ville, de proximité et de spécialité : parcours des patients, : parcours des patients,

réseaux de prise en chargeréseaux de prise en charge Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé)Tutelles (DDASS, DRASS, ARH, voire Direction Générale de la Santé) : :

risques de catastrophesrisques de catastrophes « plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire »« plan froid », « plan canicule », organisation de la « veille sanitaire » surveillance de l’apparition d’une éventuelle épidémie (« grippe aviaire »)surveillance de l’apparition d’une éventuelle épidémie (« grippe aviaire ») risque bactériologique, chimique, voire terroristerisque bactériologique, chimique, voire terroriste

Associations et foyersAssociations et foyers : réfugiés, clandestins, « SDF » : réfugiés, clandestins, « SDF »

2222

Nombreuses relations avec les Nombreuses relations avec les interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique, interlocuteurs exclus par l’hôpital clinique,

scientifique et managérialscientifique et managérial

Culture de l’urgenceCulture de l’urgence Bienfaisance vis-à-vis des « victimes » Bienfaisance vis-à-vis des « victimes »

de la maladie, de la vieillesse ou de la société de la maladie, de la vieillesse ou de la société électoralement porteuseélectoralement porteuse

« Culture de l’urgence » commune à ses praticiens « Culture de l’urgence » commune à ses praticiens et aux politiqueset aux politiques

L’urgentiste prototype de l’individu L’urgentiste prototype de l’individu hypermodernehypermoderne

« Nous sommes tous des urgentistes »« Nous sommes tous des urgentistes »

L’accès de la médecine L’accès de la médecine d’urgence àd’urgence à

une reconnaissance une reconnaissance professionnelle et socialeprofessionnelle et sociale

2424

SpécialistesSpécialistes Trajectoires professionnelles continuesTrajectoires professionnelles continues Désir de soigner condensé sur une portion de l’humainDésir de soigner condensé sur une portion de l’humain

UrgentistesUrgentistes Trajectoires professionnelles discontinuesTrajectoires professionnelles discontinues Soulager la douleur, sauver la vieSoulager la douleur, sauver la vie Dimension héroïque/polyvalenceDimension héroïque/polyvalence « Sortir »« Sortir » Patients neufsPatients neufs Relations éphémèresRelations éphémères

•Propos négatifs mutuelsPropos négatifs mutuels•Mises en scène de conflits, moqueries, discréditsMises en scène de conflits, moqueries, discrédits•Intertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais maladeIntertransferts négatifs soutenus par les figures du beaux et du mauvais malade

2525

Le DESC de médecine d’urgenceLe DESC de médecine d’urgence Le mot « urgentiste » Le mot « urgentiste » 

Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe Ceux issus de la médecine générale butent sur le suffixe –iste–iste peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités peu répandu dans la dénomination en –logue des spécialités médicalesmédicales

Ceux issus de la médecine de spécialité parce qu’il évoque la Ceux issus de la médecine de spécialité parce qu’il évoque la « fainéantise d’avoir raté l’internat »« fainéantise d’avoir raté l’internat »

Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité d’un Les médecins des urgences sont partagés quant à la nécessité d’un diplôme spécifique diplôme spécifique Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester Ceux qui souhaitent se différencier des spécialistes et rester

médecins généralistesmédecins généralistes Ceux qui souhaitent s’assimiler aux spécialistes « parce que Ceux qui souhaitent s’assimiler aux spécialistes « parce que

grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir »grâce à nous, la nuit, les cardiologues peuvent dormir » Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs Ceux qui appellent de leurs vœux le développement de savoirs

et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la et savoir-faire dans des champs comme la prise en charge de la douleur, l’épidémiologie, l’éducation à la santé des populations douleur, l’épidémiologie, l’éducation à la santé des populations précaires, ou la culture entrepreunarialeprécaires, ou la culture entrepreunariale

Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour Certains urgentistes utilisent le « ils » plutôt que le « nous » pour parler de leur corps de métierparler de leur corps de métier

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Un sentiment d’unité identitaire au delà Un sentiment d’unité identitaire au delà des hétérogénéitésdes hétérogénéités

Hétéronomes dans leur pratique strictement médicaleHétéronomes dans leur pratique strictement médicale Peu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiquesPeu loquaces sur les savoirs et savoir-faire voire les réflexions éthiques Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir social » Prolixes sur leurs spécificités, compétences alternatives et innovantes, « savoir social »

(Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) s’étayant sur la pulsion traumatophilique(Chomsky,1971 ; Stroobants, 1993, 1998) s’étayant sur la pulsion traumatophilique

« être là 24 heures sur 24 »« être là 24 heures sur 24 » « le travail d’interface »« le travail d’interface » « la variété »« la variété » « l’adaptation »« l’adaptation » « la charge psychique »« la charge psychique » « l’hétérogénéité des situations prises en charge »« l’hétérogénéité des situations prises en charge » « la mission d’aide avec un grand A »« la mission d’aide avec un grand A » « le psychosocial »« le psychosocial » « le côté cow-boy »« le côté cow-boy »

« l’héroïsme »« l’héroïsme » « le regard impossible à apprendre et à transmettre »« le regard impossible à apprendre et à transmettre » « l’expérience partagée »« l’expérience partagée » « la culture générale sur l’hôpital »« la culture générale sur l’hôpital » « la rapidité d’exécution »« la rapidité d’exécution » « la proximité avec les infirmiers »« la proximité avec les infirmiers » « le tutoiement »« le tutoiement » « le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser »« le fait de ne pas pouvoir dormir, manger et pisser » « donner le bassin ou un verre d’eau »« donner le bassin ou un verre d’eau »

