http://www.oernst.org/fac/ O. ERNST Stratgies en Imagerie

Pathologie digestive

Le but du certificat:

Intgrer les demandes d'examens d'imagerie (radiologique) dans la stratgie diagnostique et thrapeutique

Comprendre ce que peuvent apporter les examens et leurs limites

Ne pas rester la radiologie du XXme sicle

=> Enseignement bas en partie sur des dossiers

Mis sur le site internet

- Jeudi 23 fvrier 2012 9 heures :Prsentation gnrale Digestif Professeur ERNST

- Jeudi 23 fvrier 2012 14 heures :NeuroradiologieProfesseur PRUVO (CCA)

- Jeudi 15 mars 2012 9 heures :NeuroradiologieProfesseur LECLERC (CCA)

- Jeudi 15 mars 2012 14 heures :UrinaireProfesseur LEMAITRE

- Jeudi 22 mars 2012 9 heures :VasculaireProfesseur REMY (Docteur DEHAENE)

- Jeudi 22 mars 2012 14 heures :Thoracique Professeur REMY (Docteur FAIVRE)

- Jeudi 29 mars 2012 9 heures :Osto-articulaireProfesseur COTTEN (CCA)

Examen

crit, sous forme de dossiers (3?)

Correction avec grille

Sauf session < 10 tudiants (DCEM4)

Oral 1 dossier

Dossier 1

Vous tes de garde aux urgences pour la cinquime fois ce mois-ci.Arrive une patiente Mme Z. accompagne de sa fille. Cette femme de 67 ans, retraite depuis 10 ans, vous explique que son tat saltre de jour en jour. Elle a perdu 15 kg en 2 mois, Son poids est maintenant de 42 Kg pour 1m68.A linterrogatoire, elle se plaint dasthnie, de diarrhe et de douleurs abdominales.Sa fille sest dcide accompagner sa mre lhpital car sa mre est jaune depuis une semaine.

1) Quelle est votre hypothse diagnostique principale?

2) Quel est votre bilan?

1) Probable tumeur (adnocarcinome) de la tte du pancrasQuelles autres tiologies ???.

2) Bilan clinique:Ictre nuRecherche dun terrain et de facteurs de risque: PCC, tabac, hrditRecherche de complications: mtastases, recherche dficit neurologique, recherche de douleurs abdominales, etc.

Bilan paracliniqueBiologie: BHC, bilirubine totale et conjugue, Ca 19-9, NFS plaquette, glycmie, lipase, iono, ure , cratImagerie: chographie abdominale car ictre

Dcrivez les anomalies

CHOGRAPHIE ABDOMINALE

1

2

3

CHOGRAPHIE ABDOMINALEIctre obstructif => scanner (obligatoire)

TDM ABDOMINALE (tps portal)

TDM ABDOMINALE

TDM ABDOMINALE

10Masse tte pancras

Masse de la tte du pancras => probable adnocarcinome

6) Vous annoncez votre patiente son diagnostic.Prcisez le droulement de cette consultation.

Dans le calmeEn prenant son tempsChambre seule ou bureauAvec empathieLe moins possible un vendrediAprs confirmation anato-pathologiqueAprs RCPAnnonce de la maladie, information de la patienteAdapte la patiente, possibilit de drogation lannonce de la maladieAnnonce du schma thrapeutique ou palliatifAccompagnement du patient Rponse aux questionsProposer soutien psychologiqueProposer de revenir si ncessaire

Dossier 2

Mr B., 72 ans, se prsente aux urgences pour douleurs abdominales diffuses voluant depuis environ 48 heures. a fait dj presque deux mois que jai mal au ventre, vous dit-il, mais l ce nest plus supportable . A linterrogatoire, vous apprenez quil prsente un arrt des matires et des gaz depuis la veille.

Il a perdu 4 kilos en 2 mois. Ses antcdents sont marqus par une hypertension artrielle, un diabte de type II.

