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RAZAKA Mike Elysée « LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS EN ZONE PERIURBAINE » Thèse de Doctorat en Médecine
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RAZAKA Mike Elysée
« LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES
ENFANTS EN ZONE PERIURBAINE »
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2012 N°8400
« LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES
ENFANTS EN ZONE PERIURBAINE »
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 10 Août 2012 à Antananarivo
par
Monsieur RAZAKA Mike Elysée
Né le 28 Juillet 1978 à Ankadifotsy
Pour obtenir le grade de
« DOCTEUR EN MEDECINE »
(Diplôme d’Etat)
Directeur de Thèse : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie
Juges : Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
: Professeur RABEARIVONY Nirina
Rapporteur : Docteur RAKOTOARIMANGA Hanintsoa
I. CONSEIL DE DIRECTION
A. DOYEN B. CHARGE DE MISSION C. VICE-DOYENS
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* 1er et 2nd Cycles * 3ème Cycle court : . stage interné, examen de clinique et thèses
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II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT
PRESIDENT Mme. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO
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III. CHEFS DE DEPARTEMENT
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
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IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE
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VI. SERVICES ADMINISTRATIFS
SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. CHEFS DE SERVICES - AFFAIRE GENERALES ET M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles RESSOURCES HUMAINES Bruno - LABORATOIRE D’APPUI A LA RECHERCHE ET TECHNOLOGIE DE L’INFORMATION M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin ET DE LA COMMUNICATION (LARTIC) - SCOLARITE Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina - TROISIEME CYCLE LONG Mme RANIRISOA Voahangy
VII. IN MEMORIAM
Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Dr. RAKOTONANAHARY Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTONIAINA Patrice
Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Dr. RABEDASY Henri Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAMIALIHARISOA Angéline Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RANDRIANARIVO Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. ANDRIANJATOVO Jean José Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée
DEDICACES
« Je bénis l’Eternel, mon conseiller »
Psaume 16 : 7a
Je dédie cette thèse :
• A mes parents
Grâce à vous, mon rêve devient réalité.
Ma réussite est la votre !
• A mes frères et sœurs : Barbara, Sandra, Brigitte, Yannick, Siddartha, Ananda
Votre aide me rend la vie toujours facile, j’en suis très reconnaissant !
• A toute ma famille
Vous qui m’avez encouragé, trouvez ici ma profonde affection !
• A tous mes amis
Merci pour votre amitié, je ne vous oublierai jamais !
• A tous ce qui me connaissent
Merci.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE
• Monsieur le Docteur RAHARIJAONA Vincent Marie
Professeur Emérite de Santé Publique et de Médecine de Travail à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo.
Enseignant à l’Institut National de Santé Publique et Communautaire.
Diplomé de l’Institut des Sciences politiques de Paris.
Enseignant vacataire à l’INSPC et à la Faculté de Médecine de Mahajanga.
« Vous nous avez accueilli avec aimabilité et bienveillance. Vous nous avez fait
l’honneur de présider notre Jury de Thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
• Monsieur le Docteur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
Vice-Doyen à la Faculté de Médecine d’Antananarivo .
Professeur titulaire d’Enseignement Supérieur en Santé Publique à la Faculté
de Médecine d’Antananarivo.
• Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina
Professeur d’Enseignement Supérieur en Cardiologie à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
« Qui ont accepté très spontanément de siéger dans ce jury.
Nous leur sommes très reconnaissants de vouloir porter intérêt à ce travail.
Qu’ils en soient vivement remerciés »
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
• Madame le Docteur RAKOTOARIMANGA Hanintsoa
Médecin Chef au CSB2 d’ Isotry central
Masters en Santé Publique
« Malgré vos multiples et lourdes responsabilités, vous n’avez pas ménagé votre
temps pour nous encadrer avec bonne volonté et patience à la réalisation de ce
travail. Vous avez bien voulu nous faire l’honneur de diriger et rapporter cette
thèse. Veuillez accepter ici l’expression de nos sentiments respectueux »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES
HOPITAUX D’ANTANANARIVO
Qui nous ont donné le meilleur d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons
praticiens.
« En témoignage respectueux pour les précieux enseignements qu’ils nous ont
généreusement prodigués. Recevez ici l’expression de notre vive
reconnaissance »
A TOUT LE PERSONNEL DES SERVICES DU CSB2
D’AMBOHIMANGAKELY
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET THECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE
« Pour le chaleureux et sympathique accueil qu’il a bien voulu nous réserver »
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CET OUVRAGE
« Trouvez ici l’expression de notre grande reconnaissance et nos très vifs
remerciements »
SOMMAIRE
SOMMAIRE
PAGES
INTRODUCTION………………………………………………………………...
PREMIERE PARTIE :
GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET LES PRINCIPALES
ETIOLOGIES
1. FAIM ET SURNUTRITION…………………………………………………
1.1. Sous-nutrition…………………………………………………………….
1.2. Surnutrition……………………………………………………………….
1.3. Malnutrition……………………………………………………………….
1.4. Augmentation de la dépendance alimentaire……………………………..
1.5. Situation actuelle………………………………………………………….
1.6. Stratégie mondiale de lutte……………………………………………….
2. LES CAUSES DE LA MALNUTRITION A MADAGASCAR……………
2.1. Les causes immédiates…………………………………………………...
2.1.1. L’insuffisance d’apport alimentaire………………………………….
2.1.2. Les maladies infectieuses……………………………………………
2.2. Les causes sous-jacentes………………………………………………….
2.2.1. Insécurité alimentaire des ménages………………………………….
2.2.2. Utilisation inadaptée des ressources…………………………………
2.2.3. Insécurité alimentaire en milieu urbain………………………………
2.2.4. Insécurité alimentaire en milieu rural……………………………….
2.2.5. Comportements alimentaires…………………………………………
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DEUXIEME PARTIE :
NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR LES FACTEURS
DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS EN
ZONE PERIURBAINE
1. CADRE D’ETUDE…………………………………………………………..
1.1. Le Centre de Santé de Base niveau 2 ou CSB2 d’Ambohimangakely……
1.1.1. Organisation des services……………………………………………
1.1.2. Les ressources humaines…………………………………………….
1.2. Le secteur sanitaire ………………………………………………………
1.2.1. Carte sanitaire………………………………………………………..
1.2.2. Autres formations sanitaires…………………………………………
1.2.3. Géographie…….……………………………………………………..
1.2.4. Caractères démographiques…………………………………………
1.2.5. Caractères socio-économiques………………………………………
2. METHODOLOGIE…………………………………………………………..
2.1. Type d’étude……………………………………………………………..
2.2. Période d’étude…………………………………………………………..
2.3. Population cible…………………………………………………………...
2.3.1. Critères d’inclusion………………………………………………..
2.3.2. Critères d’exclusion………………………………………………..
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon…………………………………
2.5. Approche méthodologique……………………………………………….
2.5.1. Hypothèse………………………………………………………….
2.5.2. Objectifs……………………………………………………………
2.6. Recueil des données………………………………………………………
2.7. Saisie et traitement………………………………………………………..
2.8. Limite et éthique………………………………………………………….
2.9. Paramètres d’étude……………………………………………………….
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15
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3. RESULTATS…………………………………………………………………
3.1. Prévalence de la malnutrition………………………………………….....
3.1.1. Nombre d’enfants de l’étude………………………………………
3.1.2. Prévalence de la malnutrition……………………………………...
3.2. Groupe des enfants malnutris ……………………………………………
3.2.1. Répartition selon la tranche d’âge…………………………………
3.2.2. Selon le genre et tranche d’âge……………………………………
3.2.3. Selon le domicile…………………………………………………..
3.2.4. Situation matrimoniale de la mère et niveau d’instruction………..
3.2.5. Profession des parents……………………………………………..
3.2.6. Nombre d’enfants dans la famille………………………………….
3.2.7. Rang dans la fratrie………………………………………………..
3.2.8. Episodes de maladie infectieuses…………………………………..
3.2.9. Revenu moyen…………………………………………………….
3.2.10. Production annuelle……………………………………………….
3.2.11. Interdits alimentaires………………………………………………
3.3. Groupe d’enfants en bon état nutritionnel………………………………..
3.3.1. Selon la tranche d’âge……………………………………………..
3.3.2. Selon le genre et la tranche d’âge…………………………………
3.3.3. Selon le domicile…………………………………………………..
3.3.4. Situation matrimoniale et niveau d’instruction……………………
3.3.5. Profession des parents……………………………………………..
3.3.6. Nombre d’enfants dans la famille………………………………….
3.3.7. Rang dans la fratrie………………………………………………..
3.3.8. Episodes de maladies infectieuses………………………………….
3.3.9. Revenu moyen mensuel……………………………………………
3.3.10. Production annuelle………………………………………………
3.3.11. Interdits alimentaires……………………………………………...
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TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS…………………………………….
1.1 Prévalence………………………………………………..........................
1.2 Tranche d’âge…………………………………………………………….
1.3 Domicile, situation matrimoniale et niveau d’instruction……….………
1.4 Profession des parents………………..…………………………………..
1.5 Nombre d’enfants, rang dans la fratrie et maladies infectieuses………
. 1.6 Revenu et interdits alimentaires……………………………………………
1.7 Causes de la malnutrition………………………………………………….
2. SUGGESTIONS………………………………………………………………
2.1. Renforcement de l’IEC sur la malnutrition………………………………..
2.1.1. Objectif…………………………………………………………….
2.1.2. Stratégie……………………………………………………………
2.2. Encadrement renforcé de la période de sevrage…………………………
2.2.1. Objectif…………………………………………………………….
2.2.2. Stratégie……………………………………………………………
2.3. Amélioration de la production alimentaire……………………………….
2.3.1. Objectif…………………………………………………………….
2.3.2. Stratégie……………………………………………………………
CONCLUSION…………………………………………………………………..
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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38
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47
LISTE DES TABLEAUX
N° D’ORDRE INTITULE PAGES
Tableau I :
Tableau II :
Tableau III :
Tableau IV :
Tableau V :
Tableau VI :
Tableau VII :
Tableau VIII :
Tableau IX :
Tableau X :
Tableau XI :
Tableau XII :
Tableau XIII :
Tableau XIV :
Tableau XV :
Tableau XVI :
Tableau XVII :
Situation du personnel du CSB2 d’Ambohimangakely en 2008……
Démographie selon le fokontany……………………………………
Prévalence de la malnutrition au CSB2 d’Ambohimangakely……..
Répartition des enfants malnutris de l’étude selon la tranche d’âge.
Répartition des enfants malnutris selon le genre et tranche d’âge….
Répartition des enfants malnutris de l’étude selon le domicile…….
Répartition des enfants malnutris selon la situation matrimoniale de
la mère et le niveau d’instruction…………………………………..
