UE8 : De l’agent infectieux à l’hôteDate : 01/02/19 16h15-18h15Ronéistes : AL-SALEH Philippe / MARCOURT Lucas Professeur: Dr Miltgen guillaume.miltgen@chu-reunion.fr

Le club des 5 ( +1 )Ce qui est écrit en gris n’a pas été dit par le prof mais était sur les diapo

Les QCM ne seront pas faits pour nous piéger et porteront sur les messages importants.Bien savoir les caractéristiques bactériologiques globales

I- Bordertella spp 6- Diagnostic1) Diagnostic Direct

1 – Généralité 2) Diagnostic indirect 2 - Pouvoir pathogène 7- Traitement 3 – Physiopathologie 4 – Diagnostic IV - Haemophilius sp

1) Diagnostic Directe 2) Diagnostic indirecte 1- Généralités

5 - Traitement 2- Habitat, épidémiologie 6 - Prévention 3- Pouvoir pathogène

4- PhysiopathologieII- Campylobacter spp 5- Diagnostic

6- Traitement1 - Généralit é 7- Prophylaxie 2 - Epidémiologie 3 – Pathologie V- Legionella Pneumophila 4- Diagnostic

1) Diagnostic Directe 1- Généralités2) Diagnostic indirecte 2- Habitat et pouvoir pathogène

5 - Traitement 3- Le diagnostic 4- Traitement

III - Hélicobacter pylori 5- Prévention

1 – Généralité VI- Neisseria 2- Habitat – Pouvoir pathogène

3- Clinique / Pathologie 1- Caractéristiques générales 4- Mécanismes de l’infection 2- Neisseria Gonorrhoae 5- Recherche et de l’éradication de H. pylori 3- Neisseria Meningitis

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I- Bordertella spp

1 - Généralité

· (Appartient à la famille des Moraxella)· Cocco-bacille, Gram -· Immobile· Coloration bipolaire

2 types nous intéressent : B. pertussis et B. parapertussis responsables de la coqueluche mais très peu son pathogène pour l’Homme. Polémique en France sur la coqueluche : augmentation de contamination chez les nourrissons car moins de vaccinations*Au niveau durée/intensité/symptôme, B parapertussis est moins pathogène, moins virulent. La coqueluche touche principalement le nourrisson et la personne âgée.B. pertussis est une bactérie strictement humaine alors que B. parapertussis est aussi retrouvé chez les ovins (poulet).La coqueluche tient son nom des quintes de toux émétisante très rauque, très sec (chant du coq) qui durent de longues semaines. Les quintes peuvent être très invalidantes, avec des reprises respiratoires difficiles (→ apnées, cyanose... allant jusqu'aux vomissements) Donc très grave chez le nourisson

2 - Pouvoir pathogène

La coqueluche est pathologie très contagieuse présente de formes variables selon les sujets:

- forme classique en 4 phases de l'enfant:· phase d'incubation : dure 2 à 3 semaines, peu de symptôme· phase catarrhale (quelques jours) : crise au niveau ORL (nez, gorge) mal-être, avec les yeux qui

piquent · phase quinteuse : longues quintes de toux rauque et douloureuse (30 à 40 jours)· convalescence (plusieurs mois)

- forme chez le nourrisson (<6mois), il peut y avoir des formes très sévères, elle peut provoquer une détresse respiratoire avec défaillance poly viscérales. Donc taux de mortalité plus important (c'est pourquoi c'est un vaccin obligatoire). (à retenir)

-forme de l'adulte : toux persistante > 1semaine

*Contexte vaccination :Existence d'une vaccination anti coqueluche permettant une diminution considérable des infections et complications (mortalité et morbidité a diminué de 95%) en France.Mais polémique = diminution du taux de vaccination à la coqueluche et des rappels (dues a de rares effets secondaires, la sclérose en plaque, mais même pas prouvé).La protection vaccinales est d'environ 10 ans si pas de rappel. La population générale est protégé si il y une couverture vaccinale (càd plus de 90% des gens vaccinés). Si, à cause des « anti-vaccins », cette couverture descend ne serait-ce qu'a 75%, ça ne suffira pas pour protéger la population.Dans ce contexte de vaccination : réémergence chez l'adolescent et l'adulte de la pathologie, avec possibilité de transmission vers les nourrisson. Donc importance +++ de vacciner les enfants pour l'intérêt collectif (au dela des croyances de votre patient)!

Recommandations: - vaccination,- rappels pendant la petite enfance puis l'adolescence

- proposition de vaccination des jeunes parents, des professionnels de santé en charge d'enfant.

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3 - Physiopathologie

La bactérie se fixe aux cellules trachéales.Après quelque temps, production d'une toxine à activité locale sur la fonctionnalité des cellules ciliées → paralysie du système d'épuration ciliaire → accumulation de mucus et création d'une inflammation locale→ quintes de toux.

Autres bordetelloses : formes respiratoires, bactériémiques voire localisées (surinfections de blessures...)

4 - Diagnostic en Hôpital ou en ville

1) Diagnostic Direct : essentiellement de la bio molLe prélèvement:- chez le nouveau-né : aspiration naso-pharyngée la plus précoce possible (= lavage nazo-pharyngien) puis PCR- chez l'adulte : écouvillonnage (écouvillon en dacron) dans le nez jusqu'au rhinopharynx (pas très agréable) ou expectoration

Le transport: B. pertussis : bactérie fragile = transfert rapide TOUJOURS transfert rapide en labo ! (quel que soit l'infection en faite. Si QCM parle de transfert lent y'a pas a réflechir c'est faux)

La Culture:- difficile (milieux spéciaux = milieu de Bordet-Gengou ou Regan-lowe à base de pomme de terre, en aérobiose, à 35° ...) et lente (apparition de colonie qu'après J3-J7) donc pas trop utilisée en routine (préciser la suspicion)- peut être réalisée dans les 3ères semaines de la maladie (Spécificité 100% Sensibilité 50%)- confirmation par agglutination avec anti sérum spécifique.- envoi des souches au CNR- B. bronchiseptica cultivée plus facilement

Autre technique : Biologie moléculaire ++++PCR ( recherche ADN bactérie) est plus utilisée car moins compliquée et rapide à réaliser, pour une Se <80%. Examen spécifique et remboursé par la sécurité sociale ( depuis janv. 2011) car efficace.Reste encore valable 3 à 4 semaines après l'apparition des premiers signes cliniques ( longtemps positif)Conservation des échantillons à 4°C.

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2) Diagnostic indirect : sérologieMauvaise technique, intérêt limité, pas remboursé par la Sécu, rétrospectif, croisements avec d'autres bactéries potentiellement = peu contributif

- permet un diagnostic rétrospectif ou tardif si consultation et prélèvement après la période où la bactérie peut être recherchée directement.- ELISA, immunoempreinte IgG anti-toxine- difficulté d'interprétation (au moins 2 prélèvelents), interférence de la vaccination

5 - Traitement

Macrolides (érythromycine 50mg/kg/j en 3-4 prises pdt 14j). On peut utiliser aussi du Bactrim + CotimoxazoleCes traitements baissent assez rapidement la contagiosité mais les effets sur les symptômes eux même peuvent être parfois long (encore des quintes de toux sur plusieurs semaines à cause de l'action de la toxine).

6 - Prévention

Vaccination de la population générale pour avoir une couverture vaccinale importante dans la population généraleVaccin atténué :- 3 injections : 2, 4, 11 mois- rappel : 6 ans- rappel professionnels au contact d'enfants et potentiels futurs parents (projet de grossesse), des frères et sœurs et grands- parents ou toute personne susceptible d'être en contact avec le nouveau-né (stratégie du “cocooning”).C'est important que tout le monde le fasse pour ne pas exposer les tous petits nourrissons pasencore vaccinés ou les immunodéprimés.

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II- Campylobacter spp

1 - Généralités

· Bacille gram négatif incurvé (ou spiralé), fin· Très mobile· Famille des Epsilonprobacteria· 45 espèces, ceux qu'il faut retenir : C. Jejuni (le

principal, entérites), C. Fetus (septicémies), C. Coli (entérites).

· C coli on le trouve plutôt dans le sang (hémoculture) alors que C. Jejuni et C Fetus plutôt au niveau digestif.

