Yurdagül Uzunhan

Service de Pneumologie

Hôpital Avicenne, Bobigny

Pneumopathies Interstitielles Diffuses

Cause connue:

connectivite,

médicament,

exposition…

Pneumopathies

interstitielles

idiopathiques

Granulomatoses

sarcoïdose

Formes particulières :

HPCL, LAM, protéinose

alvéolaire, PCE…

Coultas et al. Am J Respir Crit Care Med 1994

ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002

Valeyre, Presse Med 2010

� PID: groupe hétérogène > 200 affections

� Prévalence: 67-81/100000

� Incidence: 26-32/100000/an

- Infiltration pulmonaire diffuse

- Mode de présentation variable (A, SA, C)

Grèce Espagne Flandres Allemagne Italie USA

Publication Respir Med

2009

Sarcoidos

is…

2004

Acta …

2001

Pneumol

1996

Monaldi…

2001

AJRCCM

1994

Nb de cas 967 259 511 362 234 1382 202

Fréquence

(/100000)

Préval

17.3

Incidence

4.63

Incidence

7.6

Incidence

1

? ? H : 80.9 - 32

F : 67.2 - 26

FPI 19.5% 20.1% 38.6% 19.8% 32.5% 37.6% 31.2%

Sarcoïdose 34.1% 23.2% 14.9% 30.9% 35.5% 29.2% 7.9%

POC 5.3% 7.0% 10.4% - 6.9% 5.0% 0.5%

CTD 12.4% 11.6% 9.9% 7.4% 2.1% - 8.9%

PHS 2.6% 2.7% 6.7% 12.9% 13.2% 3.6% 1.5%

PCIE 2.2% 2.7% 2.9% 3.5% 0% 6.6% 0%

MedicT 1.8% 1.5% 3.3% 3.3% 2.6% 1.7% 3.5%

HX 3.8% 2.7% 2.9% 3.5% 0% 6.6% 0%

Inclassable 8.5% 15.4% 5.1% 9.1% 5.1% - 29.7%

Autres 9.8% 13.1% 5.3% 9.1% 2.1% 9.7% 16.8%

� Facteur prédictif indépendant et puissant pour FPI: Age (OR, 1.09 par année; 95% CI, 1.04-1.14; p = 0.0007)

Sarcoidosis IPF

0

5

Cas

es (

%)

25

15

20

10

Age band

0 to

4

5 to

9

10 to

14

15 to

19

20 to

24

25 to

29

30 to

34

35 to

39

40 to

44

45 to

49

50 to

54

55 to

59

60 to

64

65 to

69

70 to

74

75 to

79

80 to

84

85 to

89

90 a

nd o

ver

Gribbin et al. Thorax 2006 COFI Valeyre, ERS 2012

Prévalence selon l’Age

Fell et al. AmJRespCritCareMed 2011

CPAMLibéraux

Services Hospitaliers SSD et

départements limitrophes (pneumologie, médecine interne,

rhumatologie, gériatrie)

3 sources de recueil3 sources de recueil Une relecture pluridisciplinaireUne relecture pluridisciplinaire

Pneumologues, Radiologues,

Anatomopathologistes (nouvelle classification PII, critères

diagnostiques actualisés)

Année 2012

Population 1 188 882 adultes de plus de 15ans (INSEE)

Symptômes évoluant

depuis

> 2 mois

Symptômes évoluant

depuis

> 2 mois

Infiltration pulmonaire

Rx ou TDM

Infiltration pulmonaire

Rx ou TDM

Age > 15ans Age > 15ans

Habitant en SSDHabitant en SSD

Critères d’inclusionCritères d’inclusion

Prévalence des PID dans le 93

H. Nunes, B. Duchemann, I. Annesi-Maesano et al.

Fibrose pulmonaire idiopathique Autres

PINS

DIP

LIP

COP

RB-ILD

AIP

Pneumopathies

interstitielles

idiopathiques

ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002

Tableau histologique Diagnostic clinico-radio-histologique

Pneumopathie Interstitielle Commune Fibrose Pulmonaire Idiopathique

Pneumopathie Interstitielle Non SpécifiquePneumopathie Interstitielle Non Spécifique

(provisoire)

