LesNouvellesTechniquesdeRadiothérapie

•  VanHou9eP,RoelandtsM,More=L•  Ins?tutJulesBordet,UniversitéLibredeBruxelles•  DépartementdeRadiothérapie-Oncologie

•  Pasdeconflitd’intérêt

OmegangoulajoyeuseentréedeCharlesQuint0Bruxelles

DOSE&REPONSE:ESSAIRTOGCancer1980

Schéma RecLoc%

SurvMedSem

40Gy/10frsplit40Gy/20fr/4sem50Gy/25fr/5sem60Gy/30fr/6sem

44483827

36454147

60Gyen6semainesLegoldstandard

0

10

20

30

40

50

60

40 s 40 c 50 c 60 c

Loc Loc+Dist Dist

Irradia?onMédias?naleElec?veUne approche classique mais : Elle implique une irradiation de grands volumes de tissus sains un frein à une escalade la dose Les échecs médiastinaux isolés sont rares Le problème reste le contrôle de la maladie macroscopique Certaines aires N reçoivent une irradiation incidente Les progrès de l’imagerie médicale (TEP-CT)

Absolute benefit in OS with concomitant CT: At 2 years: At 3 years: At 5 years: 5.3% 5.7% 4.5%

RT + conc CT RT + seq CT

Surv

ival

(%)

0

20

40

60

80

100

Time from randomisation (Years) 0 1 2 3 4 > 5

35.6 23.8

15.1 30.3

18.1 10.6

RADIOCHIMIOTHERAPIE : LE STANDARD Auperin Metanalysis JCO 2010

100

Ris

k of

recu

rren

ce

(%)

0

20

40

60

80

Time from randomisation (Years) 0 1 2 3 4 > 5

19.2 26.1 28.1

23.7 31.7 34.1

Locoreg.relapse Survival

Risque de pneumonie radio-induite après une Radiothérapie de Conformation

M. Grahan Int J Radiat 1999

V20%

Levolumedepoumonsaindoitêtreépargné

ChRT(60Gy) Chemo

Ch+ Cet ChRT (60Gy)+Cet ChRT (74Gy)

ChRT (74Gy)+Cet

Chemo

Ch+ Cet

Tauxdesurvieà2ans50%Plusderécidivesaprès74Gy

Récidivelocorégionaleà2ans60Gy30,7%74Gy38,6%

RTOG III trial Bradley Lancet Oncology

A9en?ondoseprescriteàl’isodose

Toxicité cardiaque après radiochimiothérapie tumeurs de stade III traitées dans des essais à l’University of

North Carolina Wang WCLC 2016

DosedeRTde70à90Gy

EssaiduRTOGseullevolumecardiaqueirradiéétaitliéàlatoxicitécardiovasculaire

Imagerie Diagnostic CT avec contraste I.V. mais pour la planification, une acquisition 4D est indispensable (mouvements de la T) TEP-CT mais dans les 3 semaines avant la RT En cas de radio-chimiothérapie séquentielle, répéter le CT avec contraste IRM pour des T apicales ou paraspinales

A3en5onauxdélaisentrelafindelachimiothérapieetlaradiothérapie

ChenetalJTO2011

Tumor vol doubling time Adenoca : 49 d Sq.c.ca : 47 d

ApportduTEP-CTIdéalementenposi?ondetraitementDéfini?ondelaTencasd’atélectasie

Diminuelesdifférencesentreobservateurs

Steenbakkersetal.,IJROBP2006

ApportIRMSuperiorsulcusparavertébrale

SpectetPneumonieradio-induiteFarretalRadiothOncol2015

Pa?entsansavec2pneumoniedegr2

LASEQUENCEENRT

T E P C T

D O S I

CT SIM

C L I N A C

I N D I C A T I O N

Image de référence

Dossier informatisé

Contrôle de qualité

Dosi in vivo

Sienposi?ondetraitementeten4D!