· Principale cause de gastroentérites bactériennes en France· Réservoir animal (zoonoses) important (surtout dans les volailles)

2 - Epidémiologie

Bactéries commensales du tube digestif de nombreux mammifères etoiseaux notamment les poulets (réservoir naturel de C. jéjuni) qui sont la principale source de contamination pour l'Homme.*40 à 80 % des carcasses de poulets sont contaminés dans la distribution -> bien cuire le poulet qu'on mange.- Campylobacter survie bien dans les milieux extérieurs (plusieurs semaines à 4°C, dans le lait ou l'eau). Mais elle ne peut pas se multiplier dans l'aliment (contrairement aux salmonelles). Transmission selon 2 modes par l'alimentation :- Souvent sporadique (sur un nombre de cas limité, par exemple une famille qui mange du poulet mal cuit),- Epidémie, spectaculaire mais rare (à partir de lait cru, de fromage, d'eau potablecontaminée... touche plus de personnes)

Cycle de contamination:

1) Le porteur = la volaille (dans tube digestif) → 2) Excrétion par les selles → 3) Contamination de l'eau, le champ etc... → 4) Contamination du bovin → 5) Transmission de Campylobacter par le lait.Modes de transmissions principaux : le poulet mal cuit, le lait de bovin, eaux

Facteurs de risque identifiés (étude de 2006) : consommation de viande crue, repas au restaurant, mauvaise hygiène en cuisine, éviter les facteurs d’expositions ...

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3 - Pathologie

Infection à Campylobacter => manifestation digestive (crampes, douleurs abdominales, diarrhées…) Survient fréquemment avant 5 ans sous forme de diarrhées aigues, un peu moins chez la personne âgée.

· Incubation; près de 10j (variable)· Phase initiale : 2j avec fièvre élevée, frissons· Phase digestive (avec des symptômes très bruyants, vomissements, douleur

abdominale, diarrhées aqueuses puis muqueuses, sanglantes, purulente...) dure 8 à 10 jours mais excrétion fécale de la bactérie pendant plusieurs semaines post infection.

25% de rechutes (symptômes moins marqués)Distribution saisonnière moins marqué que pour Salmonella mais pic en saison chaude.

C. jéjuni : espèce la plus fréquente (75%) (Septicémies: <1 % (très rare). Au niveau du tube digestif : très importante -> environ 50% des cas d'hospitalisation pour diarrhée en pédiatrie. Estimation annuelle en France (CNR): 18000 cas pour 3000 hospitalisations

1% de complications de type oligo-arthrite aseptique (7-10j post diarrhées).

Complications graves à l'infection à Campylobacter : le syndrome de Guillain-Baré à connaitre(= polyradiculonévrite ascendante régressive post infectieuse = paralysie des membres inférieurs qui remonte au niveau médullaire)→ Troubles de la déglutition voire paralysie respiratoire (ventilation artificielle) et même des troubles de la conscience.Hospitalisation en Réanimation mais peuvent bien évoluer si les patients sont bien pris en charge.Causes : Mimétisme moléculaire entre Lipopolysaccharide (LPS) de certains serogroupes deC. jéjuni et des constituants de la gaine de myéline -> fausse reconnaissance par le système immunitaire qui s'emballe.Les symptômes débutent en général 1 à 3 semaines après l'infection.20 à 30% des syndromes de Guillain-Baré seraient dus en France à une infection à Campylobacter donc c'est une étiologie à rechercher dans cette pathologie.

[ Campylobacter ( genre ) jéjuni ( espèce )“Campylobacter sp” signifie toutes les espèces de Campylobacter]

En France, sous-estimation des infections à Cambylobacter.Infection principalement communautaire, donc le diagnostic se fait principalement en laboratoire de ville sur les cas déclarés.

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Répartition : C. jéjuni 80,8 %C. Coli et C. jéjuni : tropisme au niveau digestif (diarrhée)C. fetus : 58/105 souches dépistées dans les hémocultures donc un tropisme plus dans les hémocultures même s'il peut donner des gastro-entérites.

Campylobacter touche plus les hommes que les femmes, mais plutôt dans les âges extrêmes (les plus jeunes < 5ans et les plus âgés >65 ans).

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C. jéjuni: petit pic estival mais moins marquée que Salmonelle (plutôt valable en Métropole qu'à la Réunion).

4- Diagnostic

1) Diagnostic direct

Le prélèvement:Pour les gastro-entérites : principalement au niveau des selles (coproculture ++, conservation des selles maximum 24h à 4°C)Pour les autres (C. fétus) : bactériémie et septicémie sur hémoculture

L’examen direct :- mobilité +++ (vol de moucherons)- Gram : aspect BGN incurvé, en virgule, petite taille

La culture :Pousse assez vite (24-48h). Co-pro-culture sur des milieux sélectifs (campylosel, karmali...) en micro aérophilie car il y a énormément de bactéries dans les selles.BGN micro aérophie = les bactéries ont besoin d'un pourcentage O2 bien précis dans le milieu de culture.Incubation ~ 48h à 37°C, croissance rapide. Obtention de petites colonies " laiteuses". Oxydase +, catalase variableIdentification d'espèce basée sur :- caractères biochimiques : hippurate + (C. jejuni)- sensibilité à certains Antibiotiques (ABT) : cefalotine (Cj : R) et ac nalidixique (Cj : S)- capacité de croissance à certaines températures (42°C)

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Tests immunochromato : selles diluées + sérum physiologique -> reconnaissance d’Ag et donc reconnaissance campylobacterBiologie moléculaire prend une grande place (mettre en évidence de l'ADN bactérien)Sur des prélèvements de selles, on peut faire des PCR mutiplex (on cherche plusieurs bactéries sur la même PCR). Ce qui permet, sur la gastro entérite par exemple, de chercher un panel de germes pouvant être responsables de la gastro-entérite. Ce sont des analyses syndromiques. Actuellement on peut rechercher 8 bactéries d’un seul coup. Mais toujours faire une culture en parallèle pour permettre de faire un antibiogramme (qu’on ne peut pas faire avec la PCR.

2) Diagnostic indirect

Pas d’intérêt dans le cas de gastro-entérite aigu mais dans les complications post infection éventuelles (le Syndrome de Guillain-Baré ou dans les oligo-arthrites)Technique : fixation du complément, ELISA

5 - Traitement

ATB est toujours indiqué pour vérifier l’efficacité, car risque de résistancesEn première intention pour C. jejuni : FQ = fluoroquinolone (cipro) ou macrolides (érythro) ou encore Beta- lactamines = BL (amox +/- ac clav) ou cyclinesOn peut tester aussi les aminosides (gentamycine) et cyclines.Résistances aux fluoroquinolones et à d’autres antibiotiques comme les Beta-lactamines Vérification par un antibiogramme rendu à 48h que l’antibiotique donné en probabiliste fonctionne. Amox + Beta-lactamines = AugmentinTraitement septicémie (C. fetus) : association BL ou FQ (macrolide sur la diapo) + aminosides (bithérapie)

Résistance : - Macrolides : plus importante chez C. coli que chez C. jéjuniLégère augmentation aussi bien pour macrolides que pour amoxicilines Forte augmentation pour FQ => problématiqueDonc éviter comportement à risque (cochon) et facteurs d’exposition

III - Hélicobacter pyloriCrée des troubles aux niveaux de l'estomac = gastrites

1- Généralités

• Bactérie spiralée dans l’estomac, cultivé pour la 1e fois en 1982 (pas facile à cultiver)

• Gram négatif incurvée• BGN incurvé, mobile, croissance difficile et lente

(donc difficilement cultivable)• Strictement humaine• Une 20aine d'espèces d'Hélicobacter toutes micro-aérophiles• Appartient à la famille de Helicobacteraceae C’est un germe fragile à croissance difficile! (si unprélèvement est fait il doit être amené directement en laboratoire)

Hélicobacter pylori : découverte dès le XIX siècle... mais cultivée pour la 1ere fois en 1982 (prix nobel en 2005).C’est un germe responsable de nombreuses pathologies gastro- duodénaliennes. Très répendue dans la population générale: 1 adulte sur 2 est colonisé par cette bactérie.

