1. concept

2. Principales méthodes

3. Exemples en réanimation

4. Les enjeux

ÉVALUATION des PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Définition

EPP : "l’analyse de leurs pratiques professionnelles en référence à des recommandations selon uneméthode élaborée ou validée par la HAS. Elle inclut lamise en œuvre et le suivi d’actions d’améliorationdes pratiques".

"elle a pour but l'amélioration continue de la qualitédes soins et du service rendu aux patients".

Décret 14 avril 2005, art. 4133 - 0 - 1

THEORIE

« VRAIE » VIE

Tout programme visant à la mise en œuvre de Références validées dans la pratique clinique avec desactions :- D’amélioration- De suivi

L’EPP qu’est que c’est ?

« Doctrine » EPP

EPP

NORMATIVE

FORMATIVE

Avant Après

Avant Après

Inciter à la diffusion et à l’utilisation des données actualisées de la science

EBM SMR+

(1) Cochrane Collaboration - EPOC Group 2003

(1)

EPP : Quelle finalité?

Why don't physicians follow CPG ?Cabana, Rand, Powe, Wu, Wilson, Abboud, Rubin JAMA 1999 ; 282 : 1458-65

défauts : information, appropriation, acceptabilité, résultats attendus, faisabilité inertie, barrières externes (environnement, patients) …

EPPLoi 13/08/04 (art.14)

Décret 14/04/05

validation individuelledémarche d'équipe

Accréditation MédecinsSpécialités « à risque »

Loi 13/08/04 (art.16)Décret 21/07/06

Certification V2 EDSRéfs. 44, 45, 46

FMC100 crédits EPP / 250 / 5ansLoi 04/03/02 et Arrêté 13/07/06

situation de l'EPP

EPP : le parcours du médecin salarié en ES public

Demande individuelle de validation

CME + expert extérieur

Organismes agréés

Attestation délivrée par la CME

OA SRLFCFAR

commission EPP + expert

extérieur

EPP : validation de l’obligation

«L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours

d’une période maximale de cinq ans à une action ponctuelle et à un programme

d’évaluation à caractère continu»

HAS , 12 juillet 2005

1. concept

2. Principales méthodes

3. Exemples en réanimation

4. Les enjeux

ÉVALUATION des PRATIQUES PROFESSIONNELLES

4 Approches

Par comparaison Par processus

Par problème Par indicateurs

Méthodes décrites par l’HAS

Méthodes : par comparaison

Évaluer ce que l’on fait en le comparant à un référentiel

Mettre en place des mesures d’amélioration

Évaluer les progrès réalisés

surveiller des indicateurs simples pour surveiller la qualité des soins

Par comparaison

AUDIT CLINIQUE

Déf. : Comparaison de la pratique à un référentiel

Organisme Agréé de Réanimation de langue Française

Société de Réanimation de Langue Française Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

Société Française d’Anesthésie Réanimation

CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION DES

PRATIQUES PROFESIONELLES: Proposition d’un programme d’EPP « clés en main » : audit clinique

Ventilation Non Invasive au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë

(nouveau-né exclu)

VERSION 1 : DECEMBRE 2007

Identification au niveau de la structure :

La mise en œuvre de la VNI doit faire l'objet de protocoles écrits, validés, actualisés et adaptés aux situations cliniques spécifiques rencontrées dans le secteur d'activité concerné

L'équipe dispose des moyens humains et matérielsnécessaires à la mise en oeuvre de la VNI : interfaces,respirateurs, dispositif, monitoring adaptés

Les équipes médicales et para-médicales sont formées(formation théorique et pratique) à la technique.

Critère 3 :

Les équipes médicales et para-médicales sontformées (formation théorique et pratique) à latechnique.

Répondre OUI si une formation initiale minimale(théorique et pratique) à la VNI est organiséedans la structure à l'arrivée des nouveauxpersonnels (médicaux et paramédicaux ?).

Répondre NON si aucune formation spécifique àla VNI n'est organisée dans la structure.

Identification au niveau du dossier patient :

4. L’indication de la VNI est reportée dans le dossier médical.

5. En fonction des particularités liées au terrain et à lapathologie du patient le rapport bénéfices/risques de la VNIest discuté et renseigné dans le dossier médical.