LesVolumesenRadiothérapie

CTV = extension microscopique

PTV = volume planifié prend en compte les incertitudes, mouvements …

Champ ouvert Sans bloc

GTV

GTV=maladiemacroscopique

RadiusandvolumeA(small)reduc?onofthemargin(5mm)leadstoa50%reduc?onofthevolume

Volumepeel=volumeflesh

Verellen D et al. Nature Rev Cancer 2007

∏334 r

TERMINOLOGIE

3DCRT = radiothérapie conformationelle en 3 dimensions

4DRT = radiothérapie en 4 dimensions (temps) IMRT = radiothérapie conformationelle avec

modulation d’intensité (fixe ou rotationnelle) IGRT = radiothérapie guidée par l’image SBRT ou SAR= radiothérapie en condition stéréotaxique

Radiothérapie de conformation

3 DCRT

Radiothérapie en modulation d’intensité

IMRT

VMAT=Rota?onalIMRT

3DCRTRCMI

RCMIpermetdetraiterdesvolumesconcavesoudansunvolumedevarierladistribu?ondeladose

IsIMRTsafeforStageIIINSCLCAsubgroupanalysisofRTOG0617

2YOutcome OR(95%CI) P-value

OverallsurvivalProgressionfreesurvLocalcontrolDistantmetasta?cfree

1.01(0.8-1.28)1.12(0.91-1.39)0.91(0.67-1.23)0.92(0.71-1.19)

0.950.280.540.52

Characteris5c 3D-CRT IMRT P-Value

StageIIIBPTVPTV:lungra?o

30%427mL0.13

39%486mL0.15

0.0560.0050.013

Outcome 3D-CRT IMRT P-value

Grade3+pneumoni?sHeartV40Fullconsolida?vechemo.

8%11.4%29%

3.5%6.8%37%

0.04620.00260.05

MoreadvancedTwithIMRTLargervolumeirradiated

V20importantprognos?cfactorandnotV5

Nodifferenceinoutcomeevenformoreadvancedcases

Nodifferenceinesophagi?s,weightlossorcardiovasculartox

RadiothérapieGuidéeparl’ImageTechniquesMarqueursEchographie

ImagerieportaleCT

ConebeamTomothérapie

IRM

Buts Assurer la reproductibilité

Position du patient Position de la tumeur

Diminuer les marges Diminuer la toxicité

TomothérapieLinaccoupléàuneIRM

ImageriedetypeCT&AccélérateurLinéaire

Tube à Rayons X

CT Cone beam CT

Radiotherapie Stéréotaxique (SBRT) “ radiochirurgie” ou ablative SBRTestcaractériséepar:unedéfini?ondelacibleen4Dunposi?onnementprécisdemul?pleschampsnon-coplanairesuncontroledumouvement

Perme9ant:UngradientdedosetrèsimportantUnhypofrac?onnement(3-8x)unehautedosebiologique

cyberknife

gammaknife

SBRTorSAR4x12Gy

3CRT 60 Gy in 5 sem.

SBRT vs Pas de traitement pour des T1-T3N0 et des patients inopérables A National Cancer Data Base Analysis

Nanda et coll Cancer 201

• Age 70 to 74 Age 75-79

3147 patients : 258 traités par SBRT entre 2003 et 06

Dose de SBRT pour des stades I. M.Werner-Wasik et al Radioth.Oncol. 2014

505 tumeurs traitées avec une imagerie CT sur linac 26 récidives locales pour un taux à 2 ans de 6% et à 3 ans de 9% Prescription de la dose au PTV : meilleur résultat pour BED > 105 Gy

Pooledanalysisof2randomizedtrialChangetal,LancetOncology2015

n=31

n=27

SBRT

Surgery

Survie<75ans,Confirma?onHistologique,PS=0

SBRTpourdespa?entsopérablesetjeunes(<75ans)stageINSCLCOnishi

Enl’absenced’unvraietbonessaidephaseIII,ledébatresteraouvert

Radiothérapie Stéréotaxique & Ca pulmonaire Toxicités

•  Pneumopathieetfibrose•  Epanchementpleural•  Fracturedecôtes•  Douleursthoraciques•  Réac?onscutanéesA9en?onlorsdelaplanifica?on•  Plexopathies•  Nécrosescutanées•  Atelectasie

ToxicitépouruneSBRTdeTcentrales•  Timmerman,etal.JCO2006•  70pa?entss•  20Gyx3or22Gyx3•  14pa?entsunetoxicitédeGrade3à5

