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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE

Année 2016 n° __________

THÈSEPOUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DEDOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

NOM : ABECASSIS ZOUARI Prénoms : MorganeDate et Lieu de naissance : 30/03/1986 à Marseille

Présentée et soutenue publiquement le : 15/03/2016

EXPLORATION DES HABITUDES DE PRESCRIPTION ET DE SUIVI DES ANTICOAGULANTS ORAUX EN MÉDECINE GÉNÉRALE : CRÉATION D’UN OUTIL INTERNET ET/OU SMARTPHONE D’AIDE À LA PRESCRIPTION ET À LA SURVEILLANCE

Président de thèse : Professeur Isabelle Mahe

Directeur de thèse : Professeur Isabelle AUBIN-AUGER

MEDECINE GENERALE1

REMERCIEMENTSA la présidente du jury : Madame le Professeur Isabelle MAHE

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider et juger mon travail.

Merci d’avoir initier cette étude et de m’avoir permis d’y apporter ma contribution.

Veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements et de mon profond respect.

A la directrice de cette thèse : Madame le Professeur Isabelle AUBIN-AUGER

Merci d’avoir accepté de diriger notre travail. Merci pour le temps que vous nous avez

consacré, et pour votre soutien tout au long de la réalisation de notre thèse. J’espère que ce

travail est à la hauteur de la confiance que vous nous avez accordé. Veuillez trouver ici

l’expression de mes remerciements et de mon profond respect.

Au membre du jury : Monsieur le Professeur Philippe JUVIN

Vous me faites l’honneur de juger cette thèse. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de

ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

Au membre du jury : Madame le Docteur Caroline ZANCKER

Egalement notre chef de service des urgences de l’institut hospitalier Franco-Britannique.

Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Merci pour ton investissement, ta bienveillance et

la confiance que tu nous accordes au quotidien. 2

A mon papa,

de manière unanime le meilleur de tous les papas. Merci d’avoir su jouer tous les rôles à la fois et parfaitement, merci pour tout l’amour que tu me donnes et de savoir combler tous les manques. Tous ce parcours difficile n’aurait jamais été possible sans toi, je pense qu’on peut aujourd’hui t accorder ta validation des acquis ! Je t’aime fort.

A mon mari,

Merci de m’avoir soutenu (et supporter surtout !!!!) dans cette dernière étape. La confiance que tu as en moi me donne du courage au quotidien. Savoir que mon avenir c’est toi et la famille que nous allons construire me donne chaque jour le sourire. Je t’aime plus que tout.

A mon petit frère,

Je suis fière de l’homme que tu es devenu (et c’est l’enfant prodige qui te le dis !). Merci d’avoir toujours pris soin de moi. Je t’aime

A Edith,

Merci pour ta gentillesse, ton soutien et ta tendresse . Merci de prendre soin au quotidien de papa et de Rudy (et de les supporter !).

A tata Gisèle,

Merci d’être toi, de toujours me comprendre et me faire rire je t’aime très fort. A jerem, mon jumeau à 2 mois près… Une grande pensée pour tonton Jean-Claude qui me manque beaucoup

A mes oncles et tantes,

Merci d’avoir toujours été présents et aimants.

Tonton Maurice, merci d’avoir calmer mes angoisses de la P1 jusqu’à la fin tu es un exemple pour moi. A tata Manu , merci de ta gentillesse.

A Tata Angèle et tonton Charlie, merci pour tous ces shabbats et ces fêtes de rigolade, je vous aime.

A mon tonton Dani, le plus gentil de tous les tontons, je t’aime fort merci pour ta patience avec moi ! Une énorme pensée pour Brigitte qui nous manque beaucoup

A mes cousins,

Karine, Yohann, Fabrice, Anna, Eva, Steeve, Stéphanie, Salomé et bien sûr Fabrice, Gladys et Anne. Merci à tous pour tous les moments partagés. Merci d’avoir fait des enfants aussi sympa ! Je vous aime tous !

3

A mes beaux- parents Anne Marie et Mr Zouari,

C’est l’occasion de vous remercier de m’avoir accueilli dans votre famille comme votre fille. Merci pour votre gentillesse et toutes vos attentions. J’ai de la chance de vous avoir comme beaux-parents !

A Mamie Fifine et Tata Alice,

Merci de m’avoir accueillie comme votre propre petite fille, vous êtes des mamies en or. Je vous aime.

A beaux-frères et belles sœurs,

A Anael, mon frère n’aurait pas pu choisir mieux ! Je vous souhaite beaucoup de bonheur, un beau mariage et une belle famille ( mais bon courage quand même !)

A Benjamin et Efrath, quel kiff de vous avoir je suis tellement contente pour vous. J’ai hâte que vous nous fassiez des diners presque parfait en tant que Mr et Mme ZOUARI !

A Mickael et Sarah, même à distance vous arrivez à être au top ! Vous nous manquez ainsi que nos princesses les plus belles. Haya Simha, Tsiona, Tehila : merci pour toute cette joie de vivre. Tellement hâte de rencontrer Meira.

A Shana, merci pour ton amour et ta gentillesse. Je n’ai qu’une chose à dire : j’ai hâte de te voir à ma place !

A mes amis,

A Ora, merci pour tous ces souvenirs et merci d’avance pour ceux à venir, merci d’avoir simplement toujours été là. Tu es ma femme, ma sœur. Je t’aime

A Marine, tu as tellement changé entre aujourd’hui et le moment où je t’ai rencontré… Pas la peine de préciser à quel point je t’aime et je suis à la fois tellement heureuse pour toi et si triste que tu t’en ailles. Merci d’être celle avec qui je n’ai pas besoin de parler, un regard et on sait !

A Salomé, Sarah, Céline, Nono : de nos 10 ans à ce jour, on est en train de prouver qu’on peut être amies pour toujours. Merci d’être toujours les mêmes, vous êtes ma famille. J’ai hâte de nous voir dans 30 ans !!!!

A Héléna, merci d’être si poser et si folle à la fois. Merci d’avoir toujours été présente et j’espère pour encore très longtemps

A Laura, mon pilier du 1er jour à Paris à aujourd’hui, si on avait su ce jour à Delaf qu’on en serait là aujourd’hui ! On a tous partagé nos joies, nos peines, nos déboires, merci d’avoir toujours été là et j’espère encore pour longtemps !

A Mémé, merci de supporter mes plaintes sans sourciller et de savoir me dire merde quand il le faut ! Tu as raison ça c’est une relation à distance réussie !

A Annette, mon rat, merci d’être toi, tu me manques !

A Judith, mon a… du début de l’internat à aujourd’hui… merci d’avoir embellie ma vie parisienne, merci pour tous nos fou-rires indescriptibles !!!!

4

A Benjamin, on y est arrivé (et pas sans mal) ! friends for ever

A Julia, coup de foudre amical , merci pour ta joie de vivre, ta gentillesse et ta générosité, j’ai de la chance de t’avoir

A Rudy, tu as été le meilleur des voisins et tu restes le meilleur des amis, merci pour ces moments où on se comprend sans parler !

A Rémy, mon chaton, merci pour ta gentillesse et ton amitié

A Manou et Elo, merci pour toutes ces soirées de débrief et de rires ! je vous kiffe !

5

TABLE DES MATIÈRESINTRODUCTION

I) GENERALITES......................................................................................................................................... 8

II) LES ANTICOAGULANTS ORAUX............................................................................................................ 10

1) Historique................................................................................................................................................10

2) Epidémiologie..........................................................................................................................................12

3) Mécanisme d ’action...............................................................................................................................13

4) Indications des AO...................................................................................................................................15

5) Contre-indications des AO.......................................................................................................................20

MATERIEL ET METHODE

I) SELECTION DE LA POPULATION ETUDIEE : MG......................................................................................23

1) Critères d’inclusion..................................................................................................................................23

2) Critères d’exclusion..................................................................................................................................24

II) Guide d’entretien................................................................................................................................ 24

III) Les entretiens.................................................................................................................................. 25

IV) Analyse des données....................................................................................................................... 26

V) Recherche bibliographique.................................................................................................................. 27

RESULTATS

I) Médecins inclus................................................................................................................................... 28

II) Caractéristiques des médecins............................................................................................................. 29

III) Exploration des pratiques sur la prescription des AO en médecine générale.....................................30

1) Etiologies de prescription........................................................................................................................30

2) Choix de l’anticoagulant..........................................................................................................................31

3) Difficultés lors de la prescription des AO.................................................................................................32

IV) Exploration des pratiques sur la surveillance des AO en médecine générale.....................................33

1) Modalités actuelles de surveillance.........................................................................................................33

2) Difficultés lors de la surveillance..............................................................................................................35

3) Intervenants et éléments aidant actuellement à la surveillance..............................................................38

V) Un outil d’aide à la prescription et à la surveillance des AO..................................................................40

1) Utilisation actuelle des outils par les médecins généralistes...................................................................40

2) Composition de l’outil..............................................................................................................................41

6

3) Limites de l’outil......................................................................................................................................43

4) Avancées dues à l’outil............................................................................................................................44

VI) Comparaison entre les entretiens des médecins généralistes et des patients...................................45

L'OUTIL ELECTRONIQUE

I) Justification de la création de l’outil.....................................................................................................50

II) Les destinataires de l’outil................................................................................................................... 51

III) Le format de l’outil.......................................................................................................................... 53

DISCUSSION

I) Principaux résultats............................................................................................................................. 67

II) Forces et faiblesse de l’étude............................................................................................................... 69

III) Discussion des résultats selon la littérature......................................................................................73

1) Discussion sur l’évaluation des pratiques................................................................................................73

2) Discussion sur les intervenants................................................................................................................76

IV) Discussion sur notre outil................................................................................................................ 84

1) Cadre légal..............................................................................................................................................84

2) Extension du partage de l’outil................................................................................................................86

CONCLUSION…………………………………………………………………………………………………………………...86

ANNEXES…………………………………………………………………………………………………………………………88

BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………………….92

7

INTRODUCTION

I)GENERALITES

Les anticoagulants oraux (AO) sont des molécules souvent utilisées en médecine générale.

Les indications sont multiples : traitement et prévention des accidents thromboemboliques

artériels et veineux liés à certaines pathologies. L’indication la plus fréquente est la

fibrillation auriculaire (FA) (1,5 à 2% de la population dans les pays développés). La FA peut

être responsable d’accidents vasculaires surtout au niveau cérébral par un mécanisme d

embolisation.

Cependant comme tous les médicaments les AO peuvent être responsables d’effets

secondaires, en particulier ils peuvent avoir des conséquences hémorragiques pouvant

même engager le pronostic vital du patient.

Les AO sont énormément prescris dans la pratique quotidienne du médecin généraliste

malgré leurs difficultés d’utilisation.

En premier lieu, nous retrouvons les anti vitamine K (AVK) connu depuis les années 1940.

Puis de nouvelles molécules ont fait leur apparition en 2008 : les anticoagulants oraux

directs ou AOD. Ces nouveaux médicaments présentent des avantages considérables en

termes de facilité d’utilisation pour le patient et le médecin généraliste et les indications se

diversifient au fil des nouvelles études publiées. Ils tendent à se rapprocher de

l’anticoagulant idéal mais ils présentent tout de même certains inconvénients non

négligeables.

8

Cependant, les AO malgré leur large utilisation posent de nombreux problèmes aux

médecins généralistes.

Tout d’abord, malgré les recommandations de l’ Haute Autorité Sanitaire (HAS) et des

sociétés de cardiologie se pose le problème de l’indication du traitement compte tenu des

comorbidités et des événements intercurrents pouvant influencer le quotidien du patient.

Puis, le problème majeur pour le médecin généraliste concerne la surveillance du

traitement. En ce qui concerne les AVK, la communication de l’INR entre le patient et son

médecin généraliste est nécessaire pour l’adaptation de dose et la surveillance des effets

indésirables. Selon une étude de l USPO les AVK sont responsables de 17000 hospitalisations

par an en France et de 4000 décès, 55% des patients sous AVK n’ont pas de carnet de

surveillance.

L’objectif principal de cette étude est de recueillir le ressenti du médecin généraliste sur les

difficultés rencontrés avec la gestion des AO et l’objectif secondaire est la création d’un outil

développé sur internet et/ou sur Smartphone aidant à la prescription des AO et à la

surveillance des patients sous AO pour les médecins généralistes.

Une étude menée en parallèle a recueilli le ressenti des patients face à leur traitement par

AO.

Les données recueillies dans les deux études devraient permettre de concevoir un outil

partagé ou non par le médecin généraliste et son patient. L’identification des difficultés

ressenties par les deux protagonistes aura pour but de mettre en lumière les points

d’améliorations possibles dans la gestion quotidienne des AO.

9

II) LES ANTICOAGULANTS ORAUX

1) Historique

(a) Les anti vitamine k (AVK)

Les AVK sont parmi les médicaments qui ont rendu un service énorme à l’humanité. Ils ont

une histoire bien connue.

La recherche sur les AVK est passée par deux étapes historiques séparées, la première en

1920 et la deuxième en 1930.

En 1920, une épidémie d’hémorragie a été constatée chez les troupeaux de bétail aux Etats

unis et au Canada ayant consommé du « trèfle doux » [1]. Des études furent alors

entreprises sur cette plante, une substance fut isolée, il s’agissait de la bishydroxycoumarine

ou dicoumarol [2]. Elle fut utilisée pour la première fois comme raticide car elle provoquait

des hémorragies mortelles chez les rongeurs [3].

Dans les années 1930, des biologistes Danois qui étudiaient la synthèse du cholestérol chez

le poulet ont soumis ce volatile à un régime rigoureusement privé de lipide. Au cours de

cette expérience, ils constatèrent l’apparition d’hémorragie sous-cutanée. Ils conclurent que

le régime privatif contenait un facteur qui empêchait l’hémostase. Cette substance fut isolée

et on la nomma vitamine K.

La warfarine premier AVK de synthèse a vu le jour en 1948. Elle a été administrée avec

succès chez l’homme en tant que traitement anticoagulant à partir de 1955 [4] mais ce n’est

qu’en 1974 que son mécanisme d’action a été élucidé [5].

Les AVK sont les premiers anticoagulants oraux utilisés en France depuis les années 1950.

10

Il en existe deux familles ;

-Les coumariniques , dérivés de la 4-hydroxycoumarine, comprenant la warfarine

(coumadine®) et l’acénocoumarol (sintrom® et minisintrom®).

-La deuxième famille est celle des dérivés de l’indanédione comme la fluindione (préviscan®)

molécule la plus prescrite en France.

