05 GarceauC plen3 09-10-2012 Professionnelle... · La gériatrie — 9 et 10 février 2012 ......
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F ORMATION CONTINUE FMOQ — 2011-2012 La gériatrie — 9 et 10 février 2012 Hypertension en gériatrie Trop traiter ou pas assez ? Comment traiter D r Claude Garceau _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Les alpha bloquants y Danger hypotension orthostatique d %d d y Augmentation de 25% des événements cardio- vasculaires dans ALLHAT ( insuffisance cardiaque) y Donc ne pas utiliser en monothérapie Les bétabloqueurs y Non démontrés efficaces en hypertension Non démontrés efficaces en hypertension systolique après 60 ans y Si autres indications : insuffisance cardiaque y Si autres indications : insuffisance cardiaque , post-infarctus , fibrillation auriculaire , angine y E bi i i HTA diffi il à t ôl t y En combinaison si HTA difficile à contrôler et tachycardie de repos Les diurétiques y Efficaces y Prouvés y Taux d’ abandon supérieur 15% y Taux d abandon supérieur 15% y Hyponatrémie , hypokaliémie , hypomagnésemie y Augmente le risque de diabète Augmente le risque de diabète y Goutte (mais pas indapamide) 41-13
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Hypertension en gériatrieTrop traiter ou pas assez ? Comment traiterDr Claude Garceau
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Les alpha bloquantsDanger hypotension orthostatique
d % d dAugmentation de 25% des événements cardio-vasculaires dans ALLHAT ( insuffisance cardiaque)Donc ne pas utiliser en monothérapie
Les bétabloqueursqNon démontrés efficaces en hypertensionNon démontrés efficaces en hypertension systolique après 60 ansSi autres indications : insuffisance cardiaqueSi autres indications : insuffisance cardiaque , post-infarctus , fibrillation auriculaire , angineE bi i i HTA diffi il à t ôl tEn combinaison si HTA difficile à contrôler et tachycardie de repos
Les diurétiquesEfficacesProuvésTaux d’abandon supérieur 15%Taux d abandon supérieur 15%Hyponatrémie , hypokaliémie , hypomagnésemieAugmente le risque de diabèteAugmente le risque de diabèteGoutte (mais pas indapamide)
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BRAARA=IEAC ( Ontarget)
( ) l l lLIFE (55-80 ans) losartan vs aténolollosartan > atenolol ( mortalité)
SCOPE ( 70-89 ANS) candesartan AVC -28%
IEAC HOPE -26% mortalité -32% AVC3PROGRESS AVC – 34%Détérioration de la fonction rénale (diarrhée)Détérioration de la fonction rénale (diarrhée)(augmentation brusque des diurétiques)h k lié ihyperkaliémie
Les bloquants calciquesEfficaces
ff lPas ajustement en insuffisance rénaleDiminue événementsIEAC+amlodipine > diurétique+IEAC
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La meilleure combinaison : ACCOMPLISHACCOMPLISH
Clonide ( catapress)( p )Hypotension ( pic) syncope
d dBradycardieBouche sècheEffet rebound si arrêt brusque avec possibilité de crises hypertensivesyp
Aliskiren ( Razilez)( )Efficace personnes âgées
d bAugmentation des événements en combinaisonavec IEAC OU ARA ( ALTITUDE)Études en cours personnes âgées ( AGELESS en hypertension systolique ) APPOLLO ( Aliskiren in preventionn of later life outcome)
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Cible de traitement si indice tibio-brachial < 0.9
HOPE réduction événements/ i i d50/1000 si index < 0.9
24/1000 si index > 0.9
INVEST ( 2699 paitients + MVP)
Courbe en J
Moins événements entre 135-45 mm Hg
1) pathophysiologie différente HTA en é i igériatrie
2) preuves du bénéfice à traiter2) preuves du bénéfice à traiter3) comment traiter34) situations cliniques particulières
Vous trouverez le tableau à cette adresse :
http://www.nejm.org/doi/pdf/10 1056/NEJM 080618210.1056/NEJMoa0806182
Figures 1 et 2 – Page 2422
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
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Quelques combinaisons Q q
Avalide
Diovan-HCT
Atacand PlusAtacand Plus
ôl d l i d iLe contrôle de la tension devientplus difficile avec l’âgeplus difficile avec l âge
‘’ Un patient de 75 ans a 4 fois moins de chance d’obtenirUn contrôle de la tension qu’à 60 ans ’’Un contrôle de la tension qu à 60 ans...
Non observance , atteinte organes cibles , prise AINS ,Pseudohypertension , croyance du médecin , prise de selexcessive , traitement insuffisant avec diurétique , apnée sommeil
Cible de traitement en diabète
ÈACCOMPLISH DIABÈTE
Amlodipine +IEAC > IEAC+diurétique ( -21%)
ACCORD BP : pas de diminution événementsentre 120 mm et 140 mm HG
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Médication actuelleMédication actuellel dRamipril 10 mg id
Amlodipine 10 mg id
Diurétique
Hydrodiuril 20 mgHydrodiuril 20 mgSi clearance Lasix 20-60 mgSi clearance < 30 cc/min
Lasix 20 60 mg bid
1. La fidélité médicamenteuse1. La fidélité médicamenteuse2. Le phénomène du sarrau blanc 3. Les doses initiales de médicaments
non suffisantesnon suffisantes4. Pseudohypertension4 yp5. Interactions médicamenteuses6. Apnée du sommeil
M l di d’i t i t7. Maladies d’internistes
L hé è dLe phénomène du « sarrau blanc »« sarrau blanc »
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