2- Habitat – Pouvoir pathogène

Homme = réservoir exclusif.Transmission strictement interhumaine : - précoce dans l’enfance

- souvent intra-familialeElle se fixe au niveau de l’estomac, c’est le seul site où on peut l’isoler pour la cultiver, donc la symptomatologie de départ est toujours gastrique.

La prévalence augmente avec l’âge.

- Pays développés : 5-10% chez enfant → 20-50% chez adultePrévalence en diminution dans les pays européens depuis la fin du 20eme siècle grâce aux progrès dans le diagnostic

- Pays en voie de développement (PED) : 90% par transmission oro-fécale possible dans ces pays : il y’a des épisodes diarrhéiques fréquents, une hygiène fécale pas optimale et un accès difficile aux soins. L’eau utilisée dans les foyers peut ne pas être bien traitée.

Helicobacter pylori résiste à l'acidité gastrique grâce l’enzyme uréase (cf dépistage)Elle possède une mobilité dans le mucus (flagelles) et un pouvoir d’adhésion à la muqueuse gastrique grâce à des adhésines.Elle a également la capacité à échapper à la réponse immunitaire de l'hôte → persistance chronique dans l’estomac (leurres Agniques, plasticité génomique)On voit que c'est surtout l'adulte jeune qui est touché, puis la prévalence diminue avec l’âge.

3- Clinique / Pathologie

Symptôme d'une gastrite qui peut être dans une 1ère étape asymptomatique et qui va persister toute la vie sauf si traitement d’éradication.Puis peut aboutir à des brûlures gastriques et à des dyspepsies (quand l'acidité remonte dans la gorge).Elle peut aussi évoluer vers des pathologies plus sévères :- ulcères (10% des cas)- cancers/ adénocarcnomes (1% des cas; 2e place des cancers ; 9000 nouveaux cas / an)- lymphome du MALT : très très rare et surtout dans PED (qui est la complication la plus grave)Retenir : gastrite qui peut évoluer vers un adénocarcinome

4- Mécanismes possibles de l’action de l’infection à H. Pylori sur la carcinogénèse gastrique (mal connu)

• Action indirecte de l’infection à H. pylori : nombreux arguments via l’inflammationchronique

• Action directe de H. pylori lui-même : - Production d’une oncoprotéine (CagA)- Inhibition des mécanismes de défense de

l’hôte ?

5- Indication de la recherche et de l’éradication de H. pylori

• En France, il n’est pas recommandé de rechercher H. pylori :- Chez les patients asymptomatiques (A1)- Dans le reflux gastro-œsophagien (RGO) et les dyspepsies (A1)

• Il est recommandé de rechercher H. pylori :- IPP (inhibiteur de la pompe à protons) au long cours pour RGO ou dyspepsie non ulcéreuse (A1)- Ulcère gastrique ou duodénal. L’éradication de H. pylori favorise la cicatrisation et prévient la récidive des ulcères (A1)- Lymphome du MALT (A1)- Apparentés au premier degré de patients souffrant de cancer de l’estomac (prédisposition génétique)Autres indications :- Avant d’initier un traitement par AINS ou aspirine au long cours car favorise déjà le cancer gastro- duodénal (à retenir)- Anémie par carence en fer idiopathique (A1)- Carence en vitamine B12 (B3) (sous-entend une mauvaise absorption au niveau de la paroi gastrique)- Purpura thrombopénique immunologique (A1)

6- Diagnostic

1) Diagnostic direct Stratégie de diagnostic associant plusieurs d’entre eux pour travailler de façon optimale

InvasifBiopsie de l'estomac par endoscopie (diagnostic de référence) En théorie, c’est le meilleur examen. → analyse bactériologique (culture en labo en optimisant les conditions car germe très fragile en extérieur, et/ou PCR, et/ou recherche activité uréasique).En parallèle, analyse anapathologique (bonne sensibilité mais demande du temps.Intérêt : technique de diagnostic les + sensible et spécifique (+endoscopie permet d'observer l'ampleur des lésions)-> plutôt réservé aux patients qui font des rechutes ou chez qui on n’avait pas pu faire de daignestique indirect.

- Activité uréasique : fait très souvent. H. pylori a une forte activité uréasique et hydrolyse l'urée en NH4+ + CO2 →créer une acidité qui fait virer un indicateur coloré. Le prélèvement biopsique est mis en contact de réactif : lecture à 1h après incubation à 37 °C (Se 80% ; Sp 95%)

- Examen anapath : Se et Sp>95%, fixation biopsies au formol + coloration

- PCR : rapide et spécifique, ne permet cependant pas de faire un antibiogramme mais recherche de gènes de résistance. Utilisation de la PCR plus rare, dans les labo spécialisés

- Culture : Méthode diagnostique la plus spécifique et directe. Intérêt : permet d'avoir la souche, mise en évidence du germe grâce à des tests immunologiques + antibiogramme (test ABT pour adaptation traitement) + recherche de marqueurs de virulence (recherche).Prélèvement et transport : 2 biopsies (Sensibilité++). H. pylori est très sensible à la dessiccation donc acheminement au labo dans un récipient stérile + milieu de conservation dans les 2h

Non invasifTest respiratoire à l'urée marqué, recherche d’Ag ou PCR dans les sellesTEST A CONNAITRE

-Test respiratoire à l’urée marqué : (peut être fait facilement dans n’importe quel laboratoire de ville) évalue la présence ou l’absence du germe dans la cavité gastrique. Se> 90%. Avant traitement ou 4 semaines après arrêt ; à jeunUrée marqué au carbone 13 : ingestion par le sujet (jus de fruits – acide citrique). Avant et 30min après ingestion, mesure du CO2 (C13) expiré. L’urée va être hydrolysé par l’uréase=> le carbone de l’urée hydrolysé va se retrouvé éjecté dans l’air expiré sous forme deCO2

Si une forte proportion de CO2 marqué se retrouve dans l'air expiré on a une forte suspicion d’Helicobacter Pylori dans l’estomac.

- Recherche Ag spécifique d’Helicobacter Pylori dans les selles (peu utilisé) ELISA ou ICT (immuno-chromatographie) (sensibilité analogue) Utilisation d'Ac monoclonauxRapide (15 min)Diagnostique primaire (avant traitement) ou contrôle d'éradication (>14j après arrêt du traitement)Pas remboursé par l'assurance maladie, donc pas trop développé

- PCR sur selles : (difficile) réservé aux labos spécialisés Problèmes de présence d'inhibiteursPas en routine

Dans un premier temps on fait donc le test respiratoire à l’urée marquée et on confirmera éventuellement le diagnostic par une biopsie.

2) Diagnostic indirect :

Sérologie (non invasif) mais mauvais : peu d’intêret pour vérifier l’efficacité du traitement Utilisation d’Ig-G anti-H pylori. Se et Sp : 90%. Le taux d’Ac reste élevé pendant la durée de l'infection. Il diminue progressivement dans les mois ou année qui suivent la disparition de la bactérie. Donc même si la bactérie a été éradiquée, on peut avoir une sérologie positive encore pendant longtemps → Pas trop d’intérêt pour vérification de l'éradication de la bactérie mais peut être intéressante pour des complications.

Bien retenir :- Test respiratoire à l’urée marquée en 1ère intention : test diagnostic mais aussi de suivi

: contrôle de l’efficacité après 4 semaines de traitement (soit 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques)

- Sérologie : mauvais- Test invasif = biopsie

7- Traitement (Pas de questions sur le traitement précis car compliqué, retenir schéma séquentiel et quadrithérapie)Trithérapie de base : Clarithromycine, métronidazole, IPP mais problème = augmentation des résistances.Mesure de la sensibilité aux ATB= importante devant l’évolution de la résistance des ATB de référence - Clarithromycine : 20% - Métronidazole : 35%

Augmentation en France de la résistance à la Clarithromycine (>20%), nécessite de ne plus utiliser cette molécule en première intention dans la trithérapie classique en absence d’antibiogramme (d’où l'intéret de la biopsie)

Traitements probabilistes sont recommandés pour le traitement de 1ère ligne Plusieurs schémas possibles. Les 2 principaux :

• La quadrithérapie (avec bismuth (=agent adjuvant qui favorise l’action desantibiotiques)(A1), IPP en +, 2 antibiotiques (métronidazole,tétracycline)) est à privilégier en France car la prévalence de la résistance à la Clarithromycine est >20%Mais AMM restrictive aux patients ayant eu un ulcère Gastro-duodénomien et fréquence des effets secondaires.

