1

ALCOOLISMEALCOOLISME

2

Les modalités de consommation : de l’usage à la dépendance

La consommation moyenne d’alcool par habitant diminue régulièrement depuis 40 ans

La France demeure l’un des premiers pays consommateurs

L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée

Seuls 5 % des Français déclarent n’en avoir jamais bu, 28 % en consomment régulièrement, 17 % tous les jours

45.000 décès annuels sont imputables à l’alcool Au moins 5.000.000 de Français ont des

difficultés médicales, psychologiques ou sociales liées à l’alcool

2 à 3.000.000 sont dépendants

3

Non-usage (abstinents)

Usage sans dommages

Usage à risque

Usage nocif

Dépendants

Traitement

Prévention

Més

usag

eAbus

Les modalités de consommation : de l’usage à la dépendance

4

Usage sans dommagesUsage sans dommages

Usage simple, socialUsage simple, social Définition de l’OMSDéfinition de l’OMS

21 verres par semaine et 5 verres par occasion 21 verres par semaine et 5 verres par occasion chez l’homme chez l’homme

14 verres par semaine et 4 verres par occasion 14 verres par semaine et 4 verres par occasion chez la femmechez la femme

Quel que soit le type d’alcool consommé, un Quel que soit le type d’alcool consommé, un verre standard (tel que servi dans un débit verre standard (tel que servi dans un débit de boisson) contient dix grammes d’alcool.de boisson) contient dix grammes d’alcool.

5

Usage à risqueUsage à risque

Au-delà du seuil hebdomadaire Au-delà du seuil hebdomadaire Consommation qui par son Consommation qui par son

importance peut avoir des importance peut avoir des conséquences dommageablesconséquences dommageables

6

Usage nocifUsage nocif

Les consommations à problème sont Les consommations à problème sont simplement définies par la survenue simplement définies par la survenue occasionnelle de complications occasionnelle de complications (sociales, familiales, (sociales, familiales, professionnelles, légales...) liées à professionnelles, légales...) liées à l’alcool.l’alcool.

7

AbusAbus Mode d’utilisation inadéquat conduisant à une Mode d’utilisation inadéquat conduisant à une

altération du fonctionnement ou à une souffrance altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une manifestation au cours présence d’au moins une manifestation au cours d’une période de 12 mois. d’une période de 12 mois.

Les manifestations retenues sont : l’incapacité de Les manifestations retenues sont : l’incapacité de remplir des obligations majeures, les mauvaises remplir des obligations majeures, les mauvaises performances, l’utilisation répétée physiquement performances, l’utilisation répétée physiquement dangereuse, les problèmes judiciaires dangereuse, les problèmes judiciaires interpersonnels ou sociaux répétés, persistants ou interpersonnels ou sociaux répétés, persistants ou récurrents.récurrents.

Les symptômes ne doivent pas atteindre les critères Les symptômes ne doivent pas atteindre les critères de dépendance.de dépendance.

8

DépendanceDépendance La dépendance est également définie par

une altération du fonctionnement ou une souffrance significative au cours d’une période de 12 mois.

Au moins trois critères positifs sur sept proposés sont nécessaires au diagnostic.Ces critères correspondent aux notions de tolérance, de sevrage, d’appétence (besoin ou désir compulsif de consommer), et associent des aspects sociocomportementaux.

9

Syndrome de sevrageSyndrome de sevrage

Tremblements, sueurs, tachycardie, Tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, anxiété, nausées, vomissements, anxiété, insomnieinsomnie

Suivis deSuivis deDelirium TremensDelirium Tremens

HallucinationsHallucinations

ConvulsionsConvulsions

10

ToléranceTolérance L'absorption régulière et fréquente L'absorption régulière et fréquente

d'une substance toxique est suivie de d'une substance toxique est suivie de réponses de l'organisme de moins en réponses de l'organisme de moins en moins marquées. Il s'agit d'une réponse moins marquées. Il s'agit d'une réponse adaptative physiologique visant à adaptative physiologique visant à maintenir l’homéostasie afin de tenter maintenir l’homéostasie afin de tenter de conserver une activité normale de conserver une activité normale malgré une situation anormale.malgré une situation anormale.

Cette accoutumance induit une Cette accoutumance induit une augmentation des doses afin d'obtenir augmentation des doses afin d'obtenir l'effet initial.l'effet initial.