Répartition des enfants malnutris de l’étude selon la profession des
parents………………………………………………………………
Répartition des enfants malnutris selon la taille de la famille
(en nombre d’enfants)………………………………………………
Répartition des enfants malnutris de l’étude selon le rang dans la
fratrie……………………………………………………………….
Répartition des enfants malnutris de l’étude selon les épisodes de
maladies infectieuses présentées dans les 3 mois précédent
l’enquête……………………………………………………………
Répartition des enfants malnutris selon le niveau moyen mensuel
de la mère et/ou du père…………………………………………....
Répartition des enfants malnutris selon la production alimentaire
annuelle…………………………………………………………….
Les interdits alimentaires chez les enfants malnutris de l’étude…..
Répartition des enfants en bon état nutritionnel de l’étude selon la
tranche d’âge……………………………………………………….
Répartition des enfants en bon état nutritionnel de l’étude selon le
genre et la tranche d’âge……………………………………………
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le domicile…
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30
Tableau XVIII :
Tableau XIX :
Tableau XX :
Tableau XXI :
Tableau XXII :
Tableau XXIII :
Tableau XXIV :
Tableau XXV :
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la situation
matrimoniale et le niveau d’instruction de la mère…………………
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la profession
des parents………………………………………………………….
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le nombre
d’enfants dans la famille……………………………………………
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le rang dans
la fratrie…………………………………………………………….
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon les épisodes
de maladies infectieuses présentées dans les 3 mois qui précèdent
l’enquête……………………………………………………………
Répartition des enfants malnutris selon le revenu moyen mensuel
de la mère et/ou du père……………………………………………
Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la production
alimentaire annuelle de la famille…………………………………..
Les interdits alimentaires chez les enfants en bon état nutritionnel...
31
31
32
32
33
33
34
34
LISTE DES FIGURES
N° D’ORDRE INTITULE PAGES
Figure 1 :
Figure 2 :
Figure 3 :
Figure 4 :
Cercle vicieux malnutrition et maladies infectieuses………………..
Le CSB2 d’Ambohimangakely………………………………………
Plan schématique du secteur sanitaire d’Ambohimangakely………..
Représentation schématique de la stratégie mobile d’IEC…………..
06
14
16
43
Figure 5 : Organigramme d’un système de surveillance nutritionnelle………..
45
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
CSB2
CTV
FAO
FKT
FJKM
IEC
MPC
PNB
SIDA
g
kg
Kcal
%
<
>
: Centre de Santé de Base du niveau 2
: Centre de Test Volontaire
: Food and Agriculture Organization
: Fokontany
: Fiangonan’i Jesosy Kristy eto Madagasikara
: Information, Education et Communication
: Malnutrition Protéino-Calorique
: Produit National Brut
: Syndrome de l’Immunodéficience Acquise
: gramme
: kilogramme
: Kilocalorie
: Pourcentage
: inférieur à
: supérieur à
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
Chez les enfants, un retard de croissance constitue le tout premier et le plus
sensible indice d’une malnutrition menaçante et, jusqu’à l’âge de 5 ans, un défaut de
gain pondéral est particulièrement révélateur. L’état nutritionnel des enfants de moins
de cinq ans varie selon un spectre continu, de la condition normale jusqu’à des
syndromes de malnutrition avancée dont les deux principaux sont le marasme et le
kwashiorkor.
Dans les régions tropicales et subtropicales, quelques 11 millions d’enfants
souffrent d’une grave malnutrition protéino-calorique et 70 millions souffrent d’une
malnutrition modérée (1).
A Madagascar, la malnutrition constitue la toile de fond de la morbidité et de la
mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. La forme la plus courante est la
malnutrition protéino-énergétique (ou protéino-calorique : MPC). La malnutrition
chronique ou retard de croissance atteint près de la moitié des enfants de 0 à 5 ans (2).
Les causes de la malnutrition sont multiples, toujours liées à la pauvreté de la
population. D’autres parts, certains tabous et coutumes anachroniques, le manque
d’informations sur la nutrition ou plus largement sur la santé compromettent aussi les
comportements positifs.
« Les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants en zone
périurbaine » est un travail qui a pour objectif d’identifier les causes de la malnutrition
dans cette zone où prévalent des facteurs contributifs défavorables à une alimentation
adéquate afin de suggérer des éléments stratégiques de lutte plus adaptés et donc plus
efficaces. L’exploitation des données a été réalisée dans la limite des données
disponibles. L’étude repose sur l’hypothèse que la malnutrition des enfants résulterait de
l’ignorance et de l’insécurité alimentaire.
Après cette introduction, notre travail comportera trois grandes parties qui
sont : -les généralités sur la malnutrition et les principales causes.
-le développement proprement dit de notre étude sur l’étiologie de la
malnutrition dans une zone périurbaine de la capitale. En effet, les zones périurbaines
dans un pays en développement comme le nôtre, ont des caractéristiques particulières
qui influent sur la santé publique en général, et sur celle des enfants en particulier.
-Les discussions et suggestions constituent la troisième partie qui précède la
conclusion.
PREMIERE PARTIE :
GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET SES PRINCIPALES
ETIOLOGIES
2
GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET SES PRINCIPALES
ETIOLOGIES
1. FAIM ET SURNUTRITION
1.1. Sous-nutrition
La sous-nutrition traduit une insuffisance alimentaire générale, quantitative et
qualitative qui met directement la vie de l’homme en jeu. Elle est souvent aiguë et
consécutive à des catastrophes naturelles (sécheresse) ou humaines (guerres), mais peut
être récurrente et saisonnière.
Les famines et les disettes sont responsables de la sous-nutrition. On estime
qu’elle touche 8 à 10 % de la population mondiale (500 millions environ). Autrefois
localisée en Asie, l’Afrique en souffre le plus actuellement, en particulier la zone
saharienne. (3)
1.2. Surnutrition
A l’inverse, dans les pays riches, il y a souvent un état permanent de
surconsommation. Aux Etats-Unis, 50 % des Américains ont un poids supérieur à 10%
du poids de référence.
Le poids de la suralimentation a été chiffré : l’alimentation d’un habitant des
pays riches est, en moyenne, quantitativement supérieure de 50 % à celle de la moyenne
des pays pauvres.
1.3. Malnutrition
La malnutrition résulte d’une alimentation déséquilibrée. Elle atteint près de
deux milliards de personnes et revêt un aspect chronique. L’Asie, notamment le sous
continent indien, et l’Afrique sont les régions du monde les plus touchées.
La lutte contre la malnutrition est complexe, car elle doit tenir compte des
habitudes alimentaires traditionnelles et, parfois, tenter de les modifier en plus d’assurer
une offre de produits alimentaires diversifiée et accessible géographiquement et
financièrement. C’est un objectif à long terme qui nécessite une stratégie associant
3
l’éducation nutritionnelle, l’accès à l’eau potable et des mesures économiques
et politiques dont le but est d’atteindre la sécurité alimentaire.
Les malnutritions ou carences sont importantes et graves ; elles sont dominées
par les carences en protéines, fréquentes dans les pays sous-développés. Il existe aussi
des carences d’autres nutriments (iode, vitamines, fer). Elles relèvent de la nécessité ou
de la méconnaissance des facteurs de l’équilibre alimentaire : riz décortiqué,
consommation excessive de maïs… etc).
1.4. Augmentation de la dépendance alimentaire
En Afrique subsaharienne, le recul de la production vivrière est passé de 7 %
dans les années 70 à 15% dans les années 80. Plus récemment, la production de céréales
a diminué de 49,3 millions de tonnes en 1980 à 44,3 millions en 1984. Actuellement,
dans cette région, la dépendance alimentaire à l’égard de l’extérieur s’est accrue.
Dans les pays de la méditerranée du Sud, la croissance de la production
alimentaire a été insuffisante pour satisfaire une demande démultipliée par la croissance
démographique. Dans les années 80, la valeur totale des importations alimentaires de la
zone a été multipliée par huit, et le taux de couverture des importations par les
exportations agro-alimentaires a diminué de façon considérable.(4)(5)(6)
1.5. Situation actuelle
La situation alimentaire du monde ne s’est guère améliorée depuis la
conférence de Rome en 1974 :une fraction importante de la population mondiale reste
affamée, mal ou sous-nutrie.
Pour vaincre la famine et la malnutrition, il ne s’agit pas seulement de produire
davantage de denrées alimentaires ; il faut encore faire en sorte que ceux qui ont faim
puissent acheter la nourriture dont ils ont besoin.
Accroître la production alimentaire représente pour les pays en développement
un impératif socio-économique et politique. Mais comment ? Les brusques hausses des
prix mondiaux déclenchées par les crises pétrolières ou les mauvaises récoltes
échappent au contrôle des pays en développement qui doivent faire un choix difficile
4
: acheter du pétrole pour leur croissance économique ou des aliments pour leur
population.
Les pauvres consacrent la majeure partie de leurs revenus à la nourriture
(jusqu’à 85% de leurs dépenses totales), pour n’absorber finalement que moins de 1.500
calories par jour en moyenne. De plus, le manque d’argent engendre souvent de
mauvaises habitudes alimentaires. L’éducation nutritionnelle doit chercher à effacer
l’ignorance, cause fréquente de la malnutrition en particulier chez les jeunes enfants, les
femmes enceintes et les mères allaitantes.
Le monde rural est souvent victime de la malnutrition. La population des
campagnes est plus exposée aux variations saisonnières, aux catastrophes climatiques et
plus éloignée, en cas de disette, des sources de ravitaillement nationales ou de l’aide
alimentaire internationale.
1.6. Stratégie mondiale de lutte
Les trois volets de l’action qu’on tente de développer sont essentiellement :
- une stratégie internationale d’organisation de la production et des échanges ;
- l’aide alimentaire compensatrice soit d’urgence, soit, surtout, durable ;
- les stratégies alimentaires intégrées, nationales ou plurinationales, qui visent
l’ensemble des facteurs de l’alimentation, lesquels ne sont pas seulement agricoles. Il
s’agit notamment : d’équilibrer les mesures destinées à majorer la production
alimentaire et celles qui visent l’expansion des exportations agricoles ; de renforcer les
services de vulgarisation technique, d’accroître la recherche ; de fournir des facteurs de
production (semences, pesticides, engrais) ; de développer les sociétés rurales dans son
ensemble, notamment par une politique des prix ; de faire, en cas de besoin, une réforme
foncière ; d’avoir une action spécifique pour l’alimentation des plus pauvres.
Tout le développement du monde rural est ainsi en jeu. Mais il ne peut y avoir
de développement qui soit exclusivement agricole et rural, de sorte que la faim renvoie
au développement dans son ensemble.