Suivi du traitement :Test respiratoire à l’urée marqué (A1) : au moins 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques et au moins 2 semaines après un traitement pas IPP (B2).→ Test de vérification de l'éradication d'H. pylori (biopsie)

Traitement de 2ème et de 3ème lignes : Pas de question sur les lignes de traitement, connaître seulement les molécules- Traitement de 2ème ligne après échec d’une quadrithérapie contenant du bismuth

Trithérapie contenant : amoxicilline, lévofloxacine (250 mg x 2/j) et IPP (D5), de préférence après la pratique d’un antibiogramme

- Traitement de 3ème ligneTraitement guidé par antibiogramme (A4) sur avis spécialisé

IV - Haemophilius sp

1- Généralités

Haemophilus est une bactérie décrite à tort comme agent à l'origine de la grippe (fin XIX/ Pfeiffer/Bacillus influenzae). Elle est du genre Haemophilus, de la famille des Pasteurellaceae (16 espèces d'origine humaine ou animale)

Il y a pas mal d’haemophilius, mais celui à connaître est l’haemophilius influenza (elle porte ce nom car au début on l'a confondu avec la grippe)

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Les caractères généraux de Haemophilus influenzae- petits bacilles (voire coccobacilles) GRAM négatif

- immobile- non sporulé

- capsulé (facteur de virulence → pathogénicité)- aérobie (anaérobie facultatif)- exigeant : se cultive sur des gelloses spécifiques des facteurs présents dans le sang (facteur V (NAD) et X (Hémine))… variation des exigences en fonction des espèces (critères d'identification)) : besoin de culture enrichie pour pousser- Température optimale 37°C

- Nitrate réductase +, catalase et oxydase variable

2- Habitat, épidémiologie

- Flore commensale des voies aériennes supérieures et de la cavité buccale de l’homme- Présent de manière transitoire dans le tube digestif et dans la muqueuse vaginale (risque d’infection)

A retenir : surtout localisation ORL (oropharyngé)

H. parainfluenzae = majoritaires en oropharyngé mais non pathogènes donc ceux à rechercher en priorité sont les H. influenzae qui sont notamment plus présents chez l’enfant (75% des enfants contre 35% des adultes).Parmi les H. influenzae il y a plusieurs sous types. On va plus s'intéresser au Type b (espèce encapsulée avec tropisme important pour les méninges) car il peut donner méningites primitives bactériennes chez l’enfant entre 3 mois et 3 ans très importants.

Depuis le développement d’une vaccination systématique des enfants en bas âge, le taux de méningite à H. influenzae a nettement diminué.Il est moins contagieux que le méningocoque mais tout de même considéré comme àrisque . Transmission possible par gouttelettes de salive par contact direct (intime, sécrétions d'un malade ou d'un porteur…) car elles survivent mal dans l’environnement.Ces bactéries sont strictement humaines et fragiles.QCM : il faut acheminé rapidement le prélèvement en labo = VRAI

On voit qu’avec la vaccination, il y a une forte diminution des méningites dues à H. influenzae. En revanche, il y’a une augmentation d'infection par pneumoniae

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3- Pouvoir pathogène

C’est une bactérie pyogène capable de provoquer des infections aiguës ou chroniques graves chez l’enfant et le jeune enfant sans bactériémies voire des infections invasives (via les formes capsulées) surtout avec le sous type b. C'est surtout des infectionspulmonaires et ORL. Elle est fréquemment rencontré au cours d’infections communautaires (sphère ORL de l’enfant, otite, surinfections broncho-pulmonaires de l’adulte).Sur le schéma ci-contre, H influenza est en rose

1) Chez l’enfant

Rare pendant la période néo natale (Ac maternels protecteurs contre les formes capsulées)

Si il y’a passage par la BHE → méningites souvent avant entre 3 mois et 3 ans La clinique est habituelle : signes d'infection des voies aériennes supérieures (pharyngites, sinusites, otites moyennes aigue …) associées ou non à une infection viraleLa mortalité est <10% mais il y’a souvent des séquelles neurologiques (20-30%)

Hormis les infections respiratoires, on retrouve des infections ORL et parfois des infections extra respiratoires : Epiglottite (chez l’enfant entre 2 et 7 ans)ArthriteCellulite

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PéricarditePneumonieOrchy-épididymite Otite (OMA = localisée, forme non capsulée dans 90% des cas)Con j on c tiv i te du nouv ea u né

Il ne s'arrête pas sur les choses rares !

2) Chez l’adulte

Les formes décrites chez l'enfant peuvent être retrouvées mais la notion de terrain très importante méningite = 1-10 % des méningites

purulentes atteintes pulmonaires et broncho-

pulmonaires = les plus fréquentes (favorisées par une perte d'efficacité des défenses de la muqueuse bronchique)

infections avec bactériémie(surtout chez l’immunodéprimé)

autres =infections urinaires, biliaires, prostatiques, génitales….

Retenir : Celui qui fait des méningites est heureusement minoritairerecrudescence ++ âges extrêmes de la vie : moins de 5 ans, + de 65 ans (personnes fragiles)

4- Physiopathologie

La Colonisation se fait via pili, adhésinesConcernant la virulence : il y’a présence d’une capsule (lui permet de se protéger et d’être pathogène : il échappe aux défenses immunitaires)Le sérogroupe B a une virulence qui donne plus de méningiteH. influenzae est un agent opportuniste ou de surinfection qui profite de la diminution ou de l’altération des défenses de l’organisme (atteinte du système muco-ciliaire, co infection virale…)

5- Diagnostic

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- uniquement des diagnostics directs (pas de sérologies) = ED et mise en culture…- importance du prélèvement = qualité et quantité (germe fragile, on est dans la flore ORL donc il faut bien faire ses prelevements car c'est commensale)*→ Attention à la contamination par flore buccale→ Délai de transport au labo (influence l'interprétation puisque germe présent à l'état commensal)*La difficulté chez haemophilus notamment au niveau respiratoire c’est qu’il peut être commensal en petite quantité, au niveau ORL aussi il peut être en petite quantité, mélangé à toute la flore. C’est quand il devient prédominant qu’on va justement savoir qu’il y a une infection à haemophilius : importance de la qualité du prélèvement, elle permet de mieux interpréter ces prélèvements qui peuvent être contaminés par la flore

- culture bactérienne réalisée sur milieux enrichis(Fact V et X) à 37°C + CO2

6- Traitement

H. influenzae est naturellement sensible à de nombreux antibiotiques.Le traitement de base est l’augmentin car il est souvent résistant à l’amoxicilline par développement de bêta lactamase. (ce qu’il dit à l’oral)Le traitement de 1ère intention = amoxicilline ± Ac clavulanique, car acquisition de beta lactamase fréquente. (ce qui est écrit sur la diapo)

Dans les infections graves on va privilégier les C3G par précaution.

7- Prophylaxie

Il existe une vaccination (maintenant obligatoire) contre l’hémophilus influenzae de type b, ce qui a fait diminué te taux de méningite chez l’enfant par Ag capsulaire spécifique (car l’Ag est très immunisant). Elle se fait en 3injections à 1 mois d’intervalle avant 6 mois puis rappel à 18 mois (couplé à un vaccin a plusieurs valences : DTP, hepatite B, pneumocoque, coqueluche).

Dans les pays où cette vaccination s’est généralisée, les méningites à H. influenzae ont pratiquement disparues (taux de portage extrêmement faible). Cependant dans les pays en voie de developpement, on a clairement une plus forte mortalité chez les jeunes enfants Au vu des complications de l’infection, la vaccination a eu de grandes répercutions. Parexemple, en France, dans les années 80, 25/100 000 enfants < 5 ans et en 1997 1 /100 000< 5ans. Il existe d’autres types capsulaires non couverts par cette vaccination spécifique du type b. A ce jour, aucun autre H. influenzae n’a pris la place mais cela reste à surveiller.