11

Envies persistantes et Envies persistantes et aspects aspects

sociocomportementauxsociocomportementaux Besoin ou désir compulsif puissant de Besoin ou désir compulsif puissant de

consommer, arrêts infructueuxconsommer, arrêts infructueux Usage continu en dépit d’un Usage continu en dépit d’un

handicap : handicap : Abandon d’autres activitésAbandon d’autres activités Poursuite de la consommation en dépit de Poursuite de la consommation en dépit de

complications médicales et socialescomplications médicales et sociales

12

Dépendance Alcoolique / Abus d’AlcoolDépendance Alcoolique / Abus d’Alcool

13

Dépendance AlcooliqueDépendance Alcoolique

14

Abus d’AlcoolAbus d’Alcool

15

Evaluation de Evaluation de l’alcoolodépendancel’alcoolodépendance

Historique des Historique des consommationsconsommations

Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de

dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de

changement)

16

Historique des Historique des consommationsconsommations

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1er contact

1ère Ivresse

Intégration usage

1er dommages

1er symptômes dépendance

risque

17

Evaluation de l’ADEvaluation de l’AD

Historique des consommations Inventaires des dommagesInventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de

dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de

changement)

18

Violence - Délits-crimes

Aigu Accidents rixes

Ivresses compliquéesPrise de risque

Somatiques

Chronique PsychiquesSociaux - ProfessionnelsRelationnels

Usage Mésusage

+/- régulierDépendance

Inventaire des dommages (1)

19

Inventaires des Inventaires des dommages (2)dommages (2)

Questionnaires systématiquesQuestionnaires systématiques Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)Michigan Alcoholism Screening Test (MAST)

Examen psychiatriqueExamen psychiatrique Intérêt des instruments (MINI)Intérêt des instruments (MINI) Commorbidité les + fréquentes : anxiété, Commorbidité les + fréquentes : anxiété,

dépressiondépression Eléments de personnalitéEléments de personnalité

Examen physiqueExamen physique Foie, Membres inférieurs, ORL, StomatoFoie, Membres inférieurs, ORL, Stomato

Evaluation soicio-professionelleEvaluation soicio-professionelle

20

Evaluation de l’ADEvaluation de l’AD

Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisationClinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de

dépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de

changement)

21

Clinique de Clinique de l’alcoolisationl’alcoolisation

Consommation déclarée d’alcoolConsommation déclarée d’alcool Quantité x FréquenceQuantité x Fréquence Exprimée en grammes d’alcool pur par jourExprimée en grammes d’alcool pur par jour Par semainePar semaine Détermination du modeDétermination du mode

EnvironnementEnvironnement HabitudesHabitudes Approvisionnement, budgetApprovisionnement, budget

Cognitions-EmotionsCognitions-Emotions

22

Exemple :modeExemple :modeAlcoolisation Paroxystique Alcoolisation Paroxystique

IntermittenteIntermittente

24 3

0 13 2 2

0

42

0 0 0 03 2

42 3

0

212224

1715

19

1517

20

27

23

0

5

10

15

20

25

30

23

Evaluation de l’ADEvaluation de l’AD

Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome deSévérité du syndrome de

dépendancedépendance Parcours thérapeutique antérieur Statut motivationnel (stade de

changement)

24

Indices de sévéritéIndices de sévérité Nombre de critères (DSM-IV) ?Nombre de critères (DSM-IV) ? Ancienneté des symptômes ?Ancienneté des symptômes ? Retentissement des dommages ?Retentissement des dommages ? Pressions (somatiques, fonctionnelles, Pressions (somatiques, fonctionnelles,

juridiques, conjugales, professionnelles)juridiques, conjugales, professionnelles) Existence d’un dépendance physiqueExistence d’un dépendance physique Echec des stratégies antérieuresEchec des stratégies antérieures

25

Evaluation de l’ADEvaluation de l’AD Historique des consommations Inventaires des dommages Clinique de l’alcoolisation Sévérité du syndrome de dépendance Parcours thérapeutique antérieurParcours thérapeutique antérieur Statut motivationnelStatut motivationnel (stade de

changement)

26

Prédisposition au Prédisposition au changement (1)changement (1)

Représentation des stratégiesReprésentation des stratégies Acceptabilité des programmes Acceptabilité des programmes

thérapeutiquesthérapeutiques Stade motivationnelStade motivationnel

27

Etapes du traitementEtapes du traitement

J360

II Sevrage III Post sevrageI Pré-Sevrage

Obtenir Maintenir Préparer

Le changement

J0

28

Les stades du changementLes stades du changement

Modèle de Prochaska et DiClemente

PRECONTEMPLATION

CONTEMPLATION

DETERMINATION

ACTION

MAINTIEN

RECHUTE

‘indifférence’

‘ambivalence’

29

ImportanceImportance

« A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 l'importance (le poids) des conséquences négatives de votre consommation et la nécessité d'y remédier ? ». (0 : Pas de conséquences et pas utile d'y remédier; 10 : Importance maximale et impériosité d'y remédier)