–  8Grade3/4-↓PFT’s,effusion,pneumonie

–  6mortstoxicques–pneumonie,pericardite,hemoptysie

•  Lagerwaard(Sydney)•  315pa?ents•  Contrôlelocal85%•  ToxicitédeGrade3-48.6%•  Mortalité<1%•  Possiblemaispe?tvolume

RTOG0813

A9en?onàladéfini?ondeTcentrale

Lamaladieoligometasta?queImpactdutraitementlocal

Gomezetal

TraitementlocalGomezetal

LCTincreasedtheTTDofnewlesions

Studyclosedearlyduetosuperiority

RadiotherapieAdapta?ve•  Pendantles5à7semaines,

Unerégressiontumorale Lesmodifica?onsanatomiques Uneréponsefonc?onnelle

•  Ellepeutêtreobservéegrâceàl’imagerieembarquéesurlesaccélérateurslinéairesetpermetuneadapta?onéventuelledutraitement

•  Deuxphilosophies

Radiotherapie Adaptative: Deux approaches

4ème sem RT+CT

From Guckenberger et al Int.J.Radiat.Oncol. 2011

Diminu?ondeladoseauxOARS

EscaladedeladoseselonlatolérancedesOARS

Evalua?ondelabiologiedelaTetRTen«dosepain?ng»

•  Evalua?onavantoupendantlaRT•  Différentsmarqueursdel’hypoxie,laproliféra?on,lemétabolisme,l’apoptose,l’angiogénèse

•  Problèmedifficile•  Doseadaptéepardesvaleursindividuellespardescontours•  Quelmarqueuretàquelmoment

UneétudedephaseIImul?centriquetestantuneescaladededosebaséesurF-MisoTEP

VeraetalJ.Nucl.Med.2017

18F-FDGTEP66Gy18F-MisoTEPboost76Gy

54pa?ents34FMisoposi?f24escaladedoseà86Gy

FMisoposi?f:facteurpéjora?fnoncompenséparl’escaladedeladose

Radiothérapieavecasservissementrespiratoire

Tracking:suitentempsréellesmouvementsdelaT

Ga?ng:irradia?onpendantunephasespécifiqueducyclerespiratoirenécessiteuncoachingdupa?ent

LesprotonsetleCancerbronchique

Présenta?ondeBradleyetal

Randomisa?onavantlefeuvertdesassurances:grosproblèmeentrelesdeuxbrasRCMI92pa?entsetProtons57pa?ents

Uneprotonthérapiedequalité

Irradiation Cérébrale Prophylactique (ICP) Classiquement 24 Gy en 2 semaines

ProblèmeLestroublesneurocogni?fs

Importancedelarégiondel’hippocampePourlapréserva?ondesfonc?onsneuro-cogni?ves

Dose à la région de l’hippocampe et troubles neurocognitifs

Gondi et al 2012 TechniquedeRTparVMATpourpréserverlarégiondel’hippocampeEtudesencours

Importance de la dose à la région de l’hippocampe et technique de préservation

Development of a quality system 1.  Select standard. 2.  Describe procedures or processes (quality assurance). 3.  Use FMEA to refine procedures or processes

proactively. 4.  Run processes. 5.  Monitor outcome. 6.  Register failures (incidents/accidents). 7.  Analyse failures and feed-back to

quality system.

Lung cancer : Negative view in ‘70 Our Middle Age

VAtrial 1YS(%)

Mediansurvivalmonths

RadiothPlacebo

2216

54

Thetoolsavailable

Chestphysician:RigidbronchoscopyRadiologists:ChestX-rayTomographyRadia?ononcologists:kVmachines,CobaltNonisocentrictableManualdosimetry,NoIGRTMedicaloncologists?:CTX,MTX,Procarbazine,Vinka,Dox

Oxford trial 1970-73

Merci

ThebiologicaldatatoplanoradaptRTPET-boosttrialMaastro-NKI

Toadaptthedosedistribu?ontotheresponseorthemetabolicac?vity

LungCancerFromthenihilismtosomehope

TheviewpointofaRadia?onOncologistVanHouBeP

InsCtutJulesBordet,UniversitéLibreBruxelles

Modifica?onsanatomiquespendantlaradiothérapiedecancerpulmonaire

VanZwienenM.(AVLAmsterdam)•  114pa?entsconsécu?ves•  RT45à88Gy•  CBCTunefoisparsemaine•  47pa?entsontprésentéunemodifica?onanatomique•  37pa?entsunediminu?ondelatumeur•  1pa?entuneprogressiontumorale•  20des26pa?entsavecuneatelectasieontprésentéunelevée

