URGENCES NEUROLOGIQUESURGENCES NEUROLOGIQUES

ComasComas

ÉÉtats dtats d’’ agitationagitation

Dr Bruno Grenier, Dr Bruno Grenier, Dr Vincent MorelDr Vincent Morel

Dr Barbara KolanekDr Barbara Kolanek

CHU BordeauxCHU Bordeaux

COMASCOMAS

* * 3 grandes circonstances cliniques :3 grandes circonstances cliniques :

-- comas traumatiquescomas traumatiques

-- comas toxiquescomas toxiques

-- autres : anoxique, mautres : anoxique, méétabolique, vasculaire, tabolique, vasculaire, infectieuse, tumoraleinfectieuse, tumorale

* imp* impéératifs :ratifs :

-- protection du cerveau contre les lprotection du cerveau contre les léésions irrsions irrééversiblesversibles

-- protection de la fonction respiratoireprotection de la fonction respiratoire

INTRODUCTIONINTRODUCTION

* * conscienceconscienceconscience = niveau de vigilance (objectif) + contenu de la consconscience = niveau de vigilance (objectif) + contenu de la conscience (subjectif)cience (subjectif)

-- niveau de vigilance : dniveau de vigilance : déépend de la substance rpend de la substance rééticulticuléée (bulbe e (bulbe �� mméésencsencééphale)phale)-- contenu de la conscience : dcontenu de la conscience : déépend des diffpend des difféérentes zones corticalesrentes zones corticales

* confusion (ou obnubilation)* confusion (ou obnubilation)c'est l'altc'est l'altéération de la capacitration de la capacitéé àà penser clairement, penser clairement, àà intintéégrer les stimuli, grer les stimuli, àà y ry réépondre et pondre et àà ss’’ en en souvenirsouvenirdiagnostics diffdiagnostics difféérentiels : aphasie rentiels : aphasie -- amnamnéésie sie -- psychose aigupsychose aiguëë

* stupeur* stupeur= sommeil apparent, avec peu ou pas d= sommeil apparent, avec peu ou pas d’’ activitactivitéé spontanspontanééeediagnostics diffdiagnostics difféérentiels : catatonie rentiels : catatonie -- ddéépression spression séévvèèrere

* coma* coma= perte totale de la conscience : = perte totale de la conscience : éétat dtat d’’ inconscience + absence des rinconscience + absence des rééactions dactions d’é’éveilveilprofondeur variableprofondeur variable

* * éétat vtat vééggéétatiftatif= ouverture des yeux sans conscience de soi ni de l= ouverture des yeux sans conscience de soi ni de l’’ environnement, avec un environnement, avec un éétat cardiotat cardio--respiratoire stablerespiratoire stable

DEFINITIONSDEFINITIONS

•• lockedlocked--in syndrome :in syndrome :éétat dtat d’é’éveil avec tveil avec téétrapltrapléégie, communication par mouvements des gie, communication par mouvements des yeux, pryeux, prééservation des rservation des rééflexes du tronc cflexes du tronc céérréébralbral

•• mutisme akinmutisme akinéétique :tique :éétat inerte sans activittat inerte sans activitéé volontaire avec prvolontaire avec prééservation de la vigilance servation de la vigilance et des voies sensitivoet des voies sensitivo--motrices (lmotrices (léésions frontales bilatsions frontales bilatéérales ++)rales ++)

•• simulationsimulation

•• hysthystéérierie

•• hypersomnieshypersomnies

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

* * éétat de veille :tat de veille :ddéépend dpend d’’ une activation une activation

soussous--corticale ascendante en corticale ascendante en

provenance du tronc cprovenance du tronc céérréébral bral

�� SSubstance Rubstance Rééticulticuléée Activatrice e Activatrice

Ascendante (SRAA)Ascendante (SRAA)

* * coma :coma :dysfonctionnement de la SRAA dysfonctionnement de la SRAA

par destruction, lpar destruction, léésion, compression sion, compression

ou par une souffrance cou par une souffrance céérréébrale brale

diffusediffuse

* histoire de la maladie +++* histoire de la maladie +++

-- ATCD du patientATCD du patient

-- circonstances de survenuecirconstances de survenue

-- notion de crise convulsivenotion de crise convulsive

* examen clinique g* examen clinique géénnééralral

-- fonction respiratoire / dfonction respiratoire / dééglutition ++glutition ++

-- fonction cardiovasculairefonction cardiovasculaire

-- temptempéératurerature

-- odeur de lodeur de l’’ haleinehaleine

TABLEAU CLINIQUETABLEAU CLINIQUE

* examen neurologique* examen neurologique

--inspection :inspection :

• mouvements respiratoiresmouvements respiratoires

•• positionposition

•• mouvements spontanmouvements spontanééss

-- recherche de signes mrecherche de signes mééningningééss

-- apprapprééciation du niveau de conscience : ciation du niveau de conscience : score de Glasgow +++score de Glasgow +++