6. Les conditions de mise en œuvre (interface, réglagesventilatoires, périodicité des séances) sont conformes auprotocole du service et sont mentionnées dans laprescription médicale.

7. Les traitements spécifiques à la pathologie sous-jacente sontappliqués parallèlement et sans délai.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

Critère 4.L’indication de la VNI est reportée dans le dossier médical

O :

N :

NA :

Critère 5.En fonction des particularités liées au terrain et à la pathologie du patient le rapport bénéfices/-risques de la VNI est discuté et renseigné dans le dossier médical.

O :

N :

NA :

Critère 6.Les conditions de mise en œuvre (interface, réglages ventilatoires, périodicité des séances) sont conformes au protocole du service et sont mentionnées dans la prescription médicale.

O :

N :

NA :

Critère 7.Les traitements spécifiques à la pathologie sous-jacente sont appliqués parallèlement et sans délai.

O :

N :

NA :

Par comparaison

REVUE DE PERTINENCE

Pertinence des hospitalisationsAppropriateness evaluation protocolEx. : CHU Caen•2 180 hospitalisations – Prés de 10 % non appropriées•Causes :

•68% : attente de place•10.4% : sortie mal planifiée•10% : problème d’indécision / patients – familles•6.5% : absence de décision médicale

•PRES DE LA ½ des H inappropriées relèvent de CAUSES MAITRISABLES mesures d’amélioration

Chemin clinique

Coordonner et planifier la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable, à l’aide d’un outil pré renseigné, en continu

accompagnement du prescripteur grâce à une fiche à renseigner en temps réel, au fur et à mesure de la démarche (CHECK LIST)

Par processus

CHEMIN CLINIQUEPlanification de l’ensemble

des actions à mettre en œuvre pour une prise en charge précise par pathologie.

Evaluation du degré d’urgence

AVC

Examen clinique Score de gravité

Avis spécialisé

Scanner / IRM

Décision d'orientation

ACCUEIL

Patient adressé pour AVC

Patient (diagnostic posé) orienté vers UF appropriée

Che

min

clin

ique

Dossier AVC

Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

Société Française d’Anesthésie Réanimation Organisme Agréé de Réanimation de langue Française

Société de Réanimation de Langue Française

CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION DES

PRATIQUES PROFESIONELLES: Proposition d’un programme d’EPP « clés en main » : audit clinique ciblé

,chemin clinique

Prise en charge du sepsis grave

VERSION 1 : DECEMBRE 2007

Chemin clinique

Par processus

p g p gdu choc septique dans la première heure (H0

- H1)

Le monitorage a été mis en place : électrocardioscope, pressionartérielle non invasive et SpO2

Le remplissage vasculaire a été fait : 500 mL en 15 min (adulte) ou20 ml/kg (enfant : annexe 3)

La PAD a-t-elle été inférieure à 40 mm Hg ?

Si oui, un vasopresseur a-t-il été prescrit ?

Vasopresseur(s) : ………………………

Les examens biologiques dont la lactatémie ont été réalisés

Des prélèvements microbiologiques dont au moins une hémocultureont été réalisés

Une antibiothérapie à large spectre a été prescrite

Organisme Agréé de Réanimation de langue Française

Société de Réanimation de Langue Française Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs

Société Française d’Anesthésie Réanimation

CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION DES

PRATIQUES PROFESIONELLES: Proposition de programmes d’EPP « clés en main » : audits cliniques,

chemin clinique

Remplissage vasculaire

VERSION 1 ; DECEMBRE 2007

Par processus

Chemin clinique

Un ou plusieurs éléments permettent de penser que le patient a une bonne probabilité de réponse au RV

Choc hémorragique ou hémorragie activeSepsis sévère ou choc septiqueScvO2 ou SvO2 < 70% au cours du sepsis sévère Pression Veineuse Centrale (PVC) < 5 mmHgUne Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion (PAPO) < 5 mmHgDiamètre de Veine Cave Inférieure < 12 mm en échographieVolume télédiastolique ventriculaire droit mesuré par thermodilution < 90 ml/m2