A l’échelle mondiale, la molécule de référence reste la warfarine à laquelle reste consacrée

la plupart des études sur les AVK.

(b) Les anticoagulants oraux directs ( AOD ) [6, 7, 8]

Les AOD ont faits leur apparition sur le marché dans les années 2000. La première molécule

commercialisée en mai 2004 en Europe et en juillet 2005 en France était le ximelagatran

(exanta) et sa forme active le melagatran (melagatran astra zeneca) : anti-thrombine direct.

Elle était indiquée dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse après

chirurgie programmée de prothèse totale de hanche ou de genou. Mais l’autorisation de

mise sur le marché (AMM) a été retirée en 2006 du fait de sa trop grande toxicité hépatique.

D’autres molécules ont été développées :

-Le Dabigatran (pradaxa ®) est le premier inhibiteur direct compétitif et réversible de la

thrombine libre ou fixée à la fibrine. Commercialisée en France depuis juillet 2008.

-Le Rivaroxaban (xarelto ®) commercialisé depuis juillet 2009 et le Apixaban (Eliquis ®)

commercialisé depuis juillet 2012, inhibiteurs directs du facteur Xa.

11

2) Epidémiologie

Actuellement plus de 1% de la population française est traitée par AVK.

Les médicaments AVK commercialisés en France sous forme orale sont : acénocoumarol

(sintrom ® et minisintrom ®), fluindione (préviscan ®) et warfarine (coumadine ®).

Les ventes d’AVK ne cessent d’augmenter régulièrement, elles ont presque doublé depuis

10 ans passant de 7,6 millions en 2000 à 13,8 millions en 2010 [9].

En 2011, environ 1,8% de la population française affiliée au régime de la sécurité sociale a

perçu au moins un remboursement pour la prescription d’AVK. La fluindione est l’AVK le

plus utilisé en France (81,4% des bénéficiaires). Les sujets de 75 ans et plus sont les plus

exposés. Près de 12% de cette tranche d’âge était traitée par AVK en 2011.

Puis la consommation d’AVK a commencé à décroitre en 2013. Cette décroissance est

concomitante de l’apparition des AOD.

Les AOD ont quant à eux progressé très rapidement depuis leur introduction et

particulièrement depuis leur indication dans la FA en 2012.

Parmi les AOD, le dabigatran (pradaxa ®), première molécule disponible, était au départ la

plus vendue, jusqu’en 2012 où le rivaroxaban (xarelto ®) l’a surpassée. La consommation

d’apixaban (eliquis ®) en est à ses débuts, mais devrait augmenter dans les prochaines

années avec l’extension de son AMM à la FA non valvulaire.

Les patients traités par AOD sont en moyenne plus jeunes que ceux traités par AVK (en

moyenne 73,7 ans pour les AVK et 71,3 ans pour les AOD [9].

12

3) Mécanisme d ’action

(a) Les AVK

Le métabolisme des AVK :

L’absorption se fait rapidement au niveau du tube digestif et l’élimination se fait par voie

urinaire. Il faut savoir que les AVK traversent le placenta et qu’il existe un passage dans le lait

maternel [10].

Mécanisme d’action :

Les AVK interviennent au niveau de l’hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la

vitamine K. Quatre facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) sont vitamine K dépendants.

Ainsi les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes

actives de plusieurs facteurs de la coagulation [10]

13

Instauration et suivi

Selon les résultats français de l’étude internationale ISAM chez des patients ayant une

fibrillation auriculaire, le traitement par AVK est initié par un médecin spécialiste (le plus

souvent un cardiologue) et le suivi est assuré dans plus de 90% des cas par un médecin

généraliste [11]. En France, la mesure de l’INR s’effectue le plus souvent sur du sang veineux,

prélevé par ponction veineuse périphérique par une infirmière à domicile ou directement en

laboratoire d’analyses médicales. Le laboratoire transmet ensuite la valeur de l’INR au

médecin (par fax ou par téléphone dans les 24h et par courrier), qui adapte la dose d’AVK,

généralement là aussi par téléphone [12], et fixe la date du prochain contrôle d’INR. En

règle, la prise d’AVK s’effectue en fin de journée, toujours à la même heure, afin de

permettre un ajustement posologique le soir même de la constatation d’un INR déséquilibré

prélevé le matin.

(b) Les AOD

Mécanisme d’action

Alors que les AVK agissent comme des anticoagulants indirects, les AOD qui sont des

anticoagulants directs agissent de façon spécifique en inhibant directement deux facteurs :

la thrombine (IIa) : dabigatran (pradaxa ®) ou le facteur Xa : rivaroxaban (xarelto ®) et

apixaban (eliquis ®) [13].

Ainsi sur le plan pharmacodynamique, les AOD n’agissent pas sur une cible nouvelle : ils ont

le même objectif, s’opposer à la coagulation du sang, ils sont simplement plus spécifiques de

certains facteurs de la coagulation que les AVK.

Les AOD ont une demi-vie plus brève (entre 9 et 15h) que celle de la warfarine (35 à 45h)

AVK de référence. Cette caractéristique peut être un avantage en cas d’intervention

chirurgicale urgente. 14

Ces médicaments (surtout le dabigatran à 80% et le rivaroxaban) sont éliminés par voie

rénale. L’insuffisance rénale, même légère est un facteur de risque de surdosage.

4) Indications des AO

(a) Indication des AVK [14,15]

Les AVK sont prescris dans diverses pathologies :

-Les troubles du rythme supra-ventriculaires ( FA et flutter) sont en première position :

Dans ces indications, la prescription est encadrée par le score CHADS2 VAC2 [16]

15

Le score maximum de CHADS2 VASC2 est de 9. L’intérêt de ce score est d’affiner la décision

en cas de score inférieur à 2, puisqu’en cas de score supérieur ou égal à 2 il existe une

indication aux AVK.

En pratique, seuls les patients (homme ou femme) de moins de 65 ans qui ont une FA isolée

sans aucune autre pathologie (pas de diabète, pas d’hypertension artérielle, pas de maladie

vasculaire) ne doivent recevoir ni anticoagulant, ni aspirine. Chez les autres, l’anticoagulation

(par AVK ou AOD) doit être envisagée, prenant en compte le risque hémorragique estimé

grâce au score HAS BLED.

L’hypertension artérielle est définie par une Pression artérielle systolique supérieur à 160 mmHg.

La dysfonction rénale est définie par une dialyse chronique, une transplantation rénale ou une créatininémie supérieure ou égale à 200 micromoles/l.

L’insuffisance hépatique est définie par l’existence d’une cirrhose ou une bilirubinémie supérieure à 2 fois la normale associée à des ASAT-ALAT supérieures à 3 fois la normale.

Le saignement est défini par un antécédent de saignement ou une prédisposition (anémie).

Pour les médicaments, il s’agit des antiplaquettaires et des anti inflammatoires non stéroïdiens.

Un score supérieur à 3 indique un « haut risque » de saignement nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l’initiation du traitement anticoagulant.

16

Les prothèses valvulaires :

Les prothèses mécaniques nécessitent un traitement anticoagulant à long terme.

Les prothèses biologiques nécessitent un traitement anticoagulant pour 3 mois.

L’INR souhaité varie selon le type de prothèse.

-Les valvulopathies mitrales :

En particulier le rétrécissement mitral, ils nécessitent la mise en place d’un traitement

anticoagulant à long terme si existent des facteurs favorisants (FA ou flutter, antécédent

thromboembolique, dilatation de l’oreillette gauche et/ou image de contraste spontané

décelé en echotransoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échographie

cardiaque.

17

-La prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués :

Thrombus mural, dysfonction du ventricule sévère, dyskinésie emboligène nécessitent au

moins trois mois de traitement anticoagulant (la poursuite du traitement est discuté au cas

par cas).

-La Maladie thombo-embolique veineuse (MTEV) :

La MTEV avec facteur déclenchant transitoire (immobilisation supérieure ou égale à 3 jours,

chirurgie, fracture des membres inférieurs dans les trois derniers mois nécessite un

traitement anticoagulant de 3 mois.

La MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome

des antiphospholipides) nécessite un traitement supérieur ou égal à 6 mois (tant que le

facteur persiste).

La MTEV idiopathique nécessite un traitement anticoagulant supérieur ou égal à 6 mois.

(b) Indication des AOD

18

Les trois AOD commercialisés en France (rivaroxaban, apixaban et dabigatran) sont indiqués

pour [16, 17]:

-Prévention des évènements thrombo-emboliques veineux :

Chez les adultes ayant bénéficié d’une chirurgie pour PTH ou PTG.

-Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les adultes présentant une FA :

Pour les FA non valvulaire associées à un ou plusieurs facteurs de risque (c’est-à-dire

score CHA2DS2-VASC supérieur ou égal à 1).

L’HAS précise tout de même que l’AVK reste l’anticoagulant de référence dans la FA

et que les AOD sont une alternative dans les cas suivants :

Patients sous AVK pour qui le maintien de l’INR dans la zone cible n’est pas

habituellement assuré malgré une observance correcte.

Les patients pour lesquels les AVK sont contre indiqués ou mal tolérés, qui ne

peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la

surveillance de l’INR.

Indications du rivaroxaban (Xarelto®)

Seul AOD à avoir l’AMM dans la TVP, l’EP et dans la prévention de leur récidive chez l’adulte.

Pour les EP, il s’agit uniquement de patients adultes ayant une EP non

hémodynamiquement instable ou non susceptible de bénéficier d’une thrombolyse ou

d’une embolectomie pulmonaire.

Egalement seul AOD utilisable dans la prévention des événements thrombo-emboliques

suite à un SCA [6, 18].

19

5) Contre-indications des AO

(a) Contre-indications aux AVK [19, 20]

-Contre-indications absolues :

L’hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés de l’indanedione ou à l’un des

excipients.

L’insuffisance hépatique sévère.

L’allaitement.

La prise d’acide acétylsalicylique à forte dose.

-Contre-indications relatives :

Le risque hémorragique : la décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK doit

être pris en fonction du rapport bénéfice-risque propre à chaque patient et à chaque

situation. Les situations les plus à risques sont des lésions organiques susceptibles de

saigner, une intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique ou une possibilité

de reprise chirurgicale, un ulcère gastroduodénal récent ou en évolution, des varices

œsophagiennes, une HTA maligne, un AVC.

L’insuffisance rénale sévère, c’est-à-dire avec une clairance de la créatinine inférieure à 20

ml/min, représente également une contre-indication relative.

Et pour finir, la grossesse.

20

(b) Contre-indications aux AOD

Les AOD ont les même contre-indications que les autres anticoagulants, mais il en existe

également de spécifiques à ces nouvelles molécules [19, 21].

- La FA valvulaire

- L’insuffisance rénale modérée ou sévère : débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à

30 ml/min pour le Dabigatran et inférieur à 15ml/min pour le Rivaroxaban et l’Apixaban

- L’atteinte hépatique sévère (transaminases supérieures à deux fois la limite haute de la

normale) pour le Dabigatran et le Rivaroxaban

- Pour le Dabigatran : l’administration concomitante d’un antifongique (Kétoconazole par

voie systémique ou Itraconazole), de Ciclosporine ou de Tacrolimus.

21

MATERIEL ET METHODE

L’objectif principal de ce travail était d’explorer les pratiques et difficultés de prescription et

de surveillance des AO de médecins généralistes (MG). L’objectif secondaire était de

concevoir un outil d’aide à la prescription et à la surveillance des AO à la fois pour les MG et

les patients, à partir des données recueillies.

Une étude menée en parallèle évaluait le traitement anticoagulant oral du point de vue des

patients.

Il s’agit d’une étude qualitative menée auprès des MG à Paris et région parisienne entre mai

et octobre 2015.

22

I)SELECTION DE LA POPULATION ETUDIEE : MG

1) Critères d’inclusion

Les MG participant à l’étude ont été sélectionnés selon les critères de diversité suivants afin

de recueillir un maximum de représentations différentes :

Age, sexe, lieu d’installation (urbain ou rural), secteur 1ou 2, proximité ou non d’un CHU,

activité mixte (hôpital, libéral), type de formation médicale continue.

Les médecins généralistes ont été contactés par téléphone avec demande de rencontre pour

un entretien individuel.

L’objectif était la participation d’une quinzaine de médecins avec des critères de diversité

suffisants.

Les médecins ont été recrutés par l’enquêteur soit par des connaissances personnelles

(médecins généralistes de son entourage), soit par des recherches au hasard de médecins

sur internet ( via Google).

2) Critères d’exclusion

Les médecins remplaçants n’ont pas été inclus dans l’étude.

Il a également été décider de ne pas inclure de maîtres de stages dans l’étude pour avoir une

plus grande idée de la représentation des difficultés du traitement anticoagulant chez la

majorité des médecins généralistes.

23

II) Guide d’entretien

La rédaction du guide d’entretien a été élaborée par l’équipe de recherche à partir des

données de la littérature. Par ailleurs, la même équipe a également rédigé un guide

d’entretien pour les patients pour l’étude menée en parallèle. Les guides devaient être le

plus superposables possible afin que l’analyse puisse se faire en miroir concernant les

différentes catégories de participants.

Il avait été établi que les guides pourraient être modifiés à l’issue des premiers entretiens.

Les entretiens se sont tous déroulés directement au cabinet du médecin, ils ont été

enregistrés à l’aide d’un dictaphone puis retranscris.

Le guide d’entretien comportait 6 thèmes :

- Recueil des données épidémiologiques : âge, sexe, année d’installation, milieu

d’exercice, cabinet de groupe ou individuel. L’informatisation ou non a été ajoutée

après le début des premiers entretiens.

- Recueil sur les étiologies de prescription des AO

- Recueil sur les problématiques liées à la prescription des AO

- Recueil sur les pratiques concernant la surveillance des AO

- Recueil sur les relations médecins-patients dans le cadre du traitement AO

- Recueil sur un potentiel outil d’aide à la prescription et à la surveillance des AO

Chaque thème était lancé avec une question « large » et plusieurs relances étaient

disponibles pour chaque thème afin d’obtenir l’entretien le plus complet possible.

24

III) Les entretiens

Il a été décidé que les entretiens se feraient sous forme d’entretiens individuels au cabinet

du médecin pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, pour une plus grande simplicité d’organisation à la fois pour le médecin

généraliste interviewé et pour l’enquêteur, car trouver un lieu et moment de rendez-vous

satisfaisants pour tous les intervenants se serait avéré très compliqué.