-- rrééflexes du tronc cflexes du tronc céérréébral : bral : éévolution crâniovolution crânio--caudale du comacaudale du coma

�� ééchelle de Lichelle de Lièègege

-- examen des pupilles +++examen des pupilles +++

-- rrééflexes ostflexes ostééoo--tendineuxtendineux

-- coma agitcoma agitéé / coma calme/ coma calme

-- important ++ : recherche de important ++ : recherche de signes de localisationsignes de localisation

TABLEAU CLINIQUETABLEAU CLINIQUE

EVALUATION DU COMAEVALUATION DU COMA

Score de GlasgowScore de Glasgow

Ouverture des yeux :Ouverture des yeux :

4 : spontan4 : spontanééee

3 : 3 : àà la stimulation verbalela stimulation verbale

2 : 2 : àà la stimulation douloureusela stimulation douloureuse

1 : absente1 : absente

RRééponse verbale :ponse verbale :

5 : appropri5 : appropriééee

4 : confuse4 : confuse3 : incoh3 : incohéérente (inapproprirente (inappropriéée)e)2 : incompr2 : incomprééhensiblehensible1 : absente1 : absente

RRééponse motrice :ponse motrice :6 : sur ordre6 : sur ordreA la douleur A la douleur

5 : adapt5 : adaptééee4 : orient4 : orientéée e 3 : flexion r3 : flexion rééflexe flexe 2 : extension 2 : extension 1 : absente 1 : absente

EVALUATION DU COMAEVALUATION DU COMA

Score de GlasgowScore de Glasgow

PiPièèges :ges :

* asym* asyméétrietrie

* coudes en extension* coudes en extension

EVALUATION DU COMAEVALUATION DU COMA

Score de LiScore de Lièègege

PrPréésence des rsence des rééflexes du tronc cflexes du tronc céérréébralbral

5 : fronto5 : fronto--orbiculaireorbiculaire�� jonction diencjonction diencééphalephale--mméésencsencééphalephalecontraction bilatcontraction bilatéérale des muscles orbiculaires rale des muscles orbiculaires àà la percussion suprala percussion supra--orbitaireorbitaire

4 : oculo4 : oculo--ccééphalique verticalphalique vertical�� mméésencsencééphalephaleddééviation conjuguviation conjuguéée des yeux du cote des yeux du cotéé opposopposéé aux mouvements lors de flexions/extensions aux mouvements lors de flexions/extensions brusques du rachisbrusques du rachis

3 : photomoteur3 : photomoteur�� mméésencsencééphalephale

2 : oculo2 : oculo--ccééphalique horizontalphalique horizontal�� protubprotubéérancerance-- ddééviation conjuguviation conjuguéée des yeux du cote des yeux du cotéé opposopposéé aux mouvements lors de rotations brusques aux mouvements lors de rotations brusques de la têtede la tête-- ééquivalent : rquivalent : rééflexe cornflexe cornééenen

1 : oculo1 : oculo--cardiaquecardiaque�� bulbebulbe-- bradycardie bradycardie àà la pression des globes oculairesla pression des globes oculaires-- ééquivalent : rquivalent : rééflexe de touxflexe de toux

0 : rien0 : rien

EVALUATION DU COMAEVALUATION DU COMA

Score de Glasgow :Score de Glasgow :3 3 �� 1515

Score de LiScore de Lièège :ge :0 0 �� 55

Score de GlasgowScore de Glasgow--LiLi èège :ge :3 3 �� 2020

COMA = GCS < 8COMA = GCS < 8

* importance du contexte +++* importance du contexte +++

* examen* examen--roi : roi : scanner cscanner céérréébral +++bral +++

•• radiographies du crâne ?radiographies du crâne ?

•• ponction lombaireponction lombaire

•• EEGEEG

•• angiographieangiographie

•• IRMIRM

•• (fond d(fond d’œ’œil) il)

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

ETIOLOGIESETIOLOGIES

-- traumatiquestraumatiques

-- toxiquestoxiques

-- autres : autres : * m* méétaboliquestaboliques

* vasculaires* vasculaires

* infectieuses* infectieuses

* comitialit* comitialitéé

* processus expansifs* processus expansifs

* toujours y penser ++* toujours y penser ++

* urgence neurochirurgicale* urgence neurochirurgicale

* intervalle libre non obligatoire* intervalle libre non obligatoire

* en cause :* en cause :

-- hhéématome extramatome extra--duraldural

-- hhéématome sousmatome sous--duraldural

-- hhéématome intracmatome intracéérréébralbral

-- contusion ccontusion céérréébralebrale

-- thrombose / dissection carotidiennethrombose / dissection carotidienne

Comas traumatiquesComas traumatiques

* intoxication alcoolique aigu* intoxication alcoolique aiguëë ++++++

* intoxications m* intoxications méédicamenteuses : dicamenteuses : benzodiazbenzodiazéépines ++pines ++

