11

« Bien réussir sa V2 »« Bien réussir sa V2 »le point de vue d’un expert visiteurle point de vue d’un expert visiteur

Mme Séné-BourgeoisMme Séné-Bourgeois

Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris

Lundi 10 décembre 2007 / Mardi 11 décembre 2007

Atelier n° 14

22

Equilibrage

4T2A - EPRD

CertificationEPP

Gestion des risques

LA NOUVELLEGOUVERNANCE

SROS3

1

2

3

Projets médicaux de

territoire, le Projet

d’établissement, la

reconversion, le

CPOM, le pilotage

médico économique,

la certification V2,

l’E.P.P, la FMC, les

outils de contrôle de

gestion et la

comptabilité

analytique, les

coopérations inter

établissements

Des leviers d’action

Dans les institutions aujourd’hui les acteurs de santé ont ….

33

Où en est la certification Où en est la certification aujourd’hui ?aujourd’hui ?

10 ans depuis les ordonnances Juppé10 ans depuis les ordonnances Juppé 3476 visites réalisées par autant d’équipes 3476 visites réalisées par autant d’équipes

d’EV dans la quasi-totalité des d’EV dans la quasi-totalité des

établissements établissements

de santéde santé 800 visites par an800 visites par an

92 séances d’examen de dossiers (V1, V2 et 92 séances d’examen de dossiers (V1, V2 et contestations) par ancontestations) par an

44

Passage de la 1ère à la 2ème itération

966

164

750

650437

0

100 313 750 750 750

303

605

298

0100200

300400500600

700800

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

1ère itération

annéeintermédiaire

2ème itération

annéeintermédiaire

État d’avancement de la État d’avancement de la procédureprocédure

55

Les bénéfices de l’accréditationLes bénéfices de l’accréditation % de prof. "tt à fait d'accord" ou "plutôt d'accord" avec 4 items

"bénéfices de l'acréditation" (améliore la PEC / valorise image ES /renforce sentiment appartenance / développe modalités de trav.

pluriprof) Répartition par fonction

69,8%

63,8%

62,1%

59,3%

59,0%

53,9%

48,7%

42,3%

36,8%

34,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Cadre de santé (n=116)

Responsable accueil (n=152)

Responsable blanchisserie (n=145)

Responsable qualité (n=140)

DSSI (n=134)

Directeur (n=154)

Responsable pharmacie (n=150)

Médecin (n=149)

Président CME (n=155)

DIM (n=114)

66

Thèmes des recommandations du Collège-Commission (en % d'ES accrédités)

40%36%

26%18%

51%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Dossier du patient (dont traçabilité du

consentement et de laréflexion B/R)

Circuit dumédicament -

conformitéprescriptions/dossier

Politique qualité et degestion des risques

Ressources humaines Vigilances sanitaires

La premiLa première itère itération de la ération de la certificationcertification

77

Thèmes des réserves du Collège-Commission (en % d'ES accrédités)

7%6% 6%

5%

10%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Circuit du médicament -conformité

prescriptions/dossier

Dossier du patient Continuité des soins Gestion du risqueinfectieux

Vigilances sanitaires

La premiLa première itère itération de la ération de la certificationcertification

88

Les décisions par type et par Les décisions par type et par chapitre du manuelchapitre du manuel

type 1 type 2 type 3

Chapitre I 6 % 3 % 0% 9 %

Chapitre II 21% 10% 1% 32 %

Chapitre III 25 % 15% 1% 41 %

Chapitre IV 14 % 4% 0% 18 %

66 % 32 % 2 % 100 %

Répartition des décisions

99

ÉÉvolution des niveaux de décisionvolution des niveaux de décision

117

58

40

28

44

39

0

10

20

30

40

50

60 %

Pas derecommandations

Recommandations Réserves Réserves majeures

V1V2

1010

Le profil des Experts-Visiteurs Le profil des Experts-Visiteurs aujourd’huiaujourd’hui