Un entretien individuel confère également une plus grande intimité entre le médecin

généraliste et l’enquêteur, ce qui permet d’instaurer plus rapidement une relation de

confiance et ainsi optimiser les informations recueillies.

Le fait que les entretiens se déroulent directement dans le cabinet du MG permet un

meilleur taux de réponse positive à la participation à l’étude.

IV) Analyse des données

L’analyse des données a été faite au fur et à mesure du recueil des données et de façon

continue afin d’éventuellement modifier les guides d’entretien et de pouvoir déterminer la

saturation des données. 25

L’analyse a été réalisée selon les principes de la théorie ancrée, codage ouvert sans cadre

préalable puis analyse thématique regroupant les différents codes ouverts.

Le codage a été réalisé de façon indépendante par deux chercheurs puis une mise en

commun des codes a été effectuée afin d’établir un livre de codes communs pour la suite de

l’analyse (triangulation de l’analyse).

V) Recherche bibliographique

Des recherches bibliographiques ont dû être effectuées afin de rechercher les données déjà

existantes dans le domaine de l’exploration des habitudes de prescription et de suivi des

anticoagulants oraux chez les médecins généralistes. Les données concernant la création

d’outils internet et Smartphone dans le suivi des pathologies chroniques a également été

recherché.

Pour cela, plusieurs serveurs ont été utilisés :

- PUBMED

Principal moteur de recherche de données bibliographiques de l’ensemble des domaines de

spécialisation de la médecine.

La bibliothèque COCHRANE

La Cochrane Collaboration a été créée en 1993 C’est une organisation internationale

indépendante.

- Moteur de recherche Google

- Revues médicales : Prescrire, la Revue du Praticien, le Quotidien du médecin

26

- Site en ligne de l’HAS et ANMS

Les mots clés qui ont été le plus soumis aux moteurs de recherche étaient : anticoagulant

oraux, prescription des anticoagulants, surveillance des anticoagulants, médecine générale,

utilisation internet médecin, utilisation Smartphone médecin, utilisation internet patient,

outils médicaux.

Les années des publications recherchées se sont étendues de 2005 à nos jours.

Les articles ont été recherchés en français et en anglais.

RESULTATS

27

I) Médecins inclus

20 médecins généralistes ont été sollicités par téléphone à Paris et en région parisienne par

des connaissances personnelles de l’enquêteur ( médecins généralistes de son entourage ou

avec qui il avait déjà travaillé)et recherche au hasard par Google, afin de savoir s’ils

accepteraient de participer à un entretien individuel d’une vingtaine de minutes. Ils ont été

choisis en essayant d’avoir une diversité maximale sur le sexe, l’âge, le milieu d’activité (rural

ou urbain).

Sur les 20 médecins contactés, 14 ont accepté l’entretien.

Les entretiens se sont déroulés au cabinet des médecins.

II) Caractéristiques des médecins

Sur les 14 médecins généralistes inclus 35% étaient des femmes (5) et 64% étaient des

hommes (9).

Les médecins étaient âgés de 31 à 62 ans. La moyenne d’âge étant de 39 ans.

En ce qui concerne le milieu d’exercice, 72% des médecins exerçaient en milieu urbain (10),

14% en milieu semi-rural (2) et 14% en milieu rural (2).

71% des médecins travaillaient dans un cabinet informatisé (10) et 29% avaient toujours un

fonctionnement par dossier et prescription papier (4).

La durée des entretiens a été en moyenne de 17 minutes et 39 secondes (voir tableau 1)

Comme prévu, il n’y avait pas de maîtres de stages parmi les médecins interviewés.

28

TABLEAU 1 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

ENTRETIEN AGE SEXE INSTALLATION MILIEU INFORMATISATION DUREE ENTRETIENS

N 1 56 ans féminin 1986 Urbain Oui 10 min 57

N2 44 ans masculin 2000 Urbain Oui 21 min 34

N3 31 ans féminin 2013 Urbain Oui 14 min 36

N 4 32 ans masculin 2013 Urbain Oui 18 min 06

N5 56 ans masculin 1985 Semi-rural Non 23 min 02





N10 50 ans masculin 1996 Rural Non 22 min 07

N11 62 ans masculin 1987 Semi-rural Non 17 min 05

N12 52 ans féminin 1992 urbain Oui 16 min 21

N13 47 ans masculin 2001 urbain Non 20 min 06

N14 60 ans masculin 1984 Rural Oui 19 min 34

III) Exploration des pratiques sur la prescription des AO en médecine générale

1) Etiologies de prescription

L’étiologie principale de prescription citée par la majorité des médecins généralistes

interviewés a été la FA « Principalement dans l’arythmie cardiaque » (H 56 ans).

Les autres étiologies évoquées ont été la thrombose veineuse profonde et l’embolie

pulmonaire.29

Pour les AOD, les médecins généralistes dans leur grande majorité semblaient ne pas

s’impliquer dans ce traitement « pour les AOD, il faut absolument que le cardiologue ait

validé » (F 56 ans). L’étiologie de prescription majoritairement citée était la thrombose

veineuse profonde. « en ce qui concerne la phlébite, je suis partisan du xarelto » ( H 32 ans).

L’exploration des pratiques a également montré que la prescription des AO dans le cadre de

la médecine générale concernait principalement un renouvellement de traitement qui a été

préalablement mis en place soit par le cardiologue soit à l’hôpital. « C’est souvent le

cardiologue qui prescrit et je fais le renouvellement » (F 37 ans).

2) Choix de l’anticoagulant

Le choix des médecins généralistes concernant le type d’anticoagulant était en faveur des

AVK. « Pour l’instant j’en reste aux recommandations et aux médicaments qui ont fait leur

preuve les plus anciens, les AVK » (H 44 ans).

Parmi les AVK, celui cité de manière majoritaire était la coumadine® « la coumadine® en 1er

car c’est celui pour lequel il y a le plus de référentiels » (H 44 ans).

En ce qui concerne les AOD, les entretiens ont révélé de nombreuses réticences de la part

des médecins généralistes. Il est apparu que les médecins généralistes les utilisaient dans

30

leur pratique quotidienne depuis seulement très peu de temps « c’est très récent, depuis

2014 » (H 44 ans).

En fait, les différents entretiens ont mis en avant le fait que les médecins généralistes étaient

peu à l’aise avec les nouveaux anticoagulants pour plusieurs raisons : tout d’abord,

beaucoup de médecins généralistes avaient une population de sujets âgés et donc

redoutaient les AOD compte tenu de la fluctuation de la fonction rénale « je les prescris

extrêmement rarement chez les gens de plus de 75 ans vu que la fonction rénale fluctue

énormément » (F 56 ans). Le fait qu’il n’existe pas d’antidote était également un facteur

d’inquiétude. « Il n’y a pas d’antidote, il faut envoyer les patients à l’hôpital en cas de

complications » (H 32 ans). L’absence de surveillance et d’efficacité du traitement était

également des facteurs d’inquiétude pour le médecin généraliste.

Une situation se distinguait cependant, où la plupart des médecins généralistes étaient

d’avis favorable sur l’avantage d’un traitement par AOD : la thrombose veineuse profonde

du sujet jeune. « En ce qui concerne la phlébite du sujet jeune je suis partisan du xarelto® »

(H32 ans).

3) Difficultés lors de la prescription des AO

De nombreux facteurs inquiétaient les médecins généralistes lors de la prescription d’un

AO :

Le facteur qui revenant le plus souvent était l’âge.

En effet, la prescription d’un AO chez le sujet âgé était une source d’inquiétude majeure

pour le médecin généraliste à cause principalement du risque de chute et également de

31

l’existence de troubles cognitifs qui serait non ou sous évalués. « L’existence de troubles

cognitifs et le risque majeur de chute chez le sujet âgé » (F 56 ans).

Les autres facteurs principalement cités étaient les antécédents hémorragiques et

l’insuffisance rénale.

Les différents entretiens montraient que malgré les différents scores aidant à la prescription

la discussion bénéfice-risque reste difficile. Peu de médecins utilisaient les scores car selon

eux, ils étaient trop longs et surtout peu pratiques à appliquer à la vie réelle. « Tout en

amont avait été identifié l’exposition au risque d’hématome sous AVK du fait des chutes,

d’un autre coté la discussion bénéfice-risque et les scores nous obligeait à l’anti-coagulait

parce que sinon il aurait récidivé une EP, sauf qu’il a fait l’hématome sous dural suite à une

chute » (H 44 ans).

IV) Exploration des pratiques sur la surveillance des AO en médecine générale

1) Modalités actuelles de surveillance

(a) Modalités de surveillance des AVK :

La surveillance des AVK se fait par l’INR, c’est ce qui ressortait en priorité.

La surveillance biologique paraissait assez consensuelle chez tous les médecins généralistes,

INR réguliers au départ lors de l’instauration du traitement jusqu’à obtention d’un INR

32

satisfaisant puis plus espacés avec contrôle de nouveau plus rapproché lorsque l’INR sortait

de la zone cible « INR très rapproché le premier mois puis plus espacés lorsque l’équilibre est

atteint (H44 n2) ».

Il en ressort que selon les médecins généralistes interviewés , le meilleur moyen d’obtenir

une anti coagulation optimale était d’éduquer le patient non seulement à sa pathologie mais

également sur le traitement lui-même, son mécanisme d’action et l’intérêt d’avoir un INR

dans la zone cible « ça marche pour les patients avec un bon médecin traitant qui a bien

compris les enjeux de la guérison à avoir une bonne durée d’anti coagulation (F56 ans n1) ».

En ce qui concerne la surveillance clinique, la plupart des médecins généralistes interrogés

mettaient également en œuvre un travail important pour éduquer les patients aux effets

indésirables du traitement anticoagulant « la survenue possible d’effets secondaires, des

risques hémorragiques, l’alerter sur les risques potentiels sans l’inquiéter non plus (H 44ans

n2) ».

Le moyen de communication le plus utilisé entre le médecin généraliste et son patient pour

la surveillance des AVK était le téléphone « quand il y a un problème ils m’appellent et on

essaie de régler ça par téléphone (H 32ans n 6) ».

Certains médecins généralistes attendaient que leur patient les contacte en cas de

problème, INR en dessous ou en dessus de la zone cible ou bien problème d’effets

indésirables. En général, ce sont ceux qui pensaient que leurs patient avaient une bonne

éducation thérapeutique et qu’ils étaient capables de réagir d’eux-mêmes en cas de

problème « mes patients sont bien éduqués à leur traitement ils savent quand il y a un

problème et ils me contactent de suite ( F 37ans n8) ».

Mais en fait, la majorité des médecins généralistes interviewés préféraient contacter eux-

mêmes les patients en cas de problème. Le laboratoire leur communiquait le résultat de

33

l’INR et ils appelaient les patients pour leur dire s’il y avait une modification à faire au niveau

du traitement, pour essayer de recueillir un éventuel effet indésirable en cas de surdosage

ou de sous dosage « je les appelle moi-même dès que le laboratoire me communique l’INR

parce que je n’ai pas confiance dans leur analyse, trop souvent ils n’ont pas vraiment

compris ou même pas compris du tout ou alors ils s’en fichent (H 56ans n5)».

Les autres moyens de communication utilisés étaient le mail plus rarement quand même et

surtout pour les patients jeunes « avec mes patients jeunes sous AVK, on communique par

mail (F 33ans n9) ». Et enfin directement en consultation, certains médecins voulaient voir

les patients en consultation à la fois quand il y avait un problème mais aussi à chaque INR

même normal « moi, je veux que les patients viennent en consultation quand il y a un

problème avec leur INR afin que je puisse rechercher une complication mais aussi quand

tout va bien pour reprendre régulièrement l’éducation thérapeutique (H 50 ans n 10) ».

(b) Modalités de surveillance des AOD :

La surveillance des AOD apparaissait bien moins consensuelle que celle des AVK. En fait, les

médecins généralistes paraissaient bien moins à l’aise face à leurs patients sous AOD. Ils ont

retenu que pour les AOD, il n’y a pas de surveillance particulière « je crois qu’on doit les voir

une fois par mois quand ils sont sous xarelto mais je ne suis pas sur (H32 ans n6). Quelques

médecins ont cité la surveillance de la fonction rénale « je crois qu’il faut surveiller la

fonction rénale tous les 3 mois, ou tous les mois, je ne sais plus (H 32ans n4) ».

2) Difficultés lors de la surveillance

34

(a) Les sujets âgés :

Le problème majeur qui a été cité par les médecins généralistes lors de la surveillance des

AO est représenté par la catégorie des sujets âgés. Il est apparu qu’il était très difficile de les

éduquer au traitement « quand ça se passe mal bien souvent ce sont des gens qui ont des

troubles cognitifs sans qu’on le sache vraiment (F 56 ans n1) ». Donc l’équilibre de l’INR était

très difficile à obtenir chez cette catégorie de patients. Une grande partie des médecins

généralistes ont exprimé le fait que la surveillance du traitement par AO, en particulier par

AVK, leur était énormément chronophage « les personnes âgées qui nous appellent toutes

les semaines qui sont en dessous de 2 ou on dessus de 3, chez qui on doit perpétuellement

augmenter ou diminuer les doses, ça prend un temps fou… (H 32ans n6) ».

(b) L’éducation thérapeutique :

L’éducation thérapeutique est ressortie comme un enjeu majeur pour toutes les catégories

de patients : si les patients ne comprenaient pas bien le fonctionnement de l’anticoagulant,

son intérêt et celui d’avoir une surveillance très rigoureuse, la surveillance s’avérait

catastrophique « pour les AVK, la difficulté est insurmontable pour les patients qui ne

comprennent pas (H 32ans n6) ». Cependant, la majorité des entretiens ont mis en avant à

quel point l’éducation thérapeutique pouvait s’avérer difficile : faire comprendre au patient

à la fois sa pathologie, le mécanisme d’action du traitement et la nécessité d’une

surveillance rigoureuse, nécessitait d’être repris à chaque consultation « le plus souvent il

35

faut répéter le pourquoi et le comment à chaque consultation, j’ai l’impression qu’ils ont

tout oublié depuis la dernière fois (H 50 ans n10)».

(c) La communication médecin généraliste- patient :

Une petite partie des médecins généralistes interviewés ont parlé de la nécessité d’une

bonne communication entre le médecin généraliste et son patient afin d’obtenir une

surveillance optimale. En effet, ils ont été beaucoup à exprimer le fait que quand il existait

une relation de confiance et une bonne communication entre eux et leurs patients la

surveillance du traitement anticoagulant se déroulait de manière optimale. Mais tous ceux

qui ont cité ce fait ont également exprimé à quel point il était difficile d’obtenir cette relation

de confiance « les gens qui n’appellent pas qui se contentent de leurs résultats et puis toi

t’as pas forcement les résultats sous les yeux et donc tu perds du temps et ils sont mal

protégés pendant x jours ou x semaines si personne s’en rend compte » (F37 n8).