�� flumazenil ++flumazenil ++

* surdosage en opiac* surdosage en opiacéés : toxicomaness : toxicomanes

�� naloxone ++naloxone ++

* intoxications accidentelles : CO, organophosphor* intoxications accidentelles : CO, organophosphorééss

Comas toxiquesComas toxiques

* h* héémorragies cmorragies céérréébrales : brales :

-- hhéémorragie (cmorragie (céérréébrobro--)m)mééningningéée ane anéévrysmalevrysmale

-- hhéématome intracmatome intracéérréébral (HTA ++, MAVbral (HTA ++, MAV……))

* accidents vasculaires isch* accidents vasculaires ischéémiques :miques :

-- thombotiquesthombotiques

-- emboliques : ACFA ++emboliques : ACFA ++

* mixtes :* mixtes : thrombophlthrombophléébites cbites céérréébralesbrales

Comas vasculairesComas vasculaires

* * comas diabcomas diabéétiques : tiques : -- coma hypoglyccoma hypoglycéémiquemique-- coma acidocoma acido--ccéétosiquetosique-- coma hyperosmolairecoma hyperosmolaire

* * comas hypoxiques :comas hypoxiques :noyade, pendaison, arrêt cardiorespiratoirenoyade, pendaison, arrêt cardiorespiratoire……

* * troubles ioniques :troubles ioniques :hyperNa+, hypoNa+, hyperCa++, hypoCa++hyperNa+, hypoNa+, hyperCa++, hypoCa++

* * hypothermie profondehypothermie profonde

* * encencééphalopathies :phalopathies :-- insuffisance respiratoire : dinsuffisance respiratoire : déécompensation IRC (hypercapnie)compensation IRC (hypercapnie)-- insuffisance rinsuffisance réénalenale-- insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique

Comas mComas méétaboliquestaboliques

* * mmééningites et mningites et mééningoningo--encencééphalites :phalites :

-- viralesvirales

-- bactbactéériennesriennes

-- parasitairesparasitaires

* * abcabcèès cs céérréébrauxbraux

Comas infectieuxComas infectieux

* * éépilepsie :pilepsie :-- coma postcoma post--critiquecritique-- éétat de mal tat de mal éépileptique : clinique ou infrapileptique : clinique ou infra--cliniqueclinique

* * processus expansifs :processus expansifs :tumeurs ctumeurs céérréébrales ++brales ++

Autres comasAutres comas

* * dans tous les cas : apprdans tous les cas : apprééciation des grandes fonctions vitales +++ciation des grandes fonctions vitales +++

-- libertlibertéé des voies ades voies aéériennes / intubation trachriennes / intubation trachééale / oxygale / oxygéénothnothéérapierapie

-- stabilisation cardiovasculairestabilisation cardiovasculaire

-- TOUT COMA (GCS < 8) DOIT ETRE INTUBETOUT COMA (GCS < 8) DOIT ETRE INTUBE

-- exceptions : comas rexceptions : comas rééversibles rapidementversibles rapidement

�� postpost--critique critique -- hypoglychypoglycéémie mie -- BZD BZD -- opiacopiacééss

* * traitement traitement éétiologique +++tiologique +++

CONDUITE A TENIR CONDUITE A TENIR

COMAS COMAS

DIABETIQUESDIABETIQUES

3 grands d3 grands déésordres msordres méétaboliques chez le diabtaboliques chez le diabéétique : tique :

-- hypoglychypoglycéémiemie

-- acidocacidocéétosetose

-- hyperosmolarithyperosmolaritéé

COMAS DIABETIQUESCOMAS DIABETIQUES

gravitgravitéé potentielle potentielle �� haute rhaute rééversibilitversibilitéé

�� penser au coma hypoglycpenser au coma hypoglycéémique devant mique devant

tout coma de nature indtout coma de nature indééterminterminéée +++e +++

COMA HYPOGLYCEMIQUE COMA HYPOGLYCEMIQUE

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

ÉÉtiologies tiologies

Chez le diabChez le diabéétique :tique :

* hypoglyc* hypoglycéémies mies éévolutives volutives àà la phase initialela phase initiale

* hypoglyc* hypoglycéémies thmies théérapeutiques +++ rapeutiques +++

* facteurs favorisants :* facteurs favorisants :

-- jejeûûnene

-- efforteffort

-- insuffisance rinsuffisance réénalenale

-- traitements associtraitements associééss

-- pathologies gastropathologies gastro--duodduodéénalesnales

-- pathologies endocriniennespathologies endocriniennes

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

ÉÉtiologies tiologies

Chez le non diabChez le non diabéétique :tique :

-- intoxications : insuline (autolyse) ++, alcoolintoxications : insuline (autolyse) ++, alcool

-- tumeurs stumeurs séécrcréétrices dtrices d’’ insulineinsuline

-- jejeûûne / dne / déénutritionnutrition

-- atteintes hatteintes héépatiquespatiques

-- insuffisance surrinsuffisance surréénaliennenalienne

-- pathologies enzymatiques (enfant ++)pathologies enzymatiques (enfant ++)