5
2. LES CAUSES DE LA MALNUTRITION A MADAGASCAR
2.1. Les causes immédiates
2.1.1. L’insuffisance d’apport alimentaire
L’apport alimentaire est caractérisé par une insuffisance de l’apport
énergétique et en micronutriments (iode, fer, vitamine A et les vitamines du groupe B).
Les disponibilités caloriques et protéiniques ont diminué. Jusqu’à 2.156Kcal et 51,4g de
protéines par personnes par jour, dans les années 90, alors que le besoin théorique est de
2.218Kcal. La proportion de calories lipidiques est faible : moins de 13% des calories
totales et les calories protéiques représentent 10%.
Actuellement, en milieu rural, le riz, aliment de base, fournit environ 70% des
calories et se retrouve dans pratiquement trois repas par jour ; les racines et tubercules
notamment le manioc, apporte 20% des calories. Les légumineux et graines
oléagineuses sont rarement consommées, tandis que les viandes ne contribuent que pour
3,2% des calories et 9,8% des protéines totales. Les huiles et graines libres représentent
moins de 3% des apports lipidiques totaux. Dans 35% des cas, la population a une
consommation alimentaire inférieure à 80% des besoins estimés à 2.100Kcal par la
FAO.(7)(8)(9)
2.1.2. Les maladies infectieuses
A Madagascar, la malnutrition et les maladies infectieuses forment souvent un
cercle vicieux qui aggravement la mortalité infanto-juvénile (figure 1).
6
Figure 1 : Cercle vicieux malnutrition et maladies infectieuses.
D’une part, une mauvaise alimentation favorise les maladies infectieuses par
le biais :
- de l’affaiblissement de l’organisme à lutter contre les germes pathogènes
dus à des carences en micronutriments (vitamine A, fer) ou les carences en énergie et/ou
protéines ;des aliments préparés ou commercialisés dans des conditions non hygiéniques
et qui deviennent ainsi des véhicules de germes pathogènes.
Faiblesse de
l’organisme contre les
germes pathogènes
Malnutrition
Maladies infectieuses
• Perte d’appétit
• Perte de nutriments (effet catabolique)
• Malabsorption des nutriments
7
Et d’autre part, les maladies infectieuses causent la malnutrition en
provoquant :
- une perte d’appétit,
- une perte de nutriments,
- une malabsorption des nutriments.
Dans le pays, les principales causes de la morbidité chez les enfants de moins
de 5 ans sont les infections respiratoires aiguës (qui sont aussi la première cause de
mortalité), le paludisme, les maladies diarrhéiques, les parasitoses, la gale et la
rougeole.
2.2. Les causes sous-jacentes
2.2.1. Insécurité alimentaire des ménages
La sécurité alimentaire des ménages est définie comme l’accès, à tout moment
de tous les membres d’un même ménage et de tous les ménages à une alimentation de
qualité et en quantité suffisante pour la couverture de l’ensemble des besoins
nutritionnels.
Le problème alimentaire se pose plus en terme d’accessibilité que de
disponibilité physique et en terme de faible productivité alimentaire. Une enquête
menée par le Ministère chargé de la Santé en 2008 montre que dans un quartier très
défavorisé de la capitale l’accès à la nourriture se trouve subordonné à la réalisation de
2 conditions principales :
- la disponibilité physique des aliments au niveau du ménage ;
la disponibilité financière des ménages pour l’achat des aliments.(10)(11)
2.2.2.1. Disponibilité physique
Pour la disponibilité physique, il est question de la production au niveau des
ménages ou des communautés et de la disponibilité sur le marché, accessible aux
ménages. Comme la distribution des aliments disponibles n’est pas égale dans toutes les
régions et sur toutes les couches de la population, les estimations de la disponibilité à
l’échelon national cache des disparités importantes. Par rapport au niveau requis selon
les normes de la FAO (2.100 cal/jour/personne), l’insécurité alimentaire est répandue
8
largement à Madagascar. De plus, ces dernières années, la disponibilité
énergétique par habitant a tendance à la baisse.
Le riz constitue l’aliment de base de la majorité de la population, avec un
besoin moyen estimé à 145 kg/an/personne, hormis dans le sud de l’île où le manioc et
le maïs entrent pour une part prépondérante dans l’alimentation. La disponibilité en riz
per capita aconnue une baisse notable pendant les dix dernières années passant de 151
kg de 2001 à 130 kg en 2010.
Pour la production animale, Madagascar possède un cheptel important
(quoique déjà en baisse), de bovins et de porcins mais sa qualité et son exploitation
alimentaire laissent à désirer, la consommation de protéines étant globalement
insuffisante sur l’ensemble du pays.
Le niveau moyen national de la consommation annuelle en produit
d’origine animale à Madagascar est de 20 kg/habitant dans les années 90. Comparé au
minimum alimentaire estimé à 25 kg/an, le déficit en protéines animales représente 30%
de la production nationale. Ce déficit ne cesse de croître avec l’augmentation des prix
de la viande et du poisson. La consommation per capita en lait et produits dérivés est
négligeable : elle est de 1,8 kg/personne/an dans les grands centres urbains.(12)(13)(14)
2.2.1.2. Disponibilité financière
Les familles devraient disposer de revenus financiers minima
indispensablespour subvenir à leurs besoins les plus élémentaires en denrées
alimentaires à des prix abordables. Ces dernières années, les revenus ont
considérablement baissé. Avec un PNB (Produit National Brut) qui tourne autour de
200 $ US, ces dernières années, le pays est un des plus pauvres du monde. Il existe un
sous-emploi important à Madagascar et cela est aggravé par l’augmentation du chômage
du à la fermeture des zones franches. Dix pour cent des gens (les plus riches de
Madagascar) contrôlent 80,1% des revenus. La conséquence a été la prolifération des
petits métiers et du commerce du secteur informel et des seconds métiers des salariés.
La détérioration du pouvoir d’achat est estimée à 55%.2.2.2. Utilisation inadaptée des
ressources
Les ressources (financières, humaines, matérielles) influent sur les
disponibilités physique et financière, donc aussi sur la sécurité alimentaire des ménages.
9
L’utilisation des ressources dépend aussi bien de la façon d’apprécier un
problème que des valeurs et priorités de ceux qui les contrôlent.
La majorité de la population malgache (85%) est à vocation agricole et les
exploitations sont des exploitations traditionnelles quasi-stagnantes, à faible niveau de
surplus, vouées à l’économie de subsistance. Si l’on considère qu’en moyenne la
consommation de riz d’un malgache est de 135 kg par an, et que la taille moyenne d’un
ménage est de l’ordre de 6 personnes, une exploitation agricole devrait avoir 66 ares de
rizières avec un rendement de 2 tonnes/hectare, pour satisfaire ses besoins.
Le seuil minimum en deçà duquel il risque de s’exposer à l’insécurité
alimentaire est de 104 ares pour un ménage de 6 personnes. Les masses rurales sont peu
intégrées aux opérations de développement agricole : l’agriculture est peu mécanisée,
les pratiques agricoles archaïques, la diversification des cultures (légumes, arbres
fruitiers…etc) et la productivité restent très limitées. Les vulgarisateurs agricoles sont
insuffisants et inégalement répartis. Ils sont peu motivés et il y a une insuffisance de
l’animation communautaire.
Les ménages dépensent 60 à 80% de leurs revenus pour leur alimentation et
l’irrégularité des revenus agricoles et l’insuffisance de surplus contraignent à recourir
aux crédits ; or, l’accès aux crédits bancaires est soumis à des conditions qui ne leur
sont pas accessibles.
2.2.3. Insécurité alimentaire en milieu urbain
En milieu urbain, la sécurité alimentaire des ménages dépend en grande partie
de leur approvisionnement sur les marchés publics. La disponibilité alimentaire dépend
donc de la capacité du pouvoir d’achat des ménages, de la part consacrée à
l’alimentation et de l’évolution des prix à la consommation.(15)(16)
2.2.4. Insécurité alimentaire en milieu rural
En milieu rural, la sécurité alimentaire des ménages est liée aux terres, aux
matériels et facteurs de productions agricoles, à la sécurité des biens et aux réseaux
routiers. Les revenus des ruraux proviennent essentiellement de l’activité agricole.
Pourtant, l’agriculture malgache se caractérise par un faible niveau des techniques
agricoles (techniques non améliorées, faible mécanisation) et un faible rendement qui
sont liés à des pertes post-récolte importantes estimées à 40%. Par ailleurs, l’érosion qui
10
se manifeste par la formation des "lavaka" et par la perte d’une importante
couche de terre arable a un effet négatif sur la qualité des terres cultivables qui sont
passées ainsi de 18% à 10% de la superficie totale.
L’insécurité rurale constitue un fléau : les vols de récoltes sur pied et les vols
de bœufs, elle est devenue un phénomène préoccupant, de par ses conséquences
désastreuses sur le développement rural car elle induit à une désertion des campagnes et
une démotivation pour l’accroissement de la production vivrière.
L’état défectueux des routes contribue pour une large part à une distribution
inégale des aliments disponibles dans toutes les régions sur toutes les couches de la
population. Cette défaillance en matière de réseaux de communication accentue
l’enclavement des zones productrices et entrave la commercialisation des produits
agricoles, sans parler des différences de prix énormes d’un marché à un autre.
Il ressort de cette analyse de situation que le problème alimentaire se pose
plus en termes d’accessibilité que de disponibilité alimentaire. Tous ces facteurs, ajoutés
au faible pouvoir d’achat, donnent une répartition très inégale des ressources
alimentaires du pays. L’état lamentable des voies de communication contribue pour une
large part, à l’insécurité alimentaire généralisée. La baisse des revenus a surtout accéléré
l’insécurité des paysans pauvres et des salariés sans moyen de compensation. En
l’absence d’autres stratégies pour se procurer des revenus complémentaires assez
conséquents ou produire d’autres aliments complémentaires, dans la limite des
possibilités du terrain et de la superficie cultivable, les ménages risquent de ne pas
pouvoir assurer leur subsistance. L’insécurité alimentaire dans les centres urbains (40%)
est plus élevée que dans les zones rurales (34%).(17)
2.2.5. Comportements alimentaires
2.2.5.1. Allaitement maternel
L’allaitement maternel est la règle à Madagascar, la prévalence globale de
l’allaitement est évaluée à 97% et cette pratique est quasi uniforme quelles que soient
les caractéristiques de la mère. Cette statistique générale ne doit pas cacher l’importance
des mauvaises pratiques : seulement 45% des bébés sont allaités dès le premier jour et à
peine 6% dans la première heure qui suit l’accouchement. Cela pourrait en partie
expliquer les risques d’infection et de malnutrition dès la tranche d’âge de 0 à 3 mois
car ces enfants ne bénéficient pas de la première protection immunologique du
11
colostrum et cette abstinence peut durer jusqu’à 3 jours. La durée moyenne de
l’allaitement maternel est de 16,5 mois à l’échelon national. Elle est beaucoup longue en
milieu rural (17 mois) qu’en milieu urbain (15,8 mois), et plus courte chez les mères
instruites (14,5 mois) que chez les mères illettrées (17,8 mois).