Plusieurs raisons ont été évoquées pour expliquer cette difficulté de communication : en

premier lieu c’est le manque de temps qui a été cité « je n’ai pas toujours le temps de

prendre mon temps pour leur expliquer ce qui ne va pas et je me contente de leur dire quoi

faire (F 56 ans n6) », certains ont également parlé de la difficulté de compréhension « j’ai

beau expliquer à chaque fois qu’ils doivent m’appeler si il y a un problème à chaque fois ils

ne le font pas ou pas dans les bon cas ( H 56 ans n5) ».

Quelques médecins ont également évoqué un enjeu majeur de la relation médecin- patient

le rôle rassurant du médecin, ils ont exprimé la difficulté d’éduquer le patient sur sa

pathologie et l’importance du traitement sans pour autant l’inquiéter « le patient doit

connaître les effets indésirables sans être oppressé par leurs possibles survenue (H 44ans n

2) ».

36

(d) Disponibilité du médecin :

Tous les médecins généralistes ont exprimé le problème de la disponibilité. Ils ont tous émis

la problématique suivante : ils doivent être très disponibles pour leurs patients traités par

anticoagulant « il faut une grande disponibilité du médecin pour prendre en charge ces

patients (F 56ans n 1) ». Ils sont sollicités en permanence certains par téléphone « on

m’appelle au moins 5 fois par jour pour des problèmes liés au traitement par anticoagulant

(M 47 ans n13) », certains par leur secrétaire « j’ai l’impression que ma secrétaire me

dérange 10 fois par jour pour me dire M … a appelé son INR est à 3,4 il faut le rappeler de

suite (F 52 ans n12) », et d’autres qui viennent directement au cabinet « tous les jours j’ai

devant ma porte sans rendez-vous, des patients avec leur INR dans la main qui dès que

j’ouvre la porte me disent docteur je dois faire quoi ? (M 40ans n 7) ».

Quelques médecins généralistes ont également exprimé le fait que si ils ne sont pas là ou

non disponible les patients ne consultaient pas ailleurs mais attendaient ce qui pouvait être

très dangereux « bien expliquer au patient que même si on est pas là le weekend par

exemple il doit consulter en cas de complications (H32 ans n 6) ».

3) Intervenants et éléments aidant actuellement à la surveillance

(a) Les Infirmières Diplômés d’Etat (IDE)

Une grande partie des médecins généralistes ont cité l’importance des IDE dans la prise en

charge d’un patient traité par anticoagulant.

37

Certains ont évoqué leurs rôles dans la surveillance du traitement en étroite collaboration

avec les médecins, particulièrement pour les sujets âgés « pour les sujets âgés, j’ai tendance

à mettre systématiquement une IDE dans le suivi pour qu’elle m’alerte en cas de problèmes

(H 44ans n2) ». D’autres ont parlé de leur rôle dans l’instauration du traitement « une IDE au

départ pour que les gens comprennent bien (F56 ans n1) ». Certains médecins ont

également parlé du rôle de l’IDE dans l’observance du traitement « s’assurer de la prise des

médicaments, vérifier la prise (H 44ans n2) ».

Une petite partie des médecins généralistes ont émis l’idée de consultations d’éducation

thérapeutique avec des IDE comme il en existe déjà pour le diabète par exemple « je pense

que pour les traitements anticoagulants ce serait bien des consultations d’éducation

thérapeutique avec des IDE (F56 ans n1) ».

(b) Le cardiologue :

La grande majorité des médecins généralistes interviewés n’avait pas initié le traitement

anticoagulant et se contentait de le renouveler suite à une prescription initiale du

cardiologue. Les médecins généralistes étaient donc en collaboration étroite avec les

cardiologues pour l’initiation du traitement mais également dans le cadre de la surveillance

si besoin par exemple d’un changement de molécule « les AOD on les renouvelle mais pour

la mise en route non sauf si tu as le cardiologue au téléphone qui te valide (F37 n8) ».

(c) Les pharmaciens :

Quelques médecins généralistes ont émis l’hypothèse de faire participer les pharmaciens à la

surveillance du traitement anticoagulant. Ils ont suggéré qu’il faudrait former les

38

pharmaciens à la surveillance des anticoagulants cela pourrait beaucoup les soulager «les

patients se pointeraient chez le pharmacien avec leur INR et leur traitement et les

pharmaciens pourraient leur dire quoi faire mais il faudrait qu’il soit formé pour cela (F 37

ans n8) ».

(d) Le pilulier et le carnet de surveillance:

Certains médecins pensaient qu’il serait bon que tous les patients sous anticoagulant

devraient avoir un pilulier et un carnet de surveillance « dès qu’un patient est mis sous

anticoagulant, on devrait lui délivrer dans le même temps un pilulier et un carnet de

surveillance (F56 ans n1) ». Malheureusement, trop peu de patients en faisaient usage, pour

des raisons diverses d’après les médecins généralistes : ils n’en avaient pas à disposition au

cabinet, ils ne savaient pas où les patients pouvaient en récupérer.

En ce qui concerne le pilulier, pour les médecins généralistes cela limiterait l’oubli de prise

du traitement, et pour le carnet de surveillance cela permettrait pour eux d’avoir une idée

plus rapide des INR auparavant et pour le patient cela aiderait à l’éducation thérapeutique

car il pourrait se souvenir de ce qu’ils ont fait quand l’INR était trop bas ou trop haut en le

notant également sur leur carnet.

V) Un outil d’aide à la prescription et à la surveillance des AO

1) Utilisation actuelle des outils par les médecins généralistes

39

L’utilisation d’outils internet et Smartphone actuellement par les médecins généralistes était

très variable et souvent corrélée à l’âge du médecin . Les médecins généralistes jeunes

utilisaient les outils de manières accrue « tous les jours (H 32 ans n6) », les médecins

généralistes plus âgés beaucoup moins « pas beaucoup (F 56 ans n1) mais tendaient à

vouloir en avoir une plus grande utilisation « pas assez (H 56ans n5) ».

La sous-utilisassions des outils disponibles par certains médecins s’expliquait par une

mauvaise connaissance des outils disponibles, de nombreux médecins ne connaissaient

aucun outils internet ou Smartphone existants pour les traitements anticoagulants « par

méconnaissance des outils disponibles (H 44ans n 2) ». Un seul médecin a cité un outil en

rapport avec les anticoagulants « j’ai vu un site sur Medscape où ils font des petites

conférences de mise à jour sur les anticoagulants avec des cas cliniques (H 32ans n 6) », les

autres médecins interviewés n’en ont cité aucun.

2) Composition de l’outil

(a) Fonctionnalités de l’outil :

Selon quelques médecins il serait important que l’outil fonctionne en mode hors ligne sur

Smartphone et soit assez rapide.

Quelques médecins ont indiqué qu’il faudrait que l’interface soit facile d’utilisation à la fois

pour les médecins et pour les patients.

Il a été également évoqué le fait que le système d’alerte devra être le plus efficace possible.

(b) Aide à la surveillance :

La grande majorité des médecins généralistes interrogés ont émis le désir d’une aide à la

surveillance biologique par l’outil. En fait, ils auraient souhaité que l’outil recueille l’INR, le

40

TP, l’INR cible, le traitement pris ainsi que la dose « quel est votre dose, votre INR, votre INR

cible (H 32ans n6) ».

Ensuite deux hypothèses ont été suggérées : certains médecins préféreraient que le patient

rentre les données nécessaires et que ces données leur soient transmises afin d’effectuer

eux-mêmes les modifications de posologie « les patients rentreraient leurs données et cela

me serait transmis sous forme d’alerte par mail ou sur mon Smartphone et je pourrais y

répondre par le même biais (H 32 n4). D’autres médecins ont suggéré que l’application

pourrait elle-même calculer les modifications à effectuer mais toujours sous le regard du

médecin « le top ce serait que l’outil fasse lui-même les modifications et moi j’aurais juste

une alerte pour m’assurer que c’est ok (F 37 n 8) ».

Certains médecins ont également émis l’hypothèse d’une aide à la surveillance clinique mais

de manière moins importante que pour la surveillance biologique « ça on en a moins besoin

c’est moins utile (H 32ans n6)». Pour les médecins qui seraient intéressés par une aide à la

surveillance clinique celle-ci devrait se faire sous la forme d’un recueil soit par texte libre

« moi je vois bien un petit texte libre où le patient met un rendu de ses perceptions, de la

survenue d’effets indésirables comme gingivorragies, sang dans les selles, chute (H 44ans n

2) », soit sous forme d’interrogatoire « demander au patient si il n’a pas eu récemment

d’épistaxis ou de saignements, des événements indésirables intercurrents ou des

médicaments intercurrents comme les AINS (F 56 ans n 1) ». Dans les deux cas, ces données

seraient transmises au médecin qui pourrait alors en faire l’analyse et décider de la conduite

à tenir.

Un médecin a également soumis l’idée que l’outil pourrait gérer les interactions

médicamenteuses, c’est-à-dire que le patient rentrerait dans l’outil le traitement qu’il

s’apprête à prendre et celui pourrait l’informer des risques « il pourrait voir les interactions

41

par exemple s’il veut prendre de l’aspirine il rentre le médicament et l’outil lui dirait bien

non impossible (F37 n 8) ».

(c) Aide à la prescription :

Contrairement à l’aide à la surveillance qui a été citée de manière presque unanime et

enthousiaste par les médecins généralistes interviewés, l’aide à la prescription a suscité

beaucoup moins d’entrain. Certains médecins ont trouvé cela sans intérêt ajouté « c’est

inutile, on suit les recommandations (H 60 an n 14) ». Une petite minorité de médecins ont

tout de même jugé que cela pourrait être utile d’avoir un outil d’aide à la prescription à

condition que celui-ci soit simple d’utilisation et soit forme pratique et condensé « il faudrait

un consensus clair en quelques lignes parce que dans les recommandations actuelles il faut

lire 2, 3 pages lors d’une consultation c’est long donc un petit consensus clair où on entrerait

les données du patient (H 32 ans n 6) ».

3) Limites de l’outil

(a) Problèmes médico-légau x

42

De nombreux médecins généralistes ont émis une crainte sur les responsabilités médico-

légales que pourraient engendrer l’outil. En effet, ils s’inquiétaient de la responsabilité qui

pourrait leur être imputer si jamais ils passaient à côté d’une alerte par exemple , si le

transfert de données ne se faisaient par correctement, s’il n’a pas accès à son portable ou

internet pour une raison ou une autre « la technologie est beaucoup plus avancée que le

cadre juridique donc si vous créez un outil vous allez voir émerger des problèmes au

moment de l’utilisation qui va emmener le législateur a proposé un cadre juridique a

posteriori (H 44 ans n 2) ».

Certains médecins se sont également inquiétés du respect du secret médical. Ce transfert

d’informations pourrait enfreindre le secret médical car la sécurisation des données ne serait

pas assurée.

(b) Sujet âgé

Tous les médecins généralistes interviewés ont jugé que l’outil pourrait ne pas être adapté

aux sujets âgés qui composent la majorité de leur patientèle sous traitement anticoagulant

oral. L’utilisation des Smartphones et d’internet était d’après eux trop compliquée et difficile

d’accès aux sujets âgés « moi je pense à ma mère qui est sous anticoagulant maitrisait l’outil

informatique ce n’est pas facile même si les gens ont leur tête je ne suis pas sure que ma

mère puisse le faire (F 56 ans n1) ».

Cependant certains médecins généralistes ont soulevé le fait que actuellement de plus en

plus de personnes maitrisent internet et les outils Smartphones dans les catégories des

cinquantenaires et soixantenaires, et c’est eux que l’on vise car ce sont les sujets âgés de

demain donc l’utilisation de l’outils serait assurée pour l’avenir « mes patients de cinquante

ans et même plus gère parfaitement tout ce qui est internet et Smartphone donc je pense à

eux, c’est eux qui plus tard seront sous anticoagulant (F 37ans n 8) ».

43

4) Avancées dues à l’outil

Tous les médecins généralistes de l’étude ont émis un avis favorable quant à la création de

l’outil, à l’exception d’un seul médecin qui a jugé qu’il n’en avait absolument pas besoin et

que ce serait inutile.

De nombreux avantages ont été cités par les médecins généralistes interviewés :

Celui qui a été cité majoritairement est le gain de temps. Les médecins généralistes

pensaient que l’existence de l’outil pourrait entrainer un gain de temps majeur par la

diminution des appels téléphoniques ainsi que des adaptations de dose dans le couloir du

cabinet entre deux, et même éviter les consultations uniquement pour modifier un INR « ce

serait l’équivalent du carnet de surveillance mais ça éviterait de devoir aller chez son

médecin traitant, l’adaptation pourrait se faire en direct par l’outil et ça éviterait aussi des

coups de fil (F 56 ans n 1) ».

Un autre avantage cité par certains médecins a été le recueil plus complet et facile des effets

indésirables car si les patients entraient au fur et à mesure les effets indésirables ressentis

dans l’outil cela éviterait la perte de données car lors des consultations beaucoup de

patients oublient les effets qu’ils ont pu avoir entre deux consultations (une patiente sous

AOD avait souvent des nausées suite à la mise en place du traitement mais elle avait oublié

pendant longtemps de m’en parler (H 44ans n 2) ».

44

VI) Comparaison entre les entretiens des médecins généralistes et des patients

Avec le chercheur qui a mené les entretiens aux patients nous avons croisé les réponses

patients/médecins.

Certaines réponses convergeaient et d’autres divergeaient.

Les entretiens effectués auprès des patients retrouvaient des étiologies de prescriptions

d’anticoagulants mixtes alors que les médecins ont évoqué l’ACFA en majorité.

Les traitements anticoagulants les plus prescrits par les médecins sont les AVK avec pour

problème majeur d’après les médecins l’équilibration des INR, en particulier chez les

personnes âgées. Les entretiens chez les patients ont été effectués pour la moitié chez des

patients sous AVK et l’autre moitié chez des patients sous anticoagulants oraux directs. Les

problèmes majeurs retrouvés par les patients étaient les risques de saignements.