Pneumopathie Organisée Pneumopathie Organisée Cryptogénique

Dommage Alvéolaire Diffus Pneumopathie Interstitielle Aiguë

Bronchiolite Respiratoire Bronchiolite Respiratoire avec Pneumopathie

Interstitielle

Pneumopathie Interstitielle Desquamative Pneumopathie Interstitielle Desquamative

Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde

ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002

Mise à jour de la classification ATS/ERS 2002

� Objectifs:

� Intégrer les nouvelles entités décrites et connaissances acquises

depuis 2002

� Souligner l’approche diagnostique dynamique avec discussion multi-

disciplinaire

� Méthodes:

� Sous l’égide de l’ATS et en collaboration avec L’ERS

� Panel de 34 experts PID (19 Pneumologues, 4 radiologues, 5

anatomopathologistes, 2 experts en evidence-based medecine, 4

biologistes moléculaires).

� Données de la littérature PID de 2000 à 2011

Nouvelle classification ATS/ERS des PII

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Philosophie générale:

� Conforte les grandes innovations de 2002

� Renforce la possibilité de diagnostic sans recourir à la biopsie pulmonaire

� 3 cadres:

� Les grands cadres de 2002 (FPI; PNIS etc…): Les PII majeures

� Les PII rares (FEPP, LIP)

� Les PII inclassables

� Soulève la question des PII difficiles à classer

� Intérêt de la classification comportementale

Nouvelle classification ATS/ERS des PII

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Pneumopathie Interstitielle Diffuse

Cause connue:

connectivite,

médicament,

exposition…

Granulomatose:

sarcoïdose

Formes particulières :

HPCL, LAM, protéinose

alvéolaire, PCIE…

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac

- FPI

- PINS

- POC

- PIA

- Bronchiolite

respiratoire avec PID

- DIP

Nouvelle classification ATS/ERS des PII

� Pneumopathies interstitielles familiales

� 2-20% des PI « I »

� Polymorphisme promoteur MUC5B

38% 34% Garcia et al. PATS 2011

Seibold et al. N Engl J Med 2011

PID Familiales PID sporadiques

• Tous les patterns de PII (PIC, PINS, PO, DIP/BR, DAD), PHS et SFE

peuvent être observésSteele et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

Fernandez et al. Respir Res 2012

Diaz de Leon et al. PLoS ONE 2011

Nunes et al. Am J Respir Crit Care Med 2013

• Hétérogénéité des patterns au sein d’une même familleSteele et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

• Pattern TDM inclassable: 55%Lee et al. Chest 2012

• Pattern histologique inclassable: 60%Leslie et al. Arch Pathol Lab Med 2012

• Présence de granulomes: 17%Diaz de Leon et al. PLoS ONE 2011

Caractéristiques TDM/histologiques

Les PII Majeures

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac

- FPI

- PINS

- POC

- PIA

- Bronchiolite

respiratoire avec PID

- DIP

La Fibrose pulmonaire idiopathique

� Evolution des critères diagnostiques

ATS/ERS consensus.

Am J Respir Crit Care Med 2000

Classification des PII

ATS/ERS consensus

Am J Respir Crit Care Med 2002

2000 2002 2011

ATS/ERS/JRS/ ALAT consensus.

Am J Respir Crit Care Med 2011

FFJ

FFJ sur UIP

La Fibrose pulmonaire idiopathique

Raghu et al. Am J Respir Crit Care Med 2011

FPI suspectée FPI suspectée

TDM HR

Non FPINon FPIFPIFPI

BPC

FPI/ non FPIFPI/ non FPI

DMD

PIC PIC Possible

Incompatible avec PIC

Non

Oui

Non PIC

PIC

PIC Probable/Possible

Fibrose inclassable

Cause identifiable de

PID?

Pneumopathie interstitielle non spécifique

� N’est plus une entité provisoire

� Pattern histologique défini

� Etiologie

Katzenstein et Fiorelli, Am J Surg Pathol 1994

Cottin et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

Nunes et al. Eur Respir J. 2014

� Lésions diffuses inflammatoires et

fibreuses à des degrés variables

� Uniformité temporelle et spatiale

des lésions

� pas ou peu de FFJ

� Architecture conservée

� Forme cellulaire, fibrosante (et mixte)

PINS (M Brauner et PY Brillet)

Nicholson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Travis et al. Am J Surg Pathol 2000

