Van Houtte P. Les Nouvelles Techniques de...
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Les Nouvelles Techniques de Radiothérapie • Van Hou9e P, Roelandts M, More= L • Ins?tut Jules Bordet, Université Libre de Bruxelles • Département de Radiothérapie-Oncologie
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LesNouvellesTechniquesdeRadiothérapie
• VanHou9eP,RoelandtsM,More=L• Ins?tutJulesBordet,UniversitéLibredeBruxelles• DépartementdeRadiothérapie-Oncologie
• Pasdeconflitd’intérêt
OmegangoulajoyeuseentréedeCharlesQuint0Bruxelles
DOSE&REPONSE:ESSAIRTOGCancer1980
Schéma RecLoc%
SurvMedSem
40Gy/10frsplit40Gy/20fr/4sem50Gy/25fr/5sem60Gy/30fr/6sem
44483827
36454147
60Gyen6semainesLegoldstandard
0
10
20
30
40
50
60
40 s 40 c 50 c 60 c
Loc Loc+Dist Dist
Irradia?onMédias?naleElec?veUne approche classique mais : Elle implique une irradiation de grands volumes de tissus sains un frein à une escalade la dose Les échecs médiastinaux isolés sont rares Le problème reste le contrôle de la maladie macroscopique Certaines aires N reçoivent une irradiation incidente Les progrès de l’imagerie médicale (TEP-CT)
Absolute benefit in OS with concomitant CT: At 2 years: At 3 years: At 5 years: 5.3% 5.7% 4.5%
RT + conc CT RT + seq CT
Surv
ival
(%)
0
20
40
60
80
100
Time from randomisation (Years) 0 1 2 3 4 > 5
35.6 23.8
15.1 30.3
18.1 10.6
RADIOCHIMIOTHERAPIE : LE STANDARD Auperin Metanalysis JCO 2010
100
Ris
k of
recu
rren
ce
(%)
0
20
40
60
80
Time from randomisation (Years) 0 1 2 3 4 > 5
19.2 26.1 28.1
23.7 31.7 34.1
Locoreg.relapse Survival
Risque de pneumonie radio-induite après une Radiothérapie de Conformation
M. Grahan Int J Radiat 1999
V20%
Levolumedepoumonsaindoitêtreépargné
ChRT(60Gy) Chemo
Ch+ Cet ChRT (60Gy)+Cet ChRT (74Gy)
ChRT (74Gy)+Cet
Chemo
Ch+ Cet
Tauxdesurvieà2ans50%Plusderécidivesaprès74Gy
Récidivelocorégionaleà2ans60Gy30,7%74Gy38,6%
RTOG III trial Bradley Lancet Oncology
A9en?ondoseprescriteàl’isodose
Toxicité cardiaque après radiochimiothérapie tumeurs de stade III traitées dans des essais à l’University of
North Carolina Wang WCLC 2016
DosedeRTde70à90Gy
EssaiduRTOGseullevolumecardiaqueirradiéétaitliéàlatoxicitécardiovasculaire
Imagerie Diagnostic CT avec contraste I.V. mais pour la planification, une acquisition 4D est indispensable (mouvements de la T) TEP-CT mais dans les 3 semaines avant la RT En cas de radio-chimiothérapie séquentielle, répéter le CT avec contraste IRM pour des T apicales ou paraspinales
A3en5onauxdélaisentrelafindelachimiothérapieetlaradiothérapie
ChenetalJTO2011
Tumor vol doubling time Adenoca : 49 d Sq.c.ca : 47 d
ApportduTEP-CTIdéalementenposi?ondetraitementDéfini?ondelaTencasd’atélectasie
Diminuelesdifférencesentreobservateurs
Steenbakkersetal.,IJROBP2006
ApportIRMSuperiorsulcusparavertébrale
SpectetPneumonieradio-induiteFarretalRadiothOncol2015
Pa?entsansavec2pneumoniedegr2
LASEQUENCEENRT
T E P C T
D O S I
CT SIM
C L I N A C
I N D I C A T I O N
Image de référence
Dossier informatisé
Contrôle de qualité
Dosi in vivo
Sienposi?ondetraitementeten4D!