Pour les médecins l’éducation thérapeutique est essentielle et les patients sont satisfaits des

conseils reçus. Cependant, les médecins jugeaient que l’éducation thérapeutique était très

difficile et que malgré les efforts souvent les patients connaissent mal leur pathologie et leur

traitement.

Les patients connaissaient bien leur surveillance biologique d’ après eux. Les médecins

traitants prescrivent les INR pour les suivis des patients sous AVK mais ne connaissent pas

bien pour la majorité, quel est le suivi biologique et clinique pour les patients sous AOD.

45

Les médecins et les patients communiquaient principalement par téléphone les résultats

biologiques et la fréquence des consultations étaient tous les mois environ mais les

médecins trouvaient que les sollicitations étaient trop soutenues. Les patients n’ont

cependant pas l’impression de solliciter leur médecin généraliste de manière exagérée.

En ce qui concerne les aidants extérieurs, les patients ne les sollicitaient pas puisqu’ils ne

semblaient pas informés de leur existence. Alors que les médecins traitants trouvaient

indispensable la participation de tous les professionnels de santé notamment les infirmiers

et pharmaciens et l’utilisation d’outils de suivi, mais eux même reconnaissaient qu’ils

n’utilisaient pas assez ces ressources, soit par méconnaissance soit par faute de temps pour

la mise en place .

Ni les patients ni les médecins ne connaissaient d’outils électroniques d’aide au suivi des

traitements anticoagulants.

L’utilisation des outils informatiques est générationnel tant chez les patients et les médecins.

Si un outil est créé, les attentes des patients seraient un outil simple d’utilisation avec un

accès facile sur Smartphone, un système d’alerte, un moyen de communication direct avec

les médecins qui suivent leur pathologie, des rappels des interférences. Les médecins étaient

plutôt intéressés par un outil qui pourrait gérer les INR des patients sous AVK et un outil avec

système d’alerte en cas d’anomalies biologique ou clinique, ce qui pourrait améliorer la prise

en charge du patient par une communication directe et plus rapide et limiter le caractère

chronophage de la surveillance de ce traitement pour le médecin.

La limite de cet outil qui est retrouvé dans les 2 catégories est l’utilisation par les sujets âgés.

46

Les médecins traitants ont relevé les problèmes médico-légaux qu’engendreraient un tel

outil (problème de respect du secret médical, problème de responsabilité, problème de

transfert de données non sécurisées), les patients quant à eux n’y ont fait aucune allusion.

Tableau - Récapitulatif comparaison des données

PATIENTS MEDECINS TRAITANTSETIOLOGIE 50% ACFA

50% MTEVMajorité ACFA

TRAITEMENT 50% AVK (majorité COUMADINE)50% AOD

Majorité AVK (++COUMADINE)

DIFFICULTESMAJEURES

- Pas de notion de problème d’équilibration de l’INR

- Risques de saignements

- Equilibration de l’INR du sujet âgé

EDUCATION THERAPEUTIQUE

- Ressenti de bonne éducation sur hygiène de vie, surveillance biologique mais pas en cas d’épisode aigu

- Education primordiale pour la bonne équilibration du traitement anticoagulant mais manque de temps pour l’optimiser

SURVEILLANCE - Biologie :-) INR-) Fonction rénale, hémoglobine

- Surveillance biologique par médecin :-) communication téléphonique-) consultations

- Biologie :-) INR-) Inconnue pour les AOD

- Surveillance biologique par médecin :-) communication téléphonique (se sont les patients qui appellent les médecins)-) mail pour population jeune-) consultation

PRISE EN CHARGE DES EPISODES AIGUS

Directement aux urgences Médecins généralistes non concernés

DISPONIBILITE Sollicitation 1x/mois environ Trop de sollicitation-) chronophagie

INTERVENANTS ET ELEMENTS AIDANTS EXTERIEURS

Pas d’intervention des infirmières

Instauration du traitement par le cardiologue en majorité pour les patients jeunes en ACFA

1 patient évoque la CAC

Aide à l’éducation thérapeutique et à la surveillance en partie par les IDE

Instauration du traitement et +/- switch du traitement par cardiologue

CAC jamais évoquée

47

Prévention des interférences médicamenteuses par les pharmaciens (2 citations)

Carnet de surveillance sous utilisé

Nécessité de former les pharmaciens aux anticoagulants

Volonté des médecins d’obtenir carnet de surveillance

UTILISATION DES OUTILS ELECTRONIQUES

Oui pour patients jeunes

Non pour les patients âgés

Internet / Smartphone :-) oui pour les jeunes médecins traitants-) +/- pour les autres médecins

CONNAISSANCE D’OUTIL INFORMATIQUE D’AIDE AU SUIVI

Non Non

FONCTIONNALITEDE L’OUTIL

Préférence pour smartphone

Système d’alerte pour la prise du traitement

Souhaiteraient un partage d’outil entre les médecins et les patients

Préférence pour internet

Interface simple d’utilisation

Bon système d’alerte en cas d’anomalie

SURVEILLANCE VIA OUTIL

INR pourrait être géré par outil mais difficultés pour personnes âgées

Surveillance interactions médicamenteuses

Conduite à tenir si événement indésirable (notamment lieux où se rendre)

Outil gèrerait l’INR mais sous contrôle du médecin

Recueil des effets secondaires


Non Non








LIMITES DE L’OUTIL Sujet âgé

Pas de médico légal

Sujet âgé

Problème médico légal

48

49


Non Non








L’OUTIL ELECTRONIQUE

I)Justification de la création de l’outil

Un outil d’aide à la décision médicale tel que défini par l’HAS, est « une application

informatique dont le but est de fournir aux cliniciens en temps et lieux utiles les informations

décrivant la situation clinique d’un patient ainsi que les connaissances appropriées à cette

situation, correctement filtrées et présentées, afin d’améliorer la qualité des soins et la santé

des patients » [22]. De tels outils ont fait la preuve de leur intérêt, aussi bien en ce qui

concerne la conformité des prescriptions finales aux recommandations [23] ou la réduction du

risque relatif d’erreurs de prescription et d’effets indésirables potentiels [24].

A partir des données qualitatives recueillies dans cette étude, nous avons pu premièrement

apprécier le fait que la création d’un outil internet et/ou Smartphone partagé par le médecin et

son patient serait reçu de manière positive à la fois par les médecins et par les patients.

Deuxièmement, concevoir l’outil à partir des attentes des médecins généralistes et des patients

confrontés aux données actuelles de la science.

Les objectifs de cet outil à long terme pour les patients seraient :

50

- Améliorer l’observance et l’autonomie des patients sous traitement anticoagulant per os

- Prévenir les accidents du traitement anticoagulant : le saignement en cas de surdosage

et les thromboses en cas de sous dosage.

Les objectifs de cet outil à long terme pour les médecins seraient :

- Une aide à la prescription qui serait rapide et facile d’utilisation, et adaptée aux données

socio démographiques des patients, mais également de leurs traitements, antécédents,

pathologies associées, allergies

- Une aide au suivi et dans l’idéal diminué la chronophagie que peut engendrer les suivis

des patients sous traitement anticoagulant.

II) Les destinataires de l’outil

Les principaux destinataires de cet outil seraient le médecin traitant et son patient.

L’avantage principal de cet outil le partage entre médecin généraliste et patient.

Cet outil serait un moyen de communication entre ces deux protagonistes ce qui permettrait

une meilleure prise en charge du patient (pas d’intervenants comme la secrétaire du

médecin, une autre personne qui appel pour x ou y raison, ) et un gain de temps pour le

médecin ( diminution des appels téléphonique au milieu des consultations, des consultations

entre deux…).

Cet outil devra être cependant réservé uniquement au traitement anticoagulant. L’outil sera

construit de tel sorte que le patient ne pourra communiquer que sur un événement en

rapport avec son traitement anticoagulant.

51

Le patient aurait une interface avec l’accès à de nombreuses fenêtres donnant des

informations sur le traitement, permettant des rappels de prise du traitement et des bilans

biologiques, quelle conduite à tenir en cas de saignement ou de récidive de la pathologie,

dans quel centre se rendre, une aide aux interactions médicamenteuse (entrer le nom d’un

médicament et l’application lui affichera si il est autorisé ou non). Chaque fenêtre s’ouvrirait

sur une nouvelle fenêtre avec des réponses aux questions prédéfinies.

Les médecins auraient un outil qui permettrait une adaptation posologique des INR chez les

patients sous AVK et un recueil plus exhaustif des effets secondaires ou d’événements

indésirables.

Dans l’idéal cette fonctionnalité serait associée à un système d’alerte afin que le médecin

soit toujours informé des résultats. Ils ont été demandeurs d’un outil surtout pour les

patients sous AVK car dans l’étude ils sont peu prescripteurs d’AOD et connaissent mal le

suivi. Mais par extension on pourrait rajouter une alerte chez les patients sous AOD qui

auraient une fonction rénale se dégradant ou une hémoglobine qui aurait chuté.

On peut également imaginer que les cardiologues, les IDE et les pharmaciens pourraient

également être intéressés par cet outil. Cela pourrait améliorer leur implication dans le

traitement anticoagulant.

52

III) Le format de l’outil

Dans l’idéal, l’outil serait un outil numérique avec application sur smartphone et/ou site

internet.

Apres évaluation des données chez les patients et chez les médecins généralistes les points

importants dans la construction de la forme de l’outil seraient :

Pour les médecins : une interface simple d’utilisation (le moins de manipulations à faire

possible), des informations claires, si possible une adaptation seule de posologie selon l’INR

pour les AVK, et surtout un format permettant uniquement de recueillir des données

concernant le traitement anticoagulant afin d’éviter les dérives et que cet outil devienne un

moyen de communication entre le médecin et son patient sur d’autres sujets.

Il faudrait également penser à une solution alternative en cas d’absence du médecin. On

peut imaginer que comme pour les mails qui sont renvoyés de manière automatique en cas

d’absence, si l’outil envoie une alerte au médecin et que celui-ci est absent, le patient

recevra toujours via l’outil une réponse automatique lui demandant de contacter soit un

médecin correspondant de son médecin traitant avec qui celui-ci se sera organisé soit les

urgences. Le médecin ne devra pas oublier de programmer son outil en cas d’absence ou

d’impossibilité de réponse

Les patients étaient plus demandeurs d’une application smartphone/tablette qu’ils puissent

avoir à portée de main. Ils demandaient également une interface simple d’utilisation.

53

Pour les patients plus âgés, nous pouvons imaginer étendre ou coupler cet outil à un carnet

de suivi. Mais il faudrait que ces carnets permettent la surveillance des patients sous AVK et

sous AOD.

Cet outil peut être divisé en 10 sous catégories :

1/ Schéma simplifié d’explications de la maladie et information sur les anticoagulants

2/ Les informations à connaitre :

- Maladie pour laquelle le patient prend son traitement anticoagulant

- Zone thérapeutique INR si patient sous AVK

- Nom du traitement

- Durée du traitement

3/ Les priorités :

- Prendre son traitement – alerte

- Gérer les oublis

- Rappel des contrôles biologiques

- Où se rendre en cas de saignement et/ou récidive de la pathologie

-Adaptation de la posologie en fonction de l’INR

4/ Les interdits :

- Ne jamais arrêter ou modifier le traitement sans avis médical

- Ne prendre aucun nouveau traitement sans avis médical

- Eviter les sports ou activités où le risque de saigner ou de se blesser est important

54

5/ Les précautions :

- Les aliments

- Les femmes : contraceptifs si âge de grossesse et/ou prévenir le médecin si désir d’enfant

- Se préparer avant déplacement en voyage

6/ Prévenir son médecin si :

- Anomalies biologiques (INR hors zone thérapeutique, diminution de l’hémoglobine,

insuffisance rénale et/ou hépatique )

- Saignements

- Sensation de mal être

- Prévenir toutes les autres professions médicales et paramédicales

7/ Conduite à tenir en cas d’urgence

8/ les interactions médicamenteuses :

-Entrer les autres traitements ou un nouveau traitement, y compris ceux obtenus sans ordonnance, et acceptation d’association ou refus par l’outil

9/ Recommandations simplifiés pour la prescription des AVK et des AOD

10/ Un espace dédié à la communication entre les patients et le médecin en cas d’effets indésirables ou de problème de posologie ( modification INR, surveillance fonction rénale).

55

1) Schéma simplifié d’explication de la maladie et information sur les anticoagulants

(a) Physiopathologie des AVC au cours de l’ACFA

56

C’est une anomalie du rythme cardiaque caractérisée par une irrégularité du rythme des oreillettes entrainant des contractions irrégulières des ventricules.

Elle peut être permanente, mais peut également survenir par accès et disparaître spontanément.

Le traitement est l’anticoagulation pour lutter contre la complication majeure : les thromboses en fluidifiant le sang.

Le traitement anticoagulant est en association des traitements qui ralentissent le cœur.

(b) Physiopathologie de la maladie thrombo embolique

2) Les informations à connaitre

57

La maladie thrombo embolique veineuse se caractérise par l’apparition d’un caillot sanguin dans une veine, ce qui altère la circulation sanguine.