La chimioprophylaxie se fait dans des cas très particuliers. Elle est constituée de rifampicineper os. Normalement, c’est vraiment au cas par cas.

V- Legionella Pneumophila

1- Généralités

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1) Caractéristiques

Appartient à la famille des legionellaceae (48 espèces dont 70 groupes sérologiques, celui qui nous intéresse est le séro groupe 1.Legionella pneumophila (principalement responsable de pneumopathie), ++ en terrain humide, d'eau stagnante tiède- 15 sous types antigénique- cocobacille GRAM -- exigences atmosphériques et nutritives particulières pour leur culture (bactérie difficile à rechercher)- environnement aérobie strict.- peuvent survivre entre 25 et 45°C (problèmes sur les réseaux d’eau chaude (très surveillé l’hôpital), cures thermales, climatisation...)- intracellulaire facultatif (se développe plutot dans les cellules) - maladie à déclaration obligatoire à l'ARS

2) L’histoire d’une découverte

La légionellose est une pathologie qui a été découverte récemment et décrite pour la première fois en 1976.Il y avait un congrès de légionnaires à Philadelphie où malheureusement le circuit de climatisation était contaminé et il y a eu une épidémie de pneumopathie par dissémination de microparticules avec un taux de décès important. Sur les 180 vétérans participants, 34 sont décédés. Ces anciens légionnaires forcément n’étaient pas tout jeune, ils avaient le terrain typique de personnes qui peuvent être fragilisées… En analysant les poumons de ces 180 légionnaires, on a pu mettre en évidence une nouvelle bactérie impliquée dans ces infections respiratoires. Elle a été baptisée Legionella pneumophila en tenant compte de l’évènement qui a contribué à sa découverte. Rétrospectivement d’autres épidémies semblables avaient été décrites.

Depuis de nombreux cas d’épidémie ont été relevés un peu partout et notamment en France, dans des hôpitaux ou encore en ville (tours aéroréfrigérantes..).C’est vraiment LE germe qu’on recherche partout dans l’hôpital pour être sûr qu’on ne l’apas car on ne peut pas se permettre d’avoir la legionnelle dans les circuits d’eau chaude dans les hôpitaux puisque vous avez des patients qui sont immunodéprimés, des patients qui sont fragilisés, des patients qui sont en hématologie. Ca serait catastrophique si par leur pommeau de douche ils pouvaient avoir une brumisation de legionelle parce qu’ils auront un fort risque de faire une legionellose.

2- Habitat et pouvoir pathogène

Ce sont des germes hydro-telluriques appréciant l'eau stagnante tiède (25-45°C) (mais détruite entre 50°C et 60°C)

21

- Réservoirs naturels = réservoirs hydriques (lacs, rivières, puits, eaux de pluie stagnantes, sols… mais avec une eau au minimum tiède)

- Gîtes (tours aéroréfrigérantes, eau chaude de stations thermales...)- Le développement est favorisé par l’eau tiède par la présence de matière organique (biofilm, amibe), par certains types de matériaux comme le PVC, la présence d’autres bactéries, des amibes libres ou de cyanobactéries donc entretenir +++ les conduits !- D’autres choses qui favorisent la présence de la légionelle dans les conduits, c’est la corrosion parce que ça créer des petites cavités où elles peuvent se mettre.

Pas important ->

1) Mode de transmission de l’infection

Comment se contamine-t-on de la légionnelle ?L’infection se fait par inhalation d’aérosols contaminés de manière communautaire (climatisation, brumisateur…) ou nosocomiale. Il y’a des cas d'ingestion mais ils sont très sporadique.Il n y’a pas de pas transmission interhumaine, aucun argument par voie orale.

- L.pneumophila, c’est- 95% de légionellose chez l'Homme dont 80% sont du séro groupe 1 ( ça aura des conséquences au niveau diagnostic)- 0.5 à 5% des pneumopathies communautaires mais peut faire l’objet de possibles épidémies. C’est une maladie rare, mais comme ça touche des personnes fragilisées ça a un taux de mortalité assez important.Aujourd'hui le nombre de cas est relativement stable

2) Clinique (maladie du légionnaire) associe des manifestations respiratoires et

extra respiratoires avec début +/- progressif après une phase d’incubation courte : de 2 à 10 jours

● Pneumopathie fébrile souvent communautaire avec toux sèche, céphalées, myalgie, anorexie, dyspnée, syndrome infectieux sévère...Ce qui caractérise la légionellose pulmonaire c’est qu’il y a souvent des manifestations extra pulmonaires associées :● Manifestations extra pulmonaires = douleurs musculaires, troubles digestifs(diarrhée), neurologiques (25% des cas : céphalées, confusion, crises convulsives…)

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Suspicion de pneumopathie avec signes extra pulmonaires marqués notamment digestif →penser à légionellose

Il s’agit d’une maladie grave et létale (11% en France en 2009 et 8-9% maintenant)

Légionellose de l’ID (Immunodéprimé) : létalité ++ (40%), ++ manifestationsextra- pulmonaires (cellulites, sinusites, péricardites, péritonites, pyélonéphrites, EI, abcès cérébraux…)

La fièvre de Pontiac : forme bénigne, syndrome semi grippal avec atteinte des voies aériennes supérieures (pas pulmonaire)L’incubation est courte (36h), la guérison spontanée

Les facteurs de risques sont = Tabagisme ++, éthylisme= Diabète, l’immunosupression, corticothérapie ++= Affections respiratoires chroniques (BPCO…)= Personnes de plus de 50 ans= Sexe masculin (sexe ratio = 2.5)= Exposition fréquente à des sources de contamination (voyages, hôtels, centres de loisirs...)

C’est une maladie à déclaration obligatoire

23

La recrudescence des cas de legionellose (cf courbe de droite) s’explique par l’amélioration des tests diagnostics. A partir de 1996/1997, il y a eu commercialisation des tests anti urinaires, c.à.d. qu’on détecte les antigènes de la légionnelle dans les urines.C’est beaucoup moins invasif et plus facile du coup on détecte beaucoup mieux lalégionnelle de manière indirecte = pas de recrudescence mais meilleure détection. Touche plus les hommes que les femmes et le risque augmente avec l’âge.La France est dans la moyenne élevée (portion haute des incidences de légionnelle en Europe)

3- Le diagnostic

1) Diagnostic direct indispensable de mentionner sur le bon de demande pour le labo la recherche de Legionella car c’est une recherche spécifique (milieux spéciaux) non réalisée en routine

Sur les prélèvements respiratoires (expectorations)- expectoration, aspiration trachéo bronchique, liquide broncho alvéolaire (LBA) +++- avant prise d'antibiotiques car ça décapite les prélèvements- délai <4h (si >conservation à +4°C)- mise en culture sur des milieux spécifiques pour isolement du germe et recherche résistance aux ATB et facteurs de virulence (recherche CNR)

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Sur les prélèvements urinaires : recherche d’antigène soluble dans les urines (façon la plus facile qui a revolutionné le diagnostic)- très bonne sensibilité- rapide- permet de rechercher uniquement L.pneumophila serotype1 : les sérogroupes 1 représentent 95%, notion à avoir, on ne détecte pas toutes les légionnelles (5% non détectés), et parmi le séro groupe 1 on en rate encore- nécessite une concentration des urines (SE +10%)- Ag détectable dès l’apparition des symptômes (ou rapidement après 2/3jrs) et pdt plusieurs mois (donc inutile pour le suivi) non influencée par prise d'ATB- Test ELISA ou immunochromato (++) avec Ac monoclonaux

C’est un test qui se fait en un quart d’heure. Vous avez une bande contrôle. On dépose 2 gouttes d’urine, si vous avez deux bandes rouges c’est positif et une bande rouge c’est négatif. On voit vraiment la simplicité du diagnostic.

Fréquence, lieux et modalités de prélèvements La fréquence est au moins annuelle.Il y’a des points obligatoires (on surveille beaucoup les réservoirs, conduites d’eau chaude de établissements de soins, tours auto réfrigérantes).Le prélèvement se fait par flaconnage au point d’usage, avant et après purge.Points d’usage les plus défavorisés, représentatifs, dans les services à haut risque, eau chaude, eau froide

Modalités de prélèvement : flaconnage, au point d’usage, avant ou après purge…

Technique d’analyse : norme AFNOR NT 90-431

Niveaux d’intervention

En France, il y’a des normes drastiques pour décider quand et où chercher et dire s'il y a vraiment infection à légionnelleIl y a des recommandations qui sont déterminées : il y a un taux à ne pas dépasser de 103 UFC/Litres. Donc vous avez des niveaux d’alerte et des niveaux d’action.