LesVolumesenRadiothérapie
CTV = extension microscopique
PTV = volume planifié prend en compte les incertitudes, mouvements …
Champ ouvert Sans bloc
GTV
GTV=maladiemacroscopique
RadiusandvolumeA(small)reduc?onofthemargin(5mm)leadstoa50%reduc?onofthevolume
Volumepeel=volumeflesh
Verellen D et al. Nature Rev Cancer 2007
∏334 r
TERMINOLOGIE
3DCRT = radiothérapie conformationelle en 3 dimensions
4DRT = radiothérapie en 4 dimensions (temps) IMRT = radiothérapie conformationelle avec
modulation d’intensité (fixe ou rotationnelle) IGRT = radiothérapie guidée par l’image SBRT ou SAR= radiothérapie en condition stéréotaxique
Radiothérapie de conformation
3 DCRT
Radiothérapie en modulation d’intensité
IMRT
VMAT=Rota?onalIMRT
3DCRTRCMI
RCMIpermetdetraiterdesvolumesconcavesoudansunvolumedevarierladistribu?ondeladose
IsIMRTsafeforStageIIINSCLCAsubgroupanalysisofRTOG0617
2YOutcome OR(95%CI) P-value
OverallsurvivalProgressionfreesurvLocalcontrolDistantmetasta?cfree
1.01(0.8-1.28)1.12(0.91-1.39)0.91(0.67-1.23)0.92(0.71-1.19)
0.950.280.540.52
Characteris5c 3D-CRT IMRT P-Value
StageIIIBPTVPTV:lungra?o
30%427mL0.13
39%486mL0.15
0.0560.0050.013
Outcome 3D-CRT IMRT P-value
Grade3+pneumoni?sHeartV40Fullconsolida?vechemo.
8%11.4%29%
3.5%6.8%37%
0.04620.00260.05
MoreadvancedTwithIMRTLargervolumeirradiated
V20importantprognos?cfactorandnotV5
Nodifferenceinoutcomeevenformoreadvancedcases
Nodifferenceinesophagi?s,weightlossorcardiovasculartox
RadiothérapieGuidéeparl’ImageTechniquesMarqueursEchographie
ImagerieportaleCT
ConebeamTomothérapie
IRM
Buts Assurer la reproductibilité
Position du patient Position de la tumeur
Diminuer les marges Diminuer la toxicité
TomothérapieLinaccoupléàuneIRM
ImageriedetypeCT&AccélérateurLinéaire
Tube à Rayons X
CT Cone beam CT
Radiotherapie Stéréotaxique (SBRT) “ radiochirurgie” ou ablative SBRTestcaractériséepar:unedéfini?ondelacibleen4Dunposi?onnementprécisdemul?pleschampsnon-coplanairesuncontroledumouvement
Perme9ant:UngradientdedosetrèsimportantUnhypofrac?onnement(3-8x)unehautedosebiologique
cyberknife
gammaknife
SBRTorSAR4x12Gy
3CRT 60 Gy in 5 sem.
SBRT vs Pas de traitement pour des T1-T3N0 et des patients inopérables A National Cancer Data Base Analysis
Nanda et coll Cancer 201
• Age 70 to 74 Age 75-79
3147 patients : 258 traités par SBRT entre 2003 et 06
Dose de SBRT pour des stades I. M.Werner-Wasik et al Radioth.Oncol. 2014
505 tumeurs traitées avec une imagerie CT sur linac 26 récidives locales pour un taux à 2 ans de 6% et à 3 ans de 9% Prescription de la dose au PTV : meilleur résultat pour BED > 105 Gy
Pooledanalysisof2randomizedtrialChangetal,LancetOncology2015
n=31
n=27
SBRT
Surgery
Survie<75ans,Confirma?onHistologique,PS=0
SBRTpourdespa?entsopérablesetjeunes(<75ans)stageINSCLCOnishi