Nb de Nb de visitevisite

Nb Nb EVEV

%%

0 visite0 visite 3737 55

1 à 21 à 2 165165 2222

33 163163 2222

4 à 74 à 7 330330 4444

Plus de 7Plus de 7 4646 77TOTALTOTAL 741741 100100

Nb de Nb de visitevisite

Nb Nb EVEV

%%

0 visite0 visite 2727 44

1 à 21 à 2 3333 44

3 à 63 à 6 120120 1616

7 à 107 à 10 157157 2121

Plus de Plus de 1010

404404 5555

TOTALTOTAL 741741 100100

En 2006 Au total

Répartition par tranche du nombre de visites réalisées

1111

le Manuel V2007 le Manuel V2007 dans la 2éme itération de dans la 2éme itération de

la procédurela procédure

1212

Évolution du manuelÉvolution du manuel 4 chapitres de même structure4 chapitres de même structure

9 références de moins 9 références de moins ::• on passe de 53 à 44on passe de 53 à 44

77 critères de moins 77 critères de moins ::•on passe de 215 à 138 on passe de 215 à 138

1313

MODMODÈÈLELE

Les éléments d’appréciation décrivent la Les éléments d’appréciation décrivent la cotation Acotation A

Chacun est exigible et contribue à fixer le Chacun est exigible et contribue à fixer le niveau de cotation niveau de cotation

• Précisions de définitionPrécisions de définition• QuestionnementQuestionnement• Documents à consulterDocuments à consulter• Personnes à rencontrerPersonnes à rencontrer

Chapitre 1

Référence 1

Politique et qualité du management

Les orientations stratégiques de l’établissement

1.a Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population.

1414

PRINCIPALES PRINCIPALES ÉÉVOLUTIONSVOLUTIONS

De fondDe fond

- sur l’écriture et la définition des critères sur l’écriture et la définition des critères du manueldu manuel

- sur la précision et le nombre - sur la précision et le nombre d’éléments d’appréciationd’éléments d’appréciation

De formeDe forme

- présentation du manuel et du guide en - présentation du manuel et du guide en un.un.

- harmonisation des termes utilisés- harmonisation des termes utilisés

1515

INTITULINTITULÉÉ DES RÉFÉRENCES DES RÉFÉRENCES

Remplacement de la phrase par un Remplacement de la phrase par un

titretitre qui supprime l’exigence au niveau qui supprime l’exigence au niveau

de la référencede la référence•Exemple de la référence 1 : Exemple de la référence 1 : •V2 : L’établissement définit et met en V2 : L’établissement définit et met en

œuvre des orientations stratégiquesœuvre des orientations stratégiques•V2-2007 : Les orientations stratégiquesV2-2007 : Les orientations stratégiques

ConséquencesConséquences•L’exigence est portée sur chaque critèreL’exigence est portée sur chaque critère•Niveau d’exigence optimum: Niveau d’exigence optimum: AA

1616

RESTRUCTURATION DU CHAPITRE RESTRUCTURATION DU CHAPITRE 33

Création d’une sous-partieCréation d’une sous-partie

« « Droits du patientDroits du patient » avec trois références :  » avec trois références : • Information du patientInformation du patient• Recherche du consentement et des volontés Recherche du consentement et des volontés

du patientdu patient• Dignité du patientDignité du patient

Restructuration des références sur :Restructuration des références sur :

- - Le fonctionnement des secteurs médico Le fonctionnement des secteurs médico

techniques techniques

- Le circuit du médicament- Le circuit du médicament

- Ajout d’une référence sur la - Ajout d’une référence sur la

radiothérapieradiothérapie

1717

MODIFICATION DU CHAPITRE 4MODIFICATION DU CHAPITRE 4AllègementAllègement

•Passage de 6 à 3 sous-partiesPassage de 6 à 3 sous-parties•Pratiques professionnellesPratiques professionnelles•Les usagers et les Les usagers et les

correspondants externescorrespondants externes•Politiques et managementPolitiques et management