On constate que l’influence des conditions économiques et sociales sur la
pratique de l’allaitement maternel ne peut être écartée. Compte tenu des difficultés
financières, certaines mères ne peuvent acheter que des brèdes et des aliments pauvres
en protéines. Par conséquent, l’allaitement maternel est considéré comme un
complément alimentaire.
L’allaitement est arrêté en moyenne vers l’âge de 12-13 mois. Le plat
familial est progressivement introduit dans la nourriture de l’enfant. Le type d’aliments
d’ablactation et le mode d’introduction des aliments peuvent exposer l’enfant à la
malnutrition.(18)(19)
2.2.5.2. Interdits alimentaires
L’alimentation malgache est caractérisée par une large gamme d’interdits et de
tabous dénommés généralement "fady". L’attachement traditionnel à ces interdits est
profond, particulièrement en milieu rural, à cause du faible niveau d’instruction des
paysans. En effet, on entend souvent la mère de famille interdire à ses enfants de
manger tel ou tel aliment parce que cela provoque des maladies.
Dans certaines régions rurales, la viande et les œufs sont donnés le plus tard
possible et même proscrits de l’alimentation du nourrisson. Selon la croyance, ils
pourraient rendre l’enfant muet. Les interdits sont multiples :
- ne pas donner de la viande car elle est à l’origine des parasites
intestinaux ;
- ne pas donner de poissons car l’enfant risque de souffrir de dermatoses
diverses ;
- les œufs sont accusés de rendre l’enfant voleur et pour un enfant qui ne
parle pas encore, manger un œuf pourrait l’empêcher à tout jamais de parler ;les
crustacés d’eau douce (patsa) et les pates d’arachides seraient à l’origine de la toux ;
12
- la mère et l’enfant jusqu’à l’âge de 6 ans ne doivent pas manger les
oiseaux, et même les volailles car cela peut provoquer « la maladie des oiseaux » : dans
certaines régions, les crises convulsives s’appellent « aretim-borona ».
2.2.5.3. Maladies et alimentation de l’enfant
Au moment du sevrage, de nombreux enfants tombent malades, surtout de la
diarrhée. Leur état, déjà malnutri, s’aggrave alors puisque très souvent, la préparation
des aliments ne répond pas aux règles d’hygiène les plus strictes. L’effet le plus
dangereux de la diarrhée étant la déshydratation. Dans de nombreuses régions du pays
existent des tabous qui expliquent la pathogénie de la maladie et les croyances. Par
exemple :
- Quand l’enfant est atteint de la diarrhée, on supprime tout ce qui est gras, on
restreint les boissons croyant que ce sont les eaux qui sortent et aggravent ainsi la
maladie. Et l’enfant ne mange que du riz mou "sosoa" avec du sucre.
- Dès que l’enfant attrape la rougeole, pas de lait, pas d’œufs ni de matières
grasses.
- Certaines mères donnent du café noir à leurs enfants dès l’âge de 3 mois ; une
croyance veut en effet que le café empêche la venue de crises convulsives.
- Dans certaines régions, on donne du tabac à chiquer à un enfant dès le 6e
mois, en vue de le protéger contre les « voleurs d’enfants ».
- D’autres donnent régulièrement du "tambavy" (décoction de feuilles ou de
racines de nature diverse) qui aiderait à grandir et le rendrait moins maladif ou
empêcherait l’énurésie au-delà de 2 ans.
Il y a là, assurément un vaste champ d’intervention pour l’IEC. En conclusion,
l’alimentation de l’enfant malgache en général est riche en glucides, en aliments de lest
(brèdes) mais pauvre en protéines, surtout d’origine animale et contient peu de matières
grasses. C’est une alimentation mal équilibrée qui engendre la malnutrition et affecte
tout le processus de développement de l’organisme de l’enfant.
2.2.5.4. Distribution des repas
Après le sevrage, les enfants sont nourris au plat familial et mangent comme
les adultes et avec eux à des heures fixes, 2 ou 3 fois par jour. Il faut souligner que
13
traditionnellement, les adultes sont d’abord servis copieusement au détriment
de l’enfant qui lui, n’aura droit qu’à une ration correspondant à sa taille.
Il ressort de cette analyse que la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans est le
résultat de l’insécurité alimentaire des ménages, de comportements alimentaires
inadéquats, de la fréquence des maladies infectieuses liées à l’insuffisance des services
de soins de santé et de l’hygiène de l’environnement.
L’insécurité alimentaire des ménages est due à une faible productivité agricole,
à une mauvaise répartition des productions, à l’état lamentable des voies de
communication et d’échanges interrégionaux.
La malnutrition protéino-calorique et la carence en iode sont actuellement les
problèmes les plus préoccupants. Les carences en d’autres micronutriments pourraient
être résolues à moyen et à long terme par une intervention visant l’amélioration de l’état
nutritionnel en général, ce qui n’empêche pas, à court terme des interventions
spécifiques à leur égard.
DEUXIEME PARTIE :
NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR LES FACTEURS
DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS EN ZONE
PERIURBAINE
14
NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR LES FACTEURS
DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS EN ZONE
PERIURBAINE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre de Santé de Base niveau 2 ou CSB2 d’Ambohimangakely
La présente étude a été réalisée au CSB2 d’Ambohimangakely, une formation
sanitaire publique implantée dans le district d’Antananarivo Avaradrano.
1.1.1. Organisation des services
Le CSB2 dispose d’un dispensaire et d’une maternité (figure 2).
Figure 2 : Le CSB2 d’Ambohimangakely.
Le CSB2 offre :
- Des services de prévention :
- IEC (Information, Education et Communication),
- consultations pré et post-natales,
- planification familiale,
- vaccination,
- surveillance nutritionnelle.
- Des services curatifs :
15
- consultations externes,
- soins infirmiers,
- pharmacie,
- dentisterie.
- Une maternité
- Un laboratoire ou Centre de Test Volontaire du SIDA (CTV)
1.1.2. Les ressources humaines
Le tableau I présente le personnel du CSB2 d’Ambohimangakely. Il s’agit de la
situation du personnel enregistré en 2008.
Tableau I : Situation du personnel du CSB2 d’Ambohimangakely en 2008.
Type de personnel Nombre
Médecins 5
Sages-femmes 4
Infirmier 1
Secrétaires 2
Dispensatrice de médicaments 1
Employé de service 1
Personnels d’appui 3
Gardien 1
TOTAL 18
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Carte sanitaire
Le secteur sanitaire est situé dans le district d’Antananarivo Avaradrano et se
superpose avec la commune rurale d’Ambohimangakely (figure 3).
16
Figure 3 : Plan schématique du secteur sanitaire d’Ambohimangakely.
Source : CSB2 Ambohimangakely.
N E RN2
AMBOHIMANGAKELY
By pass
17
11
10
12
14 1
3
5
13
2
9
4
15
7
6
8 16
17
Légendes :
CSB2 Ambohimangakely
(1) : FKT Ambohimangakely
(2) :Antanambao
(3) :Ankadindambo
(4) :Tsarahasina
(5) :Ikianja
(6) :Betafo
(7) :Andranovao
(8) :Behitsy
(9) : Ambohimahitsy
(10) :Ambohitrombihavana
(11) :Betsizaraina
(12) :Ambohidehilahy
(13) :Amoronakona
(14) :Soanierana
(15) :AntanetibeIkianja
(16) : Soamanandrariny
(17) : Ambohipiainana
Route bitumée
1.2.2. Autres formations sanitaires
Le secteur sanitaire d’Ambohimangakely compte 10 formations sanitaires
privées :
• Centre de santé FJKM Antanambao
• Cabinet Médical « Inylalanainy » Ambohimangakely
• Cabinet Médical privé « Docteur Bodo »
• EKA R Saint Ygnace de Loyola
• CSB2 AkamasoaManantenasoa
• Centre de Santé RiantsoaIkianja
• Cabinet FJKM Soamanandrariny
• Cabinet Médical MihajaSoamanandrariny
• Urgence Médicale Soamanandrariny
• Clinique Chirurgico-médicale Adventiste Soamanandrariny
Parmi ces formations sanitaires, trois (3) assurent des activités de vaccination à
savoir : centre de santé FJKM Antanambao, CSB2 AkamasoaManantenasoa, Cabinet
FJKM Soamanandrariny.
En effet, les zones périurbaines dans un pays en développement comme le
nôtre,ont des caractéristiques si particuliers, qui influent sur la santé publique en général
et sur celle des enfants, plus vulnérables en particulier.
18
1.2.3. Géographie
La commune suburbaine d’Ambohimangakely se situe à 11 Km à l`Est de la
Capitale, dans le District d`Antananarivo Avaradrano. Elle est limitée au Nord par la
commune de Soamanandrariny, au Sud par la commune d`Ambohimalaza, à l`Est par la
commune d`Alasora et d`Ambohimanambola et à l`Ouest par la commune d`Iavoloha.
Elle est traversée par la Route Nationale 2 (RN2).
La commune suburbaine d’Ambohimangakely compte 17 fokontany et s’étend
sur 136 hectares. Les deux tiers de sa superficie sont occupés par des collines peu boisés
et peu cultivés, tandis que le tiers sont des rizières où la population cultive
essentiellement du riz mais aussi des cultures vivrières comme les haricots, le manioc,
des légumes et légumineuses.
1.2.4. Caractères démographiques
Tableau II : Démographie selon le fokontany.
N° Fokontany 0-4 ans 5-14 ans 15 ans et
plus Total
1 Ambohimangakely 583 975 2.592 4.150
2 Antanambao 285 479 1.276 2.040
3 Ankadindambo 355 596 1.584 2.535
4 Tsarahasina 214 356 948 1.518
5 Ikianja 518 860 2.285 3.663
6 Betafo 222 372 990 1.584
7 Andranovao 198 333 883 1.414
8 Behitsy 227 384 1.015 1.626
9 Ambohimahitsy 405 681 1.808 2.894
10 Ambohitrombihavana 174 289 767 1.230
11 Betsizaraina 214 347 916 1.477
12 Ambohidehilahy 180 303 808 1.291
13 Amoronakona 164 276 735 1.175
14 Soanierana 168 283 756 1.207
15 AntanetibeIkianja 626 1.035 2.745 4.406
16 Soamanandrariny 519 856 2.265 3.640
17 Ambohipiainana 298 501 1.334 2.133
Total 5.350
(14,1%)
8.926
(23,5%)
23.707
(62,4%)
37.983
(100%)
Les sujets âgés de 0 à 4 ans représentent environ 14,1% de la population totale,
ceux âgés de 5 à 14 ans représentent 23,5% et ceux qui sont âgés de 15 et plus ont un
pourcentage de 62,4%.
