Étude de cas

Cette activité est soutenue parune subvention éducative de:

Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités

Dr Gord Arbess

• Femme de 62 ans

• Originaire de la Jamaïque

• Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle

• Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000

• Observance intermittente

• Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)

• Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC

Renseignements généraux

• Obésité

• Hypertension

• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)

• Apnée du sommeil – PAPC

• Angine de poitrine?

• Arthrose grave des genoux

• Hypothyroïdie

• Hyperlipidémie

• Dépression majeure

Comorbidités multiples

Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012

• Darunavir à 800 mg/j

• Ritonavir à 100 mg/j

• Raltégravir à 400 mg b.i.d.

• Étravirine à 400 mg/j

Médicaments anti-VIH

• Lisinopril

• Atorvastatine

• Ibuprofène

• Metformine

• Cipralex

• Zofran

• Eltroxine

Autres médicaments

Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).

Tests sanguins de routine

Que feriez-vous?

DFG par CKD-EPI ou MDRD

DFG par CKD-EPI ou MDRD

protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau

Référer algorithme protéinurie

(page suivante)

Référer algorithme protéinurie

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Référer en néphrologie

ou en médecine

interne

Référer en néphrologie

ou en médecine

interne

< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*

Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale

* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants

** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir

Algorithme

• Analyse d’urine

• RAC (rapport albumine créatinine)

• Cr sérique (TFGe)

• Électrolytes, bicarbonate et albumine

• Protéines et créatine urinaires

• Échographie rénale

• Autres?

• Biopsie?

Évaluations de la fonction rénale

• CV < 40; CD 4 : 843• Hb : 108• Glycémie : 7,3

• HbA1c : 0,061

• RAC : 1,1• Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10

à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules

• Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr• Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années• Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate• Échographie rénale normale (reins de petite taille)

Résultats

Que feriez-vous?

Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire

Glucose > 0 Glucose > 0

GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Référer en néphrologie ou en médecine

interne

Référer en néphrologie ou en médecine

interne

protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 

mg/mmol

protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 

mg/mmol

NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée

- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée

Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L

Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L

Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV

Protéine < 1+ ou 0,25

g/L

Protéine < 1+ ou 0,25

g/L

Protéine ≥ 1+ ou 0,25

g/L

Protéine ≥ 1+ ou 0,25

g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau

protu/creatu > 0,05 g/mmol

ouMau > 2,1  mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)

protu/creatu > 0,05 g/mmol

ouMau > 2,1  mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)

Algorithme

À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?

• HIVAN?

• Néphropathie à IgA?

• Néphrotoxicité médicamenteuse?

• Hypertension?

• DNID?

• Composante pré-rénale/contraction volumique?

• Autres?

Étiologie

Quelle serait votre stratégie de prise en charge?

• Cessez-vous la metformine?

• Cessez-vous les AINS?

• Cessez-vous les statines?

• Devez-vous ajuster la posologie des ARV?

• Devriez-vous modifier les ARV?

• Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)?

• Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie?

• Vous n’intervenez pas?

Options de prise en charge?

• TA bien maîtrisée

• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu

• Patient avisé de ne pas prendre d’AINS

• Maintien du TARV, sans changements posologiques

• Maintien de la dose de statine, d’IEAC

• Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)

Suivi