010

30

ConfianceConfiance

« A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? »(0 : Je ne me sens pas du tout capable actuellement;10: Je me sens tout à fait capable de faire quelque chose)Réponse : /10

0 10

31

Disposition au Disposition au changementchangement

« Parfois, même si nous savons qu’un changement est important et que nous sommes confiant en notre capacité de le réaliser, nous ne sommes pas toujours prêts à nous engager tout de suite à faire ce changement. A combien estimez-vous sur une échelle de 0 à 10 votre capacité à modifier durablement votre consommation ? » (0 : Pas prêt du tout à changer ; 10: Tout à fait prêt à changer)Réponse : /10

0 10

32

L’alcoolisme féminin Alcoolisme solitaire, Recherche de l’ivresse ou du sommeil, Souvent dissimulé (culpabilité) Dépression associée, anxiété troubles de la personnalité solitude,

divorce…

Epidémiologie : Consommation moyenne moins importante (9 verres contre 16), Age de début plus tardif, 2 pics de prévalence (20-24 ans et 50

ans) Abus : 4.4% chez la femme (24.3% chez l’homme) Dépendance : 4% chez la femme (7% chez l’homme) Sexe ratio varie de 2/1 à 6/1 avec une différence selon le pays

(115/1 en Chine)

33

SevrageSevrage

34

Modalités de sevrageModalités de sevrage

Résultats1 en terme d’abstinence ou d’amélioration (%) Auteur

(Année) Effectif

Pays Durée

du suivi (semaines)

Ambulatoire Hospitalisation Significativité

Edwards (1967) n = 40

UK

52

50

50

NS

Wilson (1978) n = 90

Canada

78

13,3

15,6

NS

Hayashida (1989) n = 90

USA

26

46

44

NS

Walsh (1991) n = 140

USA

104

21,7

35,6

P< 0,07

* Exprimés en % d’amélioration et en intention de traiter

35

Modalités de sevrageModalités de sevrageLes contre-indications du sevrage ambulatoireLes contre-indications du sevrage ambulatoire

Alcoologiques Somatiques Psychiatriques Socio-environnementales

Dépendance physique sévère

Antécédents de

Delirium Tremens

Antécédents de CCG généralisée

Echec d’une tentative « loyale » de sevrage

ambulatoire

Affection somatique

Traitement en cours d’une

affection somatique

Syndrome dépressif sévère associé

Affection psychiatrique

évolutive

Dépendance à un autre produit psycho-actif (en dehors du tabac)

Demande pressante d’un entourage familial ou professionnel

Entourage non coopératif

Processus de désocialisation

36

ConstatConstat La quantité de traitement ne semble pas avoir

réellement d'influence sur le résultat alcoologique plus n’est pas toujours synonyme de mieux.

Les essais cliniques attribuant aléatoirement des patients alcoolodépendants à des traitements résidentiels ou ambulatoires ou à des traitements longs ou courts ne montrent habituellement pas de différence de résultat en termes de rechute ou de consommation.

Cela ne signifie pas qu’il faille renoncer aux prises en charge résidentielles, mais que leur indication tienne aussi compte d’autres critères comme la sévérité de la situation sur le plan médical, psychologique ou social.

37

MaintienMaintien

38

Histoire « naturelle »Histoire « naturelle » Evolution de la consommation d'alcool à 10 Evolution de la consommation d'alcool à 10

ansans

Abstinence ou amélioration stable 30 – 40 %

Pas d’amélioration 20 - 25 %

Alternance abstinence/consommation 30 – 45 %

Powell et al. Prediction of drinking outcomes for male alcoholics after 10 to 14 years. Alcoholism: Clinical & Experimental Research 1998;22(3):559-66.

39

Facteurs prédictifs d’échec au traitement ou mauvais pronostic ?

Importance de la consommation Importance de la consommation d'alcoold'alcool

Sexe (homme)Sexe (homme) Faible « motivation »Faible « motivation » Problème psychiatrique sévèreProblème psychiatrique sévère Environnement défavorableEnvironnement défavorable SociopathieSociopathie

Vaillant G. et al. Prospective study of alcoholism treatment. Eight-year follow-up. American Journal of Psychiatry 1983;75:455-63.

Yates W. et Al. Description and predictive validity of a high-risk alcoholism relapse model. J Stud alcohol 1993;54:645-51.

40

Histoire « naturelle » vs Histoire « naturelle » vs traitementtraitement

Traités Non traités

TAUX DE REMISSION /AN 4 % 2.3 %

TAUX DE MORTALITE /AN 3.2 % 2.7 %

Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Archives of General Psychiatry 1996;53:243-9.

Shaw GK et Al. Alcoholism: a long-term follow-up study of participants in an alcohol treatment programme.