1.2.5. Caractères socio-économiques
La population de la commune d’Ambohimangakely réunit diverses catégories
socio-économiques. Il s’agit essentiellement :
- d’enfants en bas âge (≈ 14%)
- d’écoliers, élèves et étudiants (25%)
- salarié du secteur privé (14%)
- fonctionnaires du secteur public (8%)
- travailleur du secteur informel (21%)
- cultivateurs et éleveurs (15%)
� En effet, les zones périurbaines dans un pays en développement comme le notre,
ont des caractéristiques si particulières, qui influent sur la santé publique en
général et sur celle des enfants, plus vulnérables en particulier.
Les zones périurbaines sont caractérisées :
� Socialement : par sa population ni tout à fait citadine, ni totalement rurale.
Une grande partie sont des salariés d`entreprise urbaine, ce qui implique un
rythme de vie très pénible : déplacement, repas plus ou moins régulier, condition
de travail pénibles ; car très souvent, ils sont sans qualification et sont astreints
aux postes les plus contraignants.
� Economiquement : par un revenu modique non en rapport avec la taille de la
famille, souvent nombreuse. Les femmes au foyer avec un niveau d`instruction
peu élevé, sont difficilement perméable aux idées et méthodes nouvelles. Des us
et coutumes parfois anachroniques influent sur leur manière d`apprécier les
choses tant sur le plan de la vie familiale, que sur les activités de production. De
19
20
� ce fait, ces mères de famille en zone périurbaine s`adonnent souvent à
l`exploitation des petits lopins de terre, au petit élevage de volaille et/ou à des
activités artisanales pour suppléer l`insuffisance de revenu.
D’ après notre enquête, un foyer gagne environ 4000 ariary par jour. Presque
90% de ce revenu est destiné à l’alimentation, et le reste est attribué au besoin
ménager. Ce qui veut dire qu’aucune somme n’est consacrée à la santé.
Tout ceci, aboutit à l`existence d`une population socialement et
économiquement fragiles, peu sensible aux innovations.
2. METHODOLOGIE (20)(21)(22)
2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et transversale.
2.2. Période d’étude
La période d’étude va du 1er juin au 31 août 2010.
2.3. Population cible
La population cible est constituée par les enfants suivis en surveillance
nutritionnelle au CSB2 d’Ambohimangakely.
2.3.1. Critères d’inclusion
Sont retenus dans l’étude, les enfants :
- âgés de 0 à 3 ans suivis au service de surveillance nutritionnelle pendant la
période d’étude,
- domiciliés dans le secteur sanitaire d’Ambohimangakely.
2.3.2. Critères d’exclusion
Sont écartés de l’étude : les enfants suivis au CSB2 dont les mères n’étaient pas
disponibles pour répondre aux questionnaires.
21
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
Il s’agit d’une étude exhaustive de tous les enfants cibles de la période d’étude
dont les mères ont répondu aux questionnaires.
L’étude concerne 240 enfants de 0 à 3 ans.
2.5. Approche méthodologique
2.5.1. Hypothèse
La malnutrition des enfants résulte de l’ignorance et de l’insécurité alimentaire.
2.5.2. Objectifs
Les objectifs de recherche sont :
- évaluer la prévalence de la malnutrition,
- déterminer les causes de malnutrition chez les enfants de l’étude.
2.6. Recueil des données
Les données ont été recueillies à partir des questionnaires de l’enquête qui a été
menée auprès des mères pendant la période d’étude (annexe 1).
2.7. Saisie et traitement
Les données ont été ensuite regroupées et saisies à l’ordinateur puis traitées
selon les logiciels Word et Excel.
2.8. Limite et éthique
L’exploitation des données a été réalisée dans la limite des données recueillies.
Elle respecte l’anonymat et se conforme aux règles de protection du secret médical.
2.9. Paramètres d’étude
Les paramètres d’étude sont :
- le nombre d’enfants malnutris,
- la prévalence de la malnutrition,
- la répartition des enfants en bon état nutritionnel selon :
- la tranche d’âge,
- le genre,
22
- la situation matrimoniale de la mère,
- le niveau d’instruction de la mère,
- la profession de la mère et/ou du père,
- le domicile,
- le nombre d’enfants < 15 ans,
- le rang dans la fratrie,
- le nombre d’épisodes de maladies dans les 3 derniers mois précédant
d’enquête,
- le revenu moyen mensuel de la mère, du père ou de la famille,
- la production annuelle de riz ou autres,
- les interdits alimentaires,
- la répartition des enfants malnutris selon les mêmes paramètres,
- les causes probables de malnutrition.
3. RESULTATS
La malnutrition résulte d’une alimentation déséquilibrée.l’ enfant malnutris se trouve
sur la carte du chemin de la santé en dessous de la courbe du 3è percentile.
3.1. Prévalence de la malnutrition
Tableau III : Prévalence de la malnutrition au CSB2 d’Ambohimangakely.
Nombre Pourcentage
Enfants malnutris 114 47,5
Enfants en bon état nutritionnel 126 52,5
Total 240 100%
Malnutris Bon état nutritionnel
23
3.1.1. Nombre d’enfants de l’étude
• L’enquête porte sur 240 enfants âgés de 0 à 3 ans pendant une durée de 3 mois
(du 1er juin 2011 au 31 août 2011).
• Parmi les enfants pesés et dont les mères ont été enquêtées, sur 240 enfants
concernés, 114 sont dans un état de malnutrition modérée et 126 dans un bon état
nutritionnel.
3.1.2. Prévalence de la malnutrition
La prévalence de la malnutrition au CSB2 est de 47,5%.
3.2. Groupe des enfants malnutris
3.2.1. Répartition selon la tranche d’âge
Tableau IV : Répartition des enfants malnutris de l’étude selon la tranche d’âge.
Tranches d’âge Nombre Pourcentage
0 à 11 mois 18 15,8
12 à 23 mois 67 58,8
24 à 36 mois 29 25,4
TOTAL 114 100%
- Dans 58,8% des cas, les enfants malnutris ont 12 à 23 mois.
24
3.2.2. Selon le genre et tranche d’âge
Tableau V : Répartition des enfants malnutris selon le genre et tranche d’âge.
Genre Tranche d’âge
Masculin
Féminin
Total
0 à 11 mois 7(13,2%) 11(18,0%) 18
12 à 23 mois 31(58,5%) 36(59,0%) 67
24 à 36 mois 15(28,3%) 14(23,0%) 29
Total 53(46,5%) 61(53,5%) 114(100%)
- Parmi les enfants atteints de malnutrition 53,5% sont de sexe féminin.
3.2.3. Selon le domicile
Tableau VI : Répartition des enfants malnutris de l’étude selon le domicile.
N° Domicile Enfants malnutris
Nombre Pourcentage
1 Ambohimangakely 15 13,2
2 Antanambao 5 4,4
3 Ankadindambo 12 10,5
4 Tsarahasina 3 2,6
5 Ikianja 3 2,6
6 Betafo 3 2,6
7 Andranovao 9 7,9
8 Behitsy 3 2,6
9 Ambohimahitsy 16 14,0
10 Ambohitrombihavana 2 1,8
11 Betsizaraina 6 5,3
12 Ambohidehilahy 1 0,8
13 Amoronakona 4 3,5
14 Sonierana 4 3,5
15 AntanetibeIkianja 19 16,7
16 Soamanandrariny 8 7,0
17 Ambohipiainana 1 0,8
Total 114 100%
Quatre fokontany sont particulièrement concernés : Ambohimangakely,
Ankadindambo, Ambohimahitsy et AntanetibeIkianja.
3.2.4. Situation matrimoniale de la mère et niveau d’instruction
Tableau VII : Répartition des enfants malnutris selon la situation matrimoniale
de la mère et le niveau d’instruction.
Situation matrimoniale
Niveau d’instruction
Célibataire Mariée
Séparée
ou
divorcée
Veuve Total
Illettrée 9 10 5 1 25 (21,9%)
Niveau
primaire
8 13 11 2 34 (29,8%)
Niveau
secondaire
16 18 8 1 43 (37,7%)
Niveau
universitaire
2 5 5 0 12 (10,5%)
Total 35 (30,7%) 46(40,4%) 29 25,4%) 4 (3,5%) 114 (100%)
- Dans 30,7% des cas, les mères des enfants malnutris sont célibataires, et
dans 51,7% des cas,elles n’ont pas atteint le niveau secondaire.
25
26
3.2.5. Profession des parents
Tableau VIII : Répartition des enfants malnutris de l’étude selon la profession des
parents.
Dénomination Etudiants Employé du secteur
Cultivateur Total public privé informel
Mère
célibataire 9 1 1 11 13 35
Père - - - - -
Mère mariée 2 6 7 14 17 46
Père 0 5 6 10 15
Mère divorcée 0 3 4 12 10 29
Père - 3 - 5 4
Mère veuve 0 2 0 1 1 4
Total 11
(9,6%)
12
(10,5%)
12
(10,5%)
38
(33,3%)
41
(36,0%)
114
(100%)
- Dans 36% des cas, les mères des enfants malnutris sont des cultivatrices.
3.2.6. Nombre d’enfants dans la famille
Tableau IX : Répartition des enfants malnutris selon la taille de la famille
(en nombre d’enfants).
Taille de la famille en nombre d’enfants Nombre Pourcentage
1 enfant 2 1,8
2 enfants 8 7,0
3 enfants 6 5,3
4 enfants 6 5,3
5 enfants 51 44,7
6 enfants 18 15,8
7 enfants et plus 23 20,2
Total 144 100%
- Dans 44,7% des cas, les enfants malnutris sont dans une famille de 5 enfants.
27
3.2.7. Rang dans la fratrie
Tableau X : Répartition des enfants malnutris de l’étude selon le rang dans la fratrie.
Rang dans la fratrie Nombre Pourcentage
1er rang 10 8,8
2e rang 23 20,2
3e rang 12 10,5
4e rang 13 11,4
5e rang 40 35,1
6erang et plus 16 14,0
Total 114 100%
- Dans 35,1% des cas, la malnutrition a atteint le 5e enfant.
3.2.8. Episodes de maladies infectieuses
Tableau XI : Répartition des enfants malnutris de l’étude selon les épisodes de maladies
infectieuses présentées dans les 3 mois précédent l’enquête.
Episodes de maladies
infectieuses Nombre Pourcentage
0 11 9,6
1 54 47,4
2 34 29,8
3 ou plus 15 13,2
Total 144 100%
- Dans 47,4% des cas, les enfants malnutris ont eu un épisode de maladie
infectieuse dans les 3 mois qui précèdent l’enquête.