Enl’absenced’unvraietbonessaidephaseIII,ledébatresteraouvert
Radiothérapie Stéréotaxique & Ca pulmonaire Toxicités
• Pneumopathieetfibrose• Epanchementpleural• Fracturedecôtes• Douleursthoraciques• Réac?onscutanéesA9en?onlorsdelaplanifica?on• Plexopathies• Nécrosescutanées• Atelectasie
ToxicitépouruneSBRTdeTcentrales• Timmerman,etal.JCO2006• 70pa?entss• 20Gyx3or22Gyx3• 14pa?entsunetoxicitédeGrade3à5
– 8Grade3/4-↓PFT’s,effusion,pneumonie
– 6mortstoxicques–pneumonie,pericardite,hemoptysie
• Lagerwaard(Sydney)• 315pa?ents• Contrôlelocal85%• ToxicitédeGrade3-48.6%• Mortalité<1%• Possiblemaispe?tvolume
RTOG0813
A9en?onàladéfini?ondeTcentrale
Lamaladieoligometasta?queImpactdutraitementlocal
Gomezetal
TraitementlocalGomezetal
LCTincreasedtheTTDofnewlesions
Studyclosedearlyduetosuperiority
RadiotherapieAdapta?ve• Pendantles5à7semaines,
Unerégressiontumorale Lesmodifica?onsanatomiques Uneréponsefonc?onnelle
• Ellepeutêtreobservéegrâceàl’imagerieembarquéesurlesaccélérateurslinéairesetpermetuneadapta?onéventuelledutraitement
• Deuxphilosophies
Radiotherapie Adaptative: Deux approaches
4ème sem RT+CT
From Guckenberger et al Int.J.Radiat.Oncol. 2011
Diminu?ondeladoseauxOARS
EscaladedeladoseselonlatolérancedesOARS
Evalua?ondelabiologiedelaTetRTen«dosepain?ng»
• Evalua?onavantoupendantlaRT• Différentsmarqueursdel’hypoxie,laproliféra?on,lemétabolisme,l’apoptose,l’angiogénèse
• Problèmedifficile• Doseadaptéepardesvaleursindividuellespardescontours• Quelmarqueuretàquelmoment
UneétudedephaseIImul?centriquetestantuneescaladededosebaséesurF-MisoTEP
VeraetalJ.Nucl.Med.2017
18F-FDGTEP66Gy18F-MisoTEPboost76Gy
54pa?ents34FMisoposi?f24escaladedoseà86Gy
FMisoposi?f:facteurpéjora?fnoncompenséparl’escaladedeladose
Radiothérapieavecasservissementrespiratoire
Tracking:suitentempsréellesmouvementsdelaT
Ga?ng:irradia?onpendantunephasespécifiqueducyclerespiratoirenécessiteuncoachingdupa?ent
LesprotonsetleCancerbronchique
Présenta?ondeBradleyetal
Randomisa?onavantlefeuvertdesassurances:grosproblèmeentrelesdeuxbrasRCMI92pa?entsetProtons57pa?ents
Uneprotonthérapiedequalité
Irradiation Cérébrale Prophylactique (ICP) Classiquement 24 Gy en 2 semaines
ProblèmeLestroublesneurocogni?fs
Importancedelarégiondel’hippocampePourlapréserva?ondesfonc?onsneuro-cogni?ves
Dose à la région de l’hippocampe et troubles neurocognitifs
Gondi et al 2012 TechniquedeRTparVMATpourpréserverlarégiondel’hippocampeEtudesencours
Importance de la dose à la région de l’hippocampe et technique de préservation
Development of a quality system 1. Select standard. 2. Describe procedures or processes (quality assurance). 3. Use FMEA to refine procedures or processes
proactively. 4. Run processes. 5. Monitor outcome. 6. Register failures (incidents/accidents). 7. Analyse failures and feed-back to
quality system.
