+La consommation de médicaments

chez les personnes âgées:

le rôle des pharmaciens

THEORIE

< 12%< 14%< 16%< 17%> 17%

Source: Base de données européenne de la Santé pour tous, OMS/Europe, sur

plusieurs années (1997-2004)

Proportion de citoyens âgésde 65 ans et plus en Europe

Consommation de médicaments en Italie par tranche d’âge et par sexeAnnée 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco)

Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17 fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé de 25 à 34 ans.

Médicaments, le paradoxe:“rien”

“La prise de médicaments est vraisemblablement la principale technique de soins de santé pour prévenir les blessures, l’invalidité et la mortalité parmi les personnes âgées.” (Avorn J. Medication use and the elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995)

“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)

BENEFICE RISQUE

Contre-indications aux thérapies pharmaceutiques pour les personnes âgées…

Preuves

scientifiques

Médicaments

inappropriés

Polythérapie interactions

pharmaceutiques adhésion au traitement

Effets indésirables

Phyiological alterations

Modifications

physiologiques

Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses destinées aux personnes âgées

Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus important chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002)

30% des admissions hospitalières concernant les personnes âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On pense qu’il s’agit de la 5e cause principale de mortalité dans les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001)

20% des personnes âgées en Europe prennent au moins un médicament inapproprié (JAMA, 2005)

En 1994, selon les estimations, plus de 100 000 décès aux Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un médicament (JAMA, 1998)

Quels médicaments sont en cause?(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

Admissions

Réactions indésirables aux médicaments/Total

1 225/18 820=6,5%

(16% d’interactions pharmaceutiques)

Médicaments à l’origine de l’admission

FANS (29,6%)

Diurétiques (27,3%)

Warfarine (10,5%)

Décès dûs à des réactions

indésirables à des médicaments

Réactions indésirables aux médicaments/Total

28/1 225=2,2%

Décès causés par:

FANS 67,8%

Warfarine+FANS 10,7%

Plus des 2/3 des effets

indésirables dûs aux

médicaments sont PREVISIBLES

et EVITABLES

(Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

Modifications physiologiques chez les personnes âgées (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004)

Motilité gastrique réduite

Sécrétion d’acides et d’enzymes réduite

Modification du nombre des hépatocytes

Production d’albumine réduite

Nombre réduit de glomérules en état de fonctionner

Flux sanguin réduit

Altérations de la transmission neurochimique

Capacités et aptitudes cognitives réduites

Modifications physiologiques chez les personnes âgées : quelle solution?

A prendre en compte…

… la prise de médicaments prise de médicaments reconnus,reconnus, dont on connaît suffisamment les avantages et inconvénients pour les personnes âgées.

…la présence d’insuffisancesinsuffisances organiquesorganiques.

…le recours à des traitementstraitements non pharmaceutiques non pharmaceutiques (programme d’assistance, arrêt du tabac, activité physique).

Certains médicaments doivent être évités dans tous les cas…

Flurazépam (Dalmadorm) et Diazépam (Valium): sédation prolongée et taux de chutes et de fractures fémorales plus élevé.

Kétorolac (Acular, Toradol, Lixidol): risque d’hémorragie gastro-intestinale même à court terme.

Ticlopidine (Ticlid): risque de neutropénie.

Naproxène et Piroxicam : risque d’hémorragie gastro-intestinale, d’insuffisance rénale et d’hypertension si le médicament est pris sur le long terme.

Troubles gastro-intestinaux Constipation

Contre-indiqués: anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques

Ulcères Contre-indiqués:

FANS, aspirine, médicaments contenant de la vitamine K

Troubles endocriniens Diabète

Contre-indiqués: corticoïdes, -bloquants

Troubles cardiovasculaires

Arythmie cardiaque Contre-indiqués:

antidépresseurs tricycliques

Troubles urinaires Incontinence

Contre-indiqués: -bloquants

Troubles respiratoires Asthme ou BPCO

Contre-indiqués: -bloquants

… ou dans des circonstances particulières

¼¼ des patients âgés en chirurgie, et 40%40% de ceux qui

se trouvent en maison de repos reçoivent des

reçoivent des

médicaments inappropriés

médicaments inappropriés, selon les critères de la liste

de Beers.

(Willcox SM et coll – JAMA, 1994

Dhall J et coll – Pharmacotherapy, 2002

Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

Médicaments inappropriés: quelle solution?