Volume télédiastolique global indexé mesuré par PiCCO® < 600ml/m2

Un des indices dynamiques suivants :Variation respiratoire de diamètre de la VCI> 12% en échographieVariation respiratoire du VES ou de l’ITV aortique mesurés en échographie > 12%Diminution inspiratoire du diamètre de la VCS mesurée par ETO > 60%

Si patient sous VM, sans ventilation spontanée, en rythme sinusal régulier et porteur d’un cathéter artériel :

Delta –down > 5 mmHg Delta PP > 13%

Augmentation de PP > 10% ou de VES > 10% (quelle que soit la méthode utilisée pour la mesure du VES) au cours de la manœuvre de Lever de Jambes PassifAutre ?

Par indicateurs

Indicateurs COMPAQH (1) : ex : Infarctus aigu du myocarde5 Indicateurs, 60 dossiers

•Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM•Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM•Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM•Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur•Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM

(1) COMPAQH : Coordination pour la Mesurede la Performance et l’Amélioration de laQualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS

Revues Morbi-Mortalité

Par problème

ceux qui en font …Fréquence 7,5 séances par an (extrêmes : 1/semaine – 1/an)Durée moyenne 1,9 (± 0,6) heures par séanceNombre d’évènements analysés par séance 5,3 (± 4)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1

OUI

NONAvez-vous réalisé des RMMdans votre service au cours des 3 derniers mois ?

Quels sont vos souhaits en matière d’aide à la réalisation des RMM dans votre service ?

0

20

40

60

80

100

Guideméth.

Séminaire Congrès Intervenantext

L’organisation de ces RMM fait-elle l’objet d’une procédure formalisée ?

OralePas de procédure

Ecrite

Parmi l’équipe médicale, qui participe aux RMM ?

0

20

40

60

80

100

Tous La plupart Peu Extérieurs

Parmi l’équipe paramédicale, qui participe aux RMM ?

0

20

40

60

80

100

Tous La plupart Peu Aucun Extérieurs

Une procédure locale, tu suivras

Un responsable, tu trouveras

Tout le service, tu inviteras

Le bon critère, tu retiendras

La réunion, tu prépareras

Des actions correctrices et un plan de suivi, tu engageras

Un résumé anonyme, tu rédigeras …

Un compte-rendu de réunion, tu archiveras …

La confiance de tous, tu obtiendras …

Tous les conflits, tu désamorceras…

Déroulement de la réunionPrésenter le casDébattre afin d’évaluer le caractère évitable ou non del’évènement analyséRechercher les actions à mettre en œuvre afin d’éviter quel’évènement ne se reproduiseSi possible, s’appuyer sur des référentiels publiésPour chacun des évènements « évitables », identifier desactions d’améliorations :

Nouvelles procéduresPlan de suiviIndicateurs (simples, peu nombreux)

L’analyse des facteurs contributifs

Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées afin d’éviter que l’évènement ne se répète ?

Causes immédiates :• la survenue est-elle liée à un produit, à une procédure ?• y a-t-il eu erreur à l’origine ? manque de supervision ? réaction inadaptée ?

Causes profondes :• l’organisation et les responsabilités étaient-elles définies ?• y a-t-il eu défaut de communication ?• la composition de l’équipe était-elle adaptée (nombre, compétence) ?• les locaux et les équipements étaient-ils appropriés ?• y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ? de gestion des ressources humaines ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? Quelles sont les causes « racines » ?

méthodes EPP ?

par comparaison- audit clinique- revue de pertinencepar processus- analyse-amélioration (PAQ)- chemin cliniquepar problème- RMM- Évènements Porteurs de risquepar indicateurs

staff-EPP

réseaux

registres

etc …

Staff EPP

1. une revue de dossiers sélectionnés (modalités de prise en charge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des soins, cas clinique, etc.) ;

2. une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de preuve) qui permettent d'apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers ;

3. une discussion afin d'apprécier la validité, l'utilité et l'applicabilité des références sélectionnées pour répondre aux questions posées. Pour cela on démarche médicale basée sur les preuves

4. des actions d'amélioration et de suivi sont alors mises en place selon des modalités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique,