Lung cancer : Negative view in ‘70 Our Middle Age
VAtrial 1YS(%)
Mediansurvivalmonths
RadiothPlacebo
2216
54
Thetoolsavailable
Chestphysician:RigidbronchoscopyRadiologists:ChestX-rayTomographyRadia?ononcologists:kVmachines,CobaltNonisocentrictableManualdosimetry,NoIGRTMedicaloncologists?:CTX,MTX,Procarbazine,Vinka,Dox
Oxford trial 1970-73
Merci
ThebiologicaldatatoplanoradaptRTPET-boosttrialMaastro-NKI
Toadaptthedosedistribu?ontotheresponseorthemetabolicac?vity
LungCancerFromthenihilismtosomehope
TheviewpointofaRadia?onOncologistVanHouBeP
InsCtutJulesBordet,UniversitéLibreBruxelles
Modifica?onsanatomiquespendantlaradiothérapiedecancerpulmonaire
VanZwienenM.(AVLAmsterdam)• 114pa?entsconsécu?ves• RT45à88Gy• CBCTunefoisparsemaine• 47pa?entsontprésentéunemodifica?onanatomique• 37pa?entsunediminu?ondelatumeur• 1pa?entuneprogressiontumorale• 20des26pa?entsavecuneatelectasieontprésentéunelevée
• CBCTaconduitàunereplanifica5onchez6pa5ents
ACQUISITION DES DONNEES POUR LA DETERMINATION DES VOLUMES EN
RADIOTHERAPIE � Examen clinique � L’imagerie médicale: anatomie : CT est l’examen de référence contours et anatomie la densité tissulaire Résonance magnétique imagerie fonctionnelle TEP les scintigraphies classiques d’organe
TEP-CTunou5ltrèsprécieux
Maladieoligometas?queTraitementslocaux:Essais
Inclusioncriteria:§ Histologically-provenNSCLC,ECOG0-1,EGFR/ALK–§ 1to3M+
Randomiza5on:§ Standardchemotherapywithcispla?num-baseddoublet§ Standardchemotherapy+radicalRTtotheprimaryT+SABRtomets
Endpoints:§ Primaryoutcome:OS§ Secondaryoutcome:PFS,Toxicity,LC,QOL
Inclusioncriteria:§ Histologically-provenNSCLC,ECOG0-1,EGFRorALK+§ Oligo-progressivediseaseunderTKI,1to3M+
Randomiza5on(2:1):§ TKI+SABRtomets§ TKIalone
Endpoints:§ Primaryoutcome:PFS§ Secondaryoutcome:Timetoclinicalprogression,OS,Toxicity,QOL
SARON
HALT
Radiothérapie stéréotaxique Avantages et inconvénients
• Traitement en quelques séances • Peu de toxicité aigue • Peu de limitations fonctionnelles mais parfois technique Mais • Pas de traitement du compartiment N:5 à 10% de récidive régionale
dans les différentes séries-importance du staging initial • Pas toujours de confirmation histologique • Séries souvent hétérogènes (T primaire vs récidive ou second ca) • Attention à la toxicité tardive • Attention à la technique • La définition du contrôle local et la détection d’une récidive
précoce pour une éventuelle chirurgie
3DCRTRadiothérapiedeconforma5on
Table isocentrique Imagerie portale
Collimateurs
multilames
Les outils
Dosimétrieen3D
Imagederéférence
DRR
Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol.
ENI44Gy60-64Gy6-7.5sem
IFI68-74Gy7-9sem
CH CHCHCH CH CH
ChimiothérapieDDP25mg/m2d1-3q3sem.VP1675mg/m2d1-5
Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol
Irradiation médiastinale élective ou non Essai randomisé Yuan et al Am.J.Oncol
Lung V20
ENI %
IFI %
p
< 20 % 20-25 % 26-30 % > 30 %
45 35 15 6
75 18 6 1
< 0.001 0.007 0.04 0.056
ENI %
IFI %
p
Radiation Pneumitis
29 17
0.044
Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4
8 18 3 0
6 10 1 0
0.579 0.103
Risques de complications cardiaques après radiothérapie pour une maladie de Hodgkin
De Galper 2011 1279 patients de 1969-89 RT Dose > 36 Gy 89% patients Am Society Hematology
Longuelatence
Récidive Ganglionnaire Isolée en absence de RT médiastinale prophylactique
Quelques séries
Auteurs Stade TEP-CT Recgangl.isolée
ChiSolimanDeRuysscherKepkaSenanSulmanRosencweig
IT1-T3N0IàIIIIàIIIIII
IàIIIIàIII
Oui/NonNonOuiNonOuiOui
Oui/Non
5à12%9/1441/448/610/432/14432/524
TumorregregressionduringradiochemothofNSCLCLimG.JThoracOncol2011
F-FDGTEPavantetaprèsRTAertsRadiothOncol2009
L’ac?vitérésiduelleétaitsituéedanslagrandemajoritédes22pa?entsdanslazoneprésentantunSUVélevémaisaussiàuneffetpéjora?fsurlasurvie
Op?mizingRTusinglungperfusioninforma?onSeppenwooldeRO2002
4fieldtechniqueOp?mizedfortheMLDOp?mizedfortheperfusedMLD
Pre-Rtperfusiondistribu?on
Tumeur amygdale gauche avec adénopathies cervicales et effraction capsulaire RT et IMRT
Protection de la parotide Dr