A lexamen vous retrouvez des douleurs abdominales diffuses, un ventre distendu mtoris. Le TR ne retrouve pas de fcalome ni de masse mais montre du sang sur le doigtier.TA: 135/95 mmHg, pouls = 105 bpm. Dextro = 1.1 g /l, T = 37.9C Absence de marbrures. Discret pli cutan

Biologie: Hb = 9.5 g / dL VGM =70 fl, 11500 leucocytes/mm3 dont 8000 PNN, CRP =25mg/L 1/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mcanisme selon vous, et quelle est votre premire hypothse diagnostic? Sur quels arguments?

1/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mcanisme selon vous, et quelle est votre premire hypothse diagnostic? Sur quels arguments?

Occlusion

Arrt matires gaz + douleur / dshydratation

Depuis 2 mois => chronique => tumeur colique ??? (sang)

Vous apprenez par la famille que Mr B. prsente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas tre pris en charge.

2/ Quel examen aurait du tre propos Mr B.? Quels en sont les modalits principales?

Vous apprenez par la famille que Mr B. prsente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas tre pris en charge.

2/ Quel examen aurait du tre propos Mr B.? Quels en sont les modalits principales?

Coloscopie

PrparationAnesthsieHmostase (antcdents, traitement)

3) Aujourd'hui, quelle imagerie ralisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

Quelle imagerie ralisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

ASP

2 possibilits

- Niveaux hydroariques => occlusion => scanner pour tudier localisation et cause

- Normal => pas de diagnostic => scanner

==> faut-il l'ASP ?????

NON

Quelle est votre interprtation?

Masse en FID

Distension d'anses grles

=> K Caecum

4/ Que recherchez-vous galement sur cet examen ?

4/ Que recherchez-vous galement sur cet examen ?

Complications de l'occlusionIschmie / pritonite / perforation

Bilan d'extension Thorax + abdomen pelvisAdnopathies foie pritoine poumons

5) Interprtez ces images/ Quelles sont les consquences ?

Nodules hpatiques hypovasculariss => probables mtastases

Mauvais pronostic

6) Quels sont les principes du traitement ?

Principes du traitement :

1 traiter occlusionAspiration / antalgiques ........stomie

2 Traiter la tumeur Chimiothrapie / Colectomie droite / +- rsection chirurgicale des mtastases dans un second temps

Runion de concertation pluridisciplinaire

Dossier 3 Melle M. 21 ansAppendicectomie lge de 20 ansATCD familiaux: maladie de Crohn chez son frreTraitement : aucun

Histoire de la maladieDouleur brutale en fosse iliaque droite, avec fivre 38.7C.Taille=1.65m, poids actuel= 48kgs linterrogatoire, on retrouve la notion dune perte pondrale de 4 kgs en 2 mois, ainsi que lapparition de troubles du transit type de diarrhe glaireuse depuis 3 mois.

larrive aux UrgencesExamen clinique: dfense en fosse iliaque droite, transit conserv, pas de vomissement

Biologie: bandelette urinaire ngative, leucocytes 17500/mm3, CRP= 200mg/L, bilan hpatique et pancratique normal.

1) Quel examen dimagerie proposez-vous?

2) Quelles contre-indications avez-vous recherches avant de demander cet examen?

3) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

1) Quel examen dimagerie proposez-vous?Une chographie de la FID mais antcdent d'appendicectomie

=> Probablement insuffisante =>Un scanner abdomino - pelvien avec injection de produit de contraste iod

2) Quelles contre-indications avez-vous recherches avant de demander cet examen?Allergie liode (en fait aux produits de contraste iods)Grossesse en cours suspecte : HCGInsuffisance rnale: dosage ure et cratinine sanguinesArrt des Antidiabtiques oraux type biguanides 48 h aprs linjection de produit de contraste

3) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

3) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue. Demande de TDM abdomino-pelvien la recherche dargument en faveur dune maladie de Crohn et dune collection intra-abdominale ou d'une autre pathologieATCD personnel dappendicectomie et de maladie de Crohn dans la famillePerte pondrale et diarrhe depuis 3 moisDfense en FID, fivre et syndrome inflammatoire biologiqueAbsence de contre-indication linjection, pas de grossesse suspecte

4) Interprtez liconographie suivante, centre sur la dernire anse intestinale. Clich 1Clich 2

Clichs 3 et 4

4) Interprtez liconographie suivante.Clich 1: scanner sans injection, avec paississement de la dernire anse ilale.Clich 2: scanner avec injection, rehaussement de la paroi de la dernire anse intestinale.Clichs 3 et 4: scanner avec injection, collection hydroarique, situe dans le pelvis, en fosse iliaque droite, voquant un abcs.