Culture : méthode de référenceMême lorsque l’on fait uniquement de l’antigènurie, il faut absolument dans un second temps envoyer les expectorations, les prélèvements respiratoires car quand on fait une méthode de mise en évidence indirecte on n’a pas la bactérie (problème pour les études épidémiologiques), difficile à faire et obtient pas toujours des résultats

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· Å méthode de référence = très spécifique mais de sensibilité moyenne (40-60%) · Å Milieux de culture supplémentés, 37°C, 5% deCO2, incubation au moins 10j (difficile, croissance pas très rapide) · Å G e r m e e x i g e a nt e n L - c y s t é i n e : ça d e m a n d e d e s m i l i e u x s p é c i f i q u e s (absence de culture sur milieux non

supplémentés) (pas facile, faire la différence avec tous les germes qu'on peut avoir dans les voies respiratoires)

· Å Aspect macroscopique typique en verre fritté à la loupe binoculaire · Å Pas d'analyse des caractéristiques biochimiques

- Agglutination par latex spécifique de sérogroupes · Å Envoi des souches au CNR (Lyon)

Il ne rentre pas dans les détails → en gros si on a légionellose positive aux analyses urinaires (on a pas la souche), on fait cracher le patient pour avoir la souche pour pouvoir l'envoyer au CNR

Boite de Culture spéciale en verre fritté avec un aspect assez caractéristique

Autres techniques :Immuno-Fluorescence (utilisation d'Ac mono

ou polyclonaux – peu sensible – peu utilisée)

PCR : en developpement, on parle de PCR multiplexe : en cas d'infection pulmonaire on peut faire une PCR à 16 valences voire 20 valence, dont la légionelle (en développement – intérêt ++ car spécifique, sensible et rapide mais coût ++). Il y a aussi des PCR qui se font au niveau bronchique sur une aspiration trachéobronchique par exemple, qui recherche tout un nombre de germes qui sont facilement pathogènes au niveau pulmonaire. (on peut cherchez à la fois la legionnelle, des champignons, pneumocystis… -> on peut tout chercher en une seule PCR ce qui est intéressant : approche syndromique)

2) Diagnostic indirect : sérologie (pas idéal)

Il est nécessaire d’avoir deux sérums au moins à 15 jours d’intervalle- IFI = technique la + employée (Ac recherchés = dirigés contre le LPS)- Ac poly ou monoclonaux- Nombreuses réactions croisées (faux+) = chlamydia, mycoplasma, coxiella burnetti, campylobacter…- nécessaire d'augmenter du titre x4 sur 2 prélèvements >15jours- élévation des titres retardée/ phase aiguë = peu utilisable pour diagnostic rapide (souvent rétrospectif)- la recherche d'IgM est sans intérêt devant les tableaux aigus.Les diagnostics de legionnelle par sérologie sont très minoritaires de nos jours

90% des legionnelle se détectent par antigène urinaire et 2% seulement par sérologie. De plus, on arrive a obtenir la culture que dans 18% des cas.

Penser à faire des expectorations aux patients pour savoir l'évolution des sensibilité et de la prévalence du serogroupe 1

4- Traitement

- Bactérie à développement intracellulaire et sont naturellement résistances aux β- lactamines- ATB efficaces = macrolides, furoquinolone (les deux qui sont à connaître), rifampicine en raison de leur diffusion intracellulaire et de concentration parenchymateuse pulmonaire largement supérieure aux CMI90 (concentrations minimales inhibitrices) des souches de L. pneumophilia (Lp)- durée de traitement est de 2 semaines pour les formes non graves (5jrs pour l'azithromycine) et allongée à 3 semaines dans les formes graves et/ou chez l'immunodéprimé (10jrs pour l'azithromycine)

En gros monothérapiepour infections légères à modérées avec macrolides en 1ère intention ou bithérapie avecfluoroquinolonepour infections plus importantes

5- Prévention

On recherche automatiquement dans les milieux d’eau chaude dans les établissements de soin mais aussi dans les hôtels, les stations thermales

- surveillance environnementale = conception, entretien des réseaux= circulation continue de l'eau= élimination des bras morts= T° suffisante de l'eau pour éviter une prolifération (>50°C)= prélèvements de contrôle+ Possibilité d'éradiquer la legionelle dans les canalisations par choc thermique à plus de 60°

- post exposition (prophylaxie secondaire) : pas envisagé, pas de post-traitement→ Elle ne doit être envisagée que au cas par cas dans des situations particulières (patients à très hauts risques, situation épidémique), dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire)→ Se référer à l'avis du HCSP relatif à la place de l'antibioprophylaxie dans laprévention des légionelloses nosocomiales

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VI- Neisseria sppNeisseria = genre: premier nom c’est tirs le genre (majuscule),le 2e est l’espèce (pas de majuscule) (On s’en fout sûrement mais il en parle et c’est toujours utile!)

1- Caractéristiques générales de Neisseria

2 types : méningocoque (méningites) et gonocoque (MST: infections génitales chez l’homme et la femme).Cette bactérie fait partie de la famille Neisseriaceae comprenant deux genresGenre Neisseria (16 espèces) Genre Kingella

→ Caractéristiques:· Cocci GRAM - (tout petit)· Souvent en diplocoques (regroupés par deux donnant un aspect en « grain de café »).

On les trouve souvent dans les PNN.· aérobie stricte· Catalase + / oxydase +· Chez la plupart des Neisseriaceae = présence chez l'Homme et l'animal dans les

muqueuses oropharyngées. Conditions de culture peu exigeante (T°, atmosphère) SAUF pou r les deux qui vont nous intéresser : N gonorrhoae et N meningitidis !! (gélose nutritive, survie mal dans milieu ext, dans le prélèvement, faut emmener rapidement au labo)

Il faut savoir qu'il y aura un portail asymptomatique du méningocoque dans l'oropharynx selon les personnes et les facteurs de virulence. Méningocoque comme Salmonella ou Shigella peut provoquer des infections très graves mais contrairement à elles il peut être commensal.

2- Neisseria Gonorrhoae

1) Caractéristiques de l'agent bactérien

La prévalence des gonocoques à la Réunion et globalement dans les DOM est très importante. Agent bactérien et épidémiologique▪ Gonocoque responsable de la blennorragie gonococcique (tableau typique)▪ Pathogène obligatoire (non commensal)▪ Non capsulé et très fragile dans le milieu extérieur, ne survit pas très longtemps▪ Strictement humain▪ Transmission sexuelle quasi-exclusive (fragilité du germe = contacts intimes !)▪ 2ème agent le plus souvent en cause derrière Chlamydiae trachomatis dans les MST !Après une forte diminution entre les années 80 et 90, recrudescence actuelle du nombre de cas depuis les années 2000 (en France, en Europe et beaucoup à la Réunion)

En termes de données épidémiologiques :Evolution récente des gonococcies Forteaugmentation Le + souvent quelque chose dont on ne parle pas très facilementVarie avec les pathologiesCa touche plus les hommes que les femmes

Fort pourcentage de diagnostic dans les centres de dépistage anonymes et gratuitsTrès peu dans la médecinelibérale ou centre hospitalier

A la Réunion, ça a été pas mal étudié, fréquence relativement plus importante, très forte prévalence chez les adolescents ou jeunes adultes, ça a été étudié dans l'océan indien par rapport à toute la France (96%) Ile de France (73%) population moins importante mais incidence très élevé (donc nouveaux cas par an élevé).

Nombre de gonocoques isolés selon le sexe : on voit que ça touche plus l’homme et principalement les 15-35 ans. Ca vient aussi beaucoup du fait que les hommes sont symptomatiques alors que les femmes peuvent être asymptomatiques. (rapport homme/femme 70/30)Chiffre intéressant également : le taux d’incidence des gonococcies et de la région à chlamydiae en France en 2012.On voit qu’au niveau des gonococcies le taux d’incidence pour 100 000 habitants est de 96,3% dans l’océan indien, c'est-à-dire plus élevé que n’importe où ailleurs en France (diapo absente). Les DOM sont les régions les plus touchées par le gonocoque, et en plus à la Réunion on est le DOM le plus touché.