Eviter la prescription de médicaments qui figurent sur

la liste de Beers

Privilégier d’autres traitements plus sûrs

Polythérapie: causes possibles

Présence de polypathologiespolypathologies.

Souhaits Souhaits exprimés par le patient et prescription médicale.

““Fragmentation des traitements”Fragmentation des traitements”.

Recours à l’auto-médicationauto-médication.

Effets indésirables soignés en tant en tant que que pathologies.

Personnes Agées et Pathologies Chroniques (données ISTAT 2005)

10,317,2

48,0

38,936,1

45,5

13,2

21,7

61,0

13,1 14,3

52,2

People w ith nochronic disease

People w iththree or more

chronicdiseases

People w ith oneor more serious

chronicdiseases

People w ith nochnoic disease

People w iththree or more

chronicdiseases

People w ith oneor more serious

chronicdiseases

Population People aged 65 years and over

MEN WOMEN

8,1

28,6

38,0

21,3

6,8 6,412,2

37,9

51,9

34,9

128,7

16,7

45,2

64,9

46,4

18,812,8

3,9

12,918,9

6,93,9 4,1

diabète hypertension arythmie,arthrite

arthrose(chez les femmes

uniquement)

maladiescardiaques

maladiesnerveuses

60-64 65-74 75 et plus Moyenne,population totale

Fragmentation des traitements(Viktil K et coll. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008)

1. En 2000, les médecins américains ont reçu plus de 200 millions de visites de la part de leurs patients âgés

2. Plus le nombre de médecins s’occupant d’un seul et même patient augmente, plus le plus le nombre de médicaments prescrits nombre de médicaments prescrits augmenteaugmente lui aussi.

- 1/3 des visites pas de prescription- 1/31/3 des visites 1 ou 2 médicaments prescrits- 1/31/3 des visites 3 médicaments ou plus prescrits

Tous les jours, je prends des pilules pour ma pression artérielle, des gouttes pour dormir, des antidépresseurs, et je me bourre de vitamines… Et avec tout ça je continue à vieillir!!!

L’effet iceberg

Traitements et médicaments connus

Médicaments en vente libre

Produits naturels Aliments

spécifiques

Alcool

L’ordonnance “boule de neige”

Pour neutraliser les effets indésirables du dernier médicament que je vous ai prescrit, prenez celui-ci, et si vous ressentez des effets indésirables, je vous prescrirai un 3e médicament pour vous aider à supporter

les deux premiers…

Vous ne pourriez pas plutôt me rendre ma maladie?

Quelques exemples d’ordonnances “boules de neige”

HYPERTENSIONFAN MEDICAMENT CONTRE L’HYPERTENSION

HCT FANSGOUTTE HYPERTENSION

MACROLIDE ARYTHMIE MEDICAMENT CONTRE L’ARYTHMIE

Gardez toujours ceci à l’esprit:

“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)

De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont en fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques :

confusion mentale emploi de neuroleptiques (par ex. médicaments anticholinergiques, opiacés)

chutes et fractures benzodiazépines, médicaments contre l’hypertension

incontinence urinaire diurétiques (par ex.)

Polythérapie et interactions médicamenteuses

Le risque d’interactions potentielles augmente de façon quasi exponentielle avec l’âge et le nombre des médicaments consommés. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983)

Au moment où un médicament est autorisé à la vente, le profil de sécurité des personnes âgées est réduit.

“Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue d’un traitement ou lorsqu’elle réduit

l’innocuité de celui-ci”

Le risque d’interaction est multiplié par trois chez les patients qui reçoivent des prescriptions de deux praticiens en même temps. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

Médicaments et plantes: principaux produits naturels provoquant des interactions médicamenteuses

MILLEPERTUISMILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs, anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs, anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline.

AIRELLESAIRELLES: warfarine

GINKGOGINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique.

AILAIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, anti-inflammatoires.

GINSENGGINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs, anticonvulsants.

THE VERTTHE VERT: warfarine.