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

Clinique Clinique

* prodromes :* prodromes :

-- neuropsychiques ++neuropsychiques ++

-- digestifsdigestifs

-- cardiovasculairescardiovasculaires

-- ggéénnéérauxraux

* installation du coma :* installation du coma :

-- confusion aiguconfusion aiguëë

-- ddééficits focalisficits focalisééss

-- convulsionsconvulsions

-- coma : profond coma : profond -- agitagitéé -- hypertonique hypertonique -- BBK BBK -- ROT vifsROT vifs

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

ÉÉvolution volution

-- conditionnconditionnéée par la rapidite par la rapiditéé de mise en oeuvre du traitement +++de mise en oeuvre du traitement +++

-- rréégression rapide : si traitement adgression rapide : si traitement adééquat et rapidequat et rapide

-- tableau de coma prolongtableau de coma prolongéé �� encencééphalopathie postphalopathie post--hypoglychypoglycéémiquemique

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

Diagnostic Diagnostic

glycglycéémie capillairemie capillaire

�� pas de parallpas de paralléélisme clinicolisme clinico--biologiquebiologique

COMA HYPOGLYCEMIQUECOMA HYPOGLYCEMIQUE

Traitement Traitement

* * SG 30 % :SG 30 % :20 20 àà 40 mL IVD d40 mL IVD dèès la suspicion du diagnostics la suspicion du diagnostic

�� sert de test diagnostiquesert de test diagnostique

* relais par une perfusion de SG 10%* relais par une perfusion de SG 10%

* si agitation : * si agitation : glucagon 1 mg IMglucagon 1 mg IM

COMA ACIDOCOMA ACIDO--CETOSIQUE CETOSIQUE

-- complication observcomplication observéée chez un patient diabe chez un patient diabéétique tique insulinoinsulino--ddéépendantpendant

-- rréévvèèle souvent le diable souvent le diabèète chez un adulte te chez un adulte jeunejeune

-- manque dmanque d’’ insuline et libinsuline et libéération dration d’’ hormones : augmentent la glychormones : augmentent la glycéémiemie

-- lipolyse : responsable dlipolyse : responsable d’’ un un amaigrissementamaigrissement

-- liblibéération dration d’’ acides gras transformacides gras transforméés en s en corps ccorps céétoniquestoniques�� acidoseacidose

COMA ACIDOCOMA ACIDO--CETOSIQUECETOSIQUE

Clinique Clinique

* * signes gsignes géénnééraux :raux :

-- amaigrissement, vomissementsamaigrissement, vomissements

-- dyspndyspnéée ample, haleine odeur de pommee ample, haleine odeur de pomme

* * signes de dsignes de dééshydratation :shydratation :

-- soifsoif

-- polyuriepolyurie

COMA ACIDOCOMA ACIDO--CETOSIQUECETOSIQUE

Biologie Biologie

-- hyperglychyperglycéémiemie

-- hyperosmolarithyperosmolaritéé

-- prpréésence de corps csence de corps céétoniques dans le sang et les urinestoniques dans le sang et les urines

-- acidose macidose méétaboliquetabolique

-- hypernatrhypernatréémiemie

COMA ACIDOCOMA ACIDO--CETOSIQUECETOSIQUE

Traitement Traitement

* * traitement symptomatique :traitement symptomatique :

-- insulinothinsulinothéérapierapie

-- alcalinisationalcalinisation

-- remplissage vasculaireremplissage vasculaire

-- rrééhydratationhydratation

-- apport potassiqueapport potassique

* * traitement traitement éétiologique : tiologique :

= prise en charge des facteurs d= prise en charge des facteurs dééclenchant : arrêt insuline, clenchant : arrêt insuline,

diminution des prises alimentairesdiminution des prises alimentaires

COMA HYPEROSMOLAIRECOMA HYPEROSMOLAIRE

* complication d* complication d’’ un diabun diabèète connu mais mal soignte connu mais mal soignéé ou ou

complication rcomplication réévvéélant un diablant un diabèètete

* * mortalitmortalitéé éélevlevééee

COMA HYPEROSMOLAIRECOMA HYPEROSMOLAIRE

Clinique Clinique

* * troubles neurologiques :troubles neurologiques :

-- diminution de la conscience jusqudiminution de la conscience jusqu’’ au comaau coma

-- absence de signes de localisation neurologiqueabsence de signes de localisation neurologique

-- coma calme, sans crise convulsive ni hypertoniecoma calme, sans crise convulsive ni hypertonie

* * signes de dsignes de dééshydratation :shydratation :secondaires secondaires àà la polyurie ellela polyurie elle--même limême liéée e àà

ll ’’ hyperglychyperglycéémiemie

�� langue rôtie, slangue rôtie, séécheresse des muqueuses, soif, pli cutancheresse des muqueuses, soif, pli cutanéé, hypotonie , hypotonie

des globes oculaires, hypotension et tachycardiedes globes oculaires, hypotension et tachycardie