Travis et al. Am J Respir Crit Care Med 2008

� Survie PINS: 82,3% à 5 ans et 73,2% à 10 ans

Pronostic des différents patterns de PII

iPINS FPI

Fréquence 14-36% 47-64%

Présentation Sub-aiguë à

chronique

Chronique (>12mois)

Age 43-58 ans 60-65 ans

Sexe ratio H=F ? H > F

Tabac F=NF ? F > NF

HD 10-35% 25-50%

Auto-anticorps 23-43% 10-20%

Pronostic Bon Mauvais

ATS/ERS consensus. Am J Respir Crit Care Med 2002Travis et al. Am J respir Crit Care Med 2008

PINS vs FPI: clinique

� Facteurs prédictifs indépendants les plus puissants pour FPI:

� Age (OR, 1.09 par année; 95% CI, 1.04-1.14; p = 0.0007)

� Score de fibrose (OR, 10.44 par unité; 95% CI, 3.12-34.91; p = 0.0001)

Score total = [(0.084 x âge + 2.346 x score TDM de fibrose - 3.31)/5.856]

Fell et al. AmJRespCritCareMed 2011

Score total VPP Spécificité Sensibilité VPN

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

≥ 0.6

72

73

77

86

96

100

100

0

5

26

65

95

100

100

100

99

96

83

45

3

1

NA

67

71

61

40

29

28

PINS vs FPI: Age

�

Apport diagnostique et tolérancede la biopsie pulmonaire chirurgicale

pour le diagnostic des PIDC

Etude Observationnelle Prospective Multicentrique Régionale

(Ile de France)

BIPPID

7 Centres de Chirurgie Thoracique d’Ile de FranceAvicenne, Bichat, Cochin, Foch, HEGP, IMM, Tenon

97 patients à inclure/ 12 mois

Radu D, Freynet O et al. Etude en cours

Nouvelle classification ATS/ERS des PID

Pneumopathie Interstitielle Diffuse

Cause connue:

connectivite,

médicament,

exposition…

Granulomatose:

sarcoïdose

Formes particulières :

HPCL, LAM, protéinose

alvéolaire, PCIE…

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac

- FPI

- PINS

- POC

- PIA

- Bronchiolite

respiratoire avec PID

- DIP

� La pneumopathie organisée cryptogenique

� Définition histologique

� Imagerie évocatrice:

� Opacités alvéolaires périphériques et migratrices

� Opacités en bandes

� Aspect en verre dépoli prédominant, central (Atoll)

� 10-30% pleurésie minime uni- ou bilatérale

� Ecarter la cause +++

� Evolution: résolution sous CT, poussées, formes fibrosantes

Les PII aiguës – Subaiguës

Marchiori, Lung 2012

� La pneumopathie Interstitielle aigue

� Hypoxémie rapidement progressive ; Mortalité ≥ 50%

� Phases exsudative/ d’organisation

� Dommage alvéolaire diffus ; membranes hyalines

� Exacerbation aigue de PII

� PID préexistante, sous -jacente

� Détérioration respiratoire aigue inexpliquée

� Opacités surajoutées en verre dépoli / consolidations

Les PII aiguës – Subaiguës

Nouvelle classification ATS/ERS des PID

Pneumopathie Interstitielle Diffuse

Cause connue:

connectivite,

médicament,

exposition…

Granulomatose:

sarcoïdose

Formes particulières :

HPCL, LAM, protéinose

alvéolaire, PCIE…

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac

- FPI

- PINS

- POC

- PIA

- Bronchiolite

respiratoire avec PID

- DIP

PI « I »

Diagnostic possible sans recours à la chirurgie

� La bronchiolite respiratoire avec PID

Les PII liées au tabac

� Fumeurs actifs

� grande alvéolite macrophagique (MP pigmentés) avec une cellularité

souvent très élevée

� La pneumopathie interstitielle desquamative

Les PII liées au tabac

� fumeurs actifs

� Certains cas NF (DIP enfant, Surfactant)

� >40-50 ans; 2H:1F

� Imagerie:

� plages de verre dépoli

� opacités micronodulaires floues centro-lobulaires

� images kystiques à paroi fine

� Evolution fibrosante rare

� Continuum RB-ILD – DIP?