•Dans la 1ère sous-partie, les 3 références EPP Dans la 1ère sous-partie, les 3 références EPP sont structurées sur le même modèle sont structurées sur le même modèle méthodologiqueméthodologique

•Une seule référence dans chacune des autres Une seule référence dans chacune des autres sous-partiessous-parties

1818

FUSIONS, SUPPRESSION, FUSIONS, SUPPRESSION, PRPRÉÉCISION…CISION…

quelques exemples au niveau des références:quelques exemples au niveau des références:

Fonctions hôtelières et logistiques Fonctions hôtelières et logistiques

(10,11,12)(10,11,12)

Système d’information (21, 22 et 23)Système d’information (21, 22 et 23)

Dossier du patient (24 et 34)Dossier du patient (24 et 34)Suppression de redondancesSuppression de redondances

Fusion de critères au sens proche ou imbriquésFusion de critères au sens proche ou imbriqués

Renforcement de certains cartouches explicatifsRenforcement de certains cartouches explicatifs

Formulation des critères plus préciseFormulation des critères plus précise

1919

L’EPP et l’Expert-Visiteur :L’EPP et l’Expert-Visiteur :

Accréditation des médecins – Accréditation des médecins – volontairevolontaire

EPP et Certification ES – EPP et Certification ES – obligatoireobligatoire

FMC – obligatoire et EPPFMC – obligatoire et EPP

EPP individuelle - obligatoireEPP individuelle - obligatoire

2020

La visite de La visite de certificationcertification

en 2007en 2007

2121

En amont de la visiteEn amont de la visite

l’Analyse de l’auto-évaluationl’Analyse de l’auto-évaluation V2 V2

recherche les évolutions :recherche les évolutions :

Objectifs transversaux (ex : Objectifs transversaux (ex : apprécier la dynamique apprécier la dynamique d’évaluation dans l’ES)d’évaluation dans l’ES)

Objectifs thématiques spécifiquesObjectifs thématiques spécifiques

« Objectifs » par critère par rapport « Objectifs » par critère par rapport aux fiches d’aide à la cotationaux fiches d’aide à la cotation

2222

La certification repose sur l’intervention La certification repose sur l’intervention des experts dans la phase de visitedes experts dans la phase de visite

- La visite est un temps occasionnel dans la vie La visite est un temps occasionnel dans la vie d’un expertd’un expert

- Un temps fort et unique pour l’établissementUn temps fort et unique pour l’établissement

- Un temps capital pour l’image de la Un temps capital pour l’image de la certification et de la HAScertification et de la HAS

2323

Facteurs-clefs de réussite de la Facteurs-clefs de réussite de la visite pour les experts - visiteursvisite pour les experts - visiteurs

• Le recueil coordonné des informations doit Le recueil coordonné des informations doit donner une vision globale de l’ESdonner une vision globale de l’ES

• Les modalités d’investigation dans les Les modalités d’investigation dans les parcours sont centrés sur les éléments parcours sont centrés sur les éléments d’appréciation (« guide d’audit »)d’appréciation (« guide d’audit »)

• La rencontre des groupes de synthèse La rencontre des groupes de synthèse s’appuie sur un questionnement ciblés’appuie sur un questionnement ciblé

2424

Planning de visitePlanning de visite

• Parcours : par thèmes, par Prise en chargeParcours : par thèmes, par Prise en charge

• Groupes de synthèse : rencontres après Groupes de synthèse : rencontres après les parcoursles parcours

• Visite de nuit toujours présenteVisite de nuit toujours présente

• Rencontres de personnes ressourcesRencontres de personnes ressources

• Les EV deviennent des auditeursLes EV deviennent des auditeurs

2525

AnalytiqueAnalytique

Spatio- Spatio- temporelletemporelle

TOUSTOUSles élémentsles éléments

AA

LA LA PLUPARTPLUPART

des des élémentséléments

BB

QUELQUESQUELQUES élémentséléments

CC

TROP PEU TROP PEU d’éléments d’éléments significatifssignificatifs

DD

PartoutPartoutet/ouet/outout le tout le tempstemps

AA BB CC DD

Dans la Dans la plupart des plupart des secteurs secteurs et/ouet/oula plupart du la plupart du tempstemps