28
3.2.9. Revenu moyen
Tableau XII : Répartition des enfants malnutris selon le niveau moyen mensuel de la
mère et/ou du père.
Revenu mensuel moyen familiale Nombre Pourcentage
< 100.000 Ar 21 18,4
]100.000à 200.000 Ar] 69 60,5
]200 000 à 400 000Ar] 16 14,0
Plus de 400.000 Ar 8 7,0
Total 114 100%
- Dans 60,5% des cas, les familles des enfants malnutris ont un revenu mensuel de
100.000 Ar à 200.000 Ar.
3.2.10. Production annuelle
Tableau XIII : Répartition des enfants malnutris selon la production alimentaire
annuelle.
Production
annuelle
Riz Manioc
Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage
0 tonne 35 30,7 46 40,4
<¼ tonne 48 42,10 30 26,3
¼ འtonne 20 17,5 35 30,7
>½ tonne 11 9,7 3 2,6
Total 114 100% 114 100%
- Dans 30,7% des cas, les mères des enfants malnutris n’ont aucune production en
riz et dans 40,4% des cas, aucune production en manioc.
29
3.2.11. Interdits alimentaires
Tableau XIV : Les interdits alimentaires chez les enfants malnutris de l’étude.
Interdits alimentaires Nombre Pourcentage
Œuf 14 12,3
Viande 7 6,1
Poisson 35 30,7
Aucun 58 50,9
Total 114 100%
- Dans 50,9% des cas, les enfants malnutris n’ont pas d’interdits alimentaires.
3.3. Groupe d’enfants en bon état nutritionnel
3.3.1. Selon la tranche d’âge
Tableau XV : Répartition des enfants en bon état nutritionnel de l’étude selon la tranche
d’âge.
Tranche d’âge Nombre Pourcentage
0 à 11 mois 33 26,2
12 à 23 mois 44 34,9
24 à 36 mois 49 38,9
Total 126 100%
- Dans 38,9% des cas, les enfants en bon état nutritionnel de l’étude ont 24
à 36 mois.
30
3.3.2. Selon le genre et la tranche d’âge
Tableau XVI : Répartition des enfants en bon état nutritionnel de l’étude selon le genre
et la tranche d’âge.
Genre
Tranche d’âge Masculin Féminin Total
0 à 11 mois 15 (25%) 18 (27,3%) 33
12 à 23 mois 21 (35%) 23 (34,8%) 44
24 à 36 mois 24 (40%) 25 (37,4%) 49
Total 60 (47,6%) 66 (52,4%) 126 (100%)
- Parmi les enfants qui ne sont pas atteints de malnutrition 52,4% sont de sexe
féminin.
3.3.3. Selon le domicile
Tableau XVII : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le domicile.
N° Domicile Enfant en bon état nutritionnel
Nombre Pourcentage
1 Ambohimangakely 18 14,3
2 Antanambao 5 4,0
3 Ankadindambo 6 4,8
4 Tsarahasina 7 5,6
5 Ikianja 3 2,4
6 Betafo 4 3,2
7 Andranovao 5 4,0
8 Behitsy 6 4,8
9 Ambohimahitsy 12 9,5
10 Ambohitrombihavana 5 4,0
11 Betsizaraina 7 5,6
12 Ambohidehilahy 4 3,2
13 Amoronakona 3 2,4
14 Soanierana 10 7,9
15 AntanetibeIkianja 10 7,9
16 Soamanandrariny 18 14,3
17 Ambohipiainana 3 2,4
Total 126 100%
Trois fokontany se démarquent sur les plus grands nombre d’enfants en bon
état nutritionnel :
• Ambohimangakely
• Soamanandrariny
• Ambohimahitsy
3.3.4. Situation matrimoniale et niveau d’instruction
Tableau XVIII : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la situation
matrimoniale et le niveau d’instruction de la mère.
S. matrimoniale
N. d’instruction Célibataire Mariée
Séparée et
divorcée Veuve Total
Illettrée 8 9 4 0 21
(16,7%)
Niveau primaire 6 20 9 1 36
(28,6%)
Niveau secondaire 6 24 7 4 41
(32,5%)
Niveau universitaire 9 12 6 1 28
(22,2%)
Total 29
(23,0%)
65
(51,6%)
26
(20,6%)
6
(4,8%)
126
(100%
- Dans 54,7% des cas, les mères des enfants en bon état nutritionnel ont au
moins le niveau secondaire, et dans 51,6% des cas, elles sont mariées.
31
32
3.3.5. Profession des parents
Tableau XIX : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la profession des parents.
Dénomination Etudiante Employés du secteur
Cultivateurs Total public privé informel
Mère célibataire 5 0 0 15 9 29
Père - - - 6 -
Mère mariée 3 10 7 22 23 65
Père - 6 - 8 10
Mère séparée ou
divorcée 0 4 6 0 16 26
Père 0 2 - 3 3
Mère veuve 1 1 3 1 0 6
Total 9 (7,1%) 15
(11,9%)
16
(12,7%)
38
(30,2%) 48 (38,1%)
126
(100%)
- Dans 38,1% des cas, les mères des enfants en bon état nutritionnel sont
cultivatrices.
3.3.6. Nombre d’enfants dans la famille
Tableau XX : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le nombre d’enfants
dans la famille.
Taille de la famille en nombre d’enfants Nombre Pourcentage
1 enfant 15 11,9
2 enfants 12 9,5
3 enfants 33 26,2
4 enfants 24 19,0
5 enfants 29 23,0
6 enfants 9 7,1
7 enfants et plus 4 3,2
Total famille 126 100%
- Dans 26,2% des cas, les enfants en bon état nutritionnel appartiennent à
une famille de 3 enfants.
33
3.3.7. Rang dans la fratrie
Tableau XXI : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon le rang dans la
fratrie.
Rang dans la fratrie Nombre Pourcentage
1er rang 44 34,9
2e rang 19 15,1
3e rang 18 14,3
4e rang 16 12,7
5e rang 24 19,0
6e rang 5 4,0
Total 126 100%
- Dans 34,9% des cas, les enfants en bon état nutritionnel occupent le 1er rang
dans la fratrie.
3.3.8. Episodes de maladies infectieuses
Tableau XXII : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon les épisodes de
maladies infectieuses présentées dans les 3 mois qui précèdent l’enquête.
Episodes de maladies infectieuses Nombre Pourcentage
0 55 43,7
1 31 24,6
2 32 25,4
3 ou plus 8 6,3
Total 126 100%
- Dans 43,7% des cas, les enfants en bon état nutritionnel n’ont pas en
d’épisodes de malades infectieuses dans les 3 mois qui précédent l’enquête.
34
3.3.9. Revenu moyen mensuel
Tableau XXIII : Répartition des enfants malnutris selon le revenu moyen mensuel de la
mère et/ou du père.
Revenu mensuel moyen
familial Nombre Pourcentage
< 100 000 Ar 15 11,9
]100.000à 200.000 Ar] 24 19,0
]200.000à 400.000 Ar] 54 42,9
Plus de 400.000 Ar 33 18,3
Total 126 100%
- Dans 42,9% des cas, les familles des enfants en bon état nutritionnel ont un
revenu de 200.000 Ar à 400.000 Ar par mois.
3.3.10. Production annuelle
Tableau XXIV : Répartition des enfants en bon état nutritionnel selon la production
alimentaire annuelle de la famille.
Production
annuelle
Riz Manioc
Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage
< 1/4 tonne 39 31,0 37 29,4
1/4 t – 1/2 t 31 24,6 63 50,0
> 1/2 tonne 56 44,4 26 20,6
Total 126 100% 126 100%
- Dans 44,4% des cas, les familles des enfants en bon état nutritionnel ont une
production de riz supérieure à une demie tonne et dans 50% des cas, une production de
manioc de 1/4 à 1/2 tonne.
35
3.3.11. Interdits alimentaires
Tableau XXV : Les interdits alimentaires chez les enfants en bon état nutritionnel.
Aliments interdits Nombre Pourcentage
Œufs 3 2,4
Viande 7 5,6
Poisson 18 14,3
Aucun 98 77,8
Total 126 100%
- Dans 77,8% des cas, les enfants en bon état nutritionnel n’ont aucun interdit
alimentaire.
TROISIEME PARTIE :
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
36
1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
L’enquête sur la malnutrition que nous avons menée au CSB2
d’Ambohimangakely porte sur 240 enfants de 0 à 3 ans qui ont été surveillés au
CSB2 du 1er juin au 31 août 2010.
L’enquête porte de façon exhaustive sur tous les enfants cibles. Le
questionnaire utilisé vise à identifier les facteurs déterminants probables de la
malnutrition identifiée chez les enfants qui suivent les séances de pesées au CSB2
d’Ambohimangakely.
1.1Prévalence
Dans notre étude, sur 240 enfants surveillés, 114 soient 47,5% sont dans un
état de malnutrition. Les enfants malnutris ont selon nos résultats 12 à 23 mois dans
la majorité des cas (58,8%), et sont de sexe féminin dans 53,5% des cas. Les enfants
âgés de 0 à 11 mois sont apparemment les moins atteints, ainsi que ceux qui ont
dépassé l’âge de 2 ans.
Une étude effectuée sur la malnutrition dans le secteur sanitaire
d’Anosipatrana chez les enfants de 0 à 3 ans en 2006 a affiché une prévalence de la
malnutrition à 48,1% (23). La malnutrition concerne beaucoup plus les garçons
(50,1%) que les filles (46,1%). Dans 54,6% des cas, les enfants malnutris ont 7 à 12
mois, alors que dans notre étude les enfants ont 12 à 23 mois dans 58,8% des cas.
Il est à signaler qu’Anosipatrana est un quartier de la commune urbaine
d’Antananarivo, ce qui est un peu différent de la zone péri urbaine, mais le
dénominateur commun est la condition socio économique précaire des familles.
Au niveau national, les niveaux de malnutrition des enfants de moins de 3
ans peuvent être appréciés par l’évolution de la prévalence qui est passé de 51% en
1992, à 45% en 2004 pour remonter à 48% en 2008.(24)(25)
Cette situation est presque identique à la situation qui existe au Mali car
5O% des enfants de 6mois à 59mois souffrent de malnutrition dont 15% sont de
malnutrition sévère (26)
37
1.2Tranche d’âge
Les enfants malnutris ont selon nos résultats 12 à 23 mois dans la majorité
des cas (58,8%). Les enfants âgés de 0 à 11 mois sont apparemment les moins
atteints, ainsi que ceux qui ont dépassé l’âge de 2 ans. Ceci peut être expliqué par
l’allaitement maternel jusqu’ à 12mois et c’est pendant le sevrage (allaitement
maternel et introduction des habitudes alimentaires) c'est-à-dire pendant le passage de
l’allaitement à l’alimentation d’un adulte que se manifeste la malnutrition. Pour les
malgaches, une alimentation normale est basée par la prise d’une assiette de riz, 3fois
par jours. Ce sont les qualités des aliments qui manquent (exemple : pas de variétés
de mets ni fruits ni produits laitiers…) donc la carence par déséquilibre est la
conséquence.