Suite de lobservation de Melle M.Finalement, la patiente est opre aprs refroidissement par nutrition parentrale et antibiothrapie: elle bnficie dune ilocolectomie droite avec remise en continuit en un temps.Sur la pice anatomo-pathologique, on met en vidence plusieurs granulomes pithliodes giganto-cellulaires, sans ncrose caseuse.

5) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre rponse.

5) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre rponse. Il sagit dune maladie de Crohn (granulomes).Absence de ncrose caseuse (diagnostic diffrentiel avec une tuberculose ilo-caecale)Contexte clinique: diarrhe glaireuse, perte pondraleTDM: ilite terminaleATCD de maladie de Crohn chez son frre

Suite de lobservation de Melle M.4 ans plus tard, Melle M vient vous voir en consultation: elle signale lapparition de douleurs en fosse iliaque droite, post-prandiales, soulages par lmission de gaz et de selles. Ltat gnral est conserv.Lexamen clinique met en vidence des borborygmes en fosse iliaque droite.Absence de syndrome inflammatoire.

6) Quelle complication suspectez-vous? Quel examen allez-vous proposer pour tayer votre diagnostic?

7) Quels signes radiologiques recherchez-vous?

8) Si Melle M. vous apprenait quelle tait enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer?

6) Quelle complication suspectez-vous? Quels examens pouvez-vous proposer pour tayer votre diagnostic? On suspecte un syndrome de Koenig.

On peut demander un entroscanner ou mieux une enteroIRM.

7) Quels signes radiologiques recherchez-vous? Stnose de lanastomose ilo-colique, avec chambre de dilatation du grle en amont.

8) Si Melle M. vous apprenait quelle tait enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer ? Une entro-IRM: acquisition IRM aprs ingestion de mannitol (ou autre produit hyperosmolaire)

Synthses

Tumeurs du foieLa base du raisonnement radiologique :

HypervasculairesHpatocarcinome / HNF / adnome(mtas rein, tumeurs endocrines)

HypovasculairesMtastases

Femme 39 ans

Antcdent = 0Douleurs abdominales atypiques

chographie : angiome typiqueimage hyperchogne - homogne< 4 cmpas de cancer connu ou dhpatopathie chronique

CDAT : Rien

chographie abdominale (ou pelvienne): 56,70

IRM : Angiomes +++Hypo T1, Hyper T2 liquidien, rehaussement tardifet ou en motteIRM :Ce quil ne fallait pas faire !

IRM : 269 (variable) + contraste 67

Femme 39 ans

Antcdent = 0Douleurs abdominales atypiques

chographie: dcouverte d'un nodule hpatique qui ne ressemble pas un angiome

CDATBio hpatique , AFP

Scanner ou IRM?

Sans injection20 s = artriel80 s = portal5 mn = tardifTumeur hypervasculaire => mta peu probable

T1 Sans injectionT1 30 secondes aprs injT1 2 mn aprs injT1 tadif (5mn)Lsion iso T1 => Hpatocytaire Hypervascularise + hile centra= Hyperplasie Nodulaire Focaletumeur bnigne

Patient cirrhotiqueSans injartrielveineuxscannerCHC (hpatocarcinome) = hypervascularis

Hpatocarcinome en imagerieDiagnostic en imagerie si :1 Patient cirrhotique2 Tumeur > 1 cm3 Tumeur visible sur 1 imagerie scanner ou IRMHypervascularise (= hyper en phase artrielle)Avec wash out (= hypo en phase portale ou tardive) AFP (> 200) n'est plus un critre

Autres cas biopsie{

Hpatocarcinome en imagerie1 Patient cirrhotique2 Tumeur < 1 cm

=> suivi

Surveillance Systmatique Patient Cirrhotique

HOMME 60 ans Cancer du rectum antcdent = 0

Bilan dextension :

Rien ?

chographie ? (56 ) sensibilit 45 % (foie)

Scanner ?107 (variable) + contraste 60 Sensibilit 75 % (foie)

chographie + scanner ? (165 )= scanner seul

IRM ? 269 (variable) + contraste 67 = mieux que le scanner ???