BB CC CC

Dans Dans quelquesquelquesSecteursSecteurset/ouet/ouQuelquefoisQuelquefois

CC CC DD

Nulle part Nulle part et/ouet/oujamaisjamais

Échelle générique La cotation La cotation

2626

Orientations de la HASOrientations de la HAS

pour la V2010pour la V2010

2727

La certification et son La certification et son environnementenvironnement

• L’établissement doit s’inscrire dans la continuité:L’établissement doit s’inscrire dans la continuité: - Au niveau de l’équipe qualité,- Au niveau de l’équipe qualité, -Travailler sur les décisions et ne pas négliger la priorité -Travailler sur les décisions et ne pas négliger la priorité

qui a été donnéequi a été donnée -Sortir du schéma…la qualité est une affaire de -Sortir du schéma…la qualité est une affaire de

spécialistes….on ne travaille sur la qualité que 18 mois spécialistes….on ne travaille sur la qualité que 18 mois dans un cycle de 4 ans.dans un cycle de 4 ans.

……. Attention à l’évolution du positionnement, du . Attention à l’évolution du positionnement, du discours, etc. du public, des tutelles, des discours, etc. du public, des tutelles, des instances, communales, départementales, instances, communales, départementales, régionales …..régionales …..

2828

Les finalités de la démarche de Les finalités de la démarche de certification reste aujourd’hui certification reste aujourd’hui

• Améliorer la qualité des prestations servies Améliorer la qualité des prestations servies par par les établissements de santéles établissements de santé

• Informer les usagers et les pouvoirs Informer les usagers et les pouvoirs publics de publics de la qualité des prestationsla qualité des prestations

• Pérenniser les démarches d’évaluation et Pérenniser les démarches d’évaluation et l’amélioration des pratiquesl’amélioration des pratiques

2929

Les expériences acquises au travers de Les expériences acquises au travers de la première procédure, et la première procédure, et l’engagement dans la seconde ont l’engagement dans la seconde ont démontré :démontré :

• Impact positif Impact positif

Sur la dynamique de l’ESSur la dynamique de l’ES

Sur les structures et les procéduresSur les structures et les procédures

• Mais :Mais :– Efficacité limitée dans l’espace et le Efficacité limitée dans l’espace et le

tempstemps– Lourdeur et formalismeLourdeur et formalisme– Le champ clinique partiellement abordéLe champ clinique partiellement abordé

3030

Les objectifs de la 3ème Les objectifs de la 3ème procédure prévoient aujourd’hui :procédure prévoient aujourd’hui :

•Renforcer l’efficacité de la procédure en termes Renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualitéd’amélioration de la qualité

•Accroître la garantie fournie aux usagers, de la Accroître la garantie fournie aux usagers, de la lisibilité et de la compréhension du rapport lisibilité et de la compréhension du rapport publiépublié

•Réduire la charge de travail et les contraintes Réduire la charge de travail et les contraintes liées à la procédure de certificationliées à la procédure de certification

•Permettre une évaluation intégrée de l’impactPermettre une évaluation intégrée de l’impact

3131

Les principes de réflexion sur la Les principes de réflexion sur la V2010V2010

•Viser une approche incitative, avec une AE à Viser une approche incitative, avec une AE à

mi parcoursmi parcours

• Renoncer à l’exhaustivité du champ évaluéRenoncer à l’exhaustivité du champ évalué

• Accroître la crédibilité des constats et des Accroître la crédibilité des constats et des

décisionsdécisions

• Rechercher une action plus continue, Rechercher une action plus continue,

articulant constats et indicateurs annuelsarticulant constats et indicateurs annuels

• Favoriser l’appropriation et l’acceptabilitéFavoriser l’appropriation et l’acceptabilité

3232

Merci de votre Merci de votre attentionattention