COMA HYPEROSMOLAIRECOMA HYPEROSMOLAIRE

Biologie Biologie

* dosages : glyc* dosages : glycéémie, natrmie, natréémie, kalimie, kaliéémie et urmie et uréémiemie

* * hyperosmolarithyperosmolaritéé

osmolaritosmolaritéé calculcalculéée = (Nae = (Na++ + K+ K++) x 2 + (glyc) x 2 + (glycéémie + urmie + uréée)e)

* glycosurie* glycosurie

* absence de c* absence de céétonurie et d'acidosetonurie et d'acidose

COMA HYPEROSMOLAIRECOMA HYPEROSMOLAIRE

Traitement Traitement

* * traitement symptomatique :traitement symptomatique :

-- apport dapport d’’ insulineinsuline

-- correction de lcorrection de l’’ hypovolhypovoléémiemie

-- correction de lcorrection de l’é’équilibre quilibre éélectrolytiquelectrolytique

* * traitement traitement éétiologique : tiologique :

= correction d'un facteur responsable de cette complication : = correction d'un facteur responsable de cette complication :

infection, pathologie chirurgicaleinfection, pathologie chirurgicale……

ETATSETATS

DD’’ AGITATIONAGITATION

MECANISMES MECANISMES

* le plus souvent* le plus souvent: : dysfonctionnement cdysfonctionnement céérréébral globalbral global

* certaines structures enc* certaines structures encééphaliques peuvent être impliquphaliques peuvent être impliquéées es �� àà rechercher de principerechercher de principe

-- syndrome frontalsyndrome frontal

-- atteintes du systatteintes du systèème limbiqueme limbique: hallucinations auditives ou visuelles : hallucinations auditives ou visuelles

-- atteintes temporalesatteintes temporales

* * gravitgravitéé trtrèès variables variable::

-- simple anxisimple anxiééttéé

-- syndrome confusionnelsyndrome confusionnel

-- ddéélirelire

-- tableau psychotique avec agitation extrême (urgence thtableau psychotique avec agitation extrême (urgence théérapeutique)rapeutique)

* facteurs li* facteurs liéés s àà l'environnement et aux thl'environnement et aux théérapeutiques de rrapeutiques de rééanimationanimation: :

ce sont le plus souvent des ce sont le plus souvent des ééllééments amplificateursments amplificateurs�� rechercher une pathologie sousrechercher une pathologie sous--jacente jacente

�� ddéémarche avant tout diagnostique, même si l'urgence impose un traimarche avant tout diagnostique, même si l'urgence impose un traitement symptomatiquetement symptomatique

ETIOLOGIESETIOLOGIES

* * trtrèès nombreuses => s nombreuses => ddéémarche systmarche systéématiquematique

* * 4 grandes cat4 grandes catéégories de facteurs organiques :gories de facteurs organiques :

-- atteintes catteintes céérréébrales primitivesbrales primitives

-- ddéésordres systsordres systéémiques avec retentissement cmiques avec retentissement céérréébral bral

-- intoxications et mintoxications et méédicamentsdicaments

-- syndromes de sevragesyndromes de sevrage

ETIOLOGIESETIOLOGIESAtteintes neurologiquesAtteintes neurologiques

* * traumatismestraumatismescrâniens de gravitcrâniens de gravitéé modmodéérréée :e :

-- frfrééquence de l'agitation du fait de la prquence de l'agitation du fait de la préédominance des ldominance des léésions frontales et sions frontales et

temporales (contusions )temporales (contusions )

-- la prla préésence d'une agitation postsence d'une agitation post--traumatique sans rtraumatique sans rééponse ponse àà l'ordre simple l'ordre simple

(atteinte cortico(atteinte cortico--soussous--corticale) est souvent de meilleur pronostic qucorticale) est souvent de meilleur pronostic qu’’ un un

coma calme (atteinte mcoma calme (atteinte méésencsencééphalique)phalique)

* * crise comitiale :crise comitiale :

-- diagnostic souvent difficile diagnostic souvent difficile

-- 50 % des 50 % des éépilepsies en rpilepsies en rééanimation sont non convulsivantesanimation sont non convulsivantes

-- EEG ++EEG ++

ETIOLOGIESETIOLOGIESDDéésordres systsordres systéémiquesmiques

* tr* trèès nombreux s nombreux �� toute pathologie justifiant une prise en charge en rtoute pathologie justifiant une prise en charge en rééanimationanimation

* * causes mcauses méétaboliques :taboliques :

•• hypoglychypoglycéémie mie àà éévoquer de manivoquer de manièère systre systéématique mais rarement en causematique mais rarement en cause

•• hyponatrhyponatréémiesmies

•• hypophosphorhypophosphoréémies gravesmies graves

•• encencééphalopathie hphalopathie héépatiquepatique

•• hhéémorragie digestivemorragie digestive

* * hypoxhypoxéémies :mies :