TEP ?Foie = scanner

En pratique :

scanner + + +

Sans injectionPhase artriellePhase portaleMtastases = hypovascularisation

Comparez avec le CHC hypervascularis

Arguments en faveur de mtastases

1 Lsion hypovascularise

2 Antcdent de tumeur maligne

3 Apparition de la ou des lsion(s)

4 IRM: hypointensit T1 (toujours)

HOMME 65 ans Ictre Antcdents = 0

chographie en 1re intention : dilatation des voies biliaires intrahpatiques et de la VBP sus pancratique +++

tude du pancras Recherche de Mtastases hpatiques Ascite / Carcinose pritonale

Interprtation : Ictre obstructif car dilatationObstacle sigeant au niveau du pancrasProbable tumeurExamen suivant : scanner

Atteinte veineuse

Que rechercher en scanner?

1 Le diagnostic de tumeur

Masse ( tumeur ) du pancras, Hypovasculaire ++++++Dilatation bicanalaire (Voies biliaires Wirsung) +++

Atrophie du parenchyme pancratique damont

2 Les contre-indications opratoires

Mtastases Envahissement vasculaire (artriel et ou veineux) Adnopathies

Dilatation des voies biliaires 5

Masse ou adnocarcinome ou cancer ou tumeur 5

du pancras 5

Hypovasculaire / hypodense 2

Dilatation du Wirsung 2

Atrophie du parenchyme pancratique damont

ICTRE

1 Biologie (transaminases) + chographieIctre obstructif : transa < 10 N et dilatation des voies biliaires en cho

2 Etiologies ictre obstructif :Tumeur : 75 % (K pancras+++, cholangiocarcinome)Calculs VBP : 25 %

3 Si tumeur probable (ge > 60, pas de douleurs, AEG, pas fivre)Scanner (diagnostic + extension) puis choendoscopie

4 Si doute diagnostic IRM (ou scanner)Etchoendoscopie

DOULEURS ABDOMINALES AIGUES

TECHNIQUES:

A-Radiographies standards:ASP (abdomen sans prparation)

couch de facedebout de facepneumopritoine, Niveaux Hydro AriquesCoupoles (debout)

B-Echographie

Abdominale ou pelvienne*sus-pubienne ou endocavitaire*sonde haute (superficiel) ou basse frquence (profondeur)*rpltion vsicale ou vsiculaire

C-Scanner sans et/ou avec injection de produit de contraste

Problmes: Irradiation Injection diode (allergie, fonction rnale)ATTENTION: enfants, femmes jeunes

A quoi sert l'ASP en pathologie digestive en 2012

A rien (ou presque)...

Pour y rpondre :Que voyons nous l'ASPAir => intrt occlusions / pneumopritoineCalcifications: intrt trs restreint (calcul biliaire rarement calcifi)Tissus mous

Donc ASP intrtRecherche de pneumopritoine (perforation) mais scanner plus sensibleRecherche d'occlusion mais scanner plus sensible et plus performant.

Et en pdiatrie ????