•  CBCTaconduitàunereplanifica5onchez6pa5ents

ACQUISITION DES DONNEES POUR LA DETERMINATION DES VOLUMES EN

RADIOTHERAPIE �  Examen clinique �  L’imagerie médicale: anatomie : CT est l’examen de référence contours et anatomie la densité tissulaire Résonance magnétique imagerie fonctionnelle TEP les scintigraphies classiques d’organe

TEP-CTunou5ltrèsprécieux

Maladieoligometas?queTraitementslocaux:Essais

Inclusioncriteria:§  Histologically-provenNSCLC,ECOG0-1,EGFR/ALK–§  1to3M+

Randomiza5on:§  Standardchemotherapywithcispla?num-baseddoublet§  Standardchemotherapy+radicalRTtotheprimaryT+SABRtomets

Endpoints:§  Primaryoutcome:OS§  Secondaryoutcome:PFS,Toxicity,LC,QOL

Inclusioncriteria:§  Histologically-provenNSCLC,ECOG0-1,EGFRorALK+§  Oligo-progressivediseaseunderTKI,1to3M+

Randomiza5on(2:1):§  TKI+SABRtomets§  TKIalone

Endpoints:§  Primaryoutcome:PFS§  Secondaryoutcome:Timetoclinicalprogression,OS,Toxicity,QOL

SARON

HALT

Radiothérapie stéréotaxique Avantages et inconvénients

•  Traitement en quelques séances •  Peu de toxicité aigue •  Peu de limitations fonctionnelles mais parfois technique Mais •  Pas de traitement du compartiment N:5 à 10% de récidive régionale

dans les différentes séries-importance du staging initial •  Pas toujours de confirmation histologique •  Séries souvent hétérogènes (T primaire vs récidive ou second ca) •  Attention à la toxicité tardive •  Attention à la technique •  La définition du contrôle local et la détection d’une récidive

précoce pour une éventuelle chirurgie

3DCRTRadiothérapiedeconforma5on

Table isocentrique Imagerie portale

Collimateurs

multilames

Les outils

Dosimétrieen3D

Imagederéférence

DRR

Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol.

ENI44Gy60-64Gy6-7.5sem

IFI68-74Gy7-9sem

CH CHCHCH CH CH

ChimiothérapieDDP25mg/m2d1-3q3sem.VP1675mg/m2d1-5

Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol

Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol

Lung V20

ENI %

IFI %

p

< 20 % 20-25 % 26-30 % > 30 %

45 35 15 6

75 18 6 1

< 0.001 0.007 0.04 0.056

ENI %

IFI %

p

Radiation Pneumitis

29 17

0.044

Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4

8 18 3 0

6 10 1 0

0.579 0.103

Risques de complications cardiaques après radiothérapie pour une maladie de Hodgkin

De Galper 2011 1279 patients de 1969-89 RT Dose > 36 Gy 89% patients Am Society Hematology

Longuelatence

Récidive Ganglionnaire Isolée en absence de RT médiastinale prophylactique

Quelques séries

Auteurs Stade TEP-CT Recgangl.isolée

ChiSolimanDeRuysscherKepkaSenanSulmanRosencweig

IT1-T3N0IàIIIIàIIIIII

IàIIIIàIII

Oui/NonNonOuiNonOuiOui

Oui/Non

5à12%9/1441/448/610/432/14432/524

TumorregregressionduringradiochemothofNSCLCLimG.JThoracOncol2011

F-FDGTEPavantetaprèsRTAertsRadiothOncol2009

L’ac?vitérésiduelleétaitsituéedanslagrandemajoritédes22pa?entsdanslazoneprésentantunSUVélevémaisaussiàuneffetpéjora?fsurlasurvie

Op?mizingRTusinglungperfusioninforma?onSeppenwooldeRO2002

4fieldtechniqueOp?mizedfortheMLDOp?mizedfortheperfusedMLD

Pre-Rtperfusiondistribu?on

Tumeur amygdale gauche avec adénopathies cervicales et effraction capsulaire RT et IMRT

Protection de la parotide Dr