La phlébite touche de manière préférentielle les membres inférieurs et l’embolie pulmonaire les poumons

Le traitement est l’anticoagulation afin de casser le caillot

Signes d’alerte

Nom du

traitement

Prise heurefixe

Durée du

traitement

Zone Thérapeutique INR si AVK

Etiologie

AVK ou

AOD

58

Les priorités

AVK AOD

PRISE DU TRAITEMENT

GERER LES OUBLIS

OU SE RENDRE EN CAS DE

RAPPEL DES CONTROLES BIOLOGIQUES

PRISE DU TRAITEMENT

OU SE RENDRE EN CAS DE

RAPPEL DES CONTROLES BIOLOGIQUES

ADAPTATION DES POSOLOGIES EN FONCTION INR

GERER LES OUBLIS

ALERTE

> 8 HEURES < 8 HEURES

SAIGNEMENT RECIDIVE

ALERTE

< 8 HEURES > 8 HEURES

SAIGNEMENT RECIDIVE

INR FONCTION RENALE

FONCTION HEPATIQUE

FONCTION RENALE

INR < 4Pas saut de prise

INR 6 à 10Saut d’une prise

1 à 2 mg vitamine K

4 < INR < 6Saut d’une prise

INR > 10Saut d’une prise5 mg vitamine K

3) Les priorités

4) Les interdits 59

AOD et

AVK

NE JAMAIS ARRETER OU MODIFIER LE TRAITEMENT SANS AVIS MEDICALNE PRENDRE AUCUN NOUVEAU TRAITEMENT SANS AVIS MEDICALEVITER LES SPORTS OU ACTIVITES A RISQUE DE SAIGNEMENT OU BLESSURE

AVKet

AOD

Anomalie biologique-) INR hors zone thérapeutique

-) Diminution Hb-) Ins. Rénale ou hépatique

Saignements Sensation de mal êtrePrévenir tous les professionnels de santé du traitement anticoagulant

5) Prévenir son médecin si

6) Faire attention

60

Faire attention

AVK AOD

Femme / grossesse

Préparation avant déplacement en voyage

Interactions alimentaires

Femme en ceinte et/ou désir de grossesse

Préparation avant déplacement en voyage

CHOUX, CRUDITES, BROCOLIS, AVOCAT, FOIE,…

Interactions médicamenteuses

Métronidazole, Miconazole, Phénobarbital, Rifampicine,…

Interactions médicamenteuses

PRADAXA : Quinine, Amiodarone, MacrolidesXARELTO-ELIQUIS : Kétoconazole, Ritonavir

ALERTE SI INTRODUCTION DU TRAITEMENT

ALERTE SI INTRODUCTION DU TRAITEMENT

7) Les urgences

61

URGENCES

AVK AOD

HEMORRAGIEGRAVE (digestive, hématurie, pulmonaire, intracrânienne)HEMORRAGIE NON GRAVE (stomatologie, épistaxis, cutanée)

APPEL 15Rester ½ assis

Alerter entourage

GESTES D’HEMOSTASE+ / - APPEL 15 si pas d’amélioration

+ SURDOSAGE EN AVK(cf anomalies INR)

GESTE D’HEMOSTASE SI POSSIBLE

HEMORRAGIE

GRAVE(Digestive, hématurie, intracrânienne, pulmonaire)

NON GRAVE (Stomatologie, épistaxis, cutanée)

GESTES D’HEMOSTASE+/- APPEL 15 si pas d’amélioration

APPEL 15Rester ½ assis

Alerter entourage

TROUSSE PHARMACIE : compresses, élastoplaste, coalgan

8) Les interactions médicamenteuses : exemple

62

QUEL EST VOTRE TRAITEMENT ?

PREVISCAN

QUEL TRAITEMENT VOULEZ VOUS PRENDRE ?

ASPIRINE

NON

9) Recommandations Simplifiées: exemple

63

Le but serait donc que le médecin entre de manière simplifiée les principales données du

patient, l’outil calculerait de manière autonome l’indication ou non au traitement

anticoagulant et l’anticoagulant adapté (AOD ou AVK)

64

INR cible 2-3

Traitementposologie

Coumadine1+ ½ /j

INR actuel5

Saignement ?Autre effet indésirable ?

NON

SAUT UNE PRISECONTROLE INR DEMAIN

ALERTE MEDECIN

10) Espace dédié à la communication entre patients et médecins : exemple

65

Le but serait donc que l’outil pose des questions simples au patient afin de régler les

problèmes sans forcément recourir à une intervention du médecin traitant mais en tenant

celui-ci tout de même informé.

On a donné ici l’exemple d’un problème concernant les AVK et l’INR mais on pourrait

imaginer un mode de fonctionnement également pour les AOD comme par exemple

introduire dans l’outil sa fonction rénale de contrôle et envoie d’une alerte au médecin en

cas de nécessité.

Le fonctionnement par le biais de tels outils semble être l’avenir. La création de sites

internet et d’applications Smartphones est en plein essor. Cependant, certaines limites sont

encore rencontrées comme la législation en vigueur, les problèmes d’utilisation chez les

sujets âgés..

66

DISCUSSION

I)Principaux résultats

La prescription des anticoagulants oraux en médecine générale concerne essentiellement un

renouvellement de traitement mis en place auparavant soi par le cardiologue, soit à

l’hôpital.

Les médecins généralistes semblent utiliser de manière plus que majoritaire les AVK, en

particulier la coumadine® .

L’utilisation des AOD reste encore très peu répandue dans la pratique courante en

médecine générale. Cette catégorie inquiète les médecins pour deux raisons principales :

l’absence de surveillance possible, en particulier chez le sujet âgé et le fait qu’il n’existe pas

d’antidote.

La prescription des AO reste difficile en médecine générale malgré les recommandations

multiples existantes en particulier chez les sujets âgés compte tenu des nombreuses

pathologies et évènements intercurrents.

En ce qui concerne la surveillance des AO : pour les AVK : elle se fait par la mesure de l’INR

qui est parfaitement bien intégrée par tous les médecins généralistes, le moyen de

communication privilégié entre le médecin généraliste et son patient est le téléphone, puis

viens secondairement le mail et la consultation en cabinet. Ce qui est ressorti principalement

est que la surveillance et le suivi des patients sous AVK est extrêmement chronophage pour

les médecins généralistes. Cela s’avère également très compliqué pour les sujets âgés, chez

qui il apparait très difficile d’obtenir un bon équilibre de l’INR.

67

Pour les AOD, la surveillance est bien plus aléatoire, il n’y a pas de consensus retenu par les

médecins, la plupart pensent qu’il n’y a pas de surveillance particulière et quelques-uns ont

une vague idée d’une surveillance rénale dont le rythme n’est pas clair.

Selon les médecins généralistes une bonne surveillance du traitement anticoagulant passe

avant tout par une bonne éducation thérapeutique et une relation médecin patient basée

sur la confiance et la communication. Ces deux enjeux sont malheureusement difficiles à

obtenir à cause principalement d’un manque de temps de la part des médecins généralistes.

La place d’intervenants extérieurs dans la surveillance du traitement anticoagulant oral est

apparue comme nécessaire : à la fois des IDE pour la mise en place et le suivi, les

cardiologues qui sont les initiateurs principaux du traitement et qui peuvent aider en cas de

problème et les pharmaciens dont il faudrait étendre le rôle afin de soulager les médecins

généralistes.

L’utilisation du carnet de surveillance et du pilulier devrait être systématique selon les

médecins généralistes.

L’utilisation des Smartphones et d’internet dans la pratique courante en médecine générale

est déjà bien introduite en particulier chez les jeunes médecins et tend à s’étendre de plus

en plus.

En ce qui concerne les outils pouvant aider à la prescription et à la surveillance des

anticoagulants ils ne sont pas utilisés par méconnaissance de leur existence.

La création d’un outil d’aide à la prescription et à la surveillance a été accueillie de manière

favorable par les médecins généralistes mais essentiellement pour la surveillance et

beaucoup moins l’instauration . Les points principaux retenus sont un outil qui serait

d’utilisation facile, l’intérêt majeur serait l’aide à la surveillance avec si possible un outil qui

68

adapterait seul l’INR, toujours sous contrôle du médecin généraliste. Cela serait moins

chronophage pour le médecin. L’outil permettrait également un recueil plus exhaustif des

effets indésirables.

En ce qui concerne l’aide à a prescription il faudrait un protocole très simplifié et rapide pour

que ce soit intéressant pour les médecins généralistes.

Les problèmes identifiés suites à la création de l’outil sont la responsabilité du médecin, le

cadre légal devra être affiné, et l’utilisation chez les sujets âgés.

II) Forces et faiblesse de l’étude

1) Les faiblesses de l’étude

(a) La population étudiée

L’échantillon bien que diversifié ne concernait que la ville de Paris et l’Ile de France.

Lorsque les médecins ont été contactés par téléphone, certains n’ont pas souhaité participer

à l’enquête (biais de recrutement). Les motifs avancés étaient : un désintérêt pour le thème

de l’enquête, le manque de disponibilité pour se prêter à l’enquête.

Notre étude qualitative ne permet pas de faire des statistiques sur les résultats, encore

moins de les extrapoler à la population générale des médecins compte tenu du nombre

limité d’interviewés et du type de questionnaire. Cette limite ne concerne pas l’objectif

principal de cette étude.

69

(b) Le recueil de données

Une des limites de cette étude provient du recueil de données lui-même, en effet au guide

d’entretien contenant les grands thèmes ont été ajoutés des questions dites de « relances »

afin de maximiser les données recueillies. Mais, comme le disent A. Moreau et al. L’objectif

du modérateur est de faire émerger les différents points de vue en laissant au départ le sujet

s’exprimer de manière non directive puis en recentrant en fin de séance. Il est probable que

par les nombreuses relances nous ayons pu limiter l’émergence de certaines idées ou

concepts ou même que les réponses aient été orienté par notre intervention. La réalisation

de ce travail par un modérateur plus expérimenté pourrait permettre de corriger ce biais.

(c) Les entretiens

Le fait que les entretiens aient été réalisé de manière individuelle présente à la fois des

avantages et des inconvénients. Des entretiens en focus groupe auraient permis une

émulation d’idées grâce à la dynamique de groupe.

Biais de mémoire : pendant l’entretien les médecins devaient se remémorer des faits

survenus dans leur pratique. Il ne leur était pas demandé de réfléchir avant notre rencontre

au thème de l’étude. Cette approche permettait l’évocation des situations les plus

marquantes. Cependant, les médecins ont pu oublier avec le temps certaines difficultés de

prise en charge des patients sou traitement anticoagulant oral. Peut-être ont-ils davantage

rapporté les situations récentes que les situations réellement marquantes.

Le fait que les entretiens aient été enregistrés, a pu constituer un biais pour ce qui est de la

liberté de parole

70

2) Les forces de l’étude

A notre connaissance, il s’agit du premier travail élaboré sur le thème de l’exploration des

pratiques sur les traitements anticoagulants oraux et la mise en place d’un outil internet

et/ou Smartphone d’aide à la prescription et à la surveillance des anticoagulants oraux à la

fois chez les médecins généralistes et chez les patients. Cette étude a permis de recueillir à

la fois le ressenti des médecins généralistes et des patients. Une analyse comparative des

ressentis permet d’obtenir des résultats approfondis sur le sujet.

(a) La population étudiée

Nous avions interviewé des médecins des deux sexes, d’âge varié, des milieux d’exercice

urbain, semi-rural et rural, ce qui nous avait permis d’obtenir un échantillon raisonné et

diversifié.

Le but de cette sélection était d’avoir une population interviewée avec une richesse

d’opinions potentielles. Grace à cette diversité les médecins ont exprimé une vision et des

expériences différentes selon leur âge, mode et milieu d’exercice.

(b) La méthode

Pour comprendre les difficultés de la prescription et de la surveillance des traitements

anticoagulants oraux par les médecins généralistes ainsi que l’intérêt de la création d’un

outil d’aide à a prescription et à la surveillance, l’étude de type qualitatif était la plus

adaptée [25]. Elle permet d’obtenir une analyse en profondeur d’un ou de plusieurs aspects

d’une problématique et ce à partir de plusieurs points de vue susceptibles de produire de

nouvelles connaissances (processus, concepts, théories) [26].

71

La reproductibilité du protocole et de ses résultats est fondamentale [27] elle a été la

priorité. Ainsi la même méthode, utilisée par un autre expérimentateur, devrait donner les

mêmes résultats.

Un double codage a été réalisé séparément par un autre chercheur ce qui a permis une

triangulation des résultats et un gain en objectivité. La mise en commun des deux codages a

mis en évidence une concordance des codes et a renforcé la validité des résultats.

(c) Les entretiens

Les entretiens ont été enregistrés puis retranscris le jour-même, afin de ne perdre aucune

information (communication non-verbale). Cet enregistrement n’a jamais gêné les

participants, ils semblaient rapidement oublier l’existence du dictaphone. L’anonymat a été

préservé, permettant une grande liberté de parole.

L’enquête a été interrompue une fois le phénomène de « saturation théorique des données

» observé par l’enquêteur. En effet, à partir du douzième interrogé, aucun nouveau thème

ou sous-thème n’a été abordé. Les treizièmes et quatorzièmes entretiens ont permis de

confirmer cette saturation. Ce critère méthodologique explique le nombre d’entretiens

72

III) Discussion des résultats selon la littérature

1) Discussion sur l’évaluation des pratiques

(a) A propos des étiologies de prescription des AO

Notre étude a montré que les médecins généralistes malgré leur réticence à prescrire les

AOD, y trouvait un intérêt dans l’indication de la MTEV et en particulier de la TVP. On peut

émettre l’hypothèse que du fait de l’âge souvent plus jeune de ce type de patient, de leurs

comorbidités souvent moindres et d’une durée de traitement courte (3 à 6 mois en général)

les médecins aient moins d’appréhension à utiliser les AOD dans cette indication. La

possibilité de débuter d’emblée le traitement par voie orale sans avoir à effectuer de relais

avec une héparine injectable peut être une autre hypothèse pour expliquer la préférence

pour les AOD dans cette indication mais aucuns des médecins généralistes interviewés

n’introduisaient seul un traitement par AOD. Ces données sont en accord avec celles de la

CNAM de 2013 [28] qui rapportent que lorsque les cardiologues libéraux sont amenés à

initier un traitement anticoagulant oral ils choisissent un AOD en première intention dans

73% des cas et les généralistes dans seulement 35% des cas.

(b) A propos du choix des AO

Notre étude a montré que les médecins généralistes avaient une préférence pour la prescription

des AVK et de nombreuses réticences en ce qui concerne les AOD compte tenu de l’absence de

possibilité de surveillance de l’efficacité du traitement ainsi que le fait qu’il n’existe pas

d’antidote. Ils émettaient également une réticence concernant la prescription chez les sujets

73

âgés compte tenu de l’élimination rénale de ces médicaments, ceci semble fondé si on se

reporte aux résultats de la cohorte EPICA, la plus importante publiée à ce jour, 50% des patients

âgés sous AVK, présentaient une altération de la fonction rénale (clairance selon Cokrcoft <

50ml/min) [29].

Cependant une méta-analyse publiée dans le Lancet en mars 2014 contredit ces résultats [30].

Elle montre une supériorité des AOD dans la prévention des AVC ou des embolies systémiques,

avec une diminution de la mortalité et de l'incidence des hémorragies intracrâniennes. Les AOD

ont un taux de saignements majeurs similaire à celui de la Warfarine.

En revanche pour l’HAS, les AVK restent la référence du traitement de la FA non valvulaire et les

AOD représentent une alternative thérapeutique [19]. Cette décision est motivée par le manque

de moyen de mesurer le degré d'anticoagulation induit, la courte durée d'action très sensible à

l'oubli d'une prise, et l'absence d'antidote disponible. L'HAS estime qu'il n'existe pas

d'Amélioration du Service Médical Rendu des AOD par rapport aux AVK.