1-douleur de lHCD

Clinique et biologie +++Apyrexie: colique hpatiqueFbrile: angiocholite, cholcystite aigu

a)ASP : examen inutile aujourdhui b)chographie abdominale: la vsicule biliaire ++++: *paroi : paisseur *calcul (formation hyperchogne avec cne dombre postrieur) cho> TDMtude des voies biliaires: dilatation des VBIH et de la VBP +++++, calcul VBP mauvais

tude hpatique: taille, chostructure, parenchyme homogne ou lsion focale (ex:mtastase) TDM>cho

Calcul vsiculaire: chographie seulementCholcystite aigu, angiocholite: cho et TDM si ncessaire

Cholcystite aigu

Douleur hypochondre droit en urgence

chographie excellent pour la vsicule moyen pour la voie biliaire principale

Si chographie insuffisante : scanner

2-douleur pigastrique:

brutale: ULCRE (perfor) gastrique ou duodnalURGENCE

a)ASP: *face debout: recherche un pneumopritoine*Coupoles Ne dtecte pas les pneumopritoines de faible abondance, debout parfois impossible raliser

b)Echographie: inutile

c)TDM: 1re intention +++ si doute : sans injection : pneumopritoine (mme minime), panchement intrapritonal localis ou non Injection discuter

PANCRAS (biologie+++) : PANCRATITE AIGU +++, tumeur

a)chographie: peu performante sur le pancras surtout si pancratite (ilus)

b)TDM:*sans injection: calcification, calcul*Avec injection: dilatation du Wirsung, coules de ncrose, tumeur, voies biliairesTDM>choAu mieux J3 (48 - 72 H)

PANCRATITE AIGU ET IMAGERIEPourquoi raliser une imagerie ?

Diagnostic.

tiologie (calcul)

Pronostic extension

DiagnosticLimagerie (cho ou scanner) peut tre normale

Meilleure sensibilit de lamylase et la lipase

Consensus :Clinique compatible (douleur) + Lipase > 3 N= Pancratite (HAS 2009)

Imagerie diagnostique alors inutile

Intrt du scanner en cas de symptomatologie atypique

tiologie biliaireCalcul VBP :chographie : sensibilit ~ 30%Scanner : mauvaisScores clinico biologiques : 70%

Calcul vsiculaireANAES 2001 La prsence ou labsence dun calcul vsiculaire est insuffisant pour prsumer de ltiologie biliaire ou non biliaire dune pancratite aigu.

Score de Blameyge > 50 ans, sexe fminin, amylasmie > 13 N, ALAT > 2 N et PAL > 2,5 N.

La prsence de 3 signes est hautement prdictive de pancratite biliaire (efficacit diagnostique 70%).

RemarqueLANAES rappelle quune simple lvation plus de 3 fois la normale des ALAT (TGP) une valeur prdictive positive de 95% pour une tiologie biliaire.

Pronostic extensionRecherche des coules de ncrose

Scanner ralis au mieux 48 72 H pour laisser le temps la ncrose de sinstaller

Doit tre ralis pour toute pancratite

Pancratite stratgie des examensDouleur compatible + biologie (lipase > 3N)Scanner J2-3chographie vsiculaire hors urgence pour indiquer une cholcystectomie en cas de pancratite aigu biliaire et calcul vsiculaire

Symptomatologie atypique nvoquant pas une pancratite : abdomen aigu inexpliqu = scanner

J3SCORE DE BALTHAZAR:Grade A: pancras normal (0 point)Grade B: largissement du pancras (1 point)Grade C: pancras htrogne avec densification de la graisse (2 points)Grade D: coule pri-pancratique unique (3 points)Grade E: coules de ncrose multiples ou prsence de bulles dair au sein dune coule (4 points)POURCENTAGE DE NCROSE:Pas de ncrose: 0 pointNcrose infrieure 30 % du volume: 2 points Ncrose entre 30 et 50 % du volume: 4 pointsNcrose suprieure 50 % du volume: 6 pointsSCORE SCANOGRAPHIQUE:0 3: mortalit 3 %4 6: mortalit 6 %7 10: mortalit 17 %

Pancratite aigu stade D

Pancratite aigu stade E

Pancratite Rle de lchographie

Uniquement rechercher un calcul vsiculaireen cas de pancratite biliaire pour une ventuelle cholcystectomie

Clich des coupoles diaphragmatique : pneumopritoinePerforation digestive

PneumopritoineNormal

REMARQUES

Le scanner est plus performant que lASP pour les petits pneumopritoines

Pneumopritoine sur perforation ulcre

Attention au rglage de la fentre

Il faut distinguer l'air de la graisse

3-douleur de la FID

Syndrome appendiculaire, ilite (crohn)

a)ASP: non

b)chographie: +++ visualisation de lappendice, de la dernire anse ilale et du caecum enfant HAS, sujet sans surcharge pondrale

appendice normal 6 mm, compressible

c)TDM: avec injection: appendice, foyer infectieux (abcs), paississement parital grle ou colique, tumeur

Appendicite : quelle imagerie ?