Programmes d’EPP de l’OA SRLFRevues de morbi-mortalité en réanimationVentilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguëRemplissage vasculairePrise en charge du sepsis gravesédationIntubation modalité et surveillancePrise en charge de l’insuffisance rénale aiguë

Critères d‘évaluation et d'amélioration

despratiques professionnelles:

PROGRAMME EPP

•Audit clinique

•Chemin clinique

•Revue de pertinence

•Revue de morbi-mortalité

•Indicateurs

•Staff EPP

•……….

référentiel de bonne pratique :•Textes législatifs•Recommandations•Conférence de consensus•…………..

Objectifs de qualité

Les critères d’évaluations sont des éléments plus concretspermettant de voire si on a atteint les objectifs

Les enjeuxContrat de pôlesCertification des établissements de santé V3

Indicateurs IPACKRevues morbi-mortalité en anesthésie et en réanimationNombre de médecins ayant satisfait à leur obligation D’EPP

Loi décembre 2009Obligation EPP confirméFMC ?????

Assurer la prise en charge du sepsis grave ou du choc septique dans la première heure (H0 - H1)

Le monitorage a été mis en place : électrocardioscope,pression artérielle non invasive et SpO2

Le remplissage vasculaire a été fait : 500 mL en 15 min(adulte) ou 20 ml/kg (enfant : annexe 3)La PAD a-t-elle été inférieure à 40 mm Hg ?Si oui, un vasopresseur a-t-il été prescrit ?Vasopresseur(s) : ………………………Les examens biologiques dont la lactatémie ont étéréalisésDes prélèvements microbiologiques dont au moins unehémoculture ont été réalisésUne antibiothérapie à large spectre a été prescrite

Accréditation des médecins ou des équipes médicales

« Les médecins ou les équipes médicales d'une même spécialité … peuvent demander à ce que la qualité de leur pratique professionnelle soit accréditée dans les conditions mentionnées à l'article L. 1414-33L'accréditation est valable pour une durée de quatre ans. Les résultats de la procédure d'accréditation sont publics.Les médecins et les équipes médicales engagés dans la procédure d'accréditation ou accrédités transmettent à la HAS les informations nécessaires à l'analyse des événements médicaux indésirables. Un décret précise … les conditions dans lesquelles la demande d'accréditation peut être réservée aux médecins exerçant certaines spécialités particulièrement exposées au risque professionnel.Les médecins … qui sont accrédités …, peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance »

Organisation de l’accréditation

Informations colligées et analysées par des organismes agréés (OA)Les médecins peuvent choisir de déclarer leurs évènements porteurs de risque (EPR) à une commission de leur établissement. Celle-ci les transmet à l’OAOA = structure comportant un pôle administratif et logistique et un pôle scientifique et médical

Missions de l’OAConcernant les médecins

Reçoit les demandes d’accréditation des médecinsGère pour chaque médecin un dossierÉvalue le respect des obligationsTransmet à l’HAS un avis sur l’accréditation du médecin

Gestion des risquesÉlabore un référentiel risque spécialitéDéfinit les EPR prioritairesRecueille analyse et enregistre dans la base REX-HASConduit les études de risque nécessairesÉlabore des recommandations et des grilles d’évaluationAssure la veille scientifiqueMet en œuvre un programme d’amélioration des pratiquesOrganise la participation d’experts aux commissions risque spécialité et interspécialités

Rôle des experts

Experts recrutés par l’OA et représentant tous les modes d’exercice

Accompagnent les médecins dans le recueil et l’analyse des EPREnregistrent Évaluent le respect des engagementsIdentifient les risques, proposent enseignements et recosSuivent et accompagnent la mise en œuvre des recosParticipent éventuellement aux commissions spécialité et interspécialité

Le respect de la prescription et notamment du débit de perfusion est vérifiéLa surveillance au moins horaire de FC, PAM et Diurèse est prescrite

Vous prévoyez d’évaluer l’effet du RV sur au moins un des items suivants :

FCPAMDIURESEPVCSvO2 ou ScvO2État de conscienceExistence de marbrures cutanéesAutre (en clair):