1.3 Domicile, situation matrimoniale et niveau d’instruction
- Les enfants qui se font suivre au CSB2 viennent des 17 fokontany de la
commune d’Ambohimangakely. Apparemment, 4 fokontany sont particulièrement
concernés par la malnutrition. Il s’agit d’Ambohimangakely, Ankadindambo,
Ambihimahitsy et AntanetibeIkianja.
- Les mères des enfants malnutris sont mariées dans 40,4% de cas, et célibataires
dans 30,7% des cas. Elles n’ont pas atteint le niveau secondaire dans 51,7% des cas.
Or selon Caroline Bah dans son étude faite en Afrique, le faible niveau éducatif est en
partie responsable de la malnutrition (régime inadapté à l’âge et à certaine maladie)
(27)
1.4 Profession des parents
Dans 36% des cas, les mères des enfants malnutris sont cultivatrices et dans
33,3% des cas, elles travaillent dans le secteur informel. La profession des pères n’est
malheureusement pas toujours disponible pour permettre d’avoir une idée plus précise
sur le revenu familial.
Selon Paul Murphy, ce n’est pas le fait d’être cultivatrice qui entraine la malnutrition
des enfants mais la faible production alors que les bouches à nourrir sont nombreuse
donc production insuffisante. (28)
38
1.5 Nombre d’enfants, rang dans la fratrie et maladies infectieuses
La majorité des enfants malnutris est issue de familles nombreuses (dans
44,7% des cas, les enfants malnutris sont dans une famille de 5 enfants).
Dans 35,1% des cas, ces mêmes enfants malnutris occupent le 5e rang dans
la fratrie. Il faut noter également que dans 47,4% des cas, les enfants atteints de
malnutrition ont eu 1 épisode de maladie infectieuse dans les 3 mois qui précèdent
l’enquête.
Comme nous avons dit ci dessus, c’est le nombre élevé du membre de la famille par
rapport à la quantité de production qui est source de la malnutrition. Ce sont toujours
les plus petits qui résistent mal à la famine et facile d’être atteints par les maladies
infectieuses.
1.6 Revenu et interdits alimentaires
Les résultats de notre enquête ont permis de montrer que le revenu moyen
mensuel de la mère et/ou du père s’élève dans 60,5% des cas, entre 100.000 Ar à
200.000 Ar. Le faible pouvoir d’achat est un facteur indéniable à la malnutrition.
Beaucoup de pays d’Afrique vivent dans la même situation.
Les interdits alimentaires constituent un facteur aggravant la malnutrition.
Les interdits alimentaires concernent les poissons dans 14,3% des cas. Dans 77,8%
des cas, les enfants en bon état nutritionnel n’ont pas d’interdits alimentaires contre
50,9% des cas chez les enfants malnutris.
1.7 Causes de la malnutrition
D’après les résultats de notre enquête, la malnutrition des enfants de 0 à 3
ans dans le secteur sanitaire d’Ambohimangakely est apparemment due :
• à des problèmes d’introduction du régime alimentaire de l’étude entre 12 à 23
mois (sevrage) ;
• au bas niveau d’instruction de la mère (les mères n’ont pas atteint le niveau
secondaire pour 51,7% des mères des enfants malnutris) ;
• à un nombre d’enfants égal ou supérieur à 5 dans la famille ;
• à l’existence d’épisodes de maladies infectieuses ; beaucoup plus fréquente que
chez les adultes.
• à la pauvreté : revenu moyen mensuel familial inférieur à 200.000 Ar ;
39
• à une faible production alimentaire, quoique les habitants surtout les femmes au
foyer s’adonnent à des cultures vivrières et petites élevages.
• à l’existence d’interdits alimentaires comme les poissons et la viande (apports
protéiniques).
Selon les recherches, ces causes de malnutrition soulevées dans notre étude sont
presque identiques à celles des autres pays d’Afrique surtout. La nutrition est
généralement influencée par cinq facteurs interconnectés : l’instabilité politique, la
pauvreté et l’inégalité, le manque d’efficacité des politiques de développement
(agriculture, éducation), les changements environnementaux et climatiques, et des
programmes de sécurité alimentaire, de nutrition et de prévention sanitaire inadéquats
et mal gérés. (29), (30).
40
2. SUGGESTIONS
Afin de mieux lutter contre la malnutrition dans le secteur sanitaire
d’Ambohimangakely, nos suggestions portent sur :
- un renforcement de l’IEC sur la malnutrition,
- un encadrement de la mère sur la période de sevrage (20 mois à 5 ans)
surtout par une diversification alimentaire appropriée,
- une amélioration de la production alimentaire.
2.1. Renforcement de l’IEC sur la malnutrition
2.1.1. Objectif
L’objectif est de réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfants de 0 à
3 ans, qui d’après notre enquête, sont les plus frappés par le fléau.
2.1.2. Stratégie
La stratégie repose sur :
2.1.2.1. Des séances d’IEC
i) Au niveau du CSB2 d’Ambohimangakely (stratégie fixe)
La stratégie fixe consiste à donner les séances d’IEC sur place, c’est-à-dire au
niveau du CSB2. Les utilisateurs du service d’IEC viennent au CSB2 selon un emploi
du temps et un programme publié en avance par voie d’affichage et/ oupar le biais d’une
activité d’information (porte-à-porte).Pour cela, il faut profiter detoutes les occasions où
les utilisateurs entrent en contact avec les services de santé et prodiguer différentes
formes de sensibilisation :
- conseils individuels lors des consultations
- leçons, causeries lors des C.P.N
- conférence de santé, exemple : fête de le croix rouge, AVA, etc…
Les séances d’IEC devraient comporter une base qui repose sur un programme
défini. Le contenu de ce programme doit concerner en priorité :
41
- Les différents groupes d’aliments selon le type d’apport assuré :
• apport énergétique,
• apport protéinique.
- L’alimentation équilibrée.
- L’observation de l’hygiène et de la propreté aussi bien dans la préparation que la
consommation des aliments.
- Les maladies pouvant être contractées à cause d’une alimentation non
hygiénique et/ou déséquilibrée ou insuffisante.
ii) Au niveau des fokontany du secteur sanitaire (stratégie mobile)
Il consiste à pratiquer une stratégie mobile au niveau des Fokontany du secteur
sanitaire desservi par le CSB2 sous forme de séances de sensibilisation périodiques,
avec par exemple une séance par fokontany par trimestre (figure 4).
Pour cela, il faut former une équipe. Cette équipe sera composée d`un médecin,
d`un paramédical (sage-femme, infirmier) et les femmes de l`équipe EFEN (Equipe
Féminine d`Education Nutritionnelle). Un rôle précis est attribué à chaque individu et
une formation adaptée à ce rôle est donc indispensable avant la sensibilisation.
Exemple : donner des formations à l’infirmier sur :
- Allaitement (10 lois de l`allaitement)
- Planning Familial (espacement des naissances).
Donner des formations aux EFEN sur :
- Hygiène (lavage des mains, préparation des aliments, etc…)
- les divers types d’alimentation.
Avant chaque départ du CSB2, faire la liste des foyers ou groupes des
personnes à sensibiliser.
La sensibilisation de la population est basée sur l`alimentation et a pour but de
lutter contre la malnutrition et de la prévenir, de surveiller les poids et les vaccinations.
Quelques semaines avant la stratégie mobile, le CSB2 devaitsolliciter la
coopération des autorités locales compétentes (Maire, Chef de Fokontany, Chef du
village, EFEN,…) pour faire connaitre le calendrier de la sensibilisation. Afin que les
messages soient bien transmis à la population, ces entités pourront faire par la suite des
actions de regroupement. Exemple : rassemblement le jour des marchés, porte à porte,
jour des prières,…
42
Pour plus d’efficacité, il nous parait souhaitable de redynamiser certaines structures qui
ont montré leur utilité, dans les années (1960-1970) car elles requièrent une auto
responsabilisation communautaire.Nous voudrons parler des anciens centres de
nivaquinisation, transformés ensuite en Foyer d’ Education Sanitaire et Nutritionnelle
(FESN). Les responsables étaient ce qu’on avait appelé « Dames de la croix rouge »
choisies par la communauté, et qui après formation appropriée sont devenues les
Equipes Féminines d’Educations Nutritionnelles.
Par ailleurs, une séance de préparation qui précède chaque visite au niveau
d`un Fokontany fait l`objet d`une clarification sur l`approche communautaire et d`un
rappel sur la technique de CCC (Communication pour le Changement de
Comportement).
La séance de préparation comprend :
• la formation ciblée des sages-femmes avec une répartition des tâches adaptée à
la situation,
• le programme des formations qui donne les divers types d’alimentation :
- aliments énergétiques (riz, pomme de terre, canne à sucre,…)
- aliments de lest (légumes : carottes, choux,…)
- aliments protidiques (lait, viandes,…)
Les divers types d’aliments sont destinés respectivement au développement des
enfants à leurs croissances physique et socioculturelle.
• Le programme appliqué en stratégie mobile doit être tiré du programme utilisé
en stratégie fixe après consultation des sujets concernés par fokontany.
• Le service des femmes bénévoles (par exemple : équipe féminine d’éducation
nutritionnelle : EFEN) est vivement souhaité dans la réalisation du programme proposé.
Les femmes de l’équipe EFEN feront par exemple : proposer, soumettre aux
mères, qui sont souvent de niveau socio-économique très modeste des régimes types à
des prix abordables et disponibles, des protéines végétales (lentilles, pois, arachides),
des protéines animales (viandes, poissons, œufs).
Montrer les intérêts du planning familial pour obtenir une taille familiale
adaptée au pouvoir de production alimentaire et au volume de consommation accessible
dans les foyers.
En plus, préciser les avantages du déparasitage, vitaminothérapie (Vit A),
hygiène de l`environnement.
43
Figure 4 : Représentation schématique de la stratégie mobile d’IEC.
2/ Antanambao 3/
Ankadindambo 4/ Tsarahasina 5/ Ikianja
15/ AntanetibeIkianj
a
14/ Soanierana
13/ Amoronakona
12/ Ambohidehilahy
11/ Ambohitro-mbihavana
16/ Soamanan-drariny
17/ Ambohi-piainana
10/ Betsizaraina
9/ Ambohi-mahitsy
8/ Behitsy
7/ Andranovao
6/ Betafo
1/ Ambohiman-gakely
CSB2
44
2.2. Encadrement renforcé de la période de sevrage (20 mois à 5 ans) par
diversification alimentaire appropriée.
2.2.1 Objectif
L`objectif est de diminuer et même éviter la malnutrition.
2.2.2. Stratégie
• Renforcer l`éducation nutritionnelle pour les enfants cibles au
cours de vaccination, de C.E (Consultation Externe), de CPN
• Profiter chaque venu des mères au CSB2 pour lui apprendre et montrer les
différents aliments nécessaires à la croissance de l`enfant :
- Apprentissage ou démonstration culinaire.
- Conseil individuel selon le support.
- Support nutritionnel, prospectus, photocopies.
• Surveiller et dépister les enfants malnutris à chaque visite :
- L`utilisation des 3 indices exprimés en unités écart-type par rapport à la
médiane, de la population de référence. Les mesures du poids et de la
taille en combinaison avec l`âge permettent de déterminer l`état
nutritionnel des jeunes enfants. Les états nutritionnels à problème sont le
retard de croissance (déterminé par l`Indice Taille/Age), l` émaciation
(déterminée par l`Indice Poids/Taille), l`insuffisance pondérale
(déterminée par l`Indice Poids/Age)
- L`utilisation d`un système de surveillance simple mais efficace.
Un système est simple si sa structure est légère avec un nombre
restreint d`acteurs, la définition des cas faciles à utiliser et les procédures de recueil et
de transmission des données rapide et standardisées. La simplicité d`un système de
surveillance peut être appréciéeà l`examen de son organisation schématisé à la figure 5.
• L`IEC doit éclairer les parents sur le danger des us et coutumes (utilisation de
‘tambavy’, de café noir ou de tabac chez les enfants). En cas des rougeoles par
exemple, certains parents retirent les aliments comme le lait et les œufs des repas
de l`enfant (mauvaises pratiques alimentaires). L`information inclut les
méthodes de scénette et de jeux de rôle.
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Buts et Objectifs :
Déterminer l`état nutritionnel
Prévenir la malnutrition
Activités de surveillance nutritionnelle :
Pesées
Mensurations de la taille, du périmètre brachiale
Recueil des données
Age
Sexe
Rang de naissance
Informations personnelles et socio-économiques sur les parents
IEC, conseils alimentaires ou orientation
des cas de malnutrition
Rétro-information
Exploitation des données et dépistages de la
malnutrition
Utilisation des fiches de surveillance OMS.
Utilisation des Indices ITA, IPT, IPA
(Taille/Age, Poids/Taille et Poids/Age)
Figure 5 : Organigramme d`un système de surveillance nutritionnelle
46
2.3. Amélioration de la production alimentaire
2.3.1. Objectif
L’objectif est de renforcer la sécurité alimentaire.
2.3.2. Stratégie
La stratégie concerne plusieurs entités:
• Les autorités locales (Maires, députés, Chef Fokontany…) doivent
chercher des partenaires pour faciliter l`obtention de semences
améliorées et fertilisants à bas prix ou à crédits.
• L`appui du Ministère de l`Agriculture et de l`Elevage est vivement
sollicité que ce soit du point de vue financière que pour l`acquisition
du nouvelle techniques.
- l'offre et la distribution des semences pour les familles
cultivatrices (semence pour le riz et bouture de manioc) devrontréellementcibléesles
famillesconcernées ;
- des séances de formation sur la culture du riz : technique de
repiquage devront être données aux cultivateurs.
- des séances de formation sur la culture du manioc :
. constitution des boutures,
. repiquage incliné,
. espacement adéquat des implants.
• Une facilitation des prêts bancaires, accessibilité des
paysans aux microcrédits (la famille a reçu 20 poules pondeuses, dans
4 mois elle rend le prix de 10 poules après vente des œufs)
• Don des matériels aratoires. (ex :herse,houe,fourches…)
• Solliciter la population de ne pas se limiter sur la culture de riz et de
manioc mais d`étendre leurs activités sur d`autres domaines
(ex :culture vivrière : carotte, choux,… ; pisciculture …).
CONCLUSION
CONCLUSION
L’étude réalisée au CSB2 d’Ambohimangakely a fourni des informations plus
amples sur les causes de la malnutrition chez les enfants âgés de 0 à 3 ans. Parmi les
facteurs déterminants que notre étude a permis de relever, on retiendra que :
- la tranche d’âge la plus vulnérable se situe entre 12 et 23 mois : elle
correspond à l’introduction du régime alimentaire varié et au sevrage ;
- le bas niveau d’instruction des mères rend ces dernières peu réceptives aux
informations données ;
- la modicité des revenus familiaux : la majorité des familles a moins de
200.000 ariary de revenu mensuel, c’est-à-dire moins de 100$ par mois, pour une
famille dont la taille tourne autour de 6 à 8 personnes ;
- l’insuffisance de production aggrave l’insécurité alimentaire ;
- les familles nombreuses augmentent le fardeau quotidien endossé par les
chefs de famille ;
- les maladies infectieuses et les interdits alimentaires constituent un cercle
vicieux avec la malnutrition.
Afin d’améliorer la lutte contre la malnutrition au CSB2 d’Ambohimangakely,
nos suggestions ont porté essentiellement sur le renforcement des activités
d’Information, d’Education et Communication (IEC) concernantla malnutrition et ses
conséquences, puis un encadrement renforcé de la période de sevrage (20 mois à 5
ans)par une diversification alimentaire appropriée, soutenue par les EFEN et enfin une
amélioration de la production alimentaire.
La lutte contre la malnutrition est un défi multidisciplinaire, tout le monde doit
en faire partie : Ministère de la Santé, Ministère de l`Agriculture et de l`Elevage,
Ministère de la population, ainsi que la communauté.
ANNEXE
QUESTIONNAIRE
Enquête étiologique sur la malnutrition chez les enfants de 0 à 3 ans
Date : /__/__/__/ Enquêteur : /__/__/__/
N° d’identification : /__/__/__/
1°) Etat civil
• Age :
• Genre : � M � F
• Rang dans la fratrie :
• Nombre d’enfants dans la famille :
• Situation matrimoniale de la mère :
• Etat nutritionnel :
� Bon état nutritionnel
� Malnutrition chronique
� Malnutrition aiguë
2°) Analyse étiologique ou situationnelle
2.1. Mère
• Niveau d’instruction :
� Illettrée
� Primaire
� Secondaire
� Universitaire
• Profession :
• Revenu moyen mensuel :
� <100.000 Ar
� 100.000 à 200.000 Ar
� 200.000 à 400.000 Ar
� >400.000 Ar
2.2. Père
• Profession :
• Revenu moyen mensuel :
� <100.000 Ar
� 100.000 à 200.000 Ar
� 200.000 à 400.000 Ar
� >400.000 Ar
2.3. Production alimentaire (mère ou famille)
• Riz : � 0 tonne
� < ¼ tonne
� ¼ à ½ tonne
� > ½ tonne
• Manioc : � 0 tonne
� < ¼ tonne
� ¼ à ½ tonne
� > ½ tonne
2.4. Episode de maladies infectieuses dans les 3 derniers mois
� 0 épisodes
� 1 épisode
� 2 épisodes ou plus
2.5. Interdits alimentaires
� Oui � Non
Si oui : � Viande :…………………………...
� Poisson :…………………………..
� Œuf :………………………………
� Autres :……………………………
2.6. Autres causes
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
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30. base de données mondiale sur la croissance et la malnutrition infantile de
l’Organisation mondiale de la Santé (www.who.int/nutgrowthdb/en/)
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo
mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny
sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany. »
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Name and first names: RAZAKA Mike Elysée
Title of the thesis: “DETERMINANTS OF MALNUTRITION AMONG CHILDREN
IN PERI-URBAN”
Heading: Public Health
Number of figures: 05 Number of pages: 47 Number of annexes: 01
Number of tables: 25 Number of bibliographical references: 30
SUMMARY
“Determinants of malnutrition among children in peri-urban" is a work that
aims to identify the main causes of malnutrition in the health sector of
Ambohimangakely.
Results We identified the problems as causes for the introduction of adult diet,
the low level of maternal education, large families, infectious diseases, poverty viewed
through a monthly average family income of less than 200,000 and an Ar insufficient
food production. Finally, we must also note the existence of forbidden food.
To improve the fight against malnutrition, our suggestions are firstly on
strengthening IEC activities / malnutrition, and also on improving food production
through the supply of rice seed and cassava and training sessions on techniques for
transplanting rice and cassava cultivation.
Key-words : Malnutrition - Causes - Ignorance - Poverty - Food production.
Director of the thesis : Professor RAHARIJAONA Vincent Marie
Reporter of the thesis : Doctor RAKOTOARIMANGA Hanintsoa
Address of author : Lot IIU 59 ter Cité Planton Ampahibe – Tanà 101
Nom et Prénoms : RAZAKA Mike Elysée
Titre de la thèse : « LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION
CHEZ LES ENFANTS EN ZONE PERIURBAINE »
Rubrique : Santé publique
Nombre de figures : 05 Nombre de pages : 47 Nombre d’annexes : 01
Nombre de tableaux : 25 Nombre de références bibliographiques : 30
RESUME
« Les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants en zone
périurbaine » est un travail qui a pour objectif d’identifier les principales causes de la
malnutrition dans le secteur sanitaire d’Ambohimangakely, zone périurbaine de la
capitale.
Nos résultats ont relevé comme étiologies les problèmes rencontrés à la
période de sevrage, le bas niveau d’instruction de la mère, la famille nombreuse, les
maladies infectieuses, la pauvreté objectivée à travers un revenu familial moyen
mensuel inférieur à 200.000 Ar et une production alimentaire insuffisante. Enfin il faut
noter également l’existence des interdits alimentaires et autres traditions et coutumes
anachroniques.
Afin d’améliorer la lutte contre la malnutrition, nos suggestions portent d’une
part sur le renforcement des activités d’IEC/malnutrition et une autoresponsabilité de la
communauté, en promouvant la participation des femmes dans la redynamisation des
anciens centres de nivaquinisation, transformés en foyers d’éducation sanitaire et
nutritionnel(FESN), et d’autre part sur l’amélioration de la production alimentaire par
l’offre de semence et fertilisants et des séances de formation sur les techniques
agricultures
Mots-clés : Malnutrition – Causes – Ignorance - Pauvreté – Production alimentaire.
Directeur de thèse : Professeur RAHARIJAONA Vincent Marie
Rapporteur de thèse : Docteur RAKOTOARIMANGA Hanintsoa
Adresse de l’auteur : Lot IIU 59 ter Cité Planton Ampahibe – Tanà 101