•• éétat de choctat de choc

•• insuffisance respiratoireinsuffisance respiratoire……

* * sepsis :sepsis :

atteinte neurologique datteinte neurologique d’’ origine origine mméétaboliquetabolique(insuffisance h(insuffisance héépatopato--cellulaire, cellulaire,

insuffisance rinsuffisance réénalenale……) ou ) ou hypoxiquehypoxique((éétat de choc, dtat de choc, déétresse respiratoire aigutresse respiratoire aiguë…ë…) )

ETIOLOGIESETIOLOGIESIntoxicationsIntoxications

* * trtrèès nombreusess nombreuses=> recherche toxicologique compl=> recherche toxicologique complèète au moindre doute te au moindre doute

* certains syndromes typiques peuvent orienter :* certains syndromes typiques peuvent orienter :

-- syndrome anticholinergique :syndrome anticholinergique :syndrome confusionnel, dsyndrome confusionnel, déélire, lire,

hallucinations, dysarthrie, tremblements, myoclonies, syndrome phallucinations, dysarthrie, tremblements, myoclonies, syndrome pyramidal, yramidal,

hypertonie, convulsionshypertonie, convulsions

�� antidantidéépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, atropine, presseurs tricycliques, antiparkinsoniens, atropine,

antipsychotiquesantipsychotiques

-- syndrome cholinergique :syndrome cholinergique :confusion, ataxie, somnolence, tremblements, confusion, ataxie, somnolence, tremblements,

agitation, convulsionsagitation, convulsions

�� insecticides organophosphorinsecticides organophosphoréés, carbamatess, carbamates

-- syndrome sympathomimsyndrome sympathomiméétique :tique :agitation, logorrhagitation, logorrhéée, hyperre, hyperrééactivitactivitéé

motrice, dmotrice, déélire paranolire paranoïïde, tremblements, convulsionsde, tremblements, convulsions

�� amphamphéétamines, thtamines, thééophylline, cocaophylline, cocaïïnene

ETIOLOGIESETIOLOGIESMMéédicamentsdicaments

•• anticonvulsivantsanticonvulsivants

•• corticocorticoïïdesdes

•• antihistaminiques H2antihistaminiques H2

•• digitaliquesdigitaliques

•• atropine et anticholinergiquesatropine et anticholinergiques

•• lidocalidocaïïnene

•• barbituriquesbarbituriques

•• benzodiazbenzodiazéépinespines

•• morphinemorphine

•• ccééphalosporinesphalosporines

•• omomééprazoleprazole

ETIOLOGIESETIOLOGIESSyndromes de sevrage : alcoolSyndromes de sevrage : alcool

* cause la plus connue et la mieux * cause la plus connue et la mieux éétuditudiéée e

* * risque = 20risque = 20%% lors d'un sevrage brutal chez des patient dlors d'un sevrage brutal chez des patient déépendantspendants

* 3 cat* 3 catéégories de symptômesgories de symptômes::

-- signes d'hyperactivitsignes d'hyperactivitéé vvééggéétativetative : dans les heures de l'arrêt de l'alcool: dans les heures de l'arrêt de l'alcool

�� trtréémulations, des sueurs, nausmulations, des sueurs, nauséées, vomissements, anxies, vomissements, anxiééttéé, agitation, agitation

-- excitation neuronaleexcitation neuronale:: entre 12entre 12e e et 48et 48e e heureheure

�� risque convulsifrisque convulsif

-- delirium tremensdelirium tremens::

�� hallucinations auditives et visuelles, syndrome confusionnel shallucinations auditives et visuelles, syndrome confusionnel séévvèère re

avec agitation, troubles de l'attention, fiavec agitation, troubles de l'attention, fièèvrevre

* * sans traitementsans traitement:: ddééccèès possible par collapsus cardios possible par collapsus cardio--vasculaire ou dvasculaire ou dééfaillance faillance respiratoirerespiratoire

* * prprééventionvention:: benzodiazbenzodiazéépines, neuroleptiques, clonidine et hydratationpines, neuroleptiques, clonidine et hydratation

ETIOLOGIESETIOLOGIESSyndromes de sevrage : mSyndromes de sevrage : méédicamentsdicaments

* apr* aprèès arrêt brutal ds arrêt brutal d’’ un traitement prolongun traitement prolongéé par les par les benzodiazbenzodiazéépinespines: :

�� tremblements, anxitremblements, anxiééttéé, insomnie, sueurs, syndrome confusionnel, , insomnie, sueurs, syndrome confusionnel, rrééactions psychotiques, convulsionsactions psychotiques, convulsions

* * apraprèès arrêt de la ss arrêt de la séédation en rdation en rééanimationanimation:: midazolam et morphiniques midazolam et morphiniques ++++

* * traitementtraitement: :

-- clonidine clonidine

-- neuroleptiques neuroleptiques

-- sevrage progressif sevrage progressif

-- rrééintroduction de la sintroduction de la séédation dation àà dose plus faibledose plus faible

