URGENCES ABDOMINALES DIGESTIVES

SEMEÏOLOGIE RADIOLOGIQUE

Olivier Ernst

Séméiologie radiologique des urgences du tube digestif

Les techniques...

La radiologie dépend de la technologie

=> La radiologie change

En 2011, la séméiologie radiologique ne peut pas être celle du XX siècle

ASP Scanner +++

HAS 2009

Et en pédiatrie ????

URGENCES DIGESTIVES

Quelles pathologies ?

→ Perforation digestive

→ Sigmoïdite aiguë

→ Occlusion

→ Ischémie / infarctus mésentérique

→ Hémorragie digestive

Perforation digestive

Étiologies

1 Perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum +++

2 Sigmoïdite diverticulaire

3 Divers (traumatique, iatrogène, colite grave, tumeur,etc )

Un seul signe : lequel ???

Perforation digestive

1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif

2 Une seule localisation : EN HAUT

Quelle imagerie ?

Pour les ringards : ASP debout centré sur les coupoles Radio de thorax en position debout

Air sous le diaphragme à DROITE(à gauche estomac)

PEUMOPERITOINE SUR ULCERE GASTRIQUE PERFORE

Perforation digestive

1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE

2 Une seule localisation : EN HAUT

Quelle imagerie ?

Pour les modernes : Scanner

Air sous la paroi abdominale antérieureSous le lobe gauche du foie

Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la graisse et l'air

PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER

Pneumopéritoine en scanner :rechercher l'air sous la paroi abdominale antérieuren arrière du lobe gauche

Douleurs abdominales +++

Ce scanner est il normal ?

Et non :

mauvais fenêtrage où l'air ne se différentie pas de la graisse

Pneumo-péritoine

Perforation digestive

1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE

2 Une seule localisation : EN HAUT

Quelle étiologie ?

Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du duodénum (pas toujours visible)

Sigmoïdite : cf plus loin

Sigmoïdite diverticulaire

Diverticule --> obstruction du collet --> pullulation microbienne

--> infection --> inflammation péricolique ---> douleur + fièvre

Scanner +++ Trois signes

1 Infiltration de la graisse péri sigmoïdienne (obligatoire)

2 Épaississement de la paroi

3 Diverticules (peuvent être absents)

HAS décembre 2006

Sigmoïdite aiguë diverticulaire

SIGMOIDITE AIGUE DIVERTICULAIRE

Diverticules

Épaississement de la paroi

Infiltration de la graisseSigne principal

Infiltration

Sigmoïdite diverticulaire

Complications

Abcès : collection liquidienne

Pneumopéritoine : cf plus haut

Occlusions

Arrêt du transit digestif

=> distension digestive (sécrétions gastriques, bile etc)

Fonctionnelle = iléus reflexe : arrêt reflexe du transit => distension modérée de tout l'intestin (grêle + colon)

Mécanique = obstruction ou strangulation : distension importante en amont l'obstacle, intestin plat en aval

Occlusion

Radiologie conventionnelle (obsolète) : ASP

Niveau hydro-aérique en position debout

Grêle : position centrale, plus large que haut

Colon : position en cadre, plus haut que large

Distension en position couché

JAMAIS D'ASP DE PROFIL OU AU LIT

OCCLUSION DU GRÊLE

Niveaux + large que hautCentraux HCG FIDValvules

DEBOUT

COUCHE

OCCLUSION COLIQUE

Un cas particulier : volvulus du sigmoïde

Volumineuse bulle médiane avec ligne centraleEn grain de café vertical

+ distension colique

VOLVULUS DU SIGMOIDE

VOLVULUS DU SIGMOIDE

Occlusion mécanique en scanner

3 Signes :Anses digestives dilatées (Grêle > 2,5 cm) Zone de jonctionAnses plates

Zone de jonction :Localisation : orifice herniaire ?Rien = bride ou hernie interneTumeurCorps étranger etc

OCCLUSION DU GRELE SCANNER

Dilatation des anses greles

colon

Grêle

Occlusion du grêle (grêle distendu, colon vide)

OIA GRELE + HERNIE INGUINALE

OIA GRELE + HERNIE INGUINALE

OIA GRELE / HERNIE OBTURATRICE

NEO COLIQUE 75% des occlusions coliques

Quel est votre interprétation?

Masse en FID

Distension d'anses grêles

=> K Caecum

Occlusion

Scanner : l'imagerie de 2012

Distension en amont de l'obstacle :

Grêle > 2,5 cm

Surtout jonction plat dilaté (sauf iléus réflexe)

Étiologie :Rien de visible : bride ou hernie interneMasse : tumeurRotation des vaisseaux : volvulusHernie...

Occlusion

Scanner : l'imagerie de 2012

Complications

- Ischémie de l'anse grêle : paroi épaissie, +-rehaussée

- Péritonite : épanchement péritonéal, parfois pneumopéritoine

OCCLUSION ?

ILEUS BILAIRE

OCCLUSION ?Oui mais

ILEUS BILAIRE

Personne âgéeOcclusion du grêle sur calcificationAir dans la vésicule

Ischémie mésentérique

Obstruction de l'artère mésentérique supérieure (+- tronc coeliaque et AMI)

Terrain : patient athéromateux connu (infarctus myocarde, angine de poitrine, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, âge > 75 ans)

Clinique :Douleur abdominale importante, abdomen souple

Biologie : rien de spécifique

Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë

Ischémie mésentérique

Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë

==> scanner en urgence

Signes directs : thrombose de l'artère mésentérique supérieure+- calcifications artérielles multiples

Signes indirects : 1 Paroi fine ne se rehaussant pas2 Épaississement pariétal avec rehaussement3 Péritonite (épanchement péritonéal) + aéroportie +++

Thrombose segmentaireAMS

Aéroportie

Aéroportie à un stade extrême

Hémorragie digestive basse importante

But localiser origine du saignement

1 Fibroscopie oesogastrique pour éliminer origine haute(ou sonde gastrique)

2 scanner

Extravasation du produit de contrasteAugmentation en surface entre la phase artérielle et la phase veineuse

Parfois anomalie vasculaire (anévrisme)

3 Artériographie : non pour le diagnostic

Extravasation de produit de contrasteHomme 75 ans

Colite ischémique après pontage

Colectomie G, colostomie transverse

Hémorragie par la colostomie

Homme 75 ans

Hémorragie après fermeture stomie

Sans inj

Phase artérielle Phase

veineuse

Hémorragie sur diverticule du sigmoïde

Hémorragie sur diverticule du sigmoïde

SITE INTERNET

http://www.oernst.org/fac/