Nouveau segment médical hospitalierNouveau segment médical hospitalier Relais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalièreRelais entre les usagers-profanes et la médecine hospitalière Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002)Ingénieur-maison (Sainsaulieu, 2002)

Stratégies plutôt homogènesStratégies plutôt homogènes Croître Croître « Indicateurs d’engorgement » des situations «  indésirables »« Indicateurs d’engorgement » des situations «  indésirables »

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Marchandage orienté vers les considérations Marchandage orienté vers les considérations organisationnelles d’interfaceorganisationnelles d’interface

Demande de moyens en proportion de l’augmentation de Demande de moyens en proportion de l’augmentation de l’afflux de situations cliniques et extra-cliniquesl’afflux de situations cliniques et extra-cliniques Appels téléphoniquesAppels téléphoniques TransportsTransports Accueils aux urgencesAccueils aux urgences Hospitalisations de courte duréeHospitalisations de courte durée « Bed-blockers »« Bed-blockers » Relations avec leurs interlocuteurRelations avec leurs interlocuteur

Stratégie entrepreneuriale d’expansionStratégie entrepreneuriale d’expansion Transgression de la médecine hospitalière de spécialitéTransgression de la médecine hospitalière de spécialité

StandardisationStandardisation OrganisationOrganisation

Accroissement arithmétique de la démographie et des Accroissement arithmétique de la démographie et des moyens allouésmoyens alloués Afflux d’usagersAfflux d’usagers Planification du temps de travailPlanification du temps de travail

Institutionnalisation de la médecine d’urgenceInstitutionnalisation de la médecine d’urgence

Rénovation de la médecine hospitalièreRénovation de la médecine hospitalière

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La médecine d’urgenceLa médecine d’urgencePromeut Promeut Le retour de l’hôpital compassionnel et social Le retour de l’hôpital compassionnel et social Le dialogue non médical avec le pouvoir politiqueLe dialogue non médical avec le pouvoir politique L’hétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à l’hôpitalL’hétéronomie contre une légitimité sociale rattachée à l’hôpital Transformation d’un objet de honte en objet de fiertéTransformation d’un objet de honte en objet de fierté Notion de risque comme élément sanitaire incontournableNotion de risque comme élément sanitaire incontournable Liens utilitaristes aux dysrégulationsLiens utilitaristes aux dysrégulations L’entrée dans la « société du risque »L’entrée dans la « société du risque » Conversion de la société entière à la médecine hospitalièreConversion de la société entière à la médecine hospitalière

En s’appuyant sur une dramaturgie du risqueEn s’appuyant sur une dramaturgie du risque PathosPathos Exploitation des émotions des spectateursExploitation des émotions des spectateurs Revendications très lisiblesRevendications très lisibles Procédés mélodramatiquesProcédés mélodramatiques Messages clairs et netsMessages clairs et nets

Ré-enchanter l’hôpitalRé-enchanter l’hôpital

Constatations et interrogationsConstatations et interrogations Logique compassionnelle, l’hôpital comme lieu Logique compassionnelle, l’hôpital comme lieu

d’hébergementd’hébergement Logique sociale, l’hôpital comme lieu Logique sociale, l’hôpital comme lieu

d’enfermementd’enfermement Logique clinique, l’hôpital comme lieu de soinsLogique clinique, l’hôpital comme lieu de soins Logique scientifique, l’hôpital comme lieu de Logique scientifique, l’hôpital comme lieu de

rechercherecherche Logique managériale, l’hôpital-entrepriseLogique managériale, l’hôpital-entreprise Logique de l’urgence, accueil des situations exclues Logique de l’urgence, accueil des situations exclues

par les logiques clinique, scientifique, et par les logiques clinique, scientifique, et managérialemanagériale

Comment combiner la compassion pour Comment combiner la compassion pour la personne et la saisie du corps objectivé ?la personne et la saisie du corps objectivé ?3030

3131

Elaboration d’un débatElaboration d’un débat et d’une posture institutionnels et et d’une posture institutionnels et

démocratiquesdémocratiques Créer de nouveaux repères scientifiques et administratifsCréer de nouveaux repères scientifiques et administratifs S’affranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique S’affranchir des modèles socio-compassionnel et bureaucratique

hospitalo-centréshospitalo-centrés Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au Faire cohabiter médecine hospitalière, de ville et de proximité au

sein de la faculté de médecinesein de la faculté de médecine Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales Enrichir le corpus scientifique qui structure les études médicales

d’une connaissance approfondie des populations âgée et en d’une connaissance approfondie des populations âgée et en détresse psychosocialedétresse psychosociale

Insérer dans l’approche clinique des disciplines considérées Insérer dans l’approche clinique des disciplines considérées comme non médicalescomme non médicales SociologieSociologie PsychologiePsychologie Gérontologie Gérontologie Economie de la santéEconomie de la santé Etude des enjeux institutionnels de la médecine Etude des enjeux institutionnels de la médecine

Dégager l’administration hospitalière de la stricte mise en scène Dégager l’administration hospitalière de la stricte mise en scène des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les des exigences réglementaires de maîtrise des coûts guidées par les principes gestionnaires d’une recherche d’efficienceprincipes gestionnaires d’une recherche d’efficience

Merci pour votre Merci pour votre attentionattention

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