FACTEURS FAVORISANTSFACTEURS FAVORISANTS

* * douleur :douleur :

-- 40 40 àà 6060 % des patients de r% des patients de rééanimationanimation

-- lili éée e àà la pathologie ou aux soins de rla pathologie ou aux soins de rééanimationanimation

* * facteurs environnementaux :facteurs environnementaux :

-- bruit et privation de sommeil +++ bruit et privation de sommeil +++

-- absence de fenêtre (perte du cycle jour/nuit)absence de fenêtre (perte du cycle jour/nuit)

-- intensitintensitéé lumineuse forte et constantelumineuse forte et constante

-- isolement sensoriel (absence de communication)isolement sensoriel (absence de communication)

-- ddéépendance vispendance vis--àà--vis des machinesvis des machines

DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL POSTOPERATOIREPOSTOPERATOIRE

* * atteintesatteintescognitivescognitives

* troubles de la m* troubles de la méémoiremoire

* troubles des perceptions (hallucinations visuelles ou auditive* troubles des perceptions (hallucinations visuelles ou auditives)s)

* * sujets âgsujets âgéés++s++(10 (10 àà 6060 %)%)

* 2 formes* 2 formes::

-- dysfonctionnement cdysfonctionnement céérréébral bral «« physiologiquephysiologique»»

-- dysfonctionnement cdysfonctionnement céérréébral bral «« pathologiquepathologique»» ou ou ddéélire postoplire postopéératoireratoire

DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL «« PHYSIOLOGIQUEPHYSIOLOGIQUE»»

* d* dûû aux agents de l'anesthaux agents de l'anesthéésiesie

* transitoire * transitoire �� durduréée d'e d'éélimination des produits anesthlimination des produits anesthéésiquessiques

* dispara* disparaîît dans les 48 premit dans les 48 premièères heures postopres heures postopéératoiresratoires

* * dropdropééridolridol ((àà dose antidose antiéémméétique) : souvent anxiogtique) : souvent anxiogèène pendant 24 ne pendant 24 àà 36 h36 h

* * kkéétaminetamine: effets psychodysleptiques et hallucinatoires : effets psychodysleptiques et hallucinatoires

* * propofolpropofol : hallucinations, d: hallucinations, déélires, troubles comportementauxlires, troubles comportementaux

DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL DYSFONCTIONNEMENT CEREBRAL «« PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE»»

* * éétat d'agitation tat d'agitation ddéélirantlirant : dans les 3 premiers jours postop: dans les 3 premiers jours postopéératoiresratoires

* * facteurs favorisantsfacteurs favorisants::

•• âge (> 75 ans)âge (> 75 ans)

•• pathologies cpathologies céérréébrales prbrales prééexistantes (dexistantes (déémence, pathologie cmence, pathologie céérréébrovasculaire, maladie brovasculaire, maladie de Parkinson)de Parkinson)

•• facteurs psychologiquesfacteurs psychologiques

•• corticocorticoïïdes, les anticonvulsivantsdes, les anticonvulsivants

•• ddéésordres de l'oxygsordres de l'oxygéénation cnation céérréébralebrale

•• pathologies infectieusespathologies infectieuses

•• troubles mtroubles méétaboliquestaboliques

•• type de chirurgie (CEC, chirurgie carotidiennetype de chirurgie (CEC, chirurgie carotidienne: diminution du d: diminution du déébit de perfusion bit de perfusion ccéérréébral, microemboles), embolie graisseusebral, microemboles), embolie graisseuse

•• facteurs environnementaux (bruit, privation de sommeil, la lumifacteurs environnementaux (bruit, privation de sommeil, la lumièère)re)

•• syndromes de sevrage (alcoolique, msyndromes de sevrage (alcoolique, méédicamenteux ou toxiques)dicamenteux ou toxiques)

RISQUES DRISQUES D’’ UN ETAT DUN ETAT D’’ AGITATIONAGITATION

* * conduites dangereusesconduites dangereusesmettant en danger la vie du patient (arrachement mettant en danger la vie du patient (arrachement

des sondes et cathdes sondes et cathééters) ters)

* * risque d'extubationrisque d'extubation++ : 50 ++ : 50 àà 7070 % des patients sont r% des patients sont rééintubintubéés s

* impossibilit* impossibilitéé de rde rééaliser les actes thaliser les actes théérapeutiquesrapeutiques

* inadaptation du patient aux soins * inadaptation du patient aux soins �� ventilation mventilation méécanique +++canique +++

* chez le patient non intub* chez le patient non intubéé, les s, les séédatifs contribuent datifs contribuent àà l'encombrement l'encombrement

bronchique et aux troubles de la consciencebronchique et aux troubles de la conscience

=> la limite entre le traitement de l'agitation et une somnolenc=> la limite entre le traitement de l'agitation et une somnolence e

excessive aboutissant excessive aboutissant àà la ventilation artificielle est tla ventilation artificielle est téénuenue