� Régression inconstante après arrêt du tabac

� Plutôt emphysème, kystes

� 70% de survie à 10 ansAkira et al, Thorax 1997

Kawabata et al, Histopathol 2008

� La pneumopathie interstitielle lymphoïde idiopathique

� Réponse immune anormale

� Devenue très rare: reclassement fréquent en NSIP

� Imagerie

� Verre dépoli 100%

� Kystes à paroi fine 50%

� Autres signes inconstants

� Rayon de miel périvasculaire

� Micronodules

� Epaississements septaux et péribronchovasculaires

Les PII Rares

� Fibro-Elastose Pleuro-Parenchymateuse :

� Age moyen 57 ans ; H=F

� La moitié: Infections récidivantes ; familles

� Progression 60% ; Mortalité 40%

� Rejet chronique? ATCD de Greffe de Moelle

Azoulay et al. Eur Resp J 1999; Frankel et al.Chest 2004; Reddy et al. Eur Resp J. 2012

Les PII Rares

M Kambouchner et PY Brillet

� Définition:

1) Données cliniques, radiologiques, histologiques inadéquates

2) Discordance majeure entre les données cliniques, radiologiques et

histologiques liées à:

� Traitements antérieurs

� Nouvelle entité non caractérisée (ou variante d’une entité décrite)

� Association de plusieurs Patterns TDM et histologiques : Overlap

� Prévalence estimée à 10-30% des cas selon les centres

� Situation anxiogène pour le patient et le médecin

� Proposition d’une classification pragmatique intégrant

� Le pattern dominant

� les données évolutives avec objectif thérapeutique et stratégie de

suivi

Les PII Inclassables

ATS/ERS Statement . Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

� 1370 patients UCSF-ILD database 01/2000 -04/2011

� 132 patients PID inclassables (10%) selon

� les critères ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 pour FPI

� les critères ATS/ERS 2002 pour autres PII

Les PII Inclassables

Ryerson et al. Eur Respir J. 2013

Les PII Inclassables

Ryerson et al. Eur Respir J. 2013

Cottin , Wells, Eur Respir J. 2013

Leslie K et al. Arch Pathol Lab Med 2012

Pas d’histologie Risque élevé,

maladie stable,

refus du patient,

prélèvement insuffisant

Inclassable sur données

clinico-radiologique

ou indéterminée

Overlap histologiques Différents patterns

histologiques

Inclassable en histologie

Données clinico-radio-

histologiques

contradictoires

Inclassable

Données étiologiques

incertaines

Enquête incertaine

Connectivites , PHS

Inclassable sur les données

cliniques

Présentation clinique Objectif thérapeutique Stratégie de suivi

Maladie réversible, atteinte

limitée

Ecarter une cause potentielle Evaluation à court terme (3-6 mois)

pour mesurer le potentiel évolutif de la

maladie

Maladie réversible mais avec

risque de progression

Obtenir une réponse initiale

puis rationnaliser le traitement

de relai

Evaluation initiale pour mesure du gain

fonctionnel et TDM puis suivi évolutif

pour s’assurer du maintien de la

réponse

Maladie stable avec atteinte

résiduelle

Maintien de la fonction Suivi évolutif à long terme pour vérifier

la stabilité de la maladie

Maladie progressive

irréversible avec potentiel de

stabilisation

Prévenir la progression de la

maladie

Suivi évolutif à long terme pour vérifier

la stabilité de la maladie

Maladie progressive

irréversible malgré traitement

Ralentir la progression de la

maladie

Suivi évolutif à long terme pour vérifier

la stabilité de la maladie et décider de

l’indication d’une transplantation ou de

mesures palliatives

D’après A. Wells (Londres, UK) ATS 2012

� La classification de 2002 est largement confortée

� Tendance (encore timide) à se passer de BPC

� Claire pour les PII liées au tabac

� FPI mais kappa inter-observateur d’un RM difficile???

� Valoriser mieux certains critères cliniques (Fell AJRCCM) et évolutifs

� Classification comportementale

� Renforce iNSIP et insiste sur EA (FPI ou iNSIP)

� Intégration des formes familiales

� Individualisation

� PII rares dont FEPP

� PII inclassables (à différencier de « indéterminée »)

Conclusion

Merci

D.Valeyre et H.Nunes ainsi qu’à toute l’équipe de pneumologie de l’hôpital

Avicenne

Marianne Kambouchner, anatomopathologie M.Brauner et PY.Brillet , radiologie

Merci pour votre attention

et