Enfant : chographie ou rien

Adulte : selon les habitudes locales A Lille Echographie + scanner si ncessaire

Et lasp ? aucun intrt (HAS2009 sur l'ASP)

4-douleur FIG

+ fivre aprs 40 ans: sigmodite diverticulaire

TDM : avec injection recherche :

Infiltration de la graisse pri-sigmodienne +++ (obligatoire) Diverticule Epaississement paroi sigmode

Complications : abcs, pneumopritoine...

HAS dcembre 2006

Sigmodite aigu diverticulaire

Diagnostic dune sigmodite en urgence

Scanner

Attention, spcificit moyenne (# cancer).

Imagerie et maladie de crohn

1 tude de l'intestin grle, recherche de fistule- Le plus souvent entroscanner- Mieux entroIRM car non irradiant mais non disponible partout intrt chez femme enceinte +++- Obsolte: transit du grle

2 Recherche de complication aigues type d'abcs : scanner

3 tude du trajet des fistules prinales : IRM

Entroscanner Crohn typique :paississement paritalLipomatose du msenterHyperhmie du msenter

+- dilatations anses grles d'amont

Entro IRM = pas d'irradiation

T1T2SphinctersReleveursPrin normal Plan frontal

Fistule suprasphinctrienne

Scanner / femme enceinte / irradiation

Ne pas faire de scanner ou de radiographie standard, sauf impratif mdical absolu.

2 cas : l'examen ne passe pas par l'utrus / l'examen passe par l'utrus

Remarque : irradiation naturelle 2,4 mSv/an

Cas 1 : l'examen ne passe par l'abdomen et le pelvis exemple scanner thoracique

Risque ngligeable : irradiation infrieure l'irradiation naturelle pendant la grossesse

Cas 2 : l'examen passe par l'abdomen et le pelvis

La femme enceintePour des doses foetales infrieures 100 mGy, il n'y a pas de justification une interruption de grossesse :

Il n'y a pas de risque de malformation en dessous de 100 mGy

Annals of the ICRP, Volume 30, Number 1, January 2000

GROSSESSE ET SCANNEREn pratique 1 scanner mme biphasique pelvien ne doit pas dpasser 100 mGy

Une IMG nest donc pas indiqueNe pas oublier - de calculer au mieux la dose (simulation sur fantme sur le mme appareil si ncessaire)- de discuter, rassurer et informer

Attention : un 2 phases peut exceptionnellement dpasser 100 mGy

GROSSESSE ET SCANNEREn dessous de 100 mGy

1 le risque de malformation n'est pas augment Attention, il n'est pas nul (2 3 %)

2 La probabilit de ne pas avoir de tumeur dans l'enfance diminue de 997,5/1000 991,6/1000 100 mGyde 997,5/1000 996,0/1000 25 mGy

=> Ne faire que les examens INDISPENSABLES

Comment est indique la dose de rayons X dans les comptes rendus ????

2 units : Dose vraie de rayons X : Gray GyDose quivalente d'irradiation : Sievert Sv

En rayons X 1 Sv = irradiation corps entier par 1 Gy

Les appareils mesurent le Grays

En radiologie conventionnelle l'irradiation dpend de la surface explore=> cGy X cm2 (produit dose surface)

En scanner l'irradiation dpend de la longueur=> mGy X cm (produit dose longueur)

Niveaux de rfrences en radiologie conventionnelle

Niveaux de rfrences en scanner

Dose efficace en scannerTrs facilement calcule

E = PDS x facteur de conversion

http://www.oernst.org/fac/

***************************************************************************************************************************