Photo figures !A retenir : Augmentation touche H + FIle de France ++ touché, Augmentation dans les DOM et particulièrement à la Réunion (c’est là où il y en a le plus!)Auj : on fait de plus en plus de PCR (figure G8) pour le diagnostic de chlamydia et gonoccoque, test facileTableau : 96.3% dans l’océan Indien, très élevé et chiffres élevés pour les autres DOMTouche principalement les hommes, mais les chiffres de la femme peuvent être sous diagnostiqués car asympstomatique chez la

femme.

1) Clinique

Chez l'homme La symptomatologie est beaucoup plus marquée chez l’homme que chez la

femme (70% des cas chez l'homme symptômatique) Urétrite le plus souvent aiguë apparaissant en 3 à 4 (2-10) jours après le contage Symptômes : ceux d’une urétrite

- Brûlures (notamment au moment des mictions = « chaude pisse »…)- Ecoulements (purulent)

Complications si on tarde à consulter et à être traité : épididymite, prostatite… (Transmission ascendante par l'urètre)

Chez la femmeL’infection peut rester asymptomatique (plus grave que chez l'homme du coup car

dépisté plus tard)Elle débute en général au niveau du col puis s’étend vers les régions voisines (cervicite) inflammation pelvienne Possible écoulements purulents voire hémorragiques, des sécrétions donc visibles, Complications = salpingite, bartholinite… (affections ascendantes) Par possible remontée du germe dans les trompes et les ovaires =

stérilité (atteinte des cils vibratiles des trompes et aboutir à des obturations homo ou bilatérales des trompes)

Chez la femme, la recherche de gonocoque ou de chlamydiae se fait au niveau du col

Progression ascendante depuis la sphère génitale = manifestations générales (fièvre, vomissements, douleurs abdominales…).

Si infection pendant la grossesse, il y a risque de transmission aumoment de l'accouchement = atteinte oculaire avec développement d'une conjonctivite chez le nouveau né → Normalement systématiquement 2 gouttes de collyres de nitrate d’Ag pour éviter ce genre de conjonctivite néonatalePeut causer l’infertilité!

Dans les 2 sexes possibilité d’atteintes :• Anorectales

• Pharyngées (en fonction des pratiques sexuelles)• Conjonctivite (forme néo-natales par transmission lors de l’accouchement: on met des collyres au nouveau-né pour éviter cela)• formes disséminées : arthrites (septicémies à gonocoques) : suite à une dissémination

par le sang du gonocoque, il peut atteindre les articulations

2) Diagnostic

▪ Prélèvement locaux- Par écouvillonnage urétrale chez l’homme (écouvillon en alginate de calcium pour ne pas altérer le germe) le matin avant la première miction- Récupération d'une goutte de sécrétion si écoulements purulents- A défaut sur urines (1erjet d’urine relativement sensible)- Chez la femme prélèvement urétral, au niveau de l’endocol et du cul de sac vaginal.- Réaliser également si besoin des prélèvements au niveau rectal, pharyngé, ponctionarticulaire, hémoculture….

- Transport RAPIDE au labo (<2h)

En général, on utilise le second jet d'urine car on ne veut pas les bactéries cutanées du prepuce ou de l’urètre dans notre ECBU. Ici, c'est l'inverse, on recherche les bactéries

30 superficiellesN.B : se fait sur le 1er jet d’urine EN GROS: MST 1er jet et infections urinaires 2e jet.

La bactérie est plutôt fragile donc l’intérêt est de transférer rapidement le prélèvement vers un laboratoire. Lors des consultations gynéco, le prélèvement doit être fait sur milieu de transport. La première manière de faire un diagnostic est de faire un examen direct.

▪ Examen direct- Recherche de coccis gram – (en diplocoque) souvent intra-leucocytaires

Culture :- Ensemencement sur milieux enrichis et sélectifs (condition adaptées en température) : type VCAT, sous CO2, à 37°- Délai de croissance 2 à 4j.

La sérologie ne présente pas d’intérêt !!

→ On fait uniquement du diagnostic direct.

- Développement de la PCR +++ (grand rôle, très démocratisé, même dans les labos de ville, permet de faire un diagnostic rapide de gonocoques, on ferait de moins en moins la culture)

Donc culture (soit sur écouvillonage urétrale, soit sur 1er jet d’urine) et PCR sont les deux moyens diagnostics principaux

3) Traitement

Il s’agit d’un germe présentant une résistance croissante vis à vis de certains ATB principalement utilisés :

• béta lactamines (pénicilline)• tétracyclines

• Fluoroquinolones→ IMPORTANCE de l'ANTIBIOGRAMMECar résistances qui émergent dans certains endroits du monde

• Traitement de référence : 1 g de Rocéphine = céphalosporinase de 3e génération (+ Cycline pour traiter aussi chlamydiae en probabiliste)

/!\Important de traiter le (ou les) partenaires sexuel(le)s en parallèle ! /!\

Evolution des résistances aux fluoroquinolones : Forte augmentation des les années 2000.Maintenant, on ne peut plus utiliser la tetracycline en 1e intention

ATB beaucoup utilisé donc maintenant il y a résistance, on ne le donne pas en 1ère intention, faut faire un antibiogramme avant

On commence à avoir des résistances au C3G malheureusement

Evolution des résistances des gonocoques à la tétracycline, la cyplofroxatine et les pénicillines. En rouge et en vert vous avez tétracycline et cyprofloxatine ou ça augmente, alors que c’est assez stable au niveau des pénicillines (diapo absente). Donc les tétracyclines et cyprofloxatine ne sont plus utilisées en première intention car trop de risque de résistance. De manière générale, c’est les fluoroquinolones, et justement on a une plus grande augmentation alors que pour les tétracyclines on a une augmentation plus limitée.

Au Japon, on a retrouvé des endroits où il y avait des gonocoques résistants à la céfotaxone = céphalosporine (mais pas encore en France) donc le traitement de première intention qu’on recommande ici en France n’est pas efficace sur ces germes là. Donc on vérifie qu’il n’y ait pas d’émergence de résistances.

4) Conclusion

• Importance de la prophylaxie = préservatif ! (diminution de son utilisation vu les chiffres épidémiologiques)

• Traitement simultané pour MST de TOUS les partenaires sexuels en même temps ! (Aux ECN, si on ne precise pas le traitement des conjoints, c'est 0 à la question!)• Danger (HIV, autres infections aux conséquences ++++) = dépistage• Recrudescence actuelle (syphilis, chlamydia, gonoccoque qui reviennent)

3- Neisseria Meningitis

1) Epidémiologie, habitat, sérogroupe s

Epidémiologie, habitat

Le Neisseria Méningitidis est responsable d’infections graves avec :- dans 70% des cas une méningite pure- des cas de méningococcémies = septicémie à méningocoque (30% des cas), c'est à dire méningocoque dans le sang. Elle entraîne un tas de complications ainsi que la mise en jeu du pronostic vital. Présence de purpura fulminans.

• Bactérie strictement humaine avec un tropisme totalement différent.• Peut être présent chez l'Homme en portage asymptomatique dans le rhinopharynx (5-

15% de la population), plus prolongé chez certaines personnes (>6mois) Chez certaines personnes, à cause de certains facteurs de virulence, il va avoir ce caractère invasif et passer du rhinopharynx vers la barrière hémato encéphalique et créer des méningites

• Pour 1 personne sur 10 000 (relation portage/nombre d’infection)• Ces pathologies sont plus observées chez l’enfant et les adultes jeunes• La transmission se fait par voie aérienne lors de contacts directs (toux, parole, rapport

rapproché entre les sphères oropharyngienne if you know what I mean…) -> il setransmet facilement : mesures de prophylaxie importante puis passe par voie hématogène, peut traverser la barrière hémato-encéphalique et donner une méningite

Sérogroupes

On s'en fiche

Il existe 13 sérogroupes dont les plus fréquents, connus sont les : A, B, C, X, Y, W13, avec certains sérogroupes plus présents dans certaines zones. (Pèlerinage à la Mecque...)