Ensuite, selon une étude menée en Alsace en 2013 portant sur l’attitude des médecins face aux

AOD [31] le niveau de connaissance vis-à-vis de ces molécules était jugé significativement

meilleur chez les médecins spécialistes que chez les généralistes. Hors dans ce même travail la

méconnaissance était cité par les praticiens comme étant un obstacle à la prescription des AOD.

Ceci corrobore nos résultats car lors des entretiens, la plupart des médecins généralistes

semblait ne pas être bien informé sur ces nouvelles molécules.

Contrairement à la plupart des études réalisées en France qui montre une préférence de

prescription pour la fluindione, la majorité des médecins généralistes interviewés dans notre

étude respectait bien les recommandations en faveur de la coumadine®.

74

(c) A propos de la surveillance des AO

La fréquence de surveillance de l’INR recommandée dans la population générale est d’une fois

par mois, voire une fois tous les trois mois si les patients ont un INR stable sur les 3 derniers

mois [32] [33] [34], la surveillance de l’INR dans la pratique courante des médecins généralistes

de notre étude est donc bien conforme aux recommandations actuelles.

L’éducation thérapeutique a été cité comme indispensable dans la prise en charge des patients

sous traitement anticoagulant oral. Concernant les AVK nécessitant une adaptation posologique

régulière à l'INR, l'intérêt de l'éducation thérapeutique est bien établi [35].

Concernant les AOD, l'éducation thérapeutique des patients n'est pas standardisée. L'usage

d'une molécule à dose fixe sans nécessité de contrôle biologique accapare moins le médecin et

le patient qu'un AVK. L'éducation a donc plus de risque d'être négligée. De plus cela peut avoir

un effet pernicieux en relâchant la vigilance par rapport aux respects des règles de surveillance.

Pourtant comme tous les anticoagulants ils ne sont pas dénués de risque. Aussi, l'ANSM et l'HAS

préconisent la même éducation soignée pour les AOD, avec la remise d'une carte-patient pour le

signalement du traitement [18].

La surveillance du traitement anti coagulant oral en particulier par AVK s’est avérée être très

chronophage pour les médecins généralistes, en effet les patients ne savaient pas dans la

plupart des cas que faire en cas de problème et sollicitaient en priorité leur médecin généraliste.

Ceci est retrouvé dans une étude faite par un interne de médecine générale en 2012 qui a mis

en évidence que près de 3 patients sur 4 ne modifieraient pas son traitement en cas d’INR trop

élevé, déclarant alors faire appel en pareille situation au médecin généraliste (70% des cas) ;

15% ayant recours aux urgences [36].

75

2) Discussion sur les intervenants

(a) Les pharmacien s

Actuellement, le pharmacien d'officine intervient après l'annonce du diagnostic et la

prescription de l'A VK par le médecin. Il joue un rôle important d'accompagnement et

d'éducation thérapeutique auprès des patients.

Le rôle du pharmacien est de transmettre et d’expliquer aux patients les notions suivantes :

• La prise du médicament doit être régulière.

Une bonne observance est nécessaire à l'efficacité du traitement mais également afin

d'éviter les effets indésirables. Pour cela, la prise doit se faire toujours à la même heure, le

soir de préférence et en respectant la dose prescrite.

• Le patient doit remplir son carnet de suivi en notant ses prises et les résultats des INR.

• Encas d'oubli de prise inférieur à 8 h, expliquer au patient qu'il peut prendre son

traitement. Par contre, si l'oubli est supérieur à 8 h, il vaut mieux attendre le lendemain et

prendre la posologie habituelle. Dans les deux cas, il faut conseiller au patient de noter son

oubli dans son carnet et d'en informer son médecin.

• Un contrôle de l'INR doit être réalisé au moins une fois par mois.

• Les signes pouvant évoqué un surdosage doivent être surveillés :

Saignement des gencives, du nez, hémorragie conjonctivale, présence de sang dans les

urines, hématomes, présence de sang dans les selles ... mais également fatigue inhabituelle,

76

pâleur ou malaise pouvant évoquer un saignement interne non visible. Dans toutes ces

situations il faut orienter le patient vers un médecin.

• Un grand nombre de médicaments interfèrent avec la pharmacocinétique des A VK. Ainsi,

toute modification thérapeutique (introduction, changement de posologie ou arrêt d'un

médicament) doit inciter à pratiquer un contrôle de l'INR 3 à 4 jour après.

• Le patient doit être mis en garde vis-à-vis de l'automédication. Cette surveillance peut être

effectuée par l'utilisation du dossier pharmaceutique.

• Le patient doit informer les autres professionnels de santé de la prise d'un traitement

anticoagulant (dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes... ) .

• Tout épisode susceptible de modifier l'équilibre entre A VK et vitamine K (diarrhée) doit

être signalé au médecin.

• L'effet anticoagulant des AVK varie en fonction de la quantité de vitamine K ingérée

quotidiennement. Certains aliments particulièrement riches en vitamine K (laitue, épinards,

chou, brocoli, chou-fleur, abats) sont à consommer avec modération. Les apports en

vitamine K doivent être stables dans le temps. Une alimentation équilibrée est

recommandée.

• Eviter les sports violents, se protéger lors du bricolage et du jardinage.

En 2013, des entretiens pharmaceutiques relatifs à l’accompagnement des patients sous AVK

ont été mis en place dans les officines françaises. L’évaluation à 1 an a été réalisée par la CNAM

(Caisse Nationale d’Assurance Maladie). Les résultats de cette étude ont montré une satisfaction

à la fois de la part des pharmaciens et de la part des patients :

77

14584 officines, soit 63 % des officines, ont mis en place ce dispositif (il y a un peu plus de 22000

pharmacies en France) ; 153 375 adhésions ont été enregistrées ; 161 110 entretiens ont été

réalisés.

Les pharmaciens commencent donc à prendre une place active dans l’éducation thérapeutique

du patient sous anticoagulant oral.

En plus de ces rôles déjà existants et en pleine extension , certains médecins généralistes ont

suggéré d’étendre la formation des pharmaciens afin de les suppléer dans la surveillance des

anticoagulants, en particulier sur l’équilibre de l’INR.

(b) Les IDE

Le rôle que pourrait avoir les IDE dans la surveillance des patients sous anticoagulant a été

mis en avant par les médecins généralistes.

En complément des informations données par le prescripteur, l’IDE se doit d’informer le

patient :

-Du nom du médicament, de la posologie, de certains effets secondaires indésirables

-Lors d’un traitement de longue durée de ce qui devrait être signalé au médecin sans tarder

-De ne pas modifier le traitement où les horaires de prises

Les IDE peuvent donc faire partie intégrante de l’éducation du patient et ce rôle est trop peu

mis en avant actuellement selon les médecins généralistes

(c) Les carnets de surveillance

78

Ce document a été élaboré en 2004. Il permet au patient de noter régulièrement les résultats de

son INR mais également de signaler son traitement à tous les professionnels de santé. Il permet

également au patient de trouver des réponses à des questions pratiques concernant la prise de

ce médicament et les risques qu'il implique. Dans la majorité des cas c'est le médecin

prescripteur qui délivre le carnet à son patient. Mais afin d'étendre sa diffusion, les carnets sont

distribués par l’intermédiaire de la Fédération française de Cardiologie et le Cespharm (Comité

d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française auprès des pharmaciens d'officine et

des laboratoires).

Les médecins interviewés dans notre étude ont trouvé que l’utilisation du carnet de surveillance

était primordiale mais malheureusement trop peu réalisée ce qui a été montré par l’étude de

Gras-Champel et Voyer [37] : uniquement 17% des patients sous AVK possédaient et utilisaient les

carnets de suivi et d’information.

3) Discussion sur les outils déjà existants

Les médecins interviewés ont dit se servir quotidiennement d’internet ou de leur Smartphone

dans leur pratique quotidienne. Les résultats de cette étude et des études antérieures [38,39,40]

ont démontré qu’il existait un lien entre l’utilisation du Smartphone et l’âge. En effet, plus le

praticien est jeune, plus il est susceptible de posséder un Smartphone et de l’utiliser au cours de

sa pratique professionnelle.

Mais notre étude a montré que les médecins généralistes ne recouraient pas du tout aux outils

déjà existants dans le cadre de la prescription et de la surveillance des AO alors qu’il en existe

plusieurs. Les explications majeures sont la méconnaissance soit de leur existence, soit de leur

79

mode de fonctionnement et une difficulté d’utilisation soit dans la forme soit dans le temps

(trop de pages à lire, trop long d’utilisation lors d’une consultation).

L’étude américaine Mobile Analytics Report souligne une nette croissance de l’utilisation des

Smartphones et des tablettes à des fins médicales : les applications de santé génèrent à elles

seules la moitié du trafic des données de santé mobile sur les réseaux sans fil [41]. Selon le

rapport récent de Research2guidance, 97 119 applications médicales ont été comptabilisées sur

les 62 stores recensés [42]. Parmi celles-ci, les applications de santé représentent 49%, soit près

de 50 000 applications mobiles de santé (dont 42% d’applications payantes).

L’étude VIDAL publié en 2012 a établi un état des lieux de l’utilisation des Smartphones chez les

médecins :

[43] 59% des répondants étaient des médecins généralistes contre 41% de médecins

spécialistes.

94% des médecins utilisateurs ont un usage professionnel de leur Smartphone (90,9% d’entre

eux déclarent avoir un usage personnel et professionnel alors que 3,1% utilise cette technologie

uniquement à des fins professionnelles). 90% des médecins utilisateurs surfent sur Internet avec

leur Smartphone en situation professionnelle. Ils se connectent essentiellement aux sites des

institutions (51%), aux bases de données médicamenteuses (45%) et aux sites d’actualités

médicales (42%). 53% des médecins utilisateurs disposent d’applications médicales, dont 68%

concernent les bases de données médicamenteuses et 65% les interactions médicamenteuses,

indiquant que l’information sur le médicament est essentielle pour le praticien au moment de la

prescription.

Le Smartphone s’avère donc être un nouveau support majeur pour les médecins et les

perspectives d’avenir sont immenses.

80

(a) Les cliniques des anticoagulants (CAC)

Il s’agit de cliniques spécialisées dans la surveillance du traitement par AVK. Leur objectif est

d’améliorer le suivi des patients en les informant, les responsabilisant et en les suivant.

La CAC est composée d’un personnel expérimenté et implique tous les professionnels

engagés dans le suivi des anticoagulants.

Contrairement à d’autres pays comme les Pays-Bas où la première CAC a été créée en 1949,

ces structures sont peu développées en France, la première a été créée à Toulouse en 1998.

Le CREATIF (Centre de Référence et d’Education des Anti Thrombotiques et Professionnels

d’Ile de France) coordonne et organise la prise en charge entre hôpital et professionnelles de

santé libéraux d’Ile de France.

Il délivre des conseils aux professionnels de santé, des conseils thérapeutiques aux patients

sous AVK et organise des séances d’éducation thérapeutique et des actions de formations

aux professionnelles de santé.

L’évaluation de l’HAS de 2008 [44] a bien redéfini leur mode de fonctionnement en précisant

que leur rôle était double : d’une part, la gestion des traitements anticoagulants avec

adaptation de la posologie (utilisation de logiciels qui permettent l’adaptation de posologie

et la date du prochain contrôle de l’INR), et d’autre part l’éducation du patient. En France, le

81

patient effectue le contrôle de l’INR dans son laboratoire de proximité et les résultats sont

transmis au médecin traitant qui adapte alors la posologie. Dans ce modèle organisationnel,

la fonction de la CAC est complémentaire à celle du médecin et du laboratoire puisqu’elle

reçoit en temps réel les résultats du laboratoire et les communique au médecin avec

l’adaptation de posologie recommandée. Un patient n’est pris en charge par la CAC qu’après

acceptation de son médecin traitant, ce dernier conserve une place primordiale dans ce

système et la CAC ne doit pas se substituer à lui, il reste le responsable du patient.

De nombreuses études ont été menées pour évaluer l’apport de ces CAC comparativement à

la prise en charge traditionnelle. Les premières études étaient contradictoires, démontrant

tantôt la supériorité des CAC sur le temps passé dans la cible thérapeutique d’INR [45] ou sur

les complications hémorragiques et thrombotiques [46] tantôt ne trouvant pas de différence

significative [47][48][49]

Avec le recul, les études tendent tout de même à prouver que les CAC améliorent le rapport

coût-efficacité en diminuant le nombre de consultations et d’hospitalisations. Le temps

passé dans l’intervalle thérapeutique est supérieur à 70% sur les études menées aux Pays-

Bas évaluant 31 des 37 CAC, et d’environ 67% sur les études américaines quand il est de 50-

60% dans des conditions de suivi habituelles [50].

En France, une étude menée sur 5 ans, au sein d’un centre de suivi et de conseil des

traitements anticoagulants (CSCTA), a montré que ce taux atteignait 72% et que moins de

1% des patients présentaient un déséquilibre avec un INR dépassant 5 [51].

(b) THROMBOCLIC

Thromboclic est un outil destiné aux médecins afin de les aider à choisir parmi les molécules

disponibles en France et bénéficiant de l’AMM pour la prise en charge de la FA, de la TVP, de

l’EP ainsi que dans la prévention de la récidive.

82

Il a été élaborer par un comité d’experts constitués de médecins vasculaires, de

pharmaciens, de cardiologues, et de médecins généralistes en association avec l’URPS

médecin Lorraine.

Il s’agit d’un site internet qui aide à la prescription des AO dans la FA, l’EP et la TVP.

Ce site aide à la prescription grâce à des items simples basés sur les recommandations des

sociétés savantes et la mise en ligne des scores existants (CHA2DS2-VASC, HAS-BLED,

HEMORR2 HAGES).

Il regroupe également les contre-indications pour chaque anticoagulant et il aide aussi à la

conduite à tenir en cas d’événements indésirables de type hémorragique .

(c) Site AVK control

Site destiné aux patients sous AVK. Cet outil comporte un recueil d’informations tendant à

éduquer le patient sur son traitement et la surveillance de l’INR. Il est dédié à ce jour à

900 000 personnes soit 1% de la population française sous anticoagulant

Il permet également de saisir des données du traitement et de les visualiser sous forme

d’historique. Ce site part du principe que la qualité d’un traitement par AVK est dépendante

de la prise en charge du patient lui-même.

Ce site existe désormais en application Smartphone et tablettes. Des publications d’informations du traitement et sur les différents modes de suivi

sont régulièrement mis à jour.

(d) INRPlus

Un assistant électronique d’aide à l’ajustement posologique des AVK a été conçu.