Alcohol & Alcoholism 1997;32(4):527-35.

41

Alcoolodépendance Alcoolodépendance Arsenal du maintienArsenal du maintien

•Psychothérapies :•Motivationnelles•De soutien •Analytique ou d’inspiration•Cognitives et Comportementales (TCC)•Relaxation•Familiales

•Médicaments•Antabuse•Réducteurs de l ’appétence•Psychotropes

•Sociothérapie & Mouvements anciens buveurs

42

Evaluation à 1 an de patients Evaluation à 1 an de patients traitéstraités

34%

33%

33%

Abstinent Consommation "contrôlée" Rechute

J. A. VIAMONTE. Am. J. Psychiatry 128 : 12 , 1972

43

EfficacitéEfficacité Des revues systématiques et des méta-analyses

d’études scientifiques montrent que certains traitements sont efficaces, alors que d'autres le sont peu ou pas.

Les approches qui ont la meilleure efficacité dans le traitement de l'alcoolodépendance sont :- l'entretien motivationnel ;- les approches cognitives et comportementales ;- l'implication des proches ;- certains médicaments.

44

"Quel meilleur traitement pour quel "Quel meilleur traitement pour quel patient ?"patient ?"Etude MATCHEtude MATCH

MMatchingatching A Alcoholismlcoholism T Treatmentreatment toto C Clientlient H Heterogeneityeterogeneity (1993-(1993-1997)1997)

OBJECTIFS: OBJECTIFS:

Identifier les caractéristiques individuelles des patients Identifier les caractéristiques individuelles des patients alcoolo-dépendants associées à l'efficacité de 3 types de alcoolo-dépendants associées à l'efficacité de 3 types de prise en charge.prise en charge.

TRAITEMENTS:TRAITEMENTS: CCognitive ognitive BBehavioral Coping Skills ehavioral Coping Skills TTherapy (CBT)herapy (CBT) MMotivational otivational EEnhancement nhancement TTherapy (MET)herapy (MET) TTwelve welve SStep Facilitation tep Facilitation TTherapy (TST)herapy (TST)

45

Résultats à 1 anRésultats à 1 an

AUCUNE DIFFERENCEAUCUNE DIFFERENCE ENTRE LES ENTRE LES DIFFERENTS TRAITEMENTSDIFFERENTS TRAITEMENTS

- - Ni pour la consommation d'alcoolNi pour la consommation d'alcool

- Ni pour les critères de bon fonctionnement- Ni pour les critères de bon fonctionnement

46

MATCH-RésultatsMATCH-RésultatsCoût des traitementsCoût des traitements

TRAITEMENTS COUT MOYEN PAR PATIENT ($)

CBT 788

MET 512

TSF 750

Ne tient pas compte des coûts à long terme (réhospitalisation etc..)

47

MATCH-RésultatsMATCH-RésultatsRapport coût/efficacitéRapport coût/efficacité

A long terme, les différents A long terme, les différents traitements ayant les mêmes traitements ayant les mêmes performances, le traitement performances, le traitement         MET  a le meilleur rapport MET  a le meilleur rapport coût/ efficacitécoût/ efficacité

48

MATCH-RésultatsConclusionConclusion

•Tous les traitements, même une rencontre brève,permettent une amélioration de 30%.

•Il existe probablement des sous -groupes répondeurs

•On ne sait toujours pas les identifier

49

ACCOMPAGNEMENT DES ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS PATIENTS

ALCOOLODEPENDANTS ALCOOLODEPENDANTS

Vers une alcoologie fondée sur les preuves scientifiques

Société Française d’Alcoologie 2009

50

Contenu de la prise en Contenu de la prise en chargecharge

La combinaison des La combinaison des traitementstraitements La motivation des patients est un élément

central du succès du traitement de la dépendance à l'alcool.

Les techniques cognitives et comportementales constituent la base du traitement des problèmes d'alcool.

L'inclusion de membres de la famille est associée à des résultats plus favorables.

La participation des patients à des groupes d'entraide est associée au succès du traitement.

Certains médicaments

51

Conditions de la prise en prise en chargecharge

Ses modalités (ambulatoire ou résidentiel ; individuel, en famille ou en groupe) et sa durée doivent être prises en considération.

La durée des traitements est variable, s’étend d'interventions brèves, limitées dans le temps pour les patients qui ont des problèmes modérés, à des prises en charge au long cours dans les situations les plus graves.

52

LimitesLimites

La rechute est la règle. Elle ne doit pas être interprétée comme un échec et justifie la reprise du traitement.

Une comorbidité psychiatrique est présente dans la moitié des cas de dépendance à l'alcool et doit être traitée parallèlement.