TRAITEMENTTRAITEMENT

BBéénnééfices attendusfices attendus

* am* améélioration du rapport apport/demande en O2lioration du rapport apport/demande en O2

* diminution de la fr* diminution de la frééquence des ischquence des ischéémies myocardiques mies myocardiques

* diminution de la morbidit* diminution de la morbiditéé postoppostopéératoireratoire

* diminution de la mortalit* diminution de la mortalitéé postoppostopéératoireratoire

VO2 et VCO2 lors d'un VO2 et VCO2 lors d'un éépisode d'agitation modpisode d'agitation modéérréée calme calméé par l'injection de 2 mg de par l'injection de 2 mg de midazolammidazolam(MDZ) puis d'un soin n(MDZ) puis d'un soin néécessitant l'injection de 0,1 mg de cessitant l'injection de 0,1 mg de fentanylfentanyl

dd’’ apraprèès Bruder et Stordeur, SFAR 2001s Bruder et Stordeur, SFAR 2001

TRAITEMENTTRAITEMENT

3 volets :3 volets :

* * traitement prtraitement prééventifventif

* * traitement traitement éétiologiquetiologique:: essentielessentiel

* * traitement symptomatiquetraitement symptomatique:: pratiquement toujours indispensablepratiquement toujours indispensable

TRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIF

* pr* préésence de fenêtressence de fenêtres

* communication et information du patient* communication et information du patient

* facilitation des visites par l'entourage familial* facilitation des visites par l'entourage familial

* limitation du bruit (fausses alarmes ++)* limitation du bruit (fausses alarmes ++)

* pr* prééservation du cycle jourservation du cycle jour--nuitnuit

* pr* préésence d'une horloge dans la chambresence d'une horloge dans la chambre

* position et fixation ad* position et fixation adééquates des sondes et cathquates des sondes et cathéétersters

* v* véérification de l'absence d'occlusion de la sonde urinairerification de l'absence d'occlusion de la sonde urinaire

* v* véérification de l'adaptation des paramrification de l'adaptation des paramèètres ventilatoirestres ventilatoires

* relaxation du patient par une approche psychologique ou l'* relaxation du patient par une approche psychologique ou l'éécoute de coute de musiquemusique

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUEContention physiqueContention physique

* souvent utilis* souvent utilisééee

* * risques lrisques léésionnels et psychologiquessionnels et psychologiquesbien documentbien documentééss : :

-- acidose macidose méétabolique stabolique séévvèère (pH < 7) : hyperactivitre (pH < 7) : hyperactivitéé musculaire, musculaire,

hypoxie tissulaire par augmentation de la VO2hypoxie tissulaire par augmentation de la VO2

-- lléésions neurologiques psions neurologiques péériphriphéériques ou ischriques ou ischéémiques compressivesmiques compressives

* augmentation de la fr* augmentation de la frééquence des autoquence des auto--extubations et de l'arrachage des extubations et de l'arrachage des

cathcathéétersters

utilisation temporaire +++utilisation temporaire +++

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

* * analganalgéésie ++sie ++

* * anxiolyseanxiolyseet facilitation du sommeil et facilitation du sommeil : : benzodiazbenzodiazéépines pines àà faible faible dosedose

* traitement de l'agitation :* traitement de l'agitation :

-- patient intubpatient intubéé

-- patient non intubpatient non intubéé

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUEPatient intubPatient intubéé

* balance entre :* balance entre :

-- surdosage msurdosage méédicamenteux avec prolongation inutile de la ventilation dicamenteux avec prolongation inutile de la ventilation artificielle artificielle

-- extubation accidentelleextubation accidentelle

* agents de s* agents de séédationdation: le plus souvent en d: le plus souvent en déébit continubit continu

�� propofol, benzodiazpropofol, benzodiazéépines, neuroleptiquespines, neuroleptiques

* agitation lors des soins * agitation lors des soins :: intintéérêt drêt d’’ un un protocole prprotocole préé--éétablitabli

* probl* probléématique : contrôler l'agitation sans entramatique : contrôler l'agitation sans entraîîner de dner de déépression respiratoire pression respiratoire

-- benzodiazbenzodiazéépinespines

-- neuroleptiques ++neuroleptiques ++(peu d'effet d(peu d'effet déépresseur respiratoire) presseur respiratoire)

=> cyam=> cyaméémazinemazine(Tercian(Tercian®®), l), léévomvoméépromazinepromazine(Nozinan(Nozinan®®))

halophalopééridolridol (Haldol(Haldol®®), loxapine), loxapine(Loxapac(Loxapac®®))……

* sevrage * sevrage ééthylique et delirium tremens :thylique et delirium tremens :

-- benzodiazbenzodiazéépinespines: agents de premi: agents de premièère intentionre intention

-- neuroleptiquesneuroleptiques: en deuxi: en deuxièème intention me intention

=> ++ si agitation majeure=> ++ si agitation majeure

-- association association benzodiazbenzodiazéépine + neuroleptiquepine + neuroleptique++++

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUEPatient non intubPatient non intubéé