83

Il permet d’ajuster la dose du médicament en fonction des INR. Une étude réalisée par P.

Imbert et al.avait pour objectif de démontrer que l’utilisation d’INRPlus, un assistant

électronique doté d’un algorithme en fonction de l’INR pour gérer les doses quotidiennes

d’AVK, pouvait améliorer le temps dans l’intervalle thérapeutique par rapport à la gestion

des médecins. L’essai a montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les 2

groupes puisque 72,7% des patients du groupe INRplus ont passé le temps dans l’objectif

thérapeutique versus 71,2% dans le groupe des patients gérés par le médecin traitant (p

=0,445).

IV) Discussion sur notre outil

Comme nous l’avons soulevé précédemment, la création de l’outil fais face à plusieurs

problématiques dont nous discuterons ci-dessous :

1) Cadre légal

Le décret du 19 octobre 2010, relatif à la télémédecine, définit cinq types d’actes de

télémédecine [52]. Il précise leurs conditions de mises en œuvre dans le but de respecter les

droits du malade, tels qu’ils sont définis par la loi du 4 mars 2002.

On retrouve : la téléconsultation, la télé-expertise, la téléassistance, la télé chirurgie et enfin ce

qui nous intéresse la télésurveillance.

La télésurveillance concerne un patient déjà connu par le médecin ou par l’équipe soignante.

Elle s’attache à la surveillance d’un ou plusieurs paramètres physiologiques, recueillis par le

patient lui-même ou un autre professionnel de santé, afin d’éviter au maximum l’hospitalisation

84

du patient. De nombreuses applications existent déjà comme la télésurveillance cardiaque chez

les patients porteurs d’un pace-maker ou d’un défibrillateur automatique, ou bien la

télésurveillance des dialyses péritonéales réalisées à domicile.

Une application similaire existe déjà dans la pathologie diabétique. Grâce aux Smartphones et à

l’application Diabeo ®, des solutions de télésurveillance sont possibles en permettant un suivi et

un accompagnement permanent du patient diabétique [53]. Le patient rentre quotidiennement

un carnet de bord électronique via son Smartphone et le logiciel calcule la dose d’insuline selon

la glycémie, la quantité de glucides consommés et l’estimation de l’activité physique. Par

ailleurs, cette application offre au patient un lien renforcé et un échange privilégié avec son

médecin référent et/ou son équipe soignante grâce à la télétransmission automatique des

résultats.

En ce qui concerne la confidentialité pour les patients :

Les échanges d'informations concernent le plus souvent des données nominatives. Pour que

ces échanges puissent se faire en respectant les droits des patients, il est nécessaire de

connaître les principaux concepts propres à la sécurité de l’information. Intégrité,

disponibilité et confidentialité sont les trois aspects fondamentaux de la sécurité des

informations.

La loi de janvier 1978 précise :

- Les droits du patient imposent des contraintes d’information médicales nominatives à

tous les stades du traitement tel qu'il est défini par l'article 2b de la Directive

européenne de 1995 et par l'article 5 de la loi de janvier 1978.

- L’article 6 de la directive exige que les données soient collectées loyalement et librement

pour des objectifs déterminés, explicites et légitimes et que ces données soient

adéquates, pertinentes et non excessives au regard des finalités déclarées.

85

- L’article 26 : le droit pour le patient de s'opposer, pour des raisons légitimes, à ce que

des informations nominatives le concernant et même sans avoir à se justifier

Les logiciels utilisés pour l'informatisation des données médicales et leur communication

doivent intégrer les mesures nécessaires pour assurer la sécurité des informations, comme par

exemple, des détecteurs de virus ou des sauvegardes automatiques.

2) Extension du partage de l’outil

Dans cette étude, l’évaluation des pratiques a été ciblée sur les médecins généralistes et les

patients. Il en est de même pour la construction de l’outil : seuls les médecins généralistes et les

patients ont été sondés pour avoir leur impression sur l’utilité de la création de l’outil et savoir

ce qu’ils en attendraient.

Comme il a été établi auparavant, la prise en charge du traitement anticoagulant orale est une

prise en charge globale qui impliquent le patient et son médecin traitent mais également le

médecin spécialiste (cardiologue) et dans le meilleur des cas les pharmaciens et IDE. Il serait

donc intéressant de compléter cette étude par une autre qui interrogerait ces différents

intervenants potentiels et pourrait intégrer leurs rôles dans le fonctionnement de l’outil.

Une fois que toutes les données auront été recueillies, il faudra également évaluer le coût de la

création d’une telle application.

3) Les sujets âgés

Un des problèmes principaux concernant l’outil est sa non adaptation au sujet âgé. Il est vrai

qu’actuellement les sujets de plus de 75 ans utilisent peu internet et les Smartphones. Mais

86

cette utilisation subit une croissance rapide : Un peu plus de 64 % des ménages déclaraient

avoir un accès à Internet à leur domicile en 2010 contre 56 % en 2008 et seulement 12 % en

2000. Lorsque le ménage a Internet à domicile, son accès est neuf fois sur dix un accès haut

débit. Les plus jeunes sont les plus équipés : le taux d’équipement, égal ou supérieur à 75 %

jusqu’à 60 ans, tombe sous les 50 % entre 60 et 74 ans et n’est plus que de 8 % à partir de

75 ans [54]. Ceci laisse présager que d’ici quelques années ce problème devrait se régler.

En attendant, on peut imaginer de créer une version papier de l’outil destiné aux patients âgés

où ne savant pas de servir d’internet ou d’un Smartphone mais son rôle serait peut-être un peu

redondant avec celui du carnet de surveillance

87

CONCLUSION

L’efficacité du traitement par anticoagulant n’est plus à prouver, même si en ce qui concerne

les AOD, les médecins généralistes gardent des réticences et présentent un manque

d’information. Cependant, malgré les avantages majeurs que présente ce traitement, il de

nombreuses difficultés dans la pratique quotidienne du médecin généraliste pour la

prescription mais surtout pour la surveillance.

La surveillance du traitement, par AVK en particulier est contraignante pour le médecin

généraliste car ils sont sollicités quotidiennement pour des adaptations de posologies, des

effets indésirables ou des complications.

Des aides existent déjà comme le carnet de surveillance mais sont trop peu exploitées.

Des outils existent également : les CAC, le site AVK control mais ils sont mal connus et les

médecins autant que les patients sont très peu informés sur leur fonctionnement ou bien

même leur existence.

Internet et les Smartphones se positionnent comme l’avenir de la médecine. Désormais, les

résultats des bilans biologiques ainsi que d’imagerie sont disponibles via internet.

Le suivi d’une pathologie chronique par une application a déjà été testé pour le diabète.

Les médecins semblent favorables à la création d’une application qui les aiderait à la fois à la

prescription et à la surveillance de leur patient sous traitement anticoagulant, cela pourrait

permettre une réduction de la chronophagie induite par ce traitement mais également une 88

meilleure efficacité pour le patient en obtenant une meilleure observance grâce à une plus

grande implication dans leur traitement.

Cependant, certains problèmes restent en suspens.

D’un point de vue médico-légal, le transfert non protégé d’information devra faire l’objet

d’une étude et d’une législation précise. Mais étant donné l’extension rapide de la

télémédecine ceci devrait se produire rapidement.

En ce qui concerne les sujets âgés qui représentent le problème majeur pour les médecins

généralistes, il est vrai que les sujets âgés actuellement ne sont pas préparés à ce type

d’outil mais les personnes utilisent de plus en plus internet et les Smartphones dans toutes

les catégories d’âges et d’ici quelques années ce problème n’en sera plus un.

89

ANNEXESAnnexe 1- Le guide d’entretien

Guide d’entretien médecin

Données à recueillir :

Age

Sexe

Année d’installation

Modalités d’exercice : cabinet de groupe ou individuel

Rural semi –rural urbain

Guide d’entretien

- Premier thème =Prescription des anticoagulants : Dans quelles situations prescrivez-vous (ou renouvelez-vous) un anticoagulant ? Quels sont les facteurs qui entre en compte dans votre décision de prescrire un anticoagulant (au long cours) et comment faites-vous votre choix entre les différents anticoagulants?

- Relances possibles : Dans quelles pathologies vous-arrive-t-il de prescrire (débuter ou continuer) un traitement anticoagulant ?Prescrivez-vous des AOD et Depuis combien de temps vous prescrivez les AOD ?

- Deuxième thème = Bénéfices/risques des anticoagulants : Quels sont les avantages et les risques que vous attribuez aux différents traitements anticoagulants ?

- Troisième thème = Surveillance du patient : Comment s’organise le suivi et la surveillance de vos patients sous anticoagulants ? Racontez le dernier patient que vous avez vu sous AVK et sous AOD

90

- Quatrième thème = Relation: Quels sont les éléments importants dans la relation médecin-patient dans le suivi d’un patient prenant un anticoagulant ? donnez un exemple de bon fonctionnement et de mauvais fonctionnement

- Cinquième thème = outils d’aide à la prescription :

Quels sont les outils (formation, éducation, outil multicanal, d’aide à la prise en charge pourraient vous aider ainsi que vos patients dans le suivi de leur traitement anticoagulant ?

Outils numériques :

- A quel point vous servez-vous des outils électroniques et d’internet dans votre pratique médicale ?

- Utilisez-vous votre smartphone dans votre pratique médicale (exemple : applications en santé) ?

- Si on vous proposait une application numérique spécifiquement développée sur internet et/ou sur smartphone pour améliorer et faciliter la prise en charge d’un traitement anticoagulant de vos patients, quelles fonctions devraient avoir cet outil numérique ?

o Aide à la décision de prescription (balance bénéfices/risques)

o Aide au suivi du patient

o Autre fonctionnalités de l’outil : précisez

- Si on proposait à vos patients une application numérique spécifiquement développée sur internet et/ou sur smartphone pour améliorer le suivi de leur traitement anticoagulant,

o Souhaiteriez-vous être au courant d’informations concernant votre patient qui pourraient vous alerter sur une situation à risque ou une indication à adapter la posologie

o Quelles sont les questions que devrait poser l’outil aux patients ?

o Est-ce que l’outil numérique à développer pourrait être unique et partagé par le patient et son médecin traitant ? Quels avantages et risques y voyez-vous ?

o Autre fonctionnalités de l’outil : précisez

91

Annexe 2- Listes des codes

1. Etiologies prescription2. Facteurs inquiétude prescription3. Réflexion médecin prescription4. Choix AVK5. Doute AOD6. Choix coumadine7. Début AOD8. Choix AOD9. Précautions AVK10. Rôle IDE suivi11. Education patient effets secondaires12. Limite sujet âgé suivi13. Rôle IDE observance14. Surveillance biologique AVK15. Education patient pathologie16. Etiologies prescription AOD17. Education patient surveillance traitement18. Rôle rassurant19. Limite prescription sujet âgé20. Niveau utilisation outils21. Motif non utilisation outils22. Notre outil et surveillance biologique23. Notre outil et surveillance clinique24. Amélioration due à notre outil25. Intérêt des MG à notre outil26. Problème médico-légal de l’outil27. Problème responsabilités MG avec outil28. Difficultés suivi des AO29. Modalités surveillance AOD30. Méthode surveillance AVK31. Difficultés sujet âgé AVK32. Disponibilité du médecin33. Education thérapeutique34. Outils utilisés35. Fonctionnalités techniques outil36. Notre outil et prescription37. Inconvénients partage outil38. Eléments aidant observance39. Problèmes liés à l’observance40. Notre outil et sujet âgé

92

41. Relation MG – cardiologue42. Type de prescripteur43. Mauvaise communication MG- patient44. Rôle pharmacien45. Fonctionnalités diverses outil

Annexe 3- Liste des abréviations

AMM : autorisation de mise sur le marché

AO : anticoagulants oraux

AOD : anticoagulants oraux direct

AVK : anti vitamine K

CREATIF : Centre de Référence et d’Education des Anti Thrombotiques et Professionnels d’Ile de France

FA : fibrillation auriculaire

HAS : Haute Autorité Sanitaire

MG : médecin généraliste

MTEV : maladie thromboembolique veineuse

PTH : prothèse totale de hanche

PTG : prothèse totale de genou

SCA : syndrome coronarien aigu

URPS : union régionale des professionnels de santé

93

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RESUME

INTRODUCTION : Les anticoagulants oraux (AO) sont des molécules largement utilisées en médecine générale. On distingue les AVK connus depuis les années 1940 et les AOD qui ont une mise sur le marché beaucoup plus récente. Les AO sont énormément prescris dans la pratique quotidienne du médecin généraliste mais posent de nombreux problèmes tant pour la prescription que pour la surveillance. L’objectif de cette étude a été de faire une exploration des difficultés des pratiques pour prescription et la surveillance des AO en médecine générale Une étude menée en parallèle a eu pour but de recueillir le ressenti des patients sur la gestion de leur traitement anticoagulant. . L’objectif secondaire était d’imaginer à partir des données recueillies un outil internet et/ou smartphone qui pourrait être partagé par le médecin généraliste et le patient afin d’améliorer la prise en charge de ce traitement.

MATERIEL ET METHODE : étude qualitative auprès de médecins généralistes de Paris et Ile de France sous forme d’entretiens individuels enregistrés et retranscris par le même enquêteur. Analyse des données en codage ouvert avec triangulation de l’analyse .

RESULTATS : 14 médecins généralistes ont été interviewés d’âges et de sexes différents. Les AVK se sont avérés être majoritairement prescris en médecine générale. Les problèmes de prescription et surtout de surveillance sont ressortis. L’éducation thérapeutique est apparue comme un enjeu majeur. Le problème principal pour les médecins généralistes était la chronophagie qu’impliquait ce traitement. Tous les médecins généralistes de l’étude se sont prononcés favorable à la création d’un outil internet et/ou smartphone qui serait partagé avec leur patient, qui pourrait les aider à la prescription et surtout à la surveillance de leur patient sous anticoagulant. Des réserves ont été soulevées en ce qui concerne les sujets âgés et le cadre légal d’un tel outil. Des propositions sont faites pour tenter de définir le contenu de cet outil

CONCLUSION : la prescription et la surveillance des AO est un enjeu majeur de la pratique quotidienne du médecin généraliste. Un outil numérique partagé entre médecin et patient pourrait améliorer la prise en charge ainsi que la qualité de vie à la fois du médecin et du patient

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MOTS CLES : anticoagulants oraux ; médecins généralistes ; patient ; surveillance ; prescription ;chronophagie ; internet, smartphone ;

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