→ En France :- 500 cas d’infections systémiques diagnostiqués par an.- Les sérogroupes B (à 60%) et sérogroupe C (à 40%) sont le plus souvent rencontrés.

→ Au niveau mondial, la répartition est différenteEn Amérique du Nord et du Sud : C majoritaireEn Europe occidentale : B majoritaire, comme en FranceEn Afrique : A majoritaire. En Afrique c’est particulier, notemment la péninsule arabique. En effet, si vous faites un pélerinage à la Mecque, vous devez faire un vaccin à 4 valence du meningocoque.L'endroit le plus touché reste l’Afrique, car la maladie est moins bien diagnostiqué et elle donne plus de mortalité.- programme de l'OMS = diminuer le nombre de morts (surtout dans les pays où y a pas un accès facile aux soins)

Les plus fort taux d’incidence se retrouvent chez les âges les plus jeunes de la vie et aussi un pic au niveau des 15-20 ans : typiquement bébé ou adolescent.

Le nombre d’infections observé connaît une variation saisonnière notamment dans les régions où il a des variations climatiques importantes. (Pas forcément en fonction des germes mais aussi en fonction des habitudes de la population)

en•• •France, augmentation des caspendant l’hiver (puisqu’il y a une augmentation de la promiscuité, les personnes vivent plus cloisonnées).

• En Afrique, augmentation des cas pendant la saison sèche (sédentarisation des populations).

A retenir : ++ recrudescence saisonnière du à la promiscuité, +++ chez l’adolescent et les âges extrêmes

(influence du contexte socio-économique).

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2) Pouvoir pathogène

▪ N meningitidis = commensal du rhinopharynx de l'Homme▪ Acquisition asymptomatique▪ Dans la grande majorité des cas = l'individu s'immuniseChez un petit nombre de cas, il y a expression d'un pouvoir pathogène :• jeunes nourrissons, adolescents +++

• d’abord dissémination sanguine puis transmission par traversée de la BHE

1ere étape : SEPTICEMIE 2 eme étape : MENINGITE

- Passage depuis le rhinopharynx dans la circulation sanguine- La forme la plus grave = purpura fulminans : plages nécrotiques sur la peau qui aboutissent souvent au décès

→ Clinique-fièvre importante (40°C)- AEG- cyanose- - purpura- arthralgies

On peut avoir une évolution vers un état de choc sept/cardio avec parfois décès rapide…→ Taux de mortalité 10% si pris en charge tôt (30% si purpura).C'est une urgence thérapeutique absolue !

- franchissement de la barrière hémato méningée.

→ Clinique (à connaitre)- céphalées- vomissements- raideur méningée- fièvre- phono-- photophobie

arthralgies convulsions…

Mortalité +++ si pas de traitement rapide par ATB : urgence thérapeutique

A retenir : que ce soit la méningococcémie ou méningite, il faut traiter très très vite , urgence absolue

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3) Diagnostic

Exemple de purpura fulminans (= nécrose cutanée provoqué par le méningocoque) ça commence par une ou deux lésions (peu étendu) puis ça se propage très vite et on se retrouve avec des enfants en réa.Maladie très grave

Le diagnostic et le traitement sont urgents !! Basé sur le diagnostic direct (pas de sérologie)

Prélèvement :• Adapté à la symptomatologie : LCR (ponction lombaire), hémocultures, ponction

tissulaire, si troubles cutanés (biopsie cutané où on met en évidence le méningocoque dans les lésions nécrotiques cutanés)

• N.meningitidis est un germe extrêmement fragile = transport vers le laboratoire doit être très rapide!

• Examen direct: cocci gram- positif, diplocoque positif (grain de café) oriente vers méningite• Chimie du LCR : hyperleucocytose à PNN + hyperprotéinorachie + hypoliporachie oriente

vers méningite

Culture : Ce sont aussi des germes fragiles : Il faut les acheminer très vite au laboratoire• Aérobie strict sous CO2 à 37°C (atmosphère adaptée)• Sur milieu sélectif si prélèvement pluri-microbien

PCR ++ sur le LCR pour détecter l'ADN bactrien des méningocoques.Mais retenir : ce qui est important est de faire la PL le plus rapidement possible ! Le diagnostic se fait ensuite sur l'examen direct, la culture ou la PCR

Identification :• caractéristiques biochimiques, protéomiques• recherche d'Ag particuliers capsulaires (latex... possible directement sur LCR).• éventuellement bio moléculaire... bonne technique si antibiothérapie réalisée

avant l’instauration du traitement ciblé

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/!\ MALADIEADECLARATION OBLIGATOIRE

L’ARS recense tous les cas et doit faire une enquête de prophylaxie autour du cas pour savoir tous les sujets contact car le sujet a pu transmettre le méningocoque à d’autres personnes de son entourage

• sur arguments biologiques (Examen Direct et/ou culture et/ou Ag solubles et/ou PCR+)

• et/ou cliniques évidents (purpura fulminans)• critères permettant la mise en route d'une prophylaxie dans l'entourage (on peut entendre à la radio "tous les individus ayant été dans tel boite de nuit à tel date doivent se faire examiner » (…)

4) Traitement

→ Traitement curatif :• C3G = en 1ère intention (en urgence) pour les formes méningées injection intramusculaireEn intrahospitalier, idéalement on fera une ponction lombaire puis une injection de C3G. En revanche si on ne peut pas faire la PL (en cabinet de ville par exemple) on donne tout de suite les ATB.(En faisant la PL après, l'échantillon sera décapité par les ATB mais tant pis)• béta lactamines = amoxicilline (si absence de béta lactamase et de modifications

des PLP = vérification in vitro par mesure des CMI)

→ Bactérie généralement sensible à : Rifampicine, Spiromycine, Macrolides... peut servir pour la prophylaxie des sujets contact

→ La stratégie, devant tout tableau évocateur, consiste :– en une prise en charge thérapeutique hyper-précoce avant même le transfert vers une unité de soins– inconvénients : négativation des examens de laboratoire si l’injection de C3G se fait avant la PL = difficulté de recherche étiologique... A ce moment là, la PCR peut avoir son intérêt parce que même si les bactéries sont mortes dans le LCR on pourra détecter l’ADN bactérien

→ Traitement préventif :• Autour de tout cas avérés = concerne l'entourage proche (famille, école, clubs de

sport, loisirs, emploi, boite de nuit…)• Rifampicine et si contre indication spiramycine…

→ Vaccination :• existence d'un vaccin anti-méningo A, C, W135, Y (vaccin tétravalent) et d'un vaccin antiB (mais

peu efficace)• Vaccin anti-C : Pour tous les nourissons à partir de l'age de 12 mois, rattrapage jusqu'à 24 ans (depuis

gouvernement Macron il est devenu obligatoire)• Si vous faites un pèlerinage à la Mecque il faut faire le vaccin tétravalent• vaccin protecteur pendant 3 ans (protecteur après 5-7j post injection,

couverture efficace chez 90% après 3-4 semaines post injection...)• Dans les situations épidémiques majeures (voyage prolongé en zone d'endémie ou

en cas d'immunodépression/asplénisme, professionnels exposés (labo))

• en fonction du sérogroupe incriminé: en cas de contact .

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thibault.adenis@chu-reunion.fr

5) Conclusion

Depuis 2010 → vaccination contre méningo C recommandé pour tous les nourrissons entre 12-24 mois (rattrapage jusqu'à 24mois)

/!\ Toute pathologie à méningocoque est une URGENCE thérapeutique !Infection gravissime malgré prise en charge efficace, optimale. La mortalité va dépendre du traitement précoce :

• Rapidité- du transfert vers unité de soins- du traitement (curatif / préventif)- du prélèvement (fragilité du germe)

• Plus fréquent chez sujet jeunes +++ voire chez le nourrisson• Traitement curatif ou préventif (prophylaxie entourage) Injection IM ou IV de C3G et rifampicine pour la prophylaxie secondaire

Le prof nous a dit qu’il changeait un peu ses questions chaque année et que bosser seulement les annales ne suffirait pas! :’(

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