Patients à l’ULSS 16 sous traitement à la warfarine: 8 7368 736

Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes

Aliments riches enAliments riches en KK++:: bananes, oranges, légumes-feuilles

Inhibiteurs de l’ECA

Substances diurétiques

Sartans

Médicaments contenant de la vitamine K+

Aliments riches en CaAliments riches en Ca2+2+:: lait, yaourt, fromage

Digoxine

Substances diurétiques

Hormones thyroïdiennes

Certains antibiotiques

Aliments riches enAliments riches en vitamine vitamine K:K: pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux

Warfarine

Aliments et médicaments: l’exemple du jus de pamplemousse… (Stump AL, et coll. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006)

Bloqueurs de canaux calciques Niveau hématique

(maux de tête, hypotension, tachycardie)

Arythmie,antihistaminiques

Nombre de maladies hépatiques QT long

Immuno-dépresseurs Effets indésirables néphrotoxicité, maladie hépatique

Benzodiazépine

ASC, Concentration maximale renforce les effets de la BDZ

Antidépresseurs tricycliques Nombre de maladies hépatiques

Statines ASC (16 fois) céphalée, myopathie

Polythérapie et interactions: quelle solution?

Traiter les pathologies par ordre de priorité.

Prescrire des médicaments seulement quand c’est nécessaire pour réduire les risques.

Demander aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente libre ou des médicaments à base de plantes.

Informer le patient sur les aliments contre-indiqués.

Surveiller régulièrement la réponse de l’organisme au traitement et dépister l’apparition d’effets indésirables.

Revoir le traitement régulièrement.

Polythérapie et adhésion à un traitement : un vrai problème

40 à 60% des personnes âgées ne se conforment pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)

AdhésionAdhésion = “adéquation entre le comportement du patient et l’ordonnance du médecin”

Prise de médicaments

incorrecte

Modification de la périodicité ou de l’horaire de prise des doses

par le patient

Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre

…le nombre de médicaments pris polythérapie

…la périodicité des doses

…le coût du médicament

…la relation médecin-patient

Polythérapie et adhésion à un traitement (1): quelle solution?

Pour Mario Rossi

1 pilule après chaque

repas

pendant 7 jours

Polythérapie et adhésion à un traitement (2): quelle solution?

31

PARTIE

PRATIQUE

Polythérapie et adhésion à un traitement (3): quelle solution?

horaire 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24

médicament

Pantecta (pantoprazole) 1 cpr

Diamicron comprimé (gliclazide)

1 cpr 1 cpr 1 cpr

Lasix comprimé (furosémide)

1 cpr 1 cpr

Triatec comprimé (ramipril) 1 cpr

...

Une dame de 87 ans qui souffre d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et qui a un pacemaker. Périodiquement, le patient se présente à la pharmacie pour l'achat de ce qui suit :

Cpr Diamicron (gliclazide): 1 comprimé avant les repas x 3 fois par jour Tritace comprimés de 5 mg (ramipril): 1 cp après le petit déjeuner 0,125 mg comprimés Lanoxin (digoxine): 1 CPR 16,00 Lasix comprimés à 25 mg (furosémide): 1 petit déjeuner + 1 CPR CPR 16,00 Pantecta comprimés 20 mg (pantoprazole): 1 comprimés après une nuit de jeûne Comprimés de 5 mg Norvasc (amlodipine): ½ comprimés après le déjeuner Coumadin comprimés de 5 mg (warfarine): 1 comprimés avant le dîner Seloken 100 mg, comprimés (métoprolol): ½ + ½ comprimés avant le petit déjeuner avant le dîner Sivastin comprimés à 20 mg (simvastatine): 1 comprimé après le dîner Les comprimés de 0,25 mg Halcion (triazolam): 1 comprimé au coucher

1. Utilisation de l’Agenda pour aider le patient à planifier la prise de leurs médicaments et fournir, en cas de nécessité, quelques conseils pour les produits à manger ou contre-indiqué avec leur traitement actuel.

2. Le patient a besoin d'un pharmacien pour des conseils sur l'apparition d'une douleur articulaire du genou malgré l'utilisation d'un AINS. Quel médicament et conseils vous pouvez donner au patient?

Esercitazione

ORARIO 7 8 9 11 12 13 16 19 20 21 22 23 24

Farmaco

Pantecta (pantoprazolo) 1 cpr

Diamicron cpr (gliclazide) 1 cpr 1 cpr 1 cpr

Lasix cpr (furosemide) 1 cpr 1 cpr

Triatec cpr (ramipril) 1 cpr

Seloken cpr (metoprololo) ½ cpr ½ cpr

Norvasc cpr (amlodipina) ½ cpr

Lanoxin cpr (digossina) 1 cpr

Coumadin cpr (warfarin) 1 cpr

Sivastin cpr (simvastatina) 1 cpr

Halcion (triazolam) 1 